Fístula anal

Visão geral

Uma fístula anorretal conecta o canal anorretal à região perianal. É uma condição mórbida que geralmente emerge após a drenagem do abscesso perianal e precisa de um acompanhamento cuidadoso para detectar e tratar. A classificação das fístulas é essencial para o direcionamento da terapia. A maior parte da terapia é o manejo cirúrgico, embora o conhecimento de medicamentos inovadores e técnicas de preservação de esfíncter, bem como a imagem pré-operatória, sejam aspectos críticos no fornecimento de diferentes opções de tratamento aos pacientes, preservando a integridade do esfíncter.

 

Definição de fístula anal

Uma fístula anal é um túnel curto que conecta um abscesso, uma cavidade no ânus que está doente, a um buraco na pele ao redor do ânus.

O orifício externo através do qual as fezes são liberadas do corpo é conhecido como ânus. Várias glândulas minúsculas que produzem muco estão localizadas dentro do ânus. Essas glândulas podem ocasionalmente ficar entupidas e infectadas, resultando em um abscesso. Uma fístula pode se formar em cerca de metade desses abscessos.

Um abscesso perirectal, drenado cirurgica ou espontaneamente, ainda pode resultar em uma fístula em até 40% dos casos. No entanto,  abscessos com drenagem espontânea têm maior risco de desenvolvimento de fístula, até 66%. A incidência média foi de 8,6 por 100.000 pessoas. A ocorrência de uma fístula anal aguda ou crônica pode ser estressante para os pacientes e levar a uma diminuição na qualidade de vida. Elas são frequentemente categorizadas de acordo com seus locais anatômicos.

 

Epidemiologia

As fístulas anorretais são pouco frequentes, com uma incidência anual de 1-8 por 10.000 pessoas. A doença de Crohn pode ser responsável por até 25% dos casos no Hemisfério Ocidental. É duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres e geralmente aparece na terceira à quinta década de vida. Obesidade, diabetes, hiperlipidemia, histórico de cirurgia anorretal e até ingestão excessiva de sal são todos fatores de risco para fístula perirretal.

O tabagismo também tem sido associado ao desenvolvimento de abscessos e fístulas perianais, bem como fístulas anais recorrentes em operações específicas. Pacientes com menos de 40 anos, bem como aqueles com abscessos anais recorrentes, podem estar propensos à formação de uma fístula anal.

 

Fisiopatologia

Uma fístula anal é uma conexão epitelializada entre o canal anal e a região peri-anal exterior com tecido inflamatório e de granulação. A fístula não pode se curar devido ao bloqueio distal. Como as células estão constantemente sendo trocadas, os detritos se acumulam no canal da fístula, causando bloqueio e impedindo a cicatrização. O uso de um seton e como ele permite que as fístulas se curem é a prova disso, uma vez que os setons permitem a drenagem contínua da fístula e normalmente resulta na migração e cicatrização da fístula.

 

Causas da fístula anal

Abscessos anais e glândulas anais entupidas são as causas mais comuns de fístula anal. Uma fístula anal também pode ocorrer devido às seguintes condições menos prevalentes; 

• Doença de Crohn, uma doença inflamatória crônica que afeta o intestino
• Radiação, um tipo de tratamento contra o câncer
• Traumatismo
• ISTs (infecções sexualmente transmissíveis) 

Para obter mais informações, consulte : Infecção por clamídia

• Tuberculose
• Diverticulite (uma condição onde pequenas bolsas se desenvolvem no intestino grosso e ficam inflamadas) 
• Câncer 

Partos vaginais complicados com lacerações de terceiro ou quarto grau ou a necessidade de uma episiotomia podem levar à fístula anal; no entanto, essas fístulas frequentemente se curam espontaneamente. O tratamento cirúrgico para fístulas anais associadas à obstetrícia que não cicatrizam é determinado pela localização da fístula, bem como pelo envolvimento vaginal. Uma fístula reto-vaginal torna-se uma fístula ano-retovaginal quando é distal à linha dentada. O trauma obstétrico, que geralmente é acompanhado de um parto vaginal traumático, é uma das causas. Pacientes que têm episiotomia são mais propensas a sofrer de danos esfíncteres e incontinência fecal.

Embora o esfíncter interno involuntário seja responsável pela maior parte do tom anal de repouso, o esfíncter externo, que é composto de fibras musculares voluntárias estriadas, é essencial para manter a continência fecal. É inervado por três ramos nervosos: o nervo perineal externo anteriormente, o nervo retal inferior póstero-medialmente, e um ramo extra posterior emergindo de S4 ou do nervo retal inferior em 31% dos casos.

