Doença celíaca

Visão geral

A doença celíaca, também conhecida como espru celíaco ou enteropatia sensível ao glúten, é uma doença digestiva crônica caracterizada por uma incapacidade de tolerar gliadina, a parte solúvel do glúten. O glúten é uma proteína presente em grãos como trigo, centeio e cevada.

Quando pacientes com doença celíaca consomem gliadina, uma reação inflamatória imunologicamente mediada se desenvolve, causando danos à mucosa de seus intestinos e resultando em má digestão e má absorção nutricional.

 

O que é doença celíaca?

Doença celíaca é uma enteropatia do intestino delgado. É causada pela ingestão de glúten na dieta de pessoas vulneráveis. A suscetibilidade é determinada pela genética. A doença é persistente, e a única terapia disponível no momento é evitar completamente o glúten.

A gliadina, a porção do glúten solúvel em álcool, é intolerável para pacientes celíacos. O glúten é uma proteína presente em grãos como trigo, centeio e cevada. A maioria dos pacientes com doença celíaca tolera aveia, mas eles devem ser continuamente observados. Quando pessoas com doença celíaca consomem gliadina, uma reação inflamatória imunologicamente mediada danifica a mucosa de seus intestinos, resultando em má digestão e má absorção.

Pacientes com doença celíaca podem ter dificuldade em ganhar peso, bem como diarreia. Algumas pessoas, no entanto, têm apenas sintomas mais leves ou são assintomáticas.

 

Epidemiologia

A prevalência de doença celíaca na população geral está entre 0,5 e 1%. Nos últimos 10 a 20 anos, tanto a prevalência real quanto a detecção e o diagnóstico cresceram. Pessoas com doenças autoimunes, como diabetes tipo 1, são mais propensas a serem afetadas. O risco é de um em cada dez parentes de primeiro grau de pacientes com doença celíaca.

A prevalência de doença celíaca nos Estados Unidos é bastante baixa, com cerca de um caso por 3.000 pessoas. Segundo estimativas, cerca de 1% da população ocidental é afetada, mas a doença celíaca é subdiagnosticada na maioria das pessoas afetadas.

A doença celíaca é mais comum na Europa Ocidental e nos Estados Unidos, embora esteja se tornando mais comum na África e na Ásia. As mulheres são um pouco mais impactadas que os homens. A distribuição etária dos pacientes com doença celíaca é bimodal, com o primeiro atingindo 8-12 meses e o segundo atingindo o pico na terceira para quarta décadas. A idade média no momento do diagnóstico é de 8,4 anos (intervalo, 1-17 anos)

Quando o consumo de glúten começa na infância, a doença celíaca pode se tornar óbvia. Os sintomas da doença celíaca podem durar durante toda a infância se não forem tratados, embora normalmente desapareçam pela puberdade. Os sintomas frequentemente retornam no início da vida adulta, entre a terceira e a quarta décadas de vida.

Aproximadamente 20% dos pacientes com doença celíaca têm mais de 60 anos. Sintomas extraintestinais da doença celíaca, como baixa estatura, problemas comportamentais, exaustão e problemas de pele, são comuns em adolescentes. A doença celíaca não é frequentemente diagnosticada até que o paciente esteja na casa dos quarenta anos ou mais.

 

Etiologia

Os sintomas da doença celíaca são causados por danos aos enterócitos no intestino delgado. Inflamação crônica e perda de vilos são marcas comuns do intestino delgado em todo o quadro clínico.

Uma pessoa deve ter genes  HLA dominantes DQ2 ou DQ8. A condição é causada pela reação negativa do sistema imunológico ao glúten, e uma das proteínas-chave envolvidas é um anticorpo para transglutaminase tecidual. No entanto, várias rotas sugeridas que contribuem para a doença foram postuladas. A glicoproteína gliadina (encontrada no glúten) tem um impacto prejudicial direto sobre os enterócitos através do aumento da produção de IL-15. 

Algumas pesquisas sugerem que infecções gastrointestinais na infância podem desempenhar um papel no desenvolvimento da doença celíaca mais tarde na vida. Isso não surpreende dado o órgão envolvido, mas também é provável que esteja diretamente relacionado ao fato de que a doença celíaca é causada por um problema de função imunológica.

A doença celíaca é frequentemente diagnosticada pela detecção de anticorpos IgA para endomísio muscular liso e a transglutaminase tecidual. No entanto, cerca de 5% dos indivíduos com doença celíaca são deficientes nesta imunoglobulina.

 

Fisiopatologia

A doença celíaca é altamente hereditária. Em parentes de primeiro grau, a doença atinge cerca de 10% da população.

