Doenças hepáticas

Doenças hepáticas são processo contínuo de inflamação, destruição e regeneração do parênquim hepático, que pode levar à fibrose e cirrose. Caracterizam-se pela deterioração progressiva das funções hepáticas para as quais inclui síntese de fatores de coagulação, outras proteínas, desintoxicação de produtos nocivos do metabolismo e excreção de bile.

O espectro de etiologias é amplo para doenças hepáticas crônicas, que inclui toxinas, abuso de álcool por tempo prolongado, infecção, doenças autoimunes, distúrbios genéticos e metabólicos. A cirrose é um estágio final da doença hepática crônica que resulta em ruptura da arquitetura hepática e é atualmente a 11ª causa de morte mais comum em todo o mundo e o câncer de fígado é a 16ª principal causa de morte; combinados, eles representam 3,5% de todas as mortes em todo o mundo.

Eles são responsáveis por aproximadamente 2 milhões de mortes por ano em todo o mundo, 1 milhão devido a complicações de cirrose e 1 milhão devido a hepatite viral e carcinoma hepatocelular.

O transplante de fígado é o segundo transplante de órgãos sólidos mais comum, mas menos de 10% das necessidades globais de transplante são atendidas nas taxas atuais.

Epidemiologia das doenças hepáticas

A doença hepática crônica é uma das causas frequentes de morte, especialmente no mundo em desenvolvimento. Nos últimos anos, houve um aumento na frequência de doenças hepáticas crônicas. A maioria das doenças hepáticas no mundo industrializado incluem doença hepática alcoólica, hepatite viral crônica, incluindo hepatite B e C, doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) e hemocromatose. Nos Estados Unidos, cerca de 4,5 milhões de indivíduos (1,8% da população adulta) tinham doença hepática crônica e cirrose.

Doença hepática crônica e cirrose foram responsáveis por 41.473 mortes (12,8 mortes por 100.000 pessoas). A cirrose é uma das 20 principais causas de anos de vida ajustados por incapacidade e anos de vida perdidos. Cerca de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo bebem álcool, e até 75 milhões têm transtornos de uso de álcool e correm risco de danos hepáticos relacionados ao álcool.

Mais de 2 bilhões de pessoas estão obesas ou com sobrepeso, e mais de 400 milhões têm diabetes; ambos são fatores de risco para doença hepática gordurosa não alcoólica e carcinoma hepatocelular. Globalmente, a prevalência de hepatite viral permanece alta, embora os danos hepáticos induzidos por drogas esteja se tornando uma causa mais comum de hepatite aguda.

Fisiopatologia da doença hepática

As doenças hepáticas são caracterizadas por um processo constante e contínuo de fibrose hepática, deformação arquitetônica do tecido hepático e necrose das células hepáticas. Embora a fibrose seja tipicamente irreversível, pode ser reversível em seus estágios iniciais. Se não tratada, doença hepática crônica normalmente leva à fibrose permanente, formação de nódulos de regeneração e desenvolvimento de fígado de cirrose.

A taxa de desenvolvimento da fibrose é determinada pelas etiologias subjacentes, variáveis ambientais e fatores hospedeiros. Os pacientes com coinfecção hiv-HCV tiveram a taxa mais rápida, enquanto a cirrose biliar primária teve a mais lenta. A taxa de progressão da fibrose aumentou com a idade, enquanto as fêmeas mostraram uma progressão mais gradual da fibrose hepática em todas, menos na doença hepática alcoólica. Da mesma forma, o polimorfismo genético foi identificado como uma razão subjacente para diferenças no avanço da taxa de fibrose e o desenvolvimento de doenças mais graves em certas pessoas em comparação com outras com a mesma etiologia subjacente.

A fibrose hepática é definida como a deposição de matriz extracelular em resposta a danos hepáticos persistentes causados por qualquer causa. As células estelares hepáticas (HSC), que são células latentes que armazenam vitamina A situadas na região entre sinusoides e hepatócitos, iniciam a rota comum.

Em resposta aos danos crônicos do fígado, o HSC se diferencia em miofibroblasts fibrogênicos proliferativos, que regulam a expressão de receptores inflamatórios como receptores de quimioterapia, ICAM-1 e outros mediadores inflamatórios, secretando quimioterapias e outros quimioattractants leucócitos. Esta fase pró-inflamatória ou iniciação também afeta a expressão genética e fenotípica das células hepáticas, tornando-as mais suscetíveis a essas citocinas inflamatórias, e a persistência de células HSC ativadas culmina no acúmulo de matriz extracelular e fibrose progressiva.

