Lipofilling

Data da última atualização: 11-May-2023

Originalmente Escrito em Inglês

Lipofilling

Há alguns séculos, foi registrado o uso de gordura autóloga para o preenchimento de deformidades e remodelação das características do corpo. Czerny, que suplementou o peito com um lipoma tirado das costas da paciente, é amplamente creditado como sendo o primeiro a descrever o uso de gordura autóloga como um preenchimento. No início do século XX, o enxerto de tecido adiposo foi uma operação bem documentada. No entanto, como foram levantadas questões sobre a eventual perda de volume nesses enxertos, ela saiu em desfavor.

O lipofilling foi publicado pela primeira vez por Bircoll, que apresentou um procedimento que combinou lipoaspiração com enxerto autólogo de gordura coletada. A presença de tecido de doadores macios e flexíveis essencialmente intermináveis foi reconhecida como um grande benefício dessa nova abordagem.

No entanto, havia receios iniciais de que o tratamento pudesse resultar em cicatrizes nos seios, o que tornaria o rastreamento mamário um desafio. A Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos e Reconstrutivos respondeu emitindo uma declaração criticando o uso excessivo do procedimento.

No entanto, ao mesmo tempo, surgiram evidências significativas indicando que outras técnicas de mama, como a redução de mamografias, podem causar cicatrizes na mama que podem ser vistas durante o rastreamento mamário. Depois do lipofilling, as cicatrizes podem ser significativamente mais graves do que se possa imaginar. Além disso, novas pesquisas revelaram que esses artefatos têm pouco efeito sob o rastreamento.

Além disso, ao longo dos anos, surgiram vários relatos de casos e estudos de caso que não forneceram evidências conclusivas para comprovar essas e outras questões. Desde sua descrição original, o processo sofreu grandes modificações, resultando em maior garantia em sua aplicação, inclusive para reconstrução e remodelação mamária.  A Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos e Reconstrutivos, agora chamada sociedade americana de cirurgiões plásticos, mudou seu conselho anterior contra o tratamento.

 

O que é Lipofilling?

O que é Lipofilling

Lipofilling, também conhecido como enxerto de gordura, injeções de gordura ou transferência de gordura, é um tratamento que usa a própria gordura de uma pessoa para preencher pregas e defeitos. Esta é agora uma abordagem bem estabelecida que foi refinada em uma técnica repetível no início da década de 1990.

Maçãs do rosto afundadas, a remoção de gordura das bochechas, pregas profundas que vão do nariz para os cantos da boca, e em certos casos, pregas entre as pálpebras inferiores e a bochecha são todas indicações estéticas para lipofilling. Também está entre os procedimentos de aumento labial mais populares. Além disso, o lipofilling pode ser utilizado para suavizar uma variedade de anormalidades, incluindo aquelas causadas por lipoaspiração inadequada ou acidentes.

Uma lipoescultura restrita com cortes de três a cinco mm é usada para adquirir a gordura apropriada. Geralmente é obtido da coxa ou do abdômen. Centrifugação, filtração ou lavagem são usadas para processar a gordura extraída. O resultado final é tecido gorduroso líquido puro adequado para injeção.

A gordura é então injetada nas áreas necessárias. Ao introduzir pequenas quantidades de gordura nos tecidos, a gordura é igualmente dispersa por toda a área, e a gordura injetada é bem cercada por tecido normal. Isso mantém a gordura enxertada em contato com os tecidos circundantes, que são responsáveis por fornecê-la com oxigênio e nutrientes.

 

Colheita de tecido adiposo

Colheita de tecido adiposo

Acredita-se que a vitalidade das células de gordura e a sobrevivência do enxerto sejam maiores quando são utilizadas técnicas menos dolorosas de colheita de gordura. Várias abordagens para a colheita de gordura foram desenvolvidas, e a pesquisa é dividida sobre se a técnica produz mais células adiposas vivas e funcionais. Aspiração a vácuo, aspiração de seringa e excisão cirúrgica são os procedimentos mais comuns. A excisão de gordura direcionada é preferida em vez da aspiração em ensaios experimentais e clínicos atuais. Fagrell et al. propuseram o enxerto de cilindro de gordura, no qual a gordura é perfurada em cilindros por um instrumento de perfuração, enquanto Qin et al. sugeriram o enxerto central para enxerto de bloco porque preserva a arquitetura e vitalidade do tecido adiposo colhido, prevenindo lesões de células de gordura. Em comparação com seções de tecido gorduroso fresco e células adiposas aspiradas por seringa, Pu et al. descobriram uma função celular de gordura drasticamente reduzida em aspiradores tradicionais de lipoaspiração.