Há uma ligação substancial entre a doença celíaca e dois haplótipos de antígeno leucocitário humano (HLA) (DQ2 e DQ8). A apresentação do peptídeo gliadina derivado do glúten, que consiste em 33 aminoácidos, para linfócitos T auxiliares por meio de de moléculas de HLA causa danos à mucosa do intestino delgado. A resposta inflamatória é mediada por células T auxiliares. Transglutaminases teciduais endógenas desamidam a gliadina, convertendo-a em uma proteína negativamente carregada com imunogenicidade aumentada. A doença celíaca é caracterizada por autoanticorpos contra transglutaminase tipo 2 (TG2).

O intestino delgado é danificado pela gliadina, uma proteína gerada a partir do glúten. A inflamação local ocorre, e o processo resulta na destruição do pequeno vilo intestinal. Este dano, por sua vez, leva à diminuição do funcionamento da superfície intestinal e má absorção. 

A falta de absorção nutricional tem influência imediata no sistema digestivo, mas também tem impacto indireto em todos os sistemas do corpo. Isso tem uma influência negativa na saúde geral, razão pela qual a doença celíaca pode ter sinais e sintomas em praticamente todos os sistemas do corpo, não apenas no trato gastrointestinal.

 

Sintomas da doença celíaca

Letargia e diarreia são sintomas típicos, daí o termo espru celíaco. Distensão abdominal, desconforto ou dor, vômito e prisão de ventre são alguns outros sintomas gastrointestinais. O fracasso em ganhar peso é uma característica significativa da história na infância, mas a perda de peso inexplicável é o sintoma comparável na maturidade.

Úlceras aftosas recorrentes na boca, anemia ferropriva, ataxia, dores de cabeça persistentes e menarca retardada são sintomas de sistemas diferentes do sistema gastrointestinal. Algumas questões obstétricas, incluindo o parto prematuro, a limitação do crescimento e o natimorto, são mais comuns em mulheres com doença celíaca não tratada.

A dermatite herpetiforme é uma doença da pele caracterizada pela intolerância ao glúten que, como a enteropatia, normalmente responde à eliminação do glúten da dieta.

Sintomas extraintestinais são comuns e podem incluir:

• Anemia causada pela falta de absorção de vitamina B12, folato ou ferro
• A coagulopatia é causada pela falta de absorção de vitamina K.
• Osteoporose
• Fraqueza muscular, parestesias, convulsões e ataxia são exemplos de sintomas neurológicos.

 

Exame físico

Um exame físico pode revelar o seguinte:

• Um abdômen protuberante e timpânico
• Evidência de perda de peso
• Hipotensão ortostática
• Edema periférico
• Equimoses
• Hiperceratose ou dermatite herpetiforme
• Queilose e glossite
• Evidência de neuropatia periférica
• Sinal de Chvostek ou de Trousseau (visto na deficiência de cálcio)

 

A DC pode ser associada a diferentes doenças autoimunes e idiopáticas, incluindo: 

• Dermatite herpetiforme (que, como uma única manifestação, deve motivar testes para DC), 
• Diabetes mellitus tipo 1, 
• Tireoidite de Hashimoto, 
• Deficiência seletiva de IgA, 
• Alopecia areata, 
• Doença de Addison, 
• Doenças de tecido conjuntivo (principalmente síndrome de Sjogren),
• Doenças cromossômicas (Síndromes de Down, Turner e William), 
• Doenças neurológicas (ataxia cerebelar, neuropatia periférica, epilepsia com e sem calcificações occipitais),
• Doenças autoimunes hepáticas (colangite biliar primária), 
• Hepatite autoimune, colangite esclerosante primária), e 
• Cardiomiopatia dilatada idiopática

 

Teste da doença celíaca

A combinação de alterações mucosas reveladas pela biópsia duodenal e pelo teste sorológico positivo (anticorpos anti-tTG, anticorpos anti-endomísio (EmA) e anticorpos anti- peptídeo deaminado de gliadina (DGP) é o padrão ouro para o diagnóstico de DC. Apesar dos avanços na sorologia, nenhum teste de anticorpos disponível atualmente dá 100% de sensibilidade e especificidade.

Testes sorológicos são frequentemente usados para iniciar um exame diagnóstico. Os dois anticorpos testados são anticorpos anti transglutaminase tecidual (medidos quantitativamente por ensaio imunoenzimático ou ELISA) e anticorpos anti-endomísio, que são frequentemente relatados como negativos, levemente positivos ou positivos.

