Implante de marcapasso

Visão geral

Um marcapasso (MP) é um dispositivo médico que regula a batida do coração usando impulsos elétricos dados por eletrodos que contraem os músculos cardíacos. A função básica deste dispositivo é manter uma frequência cardíaca adequada, seja porque o MP natural do coração é insuficiente ou porque há um bloqueio no sistema de condução elétrica.

Os marcapassos modernos são programáveis externamente, permitindo que o cardiologista escolha as melhores configurações de ritmo para determinados pacientes. Alguns dispositivos implantados combinam um MP com um desfibrilador. MPs podem ser transitórios ou de longo prazo.

MPs temporários são usados para tratar distúrbios cardíacos de curto prazo, incluindo um batimento cardíaco lento induzido por um ataque cardíaco, cirurgia cardíaca ou uma overdose de medicamentos. MPs permanentes são usados para tratar distúrbios crônicos do ritmo cardíaco. Alguns sintomas de arritmia, como exaustão e desmaio, podem ser aliviados por um MP. Um MP também pode ajudar uma pessoa com frequências cardíacas anormais na retomada de um estilo de vida mais ativo.

 

Definição de marca-passo

A origem da ideia do marcapasso remonta há mais de 200 anos. Luigi Galvani descobriu no final de 1700 que ele poderia forçar um coração de sapo a contrair apenas colocando uma corrente elétrica através dele. Essa hipótese foi realizada mais de 100 anos depois, quando Guillaume de Boulogne usou eletricidade para ressuscitar com sucesso uma criança. Ele foi capaz de fazê-lo aplicando uma corrente elétrica no peito do paciente por meio de um eletrodo de retorno na perna do paciente após um afogamento. 

Marcapassos são geradores artificiais de pulso elétrico que liberam um pulso com um comprimento de 0,5 a 25 milissegundos e uma tensão de saída de 0,1 a 15 volts em uma frequência de até 300 vezes por minuto. Se o dispositivo é temporário ou permanente, o cardiologista ou técnico de marcapasso poderá interrogar e regular a taxa de ritmo, largura de pulso e tensão.

Os marcapassos são normalmente classificados como externos ou internos. Quase tipicamente, a variante externa é usada para estabilizar temporariamente o paciente ou para auxiliar alguma forma de tratamento cirúrgico. A variedade implantada é geralmente permanente e muito mais sofisticada do que a forma temporária e externa.

Marcapassos são uma forma de dispositivo elétrico cardíaco implantado (conhecido como CIED). Os cardioversores implantáveis também estão incluídos nesta grande categoria (ICDs). Esta classe de dispositivos foi originalmente apresentada na década de 1950, logo após a invenção do transistor. O dispositivo marcapasso evoluiu junto com a tecnologia. A primeira CID implantada foi produzida em 1980, e tem se tornado cada vez mais difícil distinguir entre marcapassos e ICDs desde então.

Isso se deve ao fato de que cada CID atualmente implantado tem um recurso de ritmo antibradicardia. Para evitar a terapia de CID sem motivo, é vital que o paciente e qualquer profissional de saúde entendam qual dispositivo foi colocado. Isso é mais provável que aconteça com qualquer interferência eletromagnética (IEM) e pode resultar na ativação do aparelho (se for uma CID). A maioria dos CIEDs emprega inúmeros fios de chumbo isolados com pontas não isoladas que são implantados no coração por inserção percutânea da veia ou diretamente por um cirurgião cardíaco. Os marcapassos cardíacos são compostos por dois componentes: o gerador de pulso e os cabos ou eletrodos.

 

Epidemiologia

Não há uma maneira simples de calcular o número total de dispositivos cardíacos implantados nos Estados Unidos e em todo o mundo hoje. Várias fontes indicam que há entre 500.000 e 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos que têm um marcapasso implantado. A probabilidade de inserção de marcapasso aumenta consideravelmente com a idade.

De fato, indivíduos com mais de 65 anos representam mais de 70% de todos os implantes de marcapasso. Com o envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida, o número de ICDs só pode aumentar tremendamente no futuro. Mais de 3.000 tipos de marcapasso foram introduzidos apenas nos Estados Unidos desde sua introdução na década de 1950.

