impotência

Data da última atualização: 13-May-2023

Originalmente Escrito em Inglês

Impotência

A falha em alcançar ou sustentar uma ereção peniana adequada para satisfazer a relação sexual é descrita como disfunção erétil (ED), anteriormente conhecida como impotência. Embora essa definição não especifique um período de tempo, outras afirmaram que a condição deve durar pelo menos seis meses. É uma desordem predominante em homens com mais de 40 anos, com a prevalência aumentando acentuadamente à medida que envelhecem e têm mais comorbidades.

A impotência é um sintoma comum de uma variedade de doenças subjacentes e um fator de risco cardiovascular significativo, mas subestimado. A impotência pode ser causada por qualquer condição que afete as artérias penianas, nervos, produção hormonal, tecido muscular liso, endotélio do corpo cavernoso ou túnica albugínea. A impotência é bem reconhecida por estar ligada a doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensão, entre outras condições. O outro mecanismo comum nesses pacientes parece ser disfunção endotelial.

Enquanto a grande proporção de pacientes com impotência terá doença orgânica, alguns, especialmente homens mais jovens, podem ter uma condição psicológica primária. Embora a razão subjacente seja orgânica, a impotência quase sempre tem ramificações psicológicas em termos de problemas matrimoniais e interpessoais, normas e expectativas sociais, perda de autoestima, culpa, ansiedade e depressão, para citar alguns. A impotência pode ter um impacto emocional severo tanto no paciente quanto no cônjuge, bem como uma influência negativa em sua qualidade de vida. A disfunção erétil, por outro lado, é geralmente curável.

 

Epidemiologia

É difícil obter números precisos para a verdadeira prevalência de impotência porque muitas pessoas não procuram ajuda médica e muitos médicos hesitam em perguntar sobre sua saúde sexual. De acordo com os melhores dados disponíveis, a impotência afeta 53% dos homens nos Estados Unidos entre 40 e 70 anos. Pelo menos 35 a 50 milhões de homens nos Estados Unidos e pelo menos 155 milhões de homens em todo o mundo são considerados como tendo impotência. Devido ao viés de relato, considerações culturais e uma falha geral de muitos médicos em perguntar sobre a saúde sexual e as preocupações com a vergonha de seus pacientes do sexo masculino, esses números são provavelmente uma subestimação do número real de homens com impotência.

A impotência é reconhecida como diretamente ligada à idade e à existência de outras comorbidades como diabetes, hipogonadismo e doenças cardiovasculares. Os melhores dados disponíveis do Massachusetts Male Aging Study revelam uma prevalência global de 53%, com a frequência significativamente aumentada com a idade. Cerca de 45% dos homens são afetados pela impotência aos 40 anos, e 72% dos homens terão impotência até os 70 anos. A Pesquisa Nacional de Saúde e Vida Social, bem como outras investigações, apoiaram esses achados.

 

Fisiopatologia da Impotência

Fisiopatologia da Impotência

O relaxamento do músculo liso intracavernoso é um passo crucial na atividade de ereção peniana. Isso permite que mais sangue flua para dentro do corpo cavernoso, que enche e comprime as veias emissárias, limitando a saída venosa. Os núcleos pré-ópticos paraventriculares e medial do hipotálamo são responsáveis por esse processo. Os sinais fluem do sistema nervoso parassimpático para os nervos parassimpáticos do plexo S2-S4, que posteriormente se movem para o pênis através dos nervos cavernosos. O processo erétil é iniciado por óxido nítrico liberado por terminais nervosos cavernosos, e é mantido por óxido nítrico produzido por células endoteliais.

Quando o óxido nítrico atinge o músculo liso, induz a formação de monofosfato de guanosina cíclica (GMP cíclico). O GMP cíclico ativa a proteína quinase G, que abre canais de potássio enquanto fecha canais de cálcio. O baixo cálcio intracelular relaxa o tecido muscular liso nas artérias intracavernosas, levando ao aumento do fluxo arterial e à atividade veno-oclusiva. Uma vez estabelecida a ereção, tudo isso resulta em uma ereção dura com fluxo sanguíneo mínimo dentro ou fora do corpo cavernoso. Quando o GMP cíclico é metabolizado por fosfodiesterase peniana, o músculo liso do corpo cavernoso contrai novamente, e o processo se repete. A impotência pode ser causada pela patologia resultante de qualquer um desses três processos.