 

Fatores de risco da Fístula Anal 

Você tem 50% de probabilidade de ter uma fístula anal se você tiver um abscesso anal. Mesmo que seu abscesso se cure por conta própria, você ainda corre o risco de desenvolver uma fístula. 

Além disso, certos distúrbios que afetam seu sistema digestivo inferior ou região anal podem colocá-lo em alto risco. Algumas dessas condições são doença de Crohn, colite, diarreia crônica, tratamento de radioterapia para câncer retal. 

 

Classificação de Fístulas Anorretais

• Uma fístula transesfincteriana
• Uma fístula iinteresfincteriana alta
• Uma fístula supraesfincteriana
• Fístula extraesfincteriana

As fístulas anorretais são caracterizadas pela localização do canal em relação aos esfíncteres internos e externos. 

 

Fístulas interesfincterianas:

Como a maioria dos abscessos se formam entre esses esfíncteres, o tipo mais frequente é uma fístula interesfincteriana. Essa é a que passa o esfíncter interno e, em seguida, leva ao exterior do ânus. Como a terapia não afeta o esfíncter externo, uma fistulotomia lida com isso com sucesso, ou se abre no canal da fístula, e raramente causa incontinência. A forma mais frequente de fístula é uma fístula interesfincteriana, que representa 50-80% de todas as fístulas criptoglandulares.

 

Fístulas transesfincterianas:

Uma fístula transesfincteriana é aquela que se estende de um lado do esfíncter externo para o outro antes de sair na região perianal, afetando assim ambos os esfíncteres. Por causa disso, as fístulas transesfincterianas proporcionam um problema de manejo e frequentemente precisam de terapia mais sofisticada ou escalonada.

No entanto, usar um seton para "baixar" progressivamente o canal e torná-lo menos engajado com o esfíncter externo pode permitir a migração do canal e uma fistulotomia posteriormente, mantendo a continência do paciente. A quantidade do envolvimento do esfíncter externo determina o risco de incontinência pós-operatória, uma vez que uma esfincterotomia parcial é frequentemente tolerada. No entanto, se a fístula envolver a maior parte do esfíncter, a incontinência ocorrerá após uma divisão completa.

 

Fístulas supraesfincterianas:

Estes canals de fístula passam acima para o esfíncter externo, cruzam o músculo puborretal e, em seguida, giram caudalmente para sua entrada externa. Como resultado, eles contornam o esfíncter interno e o músculo puborretal, evitando o esfíncter externo. Quando esses indivíduos aparecem com abscesso perirretal, pode não ser evidente na inspeção, mas a dor no exame retal digital estará presente.

Novamente, devido ao seu canal elevado, o uso de um seton antes da fistulotomia pode ser explorado nessas situações. Uma fistulectomia é semelhante a uma fistulotomia na forma de remover todo o canal da fístula, abruptamente ou com cautela.cauteria. Historicamente, a fistulectomia radical era a terapia primária para fístula anal; no entanto, a fistulotomia foi escolhida, pois promoveu uma melhor função do esfíncter, foi uma técnica menos invasiva, e cicatrizou mais rapidamente.

 

Fístulas extraesfincterianas:

Essas fístulas frequentemente se desenvolvem no reto proximal em vez do ânus e são frequentemente resultado de um tratamento. Sua entrada externa é na região perianal, e o canal sobe para chegar ao canal anal acima da linha dentada.

 

Sinais e Sintomas da Fístula Anal

Em pacientes que não tiveram recentemente um abscesso perirretal drenado, um histórico detalhado, exame completo dos sistemas e exame físico são necessários para determinar a origem da fístula. Em um exame abdominal, pacientes com doença inflamatória intestinal podem ser sensíveis e ter histórico de diarreia sanguinolenta, desconforto abdominal ou sintomas sistêmicos, como perda de peso ou febre. Uma história sexual detalhada é essencial, uma vez que o linfogranuloma venéreo pode produzir uma fístula perianal em alguns casos.

É necessário um histórico de malignidade ou radiação pélvica, uma vez que as fístulas de radiação são frequentemente documentadas, e a terapia deve ser coordenada com o tratamento do câncer do paciente. Uma história de erupção cutânea ou uma história de vários novos parceiros sexuais deve levantar a possibilidade de sífilis. Um paciente com tosse persistente ou histórico de tuberculose pode chegar com uma fístula anorretal se ele ou ela é de uma zona endêmica. Múltiplas fístulas drenantes, fístulas em locais incomuns e fístulas crônicas ou recorrentes devem levantar suspeitas de um processo sistêmico.