 

Etiologia 

O American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e Heart Rhythm Society (HRS) colaboraram para desenvolver recomendações nacionais para a implantação de marcapassos cardíacos artificiais. O escopo deste artigo não permite um exame abrangente dessas regras, mas um esboço será fornecido. A seguir estão as principais indicações para implantação de marcapasso:

• Bradicardia sintomática da doença do nódulo sinusal
• Bradicardia sintomática da doença do nódulo atrioventricular
• Síndrome de QT longo
• Cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica
• Cardiomiopatia dilatada
• Durante a ablação do nó AV
• Terapia de ressincronização cardíaca com ritmo biventricular
• Bloco cardíaco avançado de 2º ou 3º grau
• Síncope recorrente

Os marcapassos são agora programados de forma não invasiva. Os geradores de marcapasso incluem um código de raio-x que pode ser visto em um raio-x do tórax.  

 

Fisiopatologia

Pacientes que necessitam de implante permanente de marcapasso frequentemente apresentam sintomas como tontura, vertigem, cansaço, síncope ou falta de tolerância à atividade. Esses sintomas são frequentemente causados por bradiarritmias, e os pacientes terão disfunção do nó sinusal ou anormalidades de condução atrioventricular (AV).

Uma história abrangente, bem como um exame físico, são necessários para identificar se esses sintomas estão ligados a episódios de bradicardia. Um ECG e um monitor de eventos eletrocardiográficos também são medidas críticas para determinar se um marcapasso permanente deve ser implantado.

 

Diretrizes de Implante

Recomendações de implante de marcapasso são fornecidas para crianças, adolescentes e indivíduos com doença cardíaca congênita, e casos específicos são cobertos abaixo. Às vezes é benéfico passar pelas seções adultas do artigo A cada conjunto sucessivo de recomendações, houve uma mudança gradual em direção a sinais menos rigorosos. Julgamentos individuais são frequentemente necessários no âmbito do documento.

Classe I (O marcapasso é bom, útil e eficaz, de acordo com evidências e/ou concordância generalizada.)

1. Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, acompanhado de bradicardia sintomática, disfunção ventricular ou baixo débito cardíaco.
2. Sintomas de disfunção do nó sinusal durante a bradicardia inadequada para a idade. A bradicardia é definida de forma diferente dependendo da idade do paciente e da frequência cardíaca prevista.
3. Avançado bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau que não é sanado ou continua por pelo menos 7 dias após a cirurgia cardíaca.
4. Bloqueio atrioventricular de terceiro grau congênito com um amplo ritmo de fuga QRS, ectopia ventricular complicada ou mau funcionamento ventricular.
5. Bloqueio atrioventricular congênito de terceiro grau em um recém-nascido com uma taxa ventricular inferior a 50-55 batidas por minuto ou doença cardíaca congênita com uma taxa ventricular inferior a 70 batidas por minuto.
6. Taquicardia ventricular sustentada dependente de pausa com ou sem prolongamento do  QT, em que a eficácia da estimulação está bem demonstrada.

 

Classe II (condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião)

Classe IIa (peso de evidência favorece o marcapasso)

1. Síndrome de bradicardia-taquicardia que requer terapia antiarrítmica de longo prazo além de digitálicos.
2. Bloqueio atrioventricular congênito de terceiro grau após o primeiro ano de vida, com uma frequência cardíaca média de menos de 50 batidas por minuto, pausas repentinas na taxa ventricular de duas ou três vezes a duração básica do ciclo, ou indícios de incompetência cronotrópica.
3. Síndrome do QT longo acompanhada de bloqueio atrioventricular de 2:1 ou terceiro grau.
4. Bradicardia sinusal assintomática em uma criança com cardiopatia congênita complicada, definida como uma frequência cardíaca em repouso inferior a 40 batidas por minuto ou pausas da taxa ventricular com duração superior a 3 segundos.
5. Pacientes com cardiopatia congênita que têm hemodinâmica ruim como resultado de bradicardia sinusal ou falta de sincronização atrioventricular.

 

Classe IIb (evidência para o marcapasso é menos bem estabelecida)

1. Bloqueio atrioventricular transitório de terceiro grau que reverte para ritmo sinusal com bloqueio bifascicular persistente após a cirurgia.
2. Bloqueio atrioventricular de terceiro grau congênito com uma taxa tolerável, complexo QRS fino e função ventricular adequada em um recém-nascido, criança, adolescente ou jovem adulto assintomático.
3. Bradicardia sinusal assintomática em um adolescente com doença cardíaca congênita, com uma frequência cardíaca em repouso de menos de 40 batidas por minuto ou pausas da taxa ventricular de mais de 3 segundos.
4. Doenças neuromusculares com qualquer grau de bloqueio atrioventricular (incluindo bloqueio atrioventricular de primeiro grau), com ou sem sintomas, uma vez que a doença de condução atrioventricular pode ocorrer de maneira imprevista.