 

Causa da Impotência

Causa da Impotência

Os médicos costumavam atribuir impotência a questões psicológicas ou, no caso de homens mais velhos, o processo de envelhecimento. O ponto de vista da comunidade médica evoluiu. Enquanto ficar excitado leva mais tempo à medida que você envelhece, problemas eréteis regulares requerem atenção médica. Além disso, a questão nem sempre é psicológica. As questões físicas, segundo os urologistas, são responsáveis pela maioria das ocorrências de impotência a longo prazo em homens com mais de 50 anos.

 

Impotência em Homens Idosos

Os vasos sanguíneos são os principais envolvidos nas ereções. E distúrbios que impedem o fornecimento de sangue ao pênis são as causas mais frequentes de impotência em homens idosos. Aterosclerose (endurecimento das artérias) e diabetes são dois exemplos. Outra causa pode ser uma veia defeituosa no pênis que permite que o sangue escoe muito rapidamente. A impotência pode ser causada por uma variedade de condições, incluindo anormalidades hormonais e certos procedimentos.

O sistema nervoso regula as atividades dos vasos sanguíneos que levam a uma ereção. Algumas drogas têm o potencial de interromper os sinais nervosos que causam uma ereção. Estimulantes, tranquilizantes, diuréticos, anti-histamínicos e medicamentos para pressão alta, malignidade ou depressão estão entre eles. No entanto, você só deve parar de tomar uma medicação prescrita se o médico lhe disser para fazer isso. A impotência pode ser exacerbada por álcool, tabaco e drogas ilícitas como a maconha.

 

Impotência em Homens Jovens

A causa mais comum de impotência em homens mais jovens são as questões psicossociais. A tensão e a ansiedade podem surgir como resultado da má comunicação com o cônjuge ou diferenças de interesses sexuais. O problema poderia ser devido ao seguinte:

  • Depressão
  • Fadiga
  • Estresse
  • Você tem a sensação de que você não é bom o suficiente.
  • Fobias sexuais
  • Rejeição pelos pais ou colegas
  • Abuso sexual quando criança

 

Diagnóstico de Impotência

Testes Laboratoriais

Diagnóstico de Impotência

Investigações clínicas podem ser necessárias com base no histórico do paciente e nos achados do exame. Os testes laboratoriais para homens com impotência devem incluir nível de glicose em jejum, perfil lipídico de jejum e, em algumas circunstâncias, nível total de testosterona, de acordo com a Consulta Internacional sobre Medicina Sexual da Sociedade Internacional de Medicina Sexual. Em indivíduos de alto risco selecionados ou pacientes sintomáticos com LUTS (sintomas do trato urinário inferior), a Associação Urológica Americana e a maioria das outras diretrizes defendem o rastreamento do câncer de próstata usando um exame retal digital e testes de antígeno específicos da próstata em homens que procuram tratamento para impotência. 

O diabetes mellitus tipo 2 não é diagnosticado em 5-15% dos homens com impotência, segundo estudos. Além disso, observou-se que a impotência afeta 32-70% dos homens com diabetes tipo 2. Homens com diabetes mellitus tipo 2 desenvolvem impotência em uma idade mais jovem do que homens sem diabetes mellitus, e o risco ajustado por idade de impotência completa é cerca de três vezes maior. Uma glicose plasmática de jejum (100-126 mg/dl) e/ou hemoglobina glicada (5,7% ou 6,5%, respectivamente) e, se indicado, um teste de tolerância à glicose oral de 2 horas podem ser usados para determinar a presença de intolerância à glicose subjacente/glicemia de jejum alterada ou diabetes mellitus tipo 2.

Triagem para baixa testosterona com um ensaio de testosterona total matinal é o teste de escolha em homens com impotência e impulso sexual hipoativo, resposta inadequada aos inibidores de fosfodiesterase tipo 5 (PDE5i), ejaculação retardada, e todos os homens com diabetes mellitus, de acordo com as diretrizes. Baixos níveis totais de testosterona em homens com impotência são vistos em uma ampla variedade de estudos, variando de 12% a 37%. O limiar de testosterona para manter uma ereção é baixo (159 ng/ml), e a impotência é frequentemente um sinal de hipogonadismo mais grave. A insuficiência de testosterona é improvável se os níveis totais de testosterona forem inferiores a 346 ng/dL. Se a testosterona total for inferior a 346 ng/dL, uma segunda amostra de sangue venosa da manhã, bem como os níveis de hormônio luteinizante sérico e níveis de prolactina, devem ser coletados após pelo menos uma semana. O nível de hormônio luteinizante sérico, que é alto no hipogonadismo primário e diminuiu no hipogonadismo secundário, é usado para determinar o subtipo da insuficiência de testosterona. Em homens mais velhos e obesos, ou homens com cirrose hepática, que têm sintomas crônicos e suspeitos e uma concentração total de testosterona limítrofe, medir a globulina ligadora de hormônios sexuais pode ser benéfico. Hipogonadismo hipogonadotrófico (secundário) tem uma relação causal com hiperprolactinemia. O hipogonadismo hipergonadotrófico (primário) tem uma relação causal com a hemocromatose. Outros testes, como hormônio estimulante da tireoide (TSH) e outros níveis hormonais pituitários, testes de imagem pituitária, análise cromossômica, hemograma completo e urinálise, podem ser recomendados com base na história, exame físico e os achados desses testes iniciais.