A seguir, os sinais e sintomas da fístula anal:

• Hemorragia
• Movimentos intestinais associados à dor. 
• Drenagem (descarga de pus) do orifício ao redor do ânus que está ensanguentado ou mal-cheiroso. Depois que a fístula drenar, a dor pode diminuir. 
• Febre, calafrios e sentir-se geralmente exausto.
• Abscessos anais de ocorrência frequente
• Irritação da pele ao redor do ânus devido à drenagem
• Inchaço e dor perto do ânus

 

Diagnóstico de Fístula Anal

Um diagnóstico de fístula anal geralmente envolve examinar a região ao redor do ânus. O médico procurará na pele qualquer abertura (o canal da fístula). Depois disso, ele ou ela tentará avaliar a profundidade do canal, bem como sua direção de percurso. Quase sempre haverá drenagem do buraco externo.

Outras fístulas anais não são visíveis na superfície da pele. Nesse caso, o médico pode ter que encomendar os seguintes exames;

• Uma anoscopia, que é uma técnica que envolve olhar dentro do reto e ânus com um dispositivo específico. 
• Uma ressonância magnética ou um ultrassom da região anal para adquirir uma melhor imagem do canal da fístula. 
• Para diagnosticar a fístula, o profissional de saúde pode ter que examiná-lo na sala de cirurgia. Este procedimento é conhecido como um exame sob anestesia.

Se o médico descobrir uma fístula, ele ou ela pode pedir mais testes para avaliar se o problema está associado à doença de Crohn, uma doença inflamatória intestinal.

Fístulas se desenvolvem em cerca de 25% das pessoas que têm a doença de Crohn. Raios-X, exames de sangue e colonoscopias estão entre os testes utilizados nestes estudos. 

Uma colonoscopia é uma técnica que envolve inserir um dispositivo flexível e iluminado no cólon através do ânus. É feito com sedação consciente, que é um tipo de anestésico leve.

 

Tomografia computadorizada e fistulografia

A tomografia computadorizada é benéfica para o diagnóstico de abscessos e coletas de fluidos drenáveis, pois é rápida e fácil de empregar na grande maioria dos ambientes clínicos. Embora não seja tão sensível ou específico quanto a ressonância magnética pélvica para classificação anal de fístula. Uma tomografia computadorizada pode ser a imagem mais adequada para acelerar o diagnóstico e o tratamento de um paciente no contexto clínico se uma infecção aguda de uma fístula anal ou um abscesso subjacente for suspeitado e um diagnóstico rápido for necessário.

A tomografia computadorizada é um método valioso e eficiente para encontrar canais de fístula antes da cirurgia no ambulatório. No entanto, radiologistas treinados devem ler as fotos, e um cirurgião qualificado deve estar pronto para injetar o contraste para o exame. Quando comparada à ressonância magnética, pode ser menos cara. Ao tentar conservar dinheiro ou em pacientes que não estejam dispostos ou incapazes de fazer uma ressonância magnética, deve ser considerada em planejamento pré-operatório anal precoce. A tomografia multidetectores tem sido usada com igual sucesso na detecção de fístulas e abscessos subjacentes. 

 

Tratamento anal fistula

Fístulas anais não costumam curar sozinhas; portanto, a cirurgia é necessária para repará-las. Existem vários procedimentos para abordar o assunto. A solução ideal para você será determinada pela localização da fístula anal, bem como se é um único canal ou se ramifica em várias direções. 

Para determinar o tratamento ideal, você pode precisar de uma avaliação inicial da região sob anestesia geral enquanto dorme. O cirurgião discutirá as muitas alternativas e recomendará a melhor para você.   Em muitas circunstâncias, não há necessidade de permanecer no hospital durante a noite. 

O objetivo da cirurgia é selar a fístula e evitar lesões musculares. Músculos do esfíncter são o anel de músculos que normalmente abrem e fecham o ânus. Também podem levar a problemas de controle intestinal (incontinência intestinal). 

As principais alternativas de tratamento cirúrgico da fístula anal incluem; 

• Fistulotomia

Uma fístulotomia é a forma mais comum de cirurgia para uma fístula anal. Inclui cortar a fístula aberta em toda a sua extensão e permitir que ela se recupere como uma cicatriz plana. 