 

Classe III (marcapasso não indicado)

1. Bloqueio atrioventricular pós-operatório transitório com retorno da condução atrioventricular normal.
2. Bloqueio bifascicular pós-operatório assintomático com ou sem bloqueio atrioventricular de primeiro grau.
3. Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I assintomático.
4. Bradicardia sinusal em adolescente com um intervalo RR mais longo inferior a 3 segundos e uma frequência cardíaca mínima superior a 40 batidas por minuto.

 

Técnica de implante

Cefazolina 1g ou a dose baseada no peso do paciente geralmente é dada por via intravenosa (IV) uma hora antes da cirurgia. Se o paciente for alérgico a penicilinas ou cefalosporinas, 1 g de vancomicina IV ou outro antibiótico adequado pode ser dado antes da cirurgia.

• Acesso venoso

Uma técnica percutânea é usada para atingir uma veia central (como a veia subclávia ou axilar). Em pacientes cujo acesso é tecnicamente problemático devido a pontos de referência ósseos distorcidos, uma avaliação fluoroscópica rápida diminuirá consideravelmente o tempo e os problemas envolvidos no estabelecimento do acesso.

A veia subclávia é normalmente acessível na junção da primeira costela e clavícula. Na ocasião, a flebografia pode ser necessária para visualizar adequadamente a veia ou estabelecer sua patência. Algumas instalações usam a abordagem da primeira costela sob fluoroscopia, com pouco ou nenhum pneumotórax.

Após o acesso venoso, um fio guia é avançado através da agulha de acesso, com a ponta do fio guia posicionada no átrio direito ou região da veia cava sob fluoroscopia. A agulha é então removida, mas o fio-guia permanece no lugar. Se indicado, um segundo acesso será adquirido da mesma forma para a colocação de um segundo fio guia.

Às vezes é utilizada uma técnica de dois fios duplos, em que dois fios-guia são inseridos através da primeira bainha e a bainha é então retirada, permitindo que duas bainhas separadas sejam avançadas sobre os dois fios-guia. Durante o avanço da bainha ou do eletrodo, essa abordagem pode gerar alguma resistência ou atrito.

• Criação da bolsa

Na região infraclavicular, uma incisão de 1,5 a 2 polegadas é feita paralelamente ao terço médio da clavícula, e um bolso subcutâneo é estabelecido por dissecção cortante e romba onde o gerador de marcapasso será instalado. Alguns cirurgiões preferem criar a bolsa primeiro e, em seguida, ter acesso através da bolsa ou através de corte venoso; após o acesso, os fios-guia são posicionados conforme descrito acima.

• Colocação de eletrodo(s)

Uma bainha removível e um dilatador exclusivos são avançados sobre o fio-guia. O fio guia e o dilador são removidos, mas a bainha permanece no lugar. Um estilete (um fio fino) é colocado dentro do canal central do marca-passo para enrijecê-lo, e a combinação eletrodo-estilete é então inserida na bainha e progredida para a câmara cardíaca adequada sob fluoroscopia. O eletrodo ventricular é geralmente colocado à frente do eletrodo atrial para evitar que ele seja desalojado.

Fazer uma pequena curva na ponta do estilete torna a ponta do eletrodo ventricular mais manobrável, permitindo que ela seja colocada mais facilmente através da valva tricúspide e no ápice ou septo ventricular direito. Técnicas de posicionamento para o eletrodo ventricular foram relatadas. 

Uma vez determinado o local correto do eletrodo, ele é anexado ao endocárdio passivamente com garras (semelhante a um gancho) ou usando ativamente um parafuso helicoidal situado na ponta. O parafuso na ponta do marca-passo é estendido ou retraído girando a extremidade externa do eletrodo com um dispositivo de torque. A fluoroscopia é usada para garantir que o parafuso tenha sido devidamente estendido. Cada fabricante tem suas próprias marcas de identificação distintas para garantir a extensão adequada do parafuso.