Histopatologia

Em situações patológicas, as células estelares são assumidas como a fonte do colágeno. Danos hepáticos crônicos estimulam células estelares hepáticas, que se tornam ativadas e se convertem em células semelhantes a miofibroblast. A matriz extracelular é então estabelecida. Inflamação crônica, liberação de citocinas por células pareínmicas feridas, e perturbação da matriz extracelular são gatilhos bem conhecidos para células estelares.

A cirrose do sistema biliar é distinguida pela degeneração emplumada de hepatócitos periseptais, resultando na formação de proeminentes "halos" e nódulos em forma irregular (padrão micronodular "quebra-cabeças"). A fibrose conecta gradualmente as veias centrais vizinhas e os setores do portal, resultando em bloqueio venoso de saída e em cirrose veno-portal ou venocêntrica ("lobulação invertida").

A etiologia tem um impacto nos padrões de fibrose hepática. A infecção crônica por vírus hepatotrópico resulta na expansão do portal, fibrose periportal, fibrose septal (ponte) e cirrose. Doença hepática gordurosa adulta não alcoólica e doença hepática alcoólica induzem fibrose, que começa com uma distribuição perivenular centrilobular e progride para fibrose sinusoidal.

Tipos de doença hepática

Doença hepática aguda

o aparecimento dos sintomas não excede seis meses, então um paciente é considerado com doença hepática aguda. A maioria dos casos são episódios auto-limitantes de inflamação ou dano hepatocitte, que resolvem sem causar mais complicações.

Doença hepática crônica

Pacientes com sintomas de doença hepática que persistem há mais de seis meses têm doença hepática crônica. Ocorre quando alterações estruturais permanentes dentro do fígado ocorrem em segundo lugar a danos hepatócitos de longa data.

Causas de doenças hepáticas

Doença hepática alcoólica por beber.

O consumo de álcool é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da doença hepática. A doença hepática alcoólica é um espectro de doenças que inclui fígado gorduroso alcoólatra com ou sem hepatite, hepatite alcoólica (reversível por ingestão aguda) à cirrose (irreversível). Pacientes com transtorno de uso de álcool grave desenvolvem principalmente doença hepática crônica; esta é a causa mais frequente de doença hepática.

Doenças hepáticas não alcoólicas (NAFLD/NASH)

A síndrome metabólica (obesidade, hiperlipidemia e diabetes mellitus) está ligada à doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD). Esteatohepatite não alcoólica se desenvolve em algumas dessas pessoas, resultando em fibrose hepática. Todos os fatores de risco da síndrome metabólica têm o potencial de exacerbar o processo da doença.

Hepatite Viral Crônica

As infecções crônicas por hepatite B, C e D são as causas mais comuns de doença hepática crônica no leste da Ásia e na África Subsaariana.

Existem vários vírus que podem causar hepatite:

Hepatite A: disseminar-se pela via fecal-oral e é mais comum em regiões com higiene e saneamento inadequados. Não há progressão da infecção para doença hepática crônica ou estado portador.
Hepatite B: pode causar doença aguda ou infecção crônica, e apesar da disponibilidade de vacinação altamente eficaz e avanços na medicação antiviral, continua a ser uma séria preocupação de saúde pública em todo o mundo. O contato com sangue contaminado ou fluidos corporais causa transmissão, e geralmente é transferido de uma mãe infectada para seu bebê durante o parto.

Quando exposto ao vírus quando criança, a chance de infecção crônica é considerável (90%) em comparação com menos de 5 a 10% para adultos que adquirem a infecção.

Hepatite C: é um vírus transmitido pelo sangue que geralmente se espalha através do compartilhamento de equipamentos injetáveis de uso de drogas. Tatuagem, eletrólise, piercing no ouvido, acupuntura e transferência de mãe para bebê representam um possível risco de infecção por hepatite C.

Os pacientes são normalmente assintomáticos após serem expostos ao vírus da hepatite C, enquanto cerca de 20% desenvolvem hepatite aguda e podem experimentar letargia, fraqueza e anorexia. Aproximadamente 85 % dos infectados com o vírus adquirem doença crônica. Dentro de 20 anos, 20-30% das pessoas com infecção crônica por hepatite C avançam para a doença hepática em estágio terminal, com um pequeno número desenvolvendo carcinoma hepatocelular.