O passo seguinte, e o padrão-ouro para diagnóstico, é uma biópsia mucosa duodenal; na doença celíaca, isso revela atrofia vilosa. É fundamental que esses testes sejam realizados enquanto o paciente está em uma dieta sem glúten.

O antígeno leucocitário humano (HLA) é outro teste valioso. A doença celíaca tem sido significativamente ligada a genótipos específicos do HLA. Os testes de HLA podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico. De acordo com as recomendações conjuntas de BSPGHAN e Celiac UK de 2013, testes sorológicos positivos com tipagem positiva de HLA no contexto de sintomas típicos podem ser considerados como confirmativos do diagnóstico sem a necessidade de biópsia.

O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda que sejam realizados testes de anticorpos, particularmente imunoglobulina. Embora as biópsias sejam necessárias para confirmação, um teste de anticorpo anti-transglutaminase tecidual (IgA TTG) é o melhor teste inicial para suspeita de doença celíaca; em crianças menores de 2 anos, o teste IgA TTG deve ser emparelhado com testes de IgG para peptídeos deaminados de gliadinas.

 

Estudos laboratoriais:

• Como a doença celíaca é comum entre diabéticos tipo 1 e aqueles com síndrome de Down, um exame adequado é essencial.
• Hipocalcemia, hipocalemia e acidose metabólica podem ser mostrados por dosagem de eletrólitos.
• Anemia causada pela falta de folato, ferro ou vitamina B12
• O tempo de protrombina pode estar estendido.
• As fezes são oleosas e têm um mau cheiro.

Pacientes com doença celíaca devem ser testados para uma variedade de prejuízos, incluindo a redução da densidade óssea. Pacientes que estão atualmente em uma dieta sem glúten sem testes prévios devem ser avaliados para determinar a possibilidade da doença celíaca; testes genéticos e um desafio ao glúten são especialmente benéficos.

 

Radiologia

A investigação do intestino delgado pode indicar a obliteração da mucosa intestinal, dilatação intestinal e floculação com bário.

 

A endoscopia superior é frequentemente usada para confirmar o diagnóstico

Endoscopia e biópsia

A endoscopia superior com pelo menos 6 biópsias duodenais é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da doença celíaca. Histologicamente, biópsias duodenais são classificadas em cinco estágios:

• Estágio 0 - Normal
• Estágio 1 - Aumento do percentual de linfócitos intraepiteliais (>30%)
• Estágio 2 - Aumento da presença de células inflamatórias e proliferação de células da cripta com arquitetura vilosa preservada
• Estágio 3 -  Atrofia vilosa leve (A), moderado (B) e subtotal para total (C)
• Estágio 4 - Hipoplasia mucosa total

 

Biópsia duodenal

A avaliação morfológica da biópsia duodenal ainda é crucial para validar o diagnóstico da DC. A histologia ainda é considerada o "padrão-ouro" para o diagnóstico de DC. No entanto, nos últimos anos, os critérios histológicos para DC mudaram drasticamente, com a adição de atrofia vilosa moderada e lesões menores (definidas por um aumento isolado de IELs) como prováveis manifestações de danos intestinais relacionados ao glúten.

Quatro biópsias no segundo duodeno e duas biópsias no bulbo são agora recomendadas. A orientação de coletar amostras de biópsia usando filtros Millipore de acetato de celulose é um componente básico para avaliação precisa. De acordo com a classificação Marsh, que atualmente é utilizada em todos os centros de referência para o diagnóstico de DC, as várias formas de lesões relacionadas à DC da mucosa intestinal podem ser classificadas em cinco fases.

As lesões tipo 1 e tipo 2, definidas por um aumento de IELs (com ou sem hiperplasia da cripta) e vilo normal, são consistentes, mas não específicas para DC. Lesões intestinais mínimas, em conjunto com anti-tTG e anti-EmA positivos, indicam a possibilidade de DC.

Na maioria dos casos, lesões mínimas são causadas por outros fatores, como alergias alimentares (por exemplo, proteínas do leite de vaca), doença de Crohn, colite linfocítica, infecções intestinais bacterianas e parasitárias, como Giardia, imunodeficiência variável comum, pequeno crescimento bacteriano intestinal, uso de anti-inflamatório não esteroide e infecção por Helicobacter pylori.

 

Gestão

Sugere-se que todos os pacientes com doença celíaca sigam uma dieta sem glúten. A adesão é melhor realizada com o auxílio de profissionais, como um nutricionista. Normalmente, os sintomas melhoram em poucos dias ou semanas depois de iniciar uma dieta sem glúten. Indivíduos sem resposta requerem uma reavaliação de seu diagnóstico, bem como uma avaliação de sua adesão à dieta. Testes de sorologia podem ser usados para determinar a conformidade. O não cumprimento pode ser inadvertido em alguém que ainda consome glúten sem reconhecê-lo.