A fistulotomia também é o tratamento mais bem sucedido para a maioria das fístulas anais. No entanto, geralmente só é apropriada para fístulas que não percorrem muitos músculos do esfíncter, uma vez que o risco de incontinência é menor. 

Se um pequeno pedaço do músculo esfíncter anal deve ser cortado durante o procedimento, o cirurgião fará todos os esforços para minimizar o risco de incontinência. No entanto, o médico pode recomendar outra operação quando o risco de incontinência é excepcionalmente alto.

• Um procedimento de avanço de retalho

Às vezes, uma fístula anal corre através dos músculos do esfíncter anal, e é provável que uma fistulotomia cause incontinência. O médico pode recomendar um procedimento de avanço de retalho nesses casos. Implica raspar ou cortar a fístula e selar a abertura onde entra no intestino usando uma faixa de tecido. Ela pode ser obtida a partir do reto, a última seção do cólon. 

Este procedimento tem uma taxa de sucesso menor, ao contrário de uma fistulotomia; no entanto, evita cortar os músculos do esfíncter anal.

• Abordagem de Seton

Se a fístula anal atravessar grande parte do músculo do esfíncter anal, o cirurgião pode sugerir um seton no início. Este é um pedaço de fio de cirurgia que geralmente permanece na fístula por algumas semanas para ajudar a manter a fístula aberta. Isso permite que ela drene e cure sem ter que cortar os músculos do  esfíncter. 

Fístulas podem drenar com setons soltos, mas não estão curadas. Setons mais apertados podem ajudar a cortar lentamente através de uma fístula para facilitar a cura. Isso pode envolver uma série de operações, que o cirurgião vai falar com você. 

Alternativamente, eles podem recomendar fazer inúmeros tratamentos de fístula, cada vez abrindo cuidadosamente o pequeno pedaço da fístula, ou um tratamento completamente diferente. 

•  Procedimento LIFT

A ligadura do canal de fístula interesfincteriana (LIFT) é um procedimento que os médicos usam para tratar fístulas que passam pelos músculos do esfíncter anal. É também uma opção adequada para condições que são muito arriscadas para serem tratadas com uma fistulotomia.

O procedimento envolve criar um corte na pele sobre a fístula e separar os músculos do esfíncter. Depois disso, o cirurgião vai selar a fístula em cada extremidade e abri-la para torná-la plana. 

Este método mostrou alguns resultados positivos até agora. No entanto, uma vez que está disponível há apenas alguns anos, mais pesquisas são necessárias para ver quão bem ele é eficaz a curto e longo prazo. 

• Ablação endoscópica

Um endoscópio (um tubo minúsculo ligado a uma câmera na ponta) é inserido na fístula durante esta cirurgia. A fístula é posteriormente selada com um eletrodo que é passado através do endoscópio. A ablação endoscópica é geralmente eficaz, e não há problemas graves de segurança.

• Cola de fibrina 

O tratamento de cola de fibrina é a única alternativa de tratamento não cirúrgico para fístulas anais no momento. O procedimento envolve injetar cola na fístula anal quando sob anestesia geral para minimizar a dor. O objetivo da cola é selar a fístula e promover a cura.

No entanto, é menos eficaz, ao contrário da fistulotomia para fístulas descomplicadas. Além dissoPor outro lado, os efeitos nem sempre são permanentes. Ainda assim, é uma boa opção para uma fístula que corre através dos músculos do esfíncter anal, já que eles não precisam de corte. 

 

A cirurgia funciona com sucesso para a maioria das fístulas anais. Seu cirurgião pode aconselhar que você mergulhe a área danificada em um banho quente, chamado banho de assento. Eles também podem recomendar tomar amaciantes de fezes ou laxantes por uma semana após a cirurgia.

Você pode sentir dor ou desconforto na região anal após a cirurgia. Assim, o médico provavelmente administrará um anestésico local como lidocaína e até prescreverá medicação para dor. 

Se o tratamento e a recuperação de abscesso e fístula forem bem sucedidos, é improvável que retornem.

 

Complicações da Fístula Anal

O tratamento para uma fístula anal, como qualquer outra forma de tratamento, vem com uma série de riscos e complicações. A seguir, alguns dos principais perigos: 

• Infecção: Às vezes, a infecção da área cirúrgica pode ocorrer e pode exigir tratamento com antibióticos. Para casos graves, a internação pode ser necessária. 
• Recorrência da fístula:  Apesar de passar por um procedimento cirúrgico, a fístula às vezes pode reaparecer.
• Incontinência intestinal:  A maioria das formas de tratamento anal de fístula têm o risco de incontinência intestinal. No entanto, a incontinência grave é incomum, e esforços podem ser feitos para evitá-la.