Depois de fixar o eletrodo, a bainha de introdução é cuidadosamente retirada, deixando o eletrodo in situ. Após a remoção do estilete do eletrodo de estimulação, os limiares de estimulação e detecção, bem como as impedâncias do eletrodo, são monitorados usando um analisador de sistema de ritmo, e a estimulação é feita em 10 V para garantir que a não seja causada a estimulação diafragmática. Após a confirmação do local do eletrodo e dos limiares, a extremidade proximal do eletrodo é presa ao tecido subjacente (ou seja, peitoral) com uma sutura não absorvível costurada a uma manga situada no eletrodo.

Se um segundo eletrodo for indicado, ele é inserido através de uma segunda bainha no átrio direito, com a ponta do eletrodo geralmente inserida no apêndice atrial direito usando um estilete pré-fabricado em forma de J.

O estilete pode ser colocado medial ou lateralmente na parede livre do átrio direito em um paciente que não tem um apêndice atrial como resultado de uma cirurgia cardíaca anterior. A localização do eletrodo atrial é verificada, a impedância é avaliada, o estilete é removido, e o eletrodo é anexado ao peitoral subjacente com uma sutura não absorvível, como no eletrodo ventricular.

• Posicionamento do gerador de pulso

A bolsa do marca-passo é irrigada com solução antimicrobiana depois que os eletrodos foram devidamente posicionados, testados e suturados ao tecido subjacente, e o gerador de pulso está firmemente ligado aos eletrodos. Para prevenir a migração ou síndrome de Twiddler, muitos médicos usam uma sutura não absorvível para ligar o gerador de pulso ao tecido subjacente.

O marcapasso é frequentemente colocado superficialmente ao peitoral, porém, ocasionalmente, é necessária uma colocação subpeitoral ou inframamária. Após a confirmação da hemostasia, recomenda-se um último exame sob fluoroscopia antes de fechar a incisão para garantir a localização adequada do eletrodo.

• Conclusão e fechamento

Suturas absorvíveis e tiras adesivas são usadas para selar a ferida em camadas. A superfície de incisão é coberta com um curativo estéril. Para limitar a mobilidade, uma contenção de braço ou imobilizador é colocado no braço unilateral por 12-24 horas.

Normalmente, uma radiografia torácica pós-operatória é feita para verificar a localização do eletrodo e descartar pneumotórax. Radiografias de tórax posteroanterior e lateral serão obtidas novamente antes da liberação no dia seguinte para verificar os locais dos eletrodos e descartar pneumotórax tardio.

Após o tratamento, os níveis de dor são normalmente modestos, e o paciente pode receber medicação para dor para lidar com o desconforto impactante relacionado com o local da incisão.

 

Acompanhamento da inserção do marcapasso

Não há diretrizes claras para o acompanhamento adequado após a inserção do marcapasso. Em termos de avaliação de marcapasso, estado da bateria e limiares de estimulação e detecção, há uma ampla gama de acompanhamento. Mais importante ainda, estudos revelam que a reprogramação do marcapasso é frequentemente desconsiderada a longo prazo, tornando a consulta do marcapasso desnecessária.

Embora os enfermeiros não implantem marcapassos, eles são fundamentais no exame da saúde pré e pós-operatória dos pacientes com implante de marcapasso. Os enfermeiros de prática avançada agora avaliam os pacientes em clínicas pré-operatórias e desempenham um papel importante no ensino de pacientes e famílias sobre o cuidado e o acompanhamento do marcapasso.

Outro componente importante é o manuseio de medicamentos pelo farmacêutico em pacientes com marcapassos. A escolha de interromper a anticoagulação e iniciar betabloqueadores antes da cirurgia deve ser sempre tomada em conjunto com um cardiologista. Somente estratificando o risco na fase pré-operatória e fazendo a reconciliação medicamentosa os pacientes podem receber tratamento adequado após a implantação do marcapasso.

• Resultados

Os resultados de curto prazo para inserção de marcapasso são favoráveis, mas os resultados a longo prazo dependem de uma variedade de circunstâncias. A taxa de mortalidade após o implante do marcapasso varia de 1 a 4%, com problemas ocorrendo em 4-15% dos pacientes. A presença de insuficiência renal, uma classificação NYHA alta, uma fração de ejeção ruim, uma baixa contagem de plaquetas, derrame e índice de massa corporal são todos fatores que influenciam a mortalidade e complicações. Dada a alta morbidade dos marcapassos, uma equipe interprofissional de profissionais de saúde que monitora constantemente o paciente e faz encaminhamentos precoces pode ajudar a reduzir os problemas.