 

Avaliação Psicológica

A avaliação psicológica de homens com impotência pode fornecer informações sobre a importância das relações, elementos culturais e religiosos, depressão e outros aspectos psicológicos, de acordo com todas as diretrizes. Pacientes com problemas psiquiátricos comórbidos ou homens mais jovens com impotência importante ao longo da vida devem ser encaminhados a um psiquiatra ou psicólogo focado em saúde sexual.

 

Teste Noturno de Tumescência e Rigidez Peniana

Ereções no meio da noite e no início da manhã são ocorrências fisiológicas normais que ocorrem durante o sono de movimento rápido dos olhos. A impotência orgânica é geralmente indicada por ereções noturnas reduzidas ou ausentes. Utilizando testes de tumescência peniana noturna e rigidez com monitoramento RigiScan, a existência, frequência, duração e rigidez das ereções noturnas podem ser determinadas. No entanto, os testes de tumescência e rigidez penianas noturnas são mais de curiosidade histórica, e sua aplicação atual na avaliação de homens com impotência é limitada principalmente a avaliações de funções eréteis médico-legais.

 

Teste de injeção intracavernosa

Este teste de consultório é uma administração intracavernosa administrada por médicos de medicamentos vasoativos como o alprostadil, seguido de uma avaliação de 10 minutos de rigidez peniana ou deformidade. A impotência psicogênica é indicada pelo desenvolvimento de uma ereção rígida dentro de 10 minutos que dura 30 minutos. No entanto, como um resultado positivo pode ser observado em pacientes com distúrbios vasculares moderados, seu valor como teste diagnóstico é mínimo.

 

Testes Vasculares

Testes Vasculares

Imagem de doppler colorido, farmacoangiografia peniana, cavernosometria de infusão e cavernosografia são alguns dos testes vasculares disponíveis.

Após uma injeção intracavernosa de um medicamento vasoativo (por exemplo, alprostadil), a imagem do doppler colorido pode revelar hemodinâmica peniana e diferenciar insuficiência arterial e insuficiência veno-oclusiva de outras fontes de impotência. A farmacoangiografia deve ser limitada para jovens com trauma arterial e baixa hemodinâmica duplex, ou para embolização de priapismo de alto fluxo causado por uma fístula arteriolacunar após trauma peniano ou perineal, de acordo com todas as recomendações. Após uma administração intracavernosa de um medicamento vasodilatador, o corpo cavernoso é injetado com soro fisiológico e um corante radiopaco para avaliar a eficácia do mecanismo veno-oclusivo e a localização do vazamento venoso do corpo cavernoso. No tratamento da impotência atual, esses diagnósticos extras, cirurgia reconstrutiva vascular e/ou procedimentos de ligadura venosa raramente são realizados.

 

Teste Neurofisiológico

O teste neurofisiológico tem utilidade clínica limitada porque só pode quantificar a função dos nervos perineais indiretamente medindo o atraso do arco reflexo sacral e a amplitude do sinal.

 

Tratamento da Impotência

O tratamento da impotência requer mudanças no estilo de vida para diminuir o impacto dos fatores de risco vascular concomitantes, bem como medicamentos isolados ou em conjunto com o tratamento psicossexual para curar a disfunção orgânica ou psicossexual. Pacientes e parceiros devem ser informados sobre sua eficácia, vantagens, adequação e riscos para que suas expectativas sejam razoáveis.

Homens com impotência têm escolhas de tratamento eficazes, seguras e bem toleradas. A gravidade e a causa básica da impotência, a saúde geral do paciente e a condição concomitante, e as preferências do paciente e de seu parceiro desempenham um papel na decisão do tratamento. Em falhas de tratamento, recomenda-se a progressão de medicamentos orais de primeira linha para medicamentos de segunda e terceira linha.