Hepatite D: também conhecido como vírus delta e só pode se replicar na presença do vírus da hepatite B. A combinação de ambos aumenta o risco de progressão para hepatite crônica e cirrose.
Hepatite E: transmitida pela via fecal-oral. A menos que um paciente tenha doença hepática pré-existente, a infecção é geralmente leve e dura apenas algumas semanas. A hepatite E não causa infecção crônica.

Genética da doença hepática:

Deficiência de antitripsina Alfa-1: Esta é a causa genética mais comum de doença hepática crônica entre crianças.
Hemocromatose hereditária: uma desordem recessiva autossômica da absorção de ferro devido a uma mutação envolvendo o gene HFE que regula a absorção de ferro do intestino, o ferro excessivo é absorvido do trato gastrointestinal. Como resultado, há um aumento patológico no ferro corporal total (como ferritina e hemosidrina). Esse processo leva à geração de radicais livres de hidroxis, o que, por sua vez, causa fibrose de órgãos.
Doença de Wilson: transtorno recessivo autossômico que leva ao acúmulo de cobre no corpo (principalmente no fígado e no cérebro), que pode causar hepatite, fibrose e cirrose.

Causas autoimunes

Doença hepática autoimune é uma condição incomum na qual autoanticorpos destroem o tecido hepático. A maioria das pessoas que aparecem com essa condição tem cirrose. As fêmeas são mais propensas a serem afetadas do que os machos.

Cirrose biliar primária (PBC): caracterizada pela destruição de canais biliares intrahápticos, bem como inflamação e cicatrizes do portal. Causa icterícia conlêmática e fibrose de parenchyma hepática. O PBC é mais frequente entre as mulheres de meia-idade. Os níveis alcalinos de fosfattase do PBC aumentam.
Cholangite Eclerosante Primária (PSC): comumente associada à colite ulcerativa. Esta condição é caracterizada por uma diminuição no tamanho dos ductos biliares intrahedáticos e extraháticos devido à inflamação e fibrose.
Hepatite autoimune (AIH): Esta é uma forma de hepatite inflamatória crônica, mais comum em mulheres do que em homens, e é caracterizada por autoanticorpos elevados, como anticorpos antinucleares, anticorpos musculares anti-lisos e hipergammaglobulinemia.

Lesão hepática induzida por drogas:

Muitos medicamentos foram ligados à disfunção hepática. Isso pode ser devido à toxicidade direta da droga ou à toxicidade dos metabólitos. Pacientes com doença hepática pré-existente não têm um risco elevado de hepatotoxicidade induzida por drogas em geral (exceto metotrexato e valproato de sódio). Quase todos os tipos de doença hepática aguda ou crônica podem ser causadas por drogas. Na maioria das situações, a descontinuação do medicamento resultará na resolução de danos hepáticos.

Idiopático/criptogênico, em torno de 15%.

Sinais e sintomas de doenças hepáticas

Sinais e sintomas podem ser inespecíficos, como letargia, anorexia ou perda de peso, ou podem ser específicos da condição que o paciente desenvolveu. Hipertensão portal, insuficiência hepatocelular e carcinoma hepatocelular são as três principais consequências. A doença hepática crônica descompensada pode se manifestar como uma das complicações listadas abaixo:

Hipertensão portal

A hipertensão do portal é causada por causas cirróticas e noncirróticas de resistência ao fluxo sanguíneo portal. A hipertensão do portal é definida como um portal de pressão venosa de mais de sete milímetros de mercúrio (mmHg); no entanto, características clínicas ou problemas não aparecem até que a pressão do portal exceda 12 mmHg.

As causas da hipertensão do portal são classificadas como pré-hepática (por exemplo, trombose venosa portal), hepática (por exemplo, cirrose) e pós-hepática (por exemplo, síndrome de Budd Chiari). As causas mais prevalentes de hipertensão portal são cirrose e esquistossomose hepática, sendo a cirrose mais comum em nações industrializadas. A seguir, os efeitos da hipertensão do portal de longo prazo:

Varizes esofágicas: manifesta-se como melena ou hemorragia gi superior. A cirrose hepática causa um aumento na pressão do portal, o que pode resultar em varizes esofágicas ou gástricas. A consequência mais prevalente de risco de vida da doença hepática crônica é a hemorragia variceal esofágica.
Caput medusa
Hemorroidas retal
Ascites: É um acúmulo de fluido na cavidade peritoneal por causa da pressão do portal elevada, diminuição da albumina e vasodilatação splantônica (devido ao lançamento de óxido nítrico). A maioria dos pacientes desenvolve ascites nos estágios posteriores da cirrose. Os achados clínicos nesses pacientes são distensão abdominal, entorpecimento e onda de fluidos.