O nível de risco que você enfrenta será determinado por fatores como a localização da fístula e a operação a que você se submete. Consulte o cirurgião sobre os possíveis perigos associados à cirurgia que prescrevem.

 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial para fístula anal compreende, em primeiro lugar, todos os transtornos anoretais típicos encontrados no consultório de um clínico de atenção primária ou de um cirurgião geral ou colorretal.

• Fissura anal
• Verrugas anais
• Condiloma acuminado
• Hemorróidas
• Abscesso perianal
• Síndrome da úlcera retal solitária

Além destes, existem processos infecciosos, benignos e malignos, que podem apresentar como ou aparecer como uma fístula anal, como

• Doença de Crohn
• Hidradenite supurativa
• Câncer anal
• Fístula anorretal pode ser causada por uma apresentação incomum de infecções sexualmente transmissíveis anais. Doenças sexualmente transmissíveis anorretais incluem sífilis, herpes, gonorreia e clamídia, bem como granuloma inguinal causado por Calymmatobacterium granulomatis.
• Em indivíduos HIV-positivos que chegam com sintomas anais de fístula, é feito um diagnóstico provável de sarcoma de Kaposi, bem como linfoma. 

 

Prognóstico

O prognóstico de uma fístula anorretal varia dependendo da causa. As taxas de cura para fístulas anais criptoglandulares simples se aproximam de 80%, enquanto as de fístulas complicadas são de cerca de 60% após a cirurgia de manutenção do esfíncter. Os setons têm sido utilizados com grande eficácia, com taxas de recuperação variando de 80 a 90% após seis meses. Em geral, uma fístula tratada com fistulotomia ou fistulectomia deve ser completamente curada dentro de 12 semanas, dependendo da extensão da lesão.

Se a descarga estiver aumentando ou for prolongada até a décima segunda semana, a fístula recorreu ou não fechou completamente. Divisão incompleta da fístula em uma fistulotomia ou ressecção incompleta ou obliteração do canal em uma fistulectomia são duas causas de falha cirúrgica. A falha da operação LIFT pode resultar em deixar um longo canal de fístula para trás ou no fechamento insuficiente do canal da fístula.

Se o retalho falhar em procedimentos de avanço de retalho mucosal anal-cutâneo ou retal, a fístula não cicatrizará ou recorrerá. O tabagismo é um fator de risco para o fracasso da terapia de retalhos, bem como para a doença de Crohn. Isso é frequentemente devido ao suprimento sanguíneo insuficiente do retalho, como indicado pelo aumento das taxas de cicatrização quando a camada muscular é utilizada na aba.

A falha dos plugues de fístula anal para permitir que as fístulas se curem pode ser devido a uma variedade de fatores, incluindo cobertura interna inadequada do plugue, desbridamento insuficiente do canal da fístula e desalojamento precoce do plugue da fístula. Se o canal não migrou o suficiente para permitir que a fístula se cure, setons removidos muito cedo podem resultar na fístula não reparada. Alguns setons podem causar uma fístula inferior, que requer uma fistulotomia para cura completa.

São feitas operações adicionais para tratar da fístula recorrente, dependendo da cirurgia inicial realizada. Quando uma fístula recorre, uma ressonância magnética pode ajudar a detectar seu progresso, e um exame com anestésico pode ajudar a descrever o canal da fístula. O tratamento é determinado pelo tipo de fístula presente, que pode diferir entre fístula recorrente e complicada. Como procedimentos anorretais repetidos aumentam o risco de incontinência, um método de preservação de esfíncter é o mais utilizado no tratamento de fístula recorrente, especialmente se uma fistulotomia ou fistulectomia foi a primeira terapia.

 

Conclusão 

Uma fístula anal é um pequeno túnel que se forma ao redor do ânus entre o fim do intestino e a pele. Elas são frequentemente causadas por uma infecção ao redor do ânus, o que resulta em uma coleta de pus (abscesso) no tecido adjacente.

Fístulas anais podem causar uma variedade de sintomas desagradáveis, incluindo desconforto e irritação da pele. Além disso, eles não vão embora por conta própria. Na maioria dos casos de fístula anal, a cirurgia é aconselhável.