 

Manejo de Pacientes com Doença Arterial Coronariana

Doença arterial coronária

Dislipidemia, hipertensão, tabagismo, diabetes, obesidade, atividade física insuficiente e histórico familiar de desenvolvimento precoce da doença arterial coronariana são todos fatores de risco tanto para a impotência quanto para a doença arterial coronariana. A impotência pode ser um preditor e antecedente de vários tipos de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares, uma vez que aumenta o risco de doenças cardiovasculares em 1,4 vezes. A eletrocardiografia de esforço, um escore de cálcio da artéria coronária ou angiotomografia computadorizada coronariana devem ser usadas para avaliar homens com impotência vasculogênica estabelecida ou suspeita ou vários fatores de risco vascular, incluindo diabetes mellitus, para isquemia miocárdica silenciosa. 

As diretrizes do Segundo Painel de Consenso de Princeton para o gerenciamento da impotência em pacientes com doenças cardiovasculares são seguidas pela maioria das diretrizes de impotência, que defendem a categorização dos pacientes em uma das três classificações de risco com base em seus fatores de risco: baixo, intermediário e alto. Essas categorias de risco podem ser utilizadas para tomar uma decisão de tratamento sobre iniciar ou não a atividade sexual. Após a educação e aconselhamento adequados, a maioria dos homens com doença arterial coronariana pode retomar com segurança a atividade sexual e obter tratamento de impotência. Em indivíduos devidamente diagnosticados e aconselhados, o risco cardíaco de atividade sexual em homens com doenças cardiovasculares é insignificante. Em pessoas com ou sem problemas cardiovasculares previamente estabelecidos, não há informações de que as terapias de impotência atualmente aprovadas aumentem o risco cardiovascular geral.

 

Mudanças no Estilo de Vida e Modificação de Fatores de Risco

Fator de risco de impotência

Todas as diretrizes reconhecem que qualquer tratamento farmacêutico ou psicológico de impotência deve ser precedido ou seguido por mudanças no estilo de vida e gerenciamento de fatores de risco. Homens com doenças cardiovasculares ou metabólicas concomitantes, como diabetes ou hipertensão, bem como dificuldades psicológicas, podem se beneficiar de ajustes no estilo de vida. A cessação do tabagismo, a manutenção do peso corporal saudável, o exercício regular e o manejo desses transtornos adequadamente podem ajudar a prevenir o desenvolvimento da impotência. Homens que iniciaram atividade física na casa dos quarenta anos tiveram um risco 75% menor de impotência do que aqueles que permaneceram sedentários, de acordo com o Massachusetts Male Aging Study, e exercícios consistentes resultaram em uma incidência consideravelmente menor de impotência durante um período de seguimento de 8 anos.  Da mesma forma, exercícios rigorosos e perda de peso melhoraram drasticamente a função erétil em um estudo multicêntrico, randomizado e aberto de homens com obesidade. Em indivíduos não responsivos ou refratários, o tratamento da dislipidemia pode melhorar a impotência dentro de 3 meses e aumentar drasticamente a resposta aos medicamentos de impotência. No entanto, há evidências conflitantes sobre os benefícios de parar de fumar para melhorar a função erétil.

 

Terapia Psicossexual

A base da ansiedade difere entre os pacientes, portanto a terapia psicossexual para a impotência não é padronizada. Problemas de relacionamento, depressão, vergonha, abuso sexual prévio, falta de conhecimento sexual e questões de intimidade podem causar ansiedade ou conflito, que podem surgir como impotência. As terapias psicossexuais podem variar de simples treinamento e educação sexual à terapia cognitiva e comportamental e são frequentemente emparelhadas com medicamentos de impotência em consulta com o médico. Uma porcentagem considerável de indivíduos com impotência orgânica enfrenta impactos psicológicos desfavoráveis, o que pode levar a maior ansiedade de desempenho e pior disfunção erétil.

 

Farmacoterapia Oral da Impotência

Farmacoterapia Oral da Impotência

Os inibidores de PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil) podem resultar em relação sexual bem sucedida em 65-70% dos homens com impotência, incluindo aqueles com hipertensão, diabetes, lesão da medula espinhal e outros problemas médicos associados. Os inibidores de PDE5 inibem seletivamente a isoenzima PDE5, causando vasodilatação, aumento da oferta de sangue no corpo cavernoso e ereção aumentando a quantidade de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) suficiente para relaxamento muscular suave. A eficácia geral dos vários inibidores da PDE5 parece ser semelhante e está relacionada à gravidade da impotência, com eficácia consideravelmente menor em pacientes com impotência vasculogênica grave, impotência diabética e após prostatectomia radical. As características farmacocinéticas de sildenafil, tadalafil, vardenafil e avanafil variam. Os Inibidores de PDE5 são escolhidos por pacientes e médicos com base no custo, tolerância e características farmacocinéticas, como tempo de início e duração. Os inibidores de PDE5 podem ser tomados por um longo tempo, e embora não haja evidência de taquifilaxia ou tolerância, os usuários podem se tornar menos responsivos à medida que sua doença vascular peniana subjacente piorar. Antes de buscar terapias mais invasivas, a maioria dos pacientes prefere experimentar outro inibidor de PDE5.