Encefalopatia hepática

O comprometimento hepático causa essa doença neuropsiquiátrica. No fígado, produtos metabólicos tóxicos como amônia são desintoxicados. Pacientes com cirrose têm má eliminação desses produtos químicos do corpo, resultando em um nível elevado de amônia. Níveis de amônia acima de um certo limiar podem afetar a consciência. A encefalopatia hepática pode ocorrer em quase metade dos pacientes com doença hepática crônica descompensada.

O paciente pode apresentar sintomas variáveis como letargia, apatia, desorientação ao tempo, mudança de personalidade, comportamento inadequado, sonolência ao semi-estupor ou coma. Infecções, sangramento de GI, hipercalemia, TIPS, sedação de medicamentos e alcalose podem exacerbar encefalopatia hepática.

Icterícia

Icterícia é uma descoloração amarelada dos olhos, pele e membranas mucosas causadas pela superprodução de bilirrubina ou sob. Quando a bilirrubina total excede 2 mg/dl, a icterícia é clinicamente evidente. Como acontece com a doença hepática crônica, o parênquim hepático é destruído, e a bilirrubina não conjuga, fazendo com que ela se aloja em inúmeros tecidos por todo o corpo. Por causa do acúmulo de sal de bile, há prurido.

Peritonite Bacteriana Espontânea (SBP)

É um dos efeitos mais graves e agonizantes da doença hepática crônica. Bactérias (E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia) infectam o fluido ascótico depois de passar pelo sistema gastrointestinal. A inflamação foi causada pela infecção que se espalhou através do fluido para a membrana peritoneal. A SBP é caracterizada por febre, desconforto abdominal generalizado, dor e ausência de sons intestinais.

Hiperestrinismo

O catabolismo do estrogênio é impedido em doença hepática crônica, resultando em um acúmulo de estrogênio no corpo. Eritema palmar, angiomas de aranha, ginecomastia (tecido subareolar sensível ampliado) e atrofia testicular são todas manifestações de hiperesttrinismo.

Síndrome hepato-renal (HRS)

Síndrome hepato-renal é um tipo de insuficiência renal funcional em que os rins permanecem normais, mas há uma diminuição progressiva da função renal. É um diagnóstico excludente. A doença hepática crônica causa a produção de vasoconstritores, o que causa a constrição das artérias renais. Os seguintes critérios foram descritos:

Doença hepática crônica com hipertensão portal ou insuficiência hepática avançada
Aumento contínuo da creatinina, geralmente mais de 0,3 mg/dl dentro de 48 horas ou dobrando da linha de base dentro de sete dias.
Oligúria com a ausência ou proteinúria mínima
Urina de sódio menor que 10 meq/L
Falha em melhorar com a expansão do volume e parar os diuréticos.
Ausência de choque
Não há uso recente da droga nefrotóxica
Ausência de doença parênco renal

Coagulopatia

O fígado produz fatores de coagulação, de modo que os pacientes têm coagulopatias e se manifestam ou contribuem para contusões fáceis e sangramento por tratos gastrointestinais.

Diagnóstico de doença hepática

O diagnóstico de doença hepática crônica depende da etiologia e das complicações da doença.

Hepatite viral B e C: Sorologia, teste de função hepática (AST, ALT)e PCR com genótipo

Doença hepática alcoólica: Níveis elevados de AST>ALT (3:1) com histórico de ingestão crônica de álcool. Uma endoscopia superior pode diagnosticar e tratar varizes esofágicas. Na endoscopia, podemos medir o tamanho das varizes. Varizes pequenas são inferiores a 5 mm, e varizes grandes são maiores que 5 mm.

Hemocromatose: Ferro sérico elevado, ferritina, TIBC diminuiu e biópsia hepática. Testes genéticos podem detectar uma mutação no gene HFE.

Doença de Wilson: Aumento do cobre de urina, diminuição da ceruloplasmina do soro e biópsia hepática. Testes genéticos para o gene ATP7B.

Doença hepática gordurosa não alcoólica: Diagnóstico de exclusão e ALT>AST. A ultrassonografia do fígado é informativa.

Hepatite autoimune: Marcadores autoimunes levantados anti-nucleares, anticorpos musculares anti-lisos, anticorpos anti-actina e ANCA.