 

Viabilidade do tecido adiposo após a colheita

Quando um volume substancial de gordura é desejado, como na cirurgia de mama, a lipoaspiração de baixa pressão negativa pode fornecer excesso de gordura do que a aspiração da seringa. Até 91% dos tecidos adiposos podem ser estruturalmente interrompidos pelas altas pressões de vácuo das lipoaspirações tradicionais. A sobrevivência da gordura coletada também pode ser afetada pelo tamanho da seringa. A cirurgia excisional e a colheita de gordura com cânula de grande furo diminuem o risco de quebra celular e retêm a estrutura natural do tecido. Campbell et al. descobriram uma conexão negativa entre danos celulares e o diâmetro do equipamento de extração de gordura. Erdim et al. descobriram que lipoaspirados adquiridos com uma cânula maior tinham maior vitalidade de enxerto do que aqueles obtidos com uma cânula menor .

 

Colheita de Gordura com uma Seringa

Colheita de Gordura com uma Seringa

Coleman et al. descreveram um procedimento de colheita de gordura que causou a menor quantidade de danos aos tecidos adiposos. A gordura é aspirada manualmente com uma pequena cânula de 2 buracos ligada a uma seringa, retirando o êmbolo. O cirurgião utiliza a manipulação digital para puxar para trás o êmbolo da seringa e fornecer uma pressão negativa moderada à medida que a cânula é inserida na área de colheita. Pacotes de gordura passam pela cânula e o buraco de Leuer-Lok no cano da seringa devido a uma mistura de leve pressão negativa e o movimento de cura da cânula através dos tecidos. Quando a seringa está cheia, ela é separada da cânula e substituída por um plugue que fecha a extremidade Leuer-Lok das seringas. Antes de colocar a seringa em uma centrífuga, o êmbolo é retirado.

 

Técnicas molhadas e secas

Existem vários depósitos de gordura natural em todo o corpo; os cirurgiões devem determinar a melhor localização após uma avaliação minuciosa do paciente. O local mais procurado para a colheita de gordura é a barriga, seguida pela área trocantérica e o interior das coxas e joelhos. Enxertos de gordura podem ser colhidos usando uma técnica molhada ou seca. Klein et al. descreveram a técnica úmida , que inclui injetar uma solução de fluidos composta por 0,9% de NaCl, epinefrina e um anestésico local na área do doador. Illouz e de Villers apontaram que a abordagem úmida produz hidrante e ampliação do tecido adiposo direcionado, facilitando a aspiração com menos desconforto e petéquias. 

Descobriu-se a força de cisalhamento baixa para promover a sobrevivência do enxerto; na verdade, a força de tesoura aplicada à gordura coletada foi identificada como determinante, impactando a viabilidade celular de gordura. Uma técnica seca sem o líquido tumescente poderia ser utilizada em vez disso. A técnica seca, por outro lado, pode resultar em uma necessidade maior de analgésicos.

 

Técnicas de micro-gordura e nano-gordura

Micro e nano-enxertos de gordura podem ser utilizados para reparar partes delicadas do rosto como as pálpebras e lábios, com cânulas de até 0,6 mm de diâmetro. Em comparação com a macro-gordura, Tonnard et al. destacaram o uso terapêutico da transferência de micro-gordura e nano-gordura. Uma cânula com um pequeno diâmetro foi usada para extrair nanopartículas de micro-gordura do abdômen. Usando um acoplador Leuer-to-Leuer e duas pequenas seringas, uma parte da micro-gordura é triturada em partículas mais finas. Depois disso, as nanopartículas são processadas e coletadas. Para servir como padrão, partículas de macro-gordura foram extraídas usando uma cânula convencional. Tanto para partículas de macro-gordura quanto micro-gordura, o estudo deu micrografias que demonstravam estrutura celular normal e células inviáveis esparsas. A estrutura original foi alterada porque os enxertos nano-gordura não tinham tecidos adiposos.

No entanto, os nano-enxertos preservaram um grande número de células-tronco derivadas de adipócitos, que eram idênticas em termos de proliferação e diferenciação às células-tronco derivadas de adipócitos nos tecidos de macro-gordura e micro-gordura. O uso de enxertos de nano-gordura levou a uma maior qualidade da pele sete meses após a cirurgia em inúmeros casos clínicos. Embora os nano-enxertos não incluam adipócitos funcionais, a alta quantidade de células-tronco nesses enxertos pode ser clinicamente eficaz para o rejuvenescimento da pele.