Homens que participam de relações sexuais frequentes ou vêem a espontaneidade sexual como um objetivo significativo de tratamento geralmente escolhem doses diárias com tadalafil, uma vez que ele tem taxas de eficácia e efeito adverso semelhantes aos inibidores de PDE5 sob demanda. A função endotelial e a função erétil podem ser melhoradas ou restauradas com a dosagem diária. O uso de tadalafil de alta dose tomado diariamente ou em dias alternados para tratar falhas de tadalafil sob demanda foi documentado, mas a despesa do tratamento é proibitiva. Os efeitos colaterais dos inibidores de PDE5 são geralmente temporários, leves a moderados, dependentes de dose, e normalmente desaparecem após 5-6 semanas de tratamento contínuo. Dor de cabeça, rubor facial, dispepsia, desconforto muscular ou nas costas e congestão nasal são os efeitos colaterais mais frequentes.

Embora não tenha sido comprovada uma relação causal, os inibidores de PDE5 têm sido relacionados à neuropatia óptica isquêmica não arterítica. Não houve aumento da incidência de neuropatia óptica isquêmica não arterítica em uma coorte de 4 milhões de veteranos com mais de 50 anos de idade com impotência gerenciada com inibidores de PDE5. No entanto, a perda ou prejuízo da visão requer rápida avaliação oftalmológica e interrupção do uso de inibidores de PDE5.

A coadministração de medicamentos inibidores de PDE5 com nitratos orgânicos de curta ou longa duração, como nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida, podem agravar as ações hipotensivas desses tratamentos.

 

Dispositivos de Constrição a Vácuo

Inserir o pênis flácido em um cilindro de vácuo e criar um vácuo com uma bomba de vácuo integrada operada à mão ou à bateria para produzir tumescência ou rigidez significativa, que é sustentado por um anel de constrição na base do pênis, são exemplos de dispositivos de constrição a vácuo. Como o relaxamento do músculo liso trabecular não acontece e o sangue é retido dentro do corpo cavernoso distal ao anel de constrição, uma ereção do dispositivo de constrição a vácuo é diferente de uma ereção normal.

Embora 65-70% dos homens eventualmente aprendam o uso de um dispositivo de constrição a vácuo e realizem relações sexuais, os percentuais de satisfação variam de 28% no curto prazo a 70% após um acompanhamento de dois anos. Dispositivos de constrição a vácuo são mais comuns entre casais na casa dos 40 e 50 anos, mas exigem muita energia e compreensão de ambos os parceiros. Contusões, ejaculação bloqueada e ocasionalmente dolorosa, dor no local do anel e instabilidade peniana devido à rotação da base do pênis são todos possíveis efeitos colaterais.

 

Tratamento Cirúrgico de Impotência

Tratamento Cirúrgico de Impotência

Pacientes com doença arterial ou venosa peniana substancial, fibrose corporal ou doença de Peyronie que são refratárias ou não adequadas para medicamentos de impotência são frequentemente tratados cirurgicamente para impotência.

Implantes penianos infláveis multicomponentes têm uma alta proporção de satisfação do paciente. Infecção protética e falha do dispositivo são pouco frequentes. A infecção requer a remoção da prótese e substituição, seja imediatamente ou em estágios. Em homens com doença aterosclerótica peniana ou disfunção veno-oclusiva do corpo cavernoso, revascularização arterial peniana e cirurgia de ligadura venosa estão associados a desfechos ruins. Com exceção de jovens que têm um bloqueio traumático ou estenose da artéria peniana interna ou peniana comum devido a uma fratura pélvica anterior do tipo livro aberto, raramente são necessários.

 

Conclusão

A impotência é um problema comum que está ligado a uma menor qualidade de vida tanto para o paciente quanto para seu acompanhante. Obesidade, falta de atividade física, diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia, doença cardíaca coronariana e tabagismo são todos fatores de risco para esta doença. Além disso, a impotência é determinante da saúde cardiovascular subsequente e isquemia do miocárdio silencioso e pode ser o primeiro indicador de disfunção endotelial generalizada. A maioria dos homens responde bem a medicamentos de impotência isolados ou em conjunto com a terapia psicossexual graduada para melhorar e/ou restaurar a função sexual. No geral, as diretrizes selecionadas mostram um alto nível de concordância na gestão da impotência, com poucas discrepâncias.