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu normas que fornecem definições padronizadas de rótulos alimentares de "sem glúten" para ajudar na remoção do glúten da dieta. De acordo com essas regulamentações, os itens com a marca "sem glúten", "livre de glúten" ou "gluten-free" devem conter menos de 20 partes por milhão de glúten. A União Europeia e o Canadá adotaram critérios semelhantes.

A aveia pode ser reintroduzida na dieta de pacientes com doença celíaca após um período inicial de abstenção. Esses indivíduos devem ser observados de perto para sintomas de recidiva. Para garantir a plena conformidade, o médico e o nutricionista devem, frequentemente, doutrinar cuidadosamente e completamente o paciente.

Outros testes incluem examinar o efeito da má absorção (devido à doença celíaca). Hemograma completo, dosagens de ferro, folato, ferritina, vitamina D e outros níveis de vitamina solúveis em gordura, e densidade mineral óssea podem ser examinados.

O manejo de indivíduos com sorologia positiva, mas nenhum resultado anormal na biópsia duodenal é discutível. Há vários casos em que o diagnóstico é ambíguo. Apesar de não terem sido encontradas alterações em uma pequena biópsia intestinal, alguns indivíduos têm sintomas relevantes. Há também doença celíaca que é soronegativa.

Este nome refere-se à circunstância em que, apesar dos sintomas típicos, não há evidência sorológica da doença, mas considerável atrofia vilosa na biópsia duodenal.

A dieta sem glúten é até agora a única terapia aprovada para doença celíaca. Isso tem uma tremenda influência na vida daqueles impactados e pode ser difícil de sustentar. Há pesquisas em andamento sobre terapias não dietéticas que podem permitir que pacientes com doença celíaca tolerem o glúten.

Moduladores imunológicos são uma das áreas-chave de estudo neste campo. Outros tratamentos, como vacinação ou consumo de medicamentos que alteram a toxicidade do glúten, também estão sendo investigados. No entanto, nenhum avançou ao ponto de ser sugerido ou autorizado para tal tratamento.

 

Corticosteroides

Uma pequena porcentagem de pacientes com doença celíaca não responde a uma dieta sem glúten. Corticosteroides podem ser benéficos em certos indivíduos resistentes. Outras doenças concomitantes, como linfomas do intestino delgado, devem ser verificadas em indivíduos que não respondem a corticosteroides.

 

Diagnóstico Diferencial

• Gastroenterite bacteriana 
• Doença de Crohn
• Giardíase
• Síndrome do Intestino Irritável
• Má absorção
• Gastroenterite viral

 

Prognóstico

Os pacientes que recebem o diagnóstico e a terapia adequados têm um excelente prognóstico. Infelizmente, aderir a uma dieta sem glúten é extremamente difícil, e recaídas são comuns. Alguns indivíduos podem não reagir a uma dieta sem glúten ou corticosteroides, e sua qualidade de vida sofre como resultado.

 

Morbidade/mortalidade

Embora a doença celíaca raramente seja fatal, é uma doença grave e frequentemente debilitante que afeta vários sistemas de órgãos.

Pacientes com doença celíaca são mais propensos a desenvolver problemas como linfomas e adenocarcinomas do trato gastrointestinal. Mulheres grávidas não tratadas são mais propensas a abortar e ter um filho com uma anormalidade congênita.

Quando a doença celíaca limita a absorção de alimentos ao longo da infância, quando a nutrição é importante para o crescimento e o desenvolvimento, a baixa estatura é comumente o resultado. Os sintomas de má absorção da doença celíaca podem incluir um ou mais dos seguintes:

• Diarreia crônica
• Esteatorreia
• Inchaço abdominal ou cãibras
• Flatulência
• Perda de peso
• Fadiga
• Anemia
• Diátese hemorrágica
• Osteopenia
• Distúrbios convulsivos
• Baixo crescimento

 

Complicações

A longo prazo, há risco de linfomas e adenocarcinomas de intestino delgado.

Mães grávidas podem abortar ou ter um filho com anormalidades congênitas no parto. Crianças podem nascer com baixa estatura e uma falha em ganho de peso.

