Endometrioma

Última data de atualização: 20-Apr-2023

Originalmente Escrito em Inglês

Endometrioma

Visão geral

Endometriomas são cistos que crescem nos ovários e às vezes são conhecidos como "cistos de chocolate" devido à sua tonalidade escura. O tecido endometrial que se forma nos ovários causa esses cistos. O endometrioma pode se desenvolver em mulheres com endometriose.

Os sintomas de endometrioma incluem períodos dolorosos e fluxo menstrual intenso. O manejo esperado, a terapia medicinal e/ou cirúrgica e a fertilização in vitro são todas alternativas para o tratamento. A escolha da terapia é determinada principalmente pelos sintomas relacionados.

 

Endometrioma ovariano

Endometrioma ovariano

Endometriomas são lesões císticas causadas pelo processo da doença de endometriose. O endometrioma ovariano é um cisto benigno, dependente de estrogênio, que ocorre em mulheres em idade reprodutiva. Endometriomas ovarianos estão ligados à infertilidade; enquanto a causa específica é incerta, o número de oócitos e a qualidade são considerados prejudicados.

Os ovários são o local mais prevalente para endometriomas. A endometriose, que afeta cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva, é uma causa prevalente de dor persistente, dispareunia, dismenorreia e infertilidade. A endometriose é normalmente localizada na pelve, especificamente nos ovários. Endometriomas são a manifestação de endometriose ovariana mais prevalente.

Devido ao aspecto marrom escuro espesso do fluido contido dentro desses tumores, eles geralmente são referidos como cistos de chocolate. Endometriomas significam um estado de doença mais grave em pacientes com endometriose e podem causar problemas únicos nesses indivíduos, como a diminuição da reserva ovariana.  

 

Epidemiologia

Foi demonstrado que a endometriose afeta cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva. No entanto, a doença clinicamente grave afeta apenas aproximadamente 3% das mulheres em idade reprodutiva. Há populações distintas entre esses 3% que têm alta prevalência de endometriose. A endometriose, por exemplo, foi descoberta em quase 50% das mulheres que sofrem problemas de infertilidade e quase 70% das mulheres que experimentam desconforto pélvico.

Quando se trata da prevalência de endometriomas, há escassez de dados. No entanto, espera-se que 17-44% das mulheres com endometriose desenvolvam um endometrioma, com 28% desenvolvendo endometriomas bilaterais. Endometriomas são vistos em cerca de 17% das mulheres na população de subfertilidade.

Há também uma escassez de evidências para estabelecer fatores de risco distintos para endometriomas por conta própria. No entanto, existem fatores de risco estabelecidos para o desenvolvimento da endometriose em geral.

Estes incluem:

  • Nulidade
  • Menarca precoce (normalmente antes dos 11-13 anos) 
  • Menopausa tardia, ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias) 
  • Sangramento menstrual intenso
  • Anomalias mullerianas
  • Altura maior que 68 polegadas
  • Baixo índice de massa corporal (IMC) 
  • Consumo de altas quantidades de gordura trans saturada
  • Exposição ao dietilestilbestrol no útero

Além dos fatores de risco de endometriose, existem várias coisas que a endometriose coloca o paciente em maior risco. Muitos deles já foram cobertos, incluindo infertilidade, desconforto pélvico persistente, disquezia, dispareunia e dismenorreia. A endometriose, por outro lado, tem sido ligada a um risco elevado de certos tipos de câncer de ovário em mulheres.

O câncer de ovário continua sendo uma doença de baixo risco em geral. Vários estudos, no entanto, descobriram que mulheres com endometriose têm um risco aumentado de desenvolver câncer de ovário celular claro e endometrióide. Uma pesquisa em particular da Finlândia descobriu esse risco elevado apenas em mulheres com endometriomas.

 

Etiologia 

Endometriomas são hipóteses a serem geradas quando tecido endometrial ectópico, que é mais tipicamente visto no ovário, sangra e forma um hematoma. Como o tecido endometrial ectópico ainda é hormonalmente ativo, isso geralmente ocorre durante todo o ciclo menstrual regular da mulher. Como resultado, esse tecido será derramado espontaneamente com a retirada da progesterona após a dissolução do corpo lúteo.