 

Processamento de tecido adiposo

Processamento de tecido adiposo

Sedimentação, filtragem, lavagem e centrifugação são os procedimentos mais frequentes para a preparação de enxertos de gordura. Como a lipoaspiração compreende não só tecidos adiposos, mas também fibras de colágeno, plasma e detritos, o processamento de gordura é realizado. Essas alterações podem causar reações inflamatórias na localização do receptor dos enxertos, o que pode ser prejudicial ao enxerto de gordura. O sangue deve ser colhido, pois acelera a deterioração da gordura que foi transplantada. Além disso, como os detritos serão absorvidos após algumas horas, a injeção de detritos oferece uma falsa visão do volume de correção. Não houve variações significativas no peso ou estrutura de enxertos de gordura preparados por procedimentos de centrifugação, filtração ou sedimentação em ensaios em animais. Em contraste, investigações em pacientes têm mostrado que a centrifugação, em vez da separação da gravidade, produz melhores resultados.

Estudos que comparam métodos de processamento de gordura, como centrifugação, lavagem e filtração, não encontraram mudanças significativas na preservação da gordura; no entanto, a filtragem causou nodulação, enquanto a centrifugação não. Ferraro et al. descobriram que a centrifugação com uma força superior a 50g danificou a estabilidade mecânica do tecido adiposo, aumentou a morte celular e a apoptose, e reduziu a capacidade de diferenciação adipogênica e a formação tubular. A formação de túbulos durante a angiogênese fornece sangue e nutrientes para o tecido adiposo, permitindo que os enxertos de gordura durem por um longo tempo. Maiores velocidades de centrifugação também foram ligadas a um aumento no componente fluido, uma diminuição no volume de tecido injetável e um aumento no componente óleo, todos ligados à destruição de adipócitos. Coleman propôs uma abordagem de processamento de transferência de gordura que ganhou tração e agora é usada em muitos métodos clínicos de transferência de gordura.

Três camadas são visíveis após a centrifugação: a primeira camada contém lipídios, que podem ser drenados usando um adesivo absorvente; a segunda camada contém tecido adiposo ; e a terceira camada compreende sangue, fluido extracelular e anestesia local, que é empurrada da base das seringas. Enxerto de tecido adiposo é comumente realizado na camada média. Encontrar o melhor procedimento de processamento aumentará a quantidade de células vivas, o que levará a um melhor enxerto de gordura e preservação ao longo do tempo.

 

Injeção de Tecido Adiposo

Injeção de Tecido Adiposo

Apesar de um longo histórico de uso terapêutico e do desenvolvimento de procedimentos lipofilling , não há concordância sobre a melhor abordagem e a duração dos resultados, apesar do fato de que os conceitos de reimplantação de gordura são baseados na vasculatura ideal do local de recebimento para maior retenção de gordura. O enxerto de gordura é colocado ao nível da região anatômica danificada através de uma incisão cutânea de tamanho que corresponde ao diâmetro da cânula. Espera-se que pequenas cânulas diminuam a lesão no local do receptor, diminuindo a probabilidade de sangramento, desenvolvimento de hematoma e má oferta de oxigênio do enxerto. Como a revascularização começa na periferia, o tempo de reperfusão no centro do enxerto é maior. Como resultado, muitos procedimentos de pequeno volume de reinjeção de gordura são favorecidos sobre uma única injeção de grande volume. Vários orifícios são produzidos principalmente na inserção através de vários pontos de acesso, mas a gordura é injetada apenas quando a cânula é retirada em um padrão de fanning-out .

Para minimizar o aumento da pressão intersticial no local do receptor e o congestionamento dos tecidos adiposos transplantados, os enxertos de gordura são disseminados em pequenas réplicas e espalhados para diferentes profundidades no tecido mole. Partes móveis do rosto, como a glabela e os lábios, são menos receptivas para reparar do que partes menos móveis, como as regiões malar e lateral da face, de acordo com estudos sobre preservação de enxertos de gordura. Várias publicações empregam cânulas de calibre diferente para infusão de gordura, e a natureza do local do destinatário é o driver mais importante na seleção de tamanho de cânula. Ozsoy et al. descobriram que infiltrar células de gordura com cânulas de pelo menos 2,5 mm de diâmetro aumentou a sobrevivência do tecido. Erdim et al., por outro lado, não relataram alterações significativas na viabilidade celular quando a agulha foi ajustada.

 

Aplicações de lipofilling

Cirurgia Reconstrutiva de Mama

Na cirurgia reconstrutiva da mama, o transplante autólogo de gordura (lipofilling) é realizado rotineiramente. Cirurgiões estéticos e pacientes considerando a cirurgia reconstrutiva podem ter opiniões muito únicas sobre o que torna uma forma mamária bonita, natural e perfeita. Após a reconstrução mamária, o lipofilling é uma maneira simples de restaurar o olhar certo do peito. De fato, anormalidades de forma subsequentes da mama reconstruída podem surgir no período pós-operatório precoce ou tardio. De fato, há marcos cruciais nos seios da mulher; por exemplo, alcançar um resultado estético satisfatório após a reconstrução mamária requer a formação de um sulco inframamário bem definido. O lipofilling pode ser empregado após a reparação do implante ou da reta muscular, com ou sem expansão tecidual.