A não absorção dos nutrientes pode levar ao seguinte:

• Osteopenia
• Diátese hemorrágica
• Baixo crescimento
• Anemia
• Falta de resistência ao exercício
• Convulsões
• Hiposeplenismo

 

DC refratária

A DCR é responsável por cerca de 10% de todos os casos de doença celíaca ativa em curso (DCAC) e 1-1,5% do total de casos de DC. Após pelo menos um ano em dieta rigorosa livre de glúten (DLG), essa síndrome é caracterizada por sintomas de má absorção, perda de peso e diarreia, bem como atrofia vilosa crônica, validada pela sorologia negativa da DC. Antes de considerar a RCD, os médicos devem descartar outras explicações mais comuns sobre sinais e sintomas persistentes de DC, como documentado anteriormente.

A DC refratária é ainda classificada em duas categorias: primária e secundária, com base em se os pacientes experimentaram uma resposta sintomática desde o início da DLG ou um retorno dos sintomas após um tempo mais ou menos prolongado de recuperação.

 

Acompanhamento da DC em adultos

Uma vez identificada a DC, médicos e pacientes devem concordar com uma abordagem de acompanhamento bem definida. A primeira visita de acompanhamento geralmente é agendada dentro de 6 meses após o diagnóstico, e então a cada 12 a 24 meses (a cada 3 a 6 meses, se ocorrerem complicações) é suficiente para confirmar a conformidade com a DLG, descartar o aparecimento de doenças autoimunes e alterações metabólicas e, o mais importante, permitir o diagnóstico precoce de quaisquer complicações.

Os exames de sangue de acompanhamento devem incluir um hemograma, IgA anti-tTG (ou IgG no caso de deficiência de IgA), hormônio estimulante da tireoide, anti-tireoperoxidase, anti-tireoglobulina, ferritina, folato, vitamina D3, transaminases e um perfil metabólico. Para excluir a existência de indicadores preditivos de doenças autoimunes ligadas â DC, o acompanhamento inicial deve incluir um teste para anticorpos antinucleares e autoanticorpos não específicos de órgãos.

Se o teste de anticorpos antinucleares revelar um alto título, bem como um anticorpo nuclear extraível positivo, essas informações podem ser usadas para investigar outras doenças autoimunes relacionadas à DC, como a colangite biliar primária e a síndrome de Sjogren.

Um exame de densidade óssea em adultos deve ser realizado após 12-18 meses de um DLG e repetido regularmente apenas se anormal ou se houver outras indicações. Os indivíduos com osteopenia devem ser tratados com suplementos de cálcio e vitamina D, enquanto os pacientes com osteoporose devem ser tratados com bisfosfonatos, se necessário.

O consumo excessivo de itens dietéticos ricos em gorduras vegetais (óleos de colza, palma e  coco), que são tipicamente encontrados em DLG, pode resultar em um aumento no peso corporal. Como resultado, o aconselhamento dietético é recomendado durante todo o acompanhamento para evitar problemas metabólicos, como esteatose hepática. Os pacientes que iniciam a DLG, por outro lado, devem ser examinados com um ultrassom abdominal para descartar anormalidades no baço.

 

Conclusão 

O número de casos de doença celíaca aumentou nas últimas três décadas. Na verdade, a condição é frequentemente diagnosticada erroneamente como síndrome do intestino irritável, fazendo com que o diagnóstico seja adiado por meses ou anos. A doença celíaca pode levar a sérios problemas se não tratada, necessitando de uma abordagem interdisciplinar da equipe para diagnóstico e tratamento. A maioria dos pacientes primeiro consulta um enfermeiro, pediatra ou médico de atenção primária com sintomas de diarreia e desconforto estomacal.

Um gastroenterologista deve ser consultado se a doença é suspeita. Os pacientes são normalmente tratados em ambulatórios uma vez estabelecida a condição. Os enfermeiros são fundamentais no acompanhamento desses pacientes por problemas e adesão à dieta. Uma consulta nutricional é fortemente aconselhada, uma vez que esses pacientes devem entender o significado de uma dieta sem glúten.

Além disso, as crianças devem ser verificadas para o baixo crescimento e falha em ganhar peso.

Como a doença celíaca pode afetar múltiplos órgãos no corpo, algumas recomendações nacionais têm aconselhado uma abordagem interprofissional para tratá-la. De acordo com novos achados, esses indivíduos podem estar propensos a uma alta prevalência de fraturas, portanto, devem ser realizados exames ósseos.

Uma abordagem multidisciplinar da terapia é essencial para um manejo nutricional abrangente. A enfermeira deve ficar de olho em pacientes resistentes à terapia, pois podem precisar de corticosteroides. Além disso, todos os profissionais de saúde que cuidam de pacientes celíacos devem ser informados de que a doença pode eventualmente levar a linfomas e adenocarcinomas do intestino. Além disso, a doença celíaca tem sido ligada a transtorno mental, tristeza e infertilidade.