No entanto, ao contrário dos hematomas típicos observados após a ovulação, eles são revestidos com endométrio e glândulas pegajosas e contêm mais tecido fibroso. Como resultado, são mais comumente encontradas com aderências presentes nos tecidos adjacentes, o que pode causar dor substancial para o paciente, bem como uma variedade de complicações para o cirurgião durante a remoção cirúrgica de um endometrioma. 

Ao examinar a etiologia do endometrioma, geralmente é apropriado explorar também a etiologia da endometriose, pois esta é a condição precursora de um endometrioma. A gênese da endometriose, por outro lado, é um tema controverso na profissão médica. A menstruação retrógrada é a hipótese mais antiga e mais comumente reconhecida para a gênese da endometriose.

De acordo com essa ideia, a endometriose se desenvolve como resultado do tecido endometrial se movendo retrogradamente através dos tubos de falópio e na pelve durante o ciclo menstrual normal da mulher. Este tecido se espalha posteriormente e por todo o corpo, resultando em lesões de endometriose. Como descrito anteriormente, algumas dessas lesões podem se semear em um ovário e iniciar o processo de se tornar um endometrioma.

Essa noção de menstruação retrógrada é provavelmente um papel no desenvolvimento da endometriose. No entanto, a maioria dos profissionais médicos acredita que se trata de um desenvolvimento multifatorial. Essa noção, por exemplo, é difícil de aceitar em mulheres com lesões de endometriose distantes ou em mulheres pré-puberes com endometriose.

Como resultado, foram propostas hipóteses adicionais, como a noção de metaplasia. De acordo com essa visão, as células extrauterinas sofrem metaplasia e se diferenciam em células endometriais. Outra crença amplamente mantida é que as células endometriais viáveis são implantadas pela disseminação hematógena e linfática. Não há uma única ideia que tenha sido completamente confirmada, e é provavelmente uma mistura das hipóteses descritas acima.

 

Fisiopatologia

Fisiopatologia do endometrioma

Os endometriomas têm a mesma fisiopatologia que a endometriose em geral, pois são um subgrupo desse transtorno médico maior. A reação hormonal do tecido endometrial ectópico inicia o processo da doença. Esse tecido, como o endométrio intrauterino, reage às alterações hormonais periódicas do ciclo menstrual da mulher.

Ele vai proliferar, secretar, e desprende assim como seria se estivesse no útero. Variações nas concentrações de citocina e prostaglandina resultam dessas mudanças.

Citocinas e prostaglandinas estão sinalizando produtos químicos que iniciam uma resposta inflamatória, causando inflamação na região da implantação endometriótica. Essa reação inflamatória fornece posteriormente as bases para a criação de novos tecidos vascularizados e fibrosos. As aderências e o desconforto que geralmente estão ligados a esse processo da doença são o resultado desse efeito bola de neve.

Essas anormalidades também contribuem para as consequências primárias da doença, como infertilidade e desconforto pélvico persistente. Os pacientes com endometrioma têm uma condição de doença mais grave e muitas vezes experimentam isso em uma escala maior do que indivíduos com endometriose de estágio um ou dois.

 

Sintomas de endometrioma

Sintomas de endometrioma

História

Pacientes com endometriose sintomática são muitas vezes mulheres nulíparas em idade reprodutiva com uma queixa primária de menstruação pesada ou dolorosa. Seus períodos são frequentemente mais longos do que sete dias. Eles podem reclamar de desconforto pélvico persistente, dor durante a relação sexual ou dor durante a defecação. Seus ciclos menstruais são geralmente regulares, porém podem ter ciclos menstruais mais curtos (menos de 27 dias). O início do desconforto para esses indivíduos geralmente é de 2 a 3 dias antes do início de sua menstruação, e a dor geralmente começa a se resolver alguns dias após o início da menstruação.

Endometriomas podem ser extremamente dolorosos. Eles são mais frequentemente localizados nos ovários, e o desconforto geralmente é localizado para um lado da lesão. Os pacientes podem ter dor bilateral ou generalizada dependendo da quantidade de sua doença e da lateralidade de suas lesões. Quando um endometrioma ovariano se rompe, o fluido endometrial espesso pode se espalhar pela barriga, causando desconforto severo e inflamação. Esses indivíduos aparecem frequentemente com um abdômen cirúrgico inflamado.