 

Complicações

De 1993 a 2009, 2,9 milhões de pacientes nos Estados Unidos receberam um MP primário. Embora o implante de MP seja um tratamento minimamente invasivo, problemas podem ocorrer durante ou após a cirurgia. A taxa de complicações precoces é de 4 a 5%, e a taxa de complicações tardias é de 2,7%; no entanto, essas taxas podem ser apresentadas dentro de uma faixa mais ampla na literatura devido a dificuldades na definição e identificação de complicações em diferentes estudos, o que poderia elevar a taxa para até 12,6%.

A combinação de avanço tecnológico e crescente expertise do cirurgião resultou em uma redução considerável na ocorrência de dificuldades. Esses problemas são classificados como precoces (pós-operatórios, durante a internação e dentro de 30 dias) e tardios [na literatura, complicações de curto prazo também são definidas como aquelas que ocorrem dentro de 3 meses, de acordo com o tempo de implantação, e também procedimento e dispositivo, conforme mostrado nas tabelas].

Complicações associadas ao acesso venoso (por exemplo, pneumotórax), eletrodos (por exemplo, desalojamento do eletrodo) e a bolsa do gerador (por exemplo, hematoma) são classificados como graves (por exemplo, mortalidade, perfuração cardíaca) e leves (por exemplo, reação medicamentosa, hematoma). A mortalidade é incomum, ocorrendo a uma taxa de 0,08-1,1%. Complicações ligadas à técnica de implantação, como desalojamento do eletrodo e pneumotórax, são as mais comuns.

O implante de dispositivo de câmara dupla pode ser mais difícil; no entanto, a diferença nas taxas de complicações entre estimulação simples e complexa não é constante entre os estudos, provavelmente devido às diferenças na tecnologia e na habilidade do cirurgião.

O desalojamento do eletrodo é a consequência mais frequente (o desalojamento atrial é mais prevalente do que o desalojamento ventricular), seguido por pneumotórax, infecção, hematoma/sangramento de bolsa e perfuração cardíaca, mas necessariamente nessa ordem, de acordo com a pesquisa.

 

Infecção por dispositivo de marcapasso

Infecções por dispositivos cardíacos podem resultar em internações hospitalares mais longas, maiores gastos e maior taxa de mortalidade. Se forem reconhecidas e tratadas precocemente, a extração do dispositivo pode ser evitada, e a morbidade e a morte do paciente podem ser consideravelmente diminuídas.

As infecções pelo marcapasso podem ser divididas em 2 tipos gerais com base na fonte inicial de infecção:

• Infecções primárias ocorrem quando o dispositivo ou a própria bolsa se infecta, geralmente como resultado da contaminação durante o processo de implantação.
• Infecção secundária – Bacteremia de origem separada coloniza os fios, o dispositivo e o bolso.

A taxa global de infecção por dispositivos médicos varia de 0,68 a 2,2%. Existem fatores de risco independentes para infecção por dispositivos cardíacos. Estes são alguns exemplos:

• Substituição do gerador de pulso
• Implantação de dispositivo de câmara dupla ou tripla
• Idade avançada do paciente (maior de 60 anos) 
• Disfunção renal
• Anticoagulação oral 

O tratamento atual para infecção por dispositivos inclui extração completa do sistema de dispositivos (percutânea ou intraoperatória), terapia antimicrobiana de duração adequada e reimplante de um sistema de estimulação de substituição em um local diferente. Em certos indivíduos infectados, o implante de um marcapasso  permanente sem eletrodo (Micra, Medtronic Inc) pode ser desejável. A grande maioria dos indivíduos que recebem tal terapia estará livre de infecções.

 

Conclusão

A inserção de marcapasso é a colocação de um pequeno dispositivo eletrônico no peito para ajudar a gerenciar anormalidades elétricas lentas no coração. Um marcapasso pode ser aconselhado a garantir que o batimento cardíaco não desacelere para uma taxa perigosamente baixa.

Tomar atitudes para melhorar sua saúde e condicionamento físico, bem como parar de fumar, ter uma dieta nutritiva e se exercitar regularmente, deve ajudá-lo a se recuperar mais rápido e diminuir a chance de problemas.

Durante a avaliação pré-operatória, você normalmente será instruído quando você deve parar de comer ou beber antes da cirurgia.