Deficiência de antitripsina Alfa 1: Níveis reduzidos de antitripsina alfa-1

Cirrose biliar primária: Níveis de fosfatase alcalinos com um anticorpo antimitocondrial

Budd-Chiari e doença veno-oclusiva: CBC, perfil de coagulação e estudos de imagem como ultrassom doppler ou tomografia computadorizada com estudo de contraste podem avaliar a presença de um coágulo na veia hepática (Budd-Chari) e veia portal na trombose venosa portal.

Cura para doenças hepáticas

Pacientes com doença hepática crônica apresentam-se principalmente com uma das complicações:

Varizes esofágicas: Uma das consequências mais fatais é o sangramento relacionado à varizes, e a terapia envolve ressuscitação agressiva de fluidos, vasopressores (octreotida, terlipressina) e endoscopia. Em uma emergência, a ligadura de banda endoscópica e a escleroterapia injetável são os tratamentos mais utilizados para hemorragia variceal.

Propranolol é usado para a prevenção de varizes esofágicas primárias e secundárias. Ascites requer o uso de diuréticos (furosemida, espironolactona) e restrição de sódio.

Encefalopatia hepática: O principal princípio do tratamento é abordar os fatores desencadeadores. Pacientes com encefalopatia hepática geralmente melhoram com a remoção do fator precipitante, bem como rifaximina e lactulose.

A lactulose funciona convertendo amônia em íons de amônio, o que reduz a absorção do sistema gastrointestinal. Rifaximin é um medicamento que é usado para reduzir a geração de amônia por bactérias intestinais. Em indivíduos com síndrome hepato-renal, um transplante de fígado é uma terapia curativa.

Síndrome hepato-renal: O objetivo principal é corrigir a causa básica. As modalidades de tratamento dependem da gravidade e localização do paciente, incluindo norepinefrina ou terlipressina com infusão de albumina ou midodrina, octreotide com infusão de albumina. O procedimento TIPS em alguns pacientes pode ajudar e o transplante de fígado é o único tratamento definitivo no paciente que não responde a todos os outros tratamentos.

Carcinoma hepatocelular (HCC): O tratamento é baseado no sistema de preparação do câncer de fígado da clínica de Barcelona na gestão do HCC:

Estágio inicial (lesão HCC única): Ressecção e ablação.
Estágio intermediário: quimioembolização transarterial e radioembolização.
Doença metastática: Sorafenib

Contornos para o manejo das doenças hepáticas mais comuns:

Hepatite Viral: antivirais de ação direta alcançando erradicação do HCV e Interferon-alfa.

Doença hepática alcoólica: Abstinência alcoólica.

Doença hepática gordurosa não alcoólica: Tratamento de componentes da síndrome metabólica, como o manejo do diabetes mellitus e dislipidemia.

Hepatite autoimune: Corticosteroides e outras drogas imunossupressivas.

Hemocromatose hereditária: Phlebotomia e queladores de ferro.

Doença de Wilson: Queladores de cobre.

Deficiência de alfa-1-antitripsina: transplante de fígado.

Hepatite induzida por drogas: Identifique e pare a droga ofensiva.

Cholangite biliar primária (PBC): Ácido ursodeoxicólico (UDCA).

Cholangite esclerosante primária (PSC): transplante de fígado.

Síndrome de Budd-Chiari: Anticoagulação, trommbolise ou angioplastia com ou sem stent, DICAS ou transplante de fígado.

Conclusão

As doenças hepáticas são definidas como um processo de inflamação, destruição e regeneração do parênquim hepático, que pode levar à deterioração das funções hepáticas que inclui síntese de fatores de coagulação, outras proteínas, desintoxicação de produtos nocivos do metabolismo e excreção de bile. O espectro de etiologias é amplo, que inclui toxinas, abuso de álcool, infecção, doenças autoimunes, distúrbios genéticos e metabólicos. Cirrose é um estágio final da doença hepática crônica que resulta em ruptura da arquitetura hepática. Sinais e sintomas podem ser inespecíficos, como letargia, anorexia ou perda de peso, ou podem ser específicos da condição que o paciente desenvolveu, como hipertensão portal, insuficiência hepatocelular e carcinoma hepatocelular. Testes de função hepática, técnicas de imagem e achados histopatológicos podem ser usados para diagnosticar a maioria daqueles com doenças hepáticas. O tratamento da causa básica, o manejo de complicações e a terapia sintomática são o principal componente no processo de tratamento.