Embora os endometriomas sejam mais normalmente identificados nos ovários, é fundamental ter cuidado com pacientes que apresentam sintomas de dor. Endometriomas foram descobertos em áreas inesperadas. Endometriomas, por exemplo, foram encontrados em vários casos registrados dentro de cicatrizes de incisão cirúrgica abdominal.

 Implantes endometriais foram encontrados no parênquima pulmonar e no cérebro. A endometriose deve ser considerada sempre que um paciente se queixa de dor cíclica na natureza com seus ciclos menstruais, independentemente de onde o desconforto esteja localizado.

 

Sintomas

  • Dor pélvica
  • Menstruação intensa
  • Menstruações dolorosas
  • Dor nas costas
  • Relações sexuais dolorosas (dispareunia)
  • Defecação dolorosa (disquezia)
  • Urinação dolorosa (disúria)
  • Frequência urinária
  • Náusea/vômito
  • Inchaço

 

Físico

Os resultados do exame físico para a endometriose, incluindo endometriomas, são muitas vezes menores. Endometriomas podem ser sentidos em um exame bimanual se forem grandes o suficiente. Além disso, esses indivíduos têm apenas alguns resultados aberrantes. A dor no local afligido ou a sensibilidade pélvica generalizada é comum. No entanto, isso pode ser afetado pelo tempo do teste em relação ao ciclo menstrual do paciente.

A paciente sentirá mais desconforto se o exame for realizado logo antes do início de sua menstruação, em oposição ao fim de sua menstruação. Um útero fixo ou retrovertido, indicando cicatrizes devido à endometriose, é outro resultado potencial no exame bimaual. A nodularidade dos ligamentos uterossacros também pode ser palpada às vezes.

No entanto, se um paciente chega após uma ruptura de endometrioma, o paciente pode ter um abdômen agudo após avaliação. Sintomas peritoneais, que geralmente se manifestam como rigidez abdominal, dor de rebote e guarda involuntária, estão entre esses achados.

 

Diagnóstico

Diagnóstico de endometrioma

Endometriomas são frequentemente vistos em imagens. Na imagem, elas parecem idênticas a outras lesões císticas, e a patologia final só é revelada durante a cirurgia. Se essas características não são visíveis na imagem, o diagnóstico torna-se consideravelmente mais difícil. É fundamental notar que a visibilidade cirúrgica das lesões é necessária para um diagnóstico definitivo da endometriose. Como resultado, não há nenhum teste diagnóstico que possa ser realizado. Há, no entanto, um número limitado de exames que podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico.

Um hemograma completo (CBC), antígeno de câncer (CA)-125, CCR1, urinálise e infecção sexualmente transmissível (IST) são todas opções para esses pacientes. O CBC pode ajudar a determinar se há ou não uma infecção ou anemia. Se a contagem de glóbulos brancos for aumentada, o médico será mais propenso a suspeitar de uma causa infecciosa do desconforto pélvico do paciente. Como esses indivíduos geralmente têm períodos maiores e podem ser anêmicos como resultado, a hemoglobina também pode ajudar a levá-lo ao grau de perda de sangue.

Os níveis de CA-125 em pacientes com endometriose podem ser altos. No entanto, por se tratar de um identificador não específico, ele não é comumente classificado. CCR1 é um novo marcador de laboratório que tem sido maior nos leucócitos sanguíneos periféricos dos pacientes de endometriose. Esta não é atualmente uma prática convencional, mas pode ser um teste para explorar nesses indivíduos como parte de seu trabalho.

Também é necessário realizar a urinálise para descartar uma infecção do trato urinário a partir do diagnóstico diferencial, bem como testes de DST, como culturas cervicais para gonorreia e clamídia.

Quando se trata de imagem, esses pacientes recebem frequentemente um ultrassom transvaginal para ver se há uma explicação visível para sua dor pélvica. Implantes superficiais de endometriose não podem ser visíveis na ultrassonografia ou em qualquer outra técnica de imagem. Endometriomas, por outro lado, são frequentemente descobertos usando ultrassonografia. Os endometriomas geralmente se manifestam como cistos simples.

Eles podem, no entanto, ser observados como cistos multiloculados ou lesões cística-sólidas. A aparência de ultrassom característico dessas lesões são ecos homogêneos de baixo nível, muitas vezes conhecidos como aparência de vidro moído. Isto é compatível com a presença de detritos hemorrágicos antigos. Quando estudadas com um fluxo de doppler, essas lesões são muitas vezes desprovidas de vascularização.

A ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada são mais duas modalidades de imagem a serem consideradas (TC). A ressonância magnética tem sido mais sensível do que a ultrassonografia na identificação de uma massa pélvica. No entanto, como uma ressonância magnética é cara, o benefício não justifica o ônus financeiro, por isso a ultrassonografia é mais empregada.

A ressonância magnética, como a ultrassonografia, é restrita na identificação generalizada da endometriose pélvica e só pode ser útil na detecção de endometriomas. Embora uma tomografia exponha o paciente à radiação, as características da massa na tomografia computadorizada oferecem fortes indicadores quanto ao tipo de massa que ela é. Como resultado, uma tomografia computadorizada não é a melhor modalidade de imagem para esses indivíduos.

A laparoscopia é o padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose. Como as investigações de imagem e laboratoriais são ineficazes no diagnóstico da endometriose, a visualização direta através da cirurgia é o padrão-ouro. As lesões de endometriose são muitas vezes azuis ou pretas em matiz durante a laparoscopia. Eles podem, no entanto, aparecer como lesões vermelhas, brancas ou não pigmentadas.

A gravidade da doença também pode ser determinada neste momento. Se houver aderências substanciais, anormalidades peritoneais ou endometriomas, indica uma doença mais grave. As lesões visíveis podem então ser biopsiadas e a patologia examinada para glândulas endometriais e estroma. Se o paciente também está com problemas reprodutivos, a cromotubação pode ser realizada neste momento para verificar a patência tubular.

A laparoscopia é uma técnica significativa em pacientes com endometriose, pois, além de diagnóstico, também é terapêutica, especialmente em casos de endometriomas. Este é um componente crítico da terapia para indivíduos com endometriose resistente ou endometriomas sintomáticos.

 

Tratamento de endometrioma

Tratamento de endometrioma

A terapia de endometriose é composta principalmente por drogas hormonais ou cirurgia. Casos mais leves de endometriose podem ser tratados com contraceptivos orais, diferentes tipos de progesterona (pílula oral, dispositivo intrauterino), hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) agonistas (como leuprolida), ou andrógenos (como danazol)

No entanto, se a endometriose de um paciente progrediu para o aparecimento de um endometrioma, o tratamento cirúrgico é geralmente preferível. Os endometriomas podem ser reduzidos em tamanho usando agonistas gnrh. Os pacientes, por outro lado, não notaram diferença em seu desconforto. Como resultado, indivíduos com endometriomas geralmente são aconselhados a renunciar a essa alternativa.

A terapia cirúrgica de endometriose pode variar de conservadora a agressiva, dependendo dos sintomas do paciente e desejo de fertilidade futura. A cirurgia conservadora inclui a remoção de lesões endometriais (geralmente com um laser ou cautério), drenagem do endometrioma e remoção da cápsula cística. No entanto, se o desconforto de uma paciente é grave e ela não quer ter filhos no futuro, ela pode ter histerectomia completa com salpingo-ooforectomia bilateral como uma solução mais permanente.

As cirurgias, particularmente as mais conservadoras, são frequentemente realizadas laparoscopicamente. É fundamental remover a parede do cisto durante a excisão cirúrgica de um endometrioma em vez de simplesmente esvaziar o cisto. Tem sido demonstrado que isso reduz as taxas de recorrência. Foi demonstrado que a ressecção de um endometrioma aumenta as chances naturais de gravidez em pacientes que estão sofrendo de problemas reprodutivos.

A maior preocupação com a excisão de endometrioma cirúrgica, particularmente em mulheres que experimentam infertilidade e consideram a FIV, é se isso afeta a quantidade de reserva ovariana. Mulheres com cistectomia reduziram os níveis de AMH (hormônio anti-mulleriano), que é um hormônio usado por médicos de fertilidade para avaliar a reserva ovariana. A insuficiência ovariana também foi registrada em 2-3% dos indivíduos após a excisão bilateral de endometrioma.

Como resultado, estes são riscos essenciais a serem considerados ao determinar se a cirurgia é adequada para cada paciente com base em seus objetivos reprodutivos. Devido à escassez de evidências, os endometriomas geralmente são tratados com expectativa se os pacientes já estão vendo um especialista reprodutivo e considerando a FIV. A única exceção é se o endometrioma estiver causando sintomas significativos ou problemas com a recuperação de óvulos.

Alguns médicos colocam pacientes em tratamento medicinal após a cirurgia para tentar evitar uma recidiva. Um curso de 6 meses de comprimidos contraceptivos orais foi demonstrado em testes para ajudar a evitar uma recidiva. Essa opção de tratamento, no entanto, depende do paciente e se está ou não tentando engravidar.

 

Diagnóstico Diferencial

Ao examinar indivíduos com suspeita de endometrioma, é fundamental investigar todas as doenças prováveis. Devido à natureza confusa dos endometriomas e da endometriose em geral, pode parecer semelhante a outros transtornos.

Frequentemente, esses indivíduos apresentam desconforto pélvico confuso. Outras causas de desconforto pélvico também são questões cruciais a serem pensadas. Entre elas estão:

  • Gravidez ectópica
  • Apendicite
  • Doença inflamatória pélvica
  • Torção ovariana
  • Diverticulite
  • Infecção do trato urinário
  • Um cisto ovariano (além de endometrioma)
  • Infecções sexualmente transmissíveis (gonorreia, clamídia)

 

Se uma massa anexial estiver presente e identificável por imagem, existem características da massa que podem ajudar a determinar que tipo de massa anexial é. Os endometriomas exibem um olhar típico de vidro moído na ultrassonografia, conforme detalhado na seção de exame acima.

Essas características também são observadas em cistos hemorrágicos, e a distinção entre os dois às vezes não é realizada até a cirurgia. Como resultado, ao lidar com evidências de imagem de endometriomas, cistos hemorrágicos devem ser incluídos no diagnóstico diferencial.

Além disso, quando um paciente apresenta um abdômen agudo e há preocupação com um endometrioma rompido, as coisas mais críticas a considerar são gravidez ectópica rompida e torção ovariana. Estas são todas as emergências cirúrgicas que devem ser tratadas tão rapidamente quanto possível na sala de cirurgia.

 

Prognóstico

Pacientes com endometriose têm um bom prognóstico geral. Esta é uma doença inofensiva. No entanto, é uma doença crônica que pode piorar com o tempo. Pacientes com endometriomas têm doenças mais graves e podem sofrer consequências mais a longo prazo como resultado. Mesmo que a terapia seja benéfica por um período de tempo, a doença é infelizmente propensa à recidiva.

Como resultado, a maior preocupação com essa condição é a ausência de terapia genuinamente definitiva, o que pode resultar em complicações a longo prazo, como desconforto e infertilidade. Felizmente, a maioria dos sintomas das mulheres melhora à medida que chegam à menopausa devido à falta de sinalização hormonal cíclica.

 

Complicações

Os endometriomas têm os mesmos dois problemas primários que a endometriose em geral. Como dito anteriormente neste artigo, esses problemas incluem desconforto pélvico persistente e infertilidade. Além disso, se o endometrioma tiver 6 cm ou mais, o paciente tem maior risco de torção ovariana, que é uma emergência cirúrgica que pode resultar em perda de ovário. A endometriose aumenta o risco de algumas formas de câncer de ovário, e os endometriomas têm uma pequena chance de progredir para a malignidade, embora isso seja extremamente improvável.

 

Conclusão 

A endometriose é uma doença ginecológica não cancerosa, dependente de estrogênio, caracterizada pelo tecido endometrial fora do útero. Ao cuidar de pacientes com endometriomas, é fundamental comunicar as expectativas de tratamento, bem como os potenciais problemas da endometriose.

A cirurgia laparoscópica é usada para tratar endometriomas. Como resultado, antes de realizar uma cistectomia laparoscópica, o paciente deve ser instruído sobre os riscos e vantagens da cirurgia laparoscópica. Também é fundamental que o paciente perceba que os endometriomas crescem como resultado da endometriose, que é uma doença persistente.

A paciente deve ser informada de que cerca de 25% das mulheres têm recidiva do endometrioma. Além da recidiva, o paciente também pode enfrentar problemas reprodutivos e desconforto pélvico persistente como resultado de sua endometriose subjacente, o que pode exigir terapia adicional.