Para a reconstrução mamária, a expansão adequada do tecido permite o uso de retalhos autólogos ou a colocação de implantes artificiais finais. Isso pode ser feito com a ajuda de um software de computador para auxiliar o cirurgião na seleção da maca de tecido apropriada para reconstrução mamária. A injeção de gordura autóloga (lipofilling) parece ser um tratamento particularmente útil para o preenchimento das anormalidades das dobras axilares subclaviculares e anteriores na síndrome de Poland da parede torácica e do peito. A injeção de gordura raramente é utilizada como procedimento autônomo; em vez disso, é frequentemente usada em conjunto com outros procedimentos comuns de cirurgia mamária. O tecido adiposo que não é perfurado pode morrer, resultando em lesões necrosadas e até calcificação; no entanto, esse problema pode ocorrer durante qualquer cirurgia cirúrgica de mama. O enxerto de gordura na mama tem a capacidade de impedir a detecção do câncer de mama; no entanto, nenhuma evidência substancial foi descoberta para apoiar esta alegação. A maior desvantagem do lipofilling, segundo pesquisas iniciais, foi a reabsorção do enxerto, que resultou em 50 a 90% de perda de enxerto.

Liquefação, necrose e formação de cistos são mais comuns em enxertos grandes, enquanto a reabsorção é mais comum em pequenos enxertos. Muitos médicos usam várias transferências para garantir a tomada ideal.

 

Cicatrizes

Cicatrizes

Pacientes que têm cicatrizes retraídas e desconfortáveis que estão interferindo em suas atividades diárias normais/mobilidade da articulação afetada podem se beneficiar do tratamento lipofilling. De fato, o transplante de gordura pode ser utilizado como uma alternativa regenerativa aos tratamentos cirúrgicos convencionais não apenas para substituir cicatrizes atróficas, mas também para minimizar a contratura da cicatriz. A presença de células-tronco derivadas de adipócitos no tecido adiposo permite isso. Histologicamente, enxertos de gordura autólogos (lipofilling) têm a capacidade regenerativa da derme e gordura subcutânea, bem como fortalecem o frescor dérmico e dermo-hipodérmico nas regiões cicatrizadas, ajustando a quantidade de camada de gordura - que é significativamente danificada durante ataques térmicos e inadequadamente regenerada durante a regeneração tecidual após qualquer tipo de trauma - novas fibras de colágeno, e neo-angiogênese local.

A transferência de tecido adiposo, segundo Mojallal et al., promove a neo síntese do tecido fibroso no local do receptor e engrossa a derme, aumentando a qualidade da pele. O efeito curativo da gordura em áreas danificadas seja devido à liberação de numerosas armadilhas nervosas, resultando em redução da dor neuropática. Além disso, para minimizar a recorrência da contratura da cicatriz, a redução da dor neurogênica pode ser sustentada pela inserção de enxertos de gordura ao redor do nervo. O lipofilling foi usado para reparar cicatrizes em vários indivíduos. Eles notaram uma melhora na qualidade de todas as cicatrizes curadas, tanto em termos de estética quanto de funcionalidade. Todos os pacientes experimentaram controle da dor e aumento da flexibilidade da cicatriz, que poderia ser medida cientificamente.

Os primeiros resultados foram vistos duas semanas após o tratamento; alívio da dor e maior flexibilidade da cicatriz foram notados aos 3 meses, e todos os pacientes mantiveram essas melhorias até um ano. A pele torna-se mais suave, flexível e extensível devido a enxertos de gordura autólogos, e a cor é frequentemente idêntica à pele não afetada adjacente. Outro benefício da remoção da cicatriz, superficial e profunda, é o aumento da mobilidade da parte corporal afetada, particularmente as articulações danificadas, pálpebras e boca, bem como o potencial de restituição parcial da expressão facial para o paciente. A remoção da cicatriz por enxerto de gordura autólogo (lipofilling) geralmente aborda deficiências de volume em pacientes com depressão cutânea grave, resultando em grandes resultados estéticos e um impacto positivo na autoimagem do paciente.

 

Queimaduras

Queimaduras

Uma lesão por queimadura é um evento que muda a vida com implicações de longo alcance. A lesão por queimaduras continua sendo uma grande dificuldade no campo da cicatrização cutânea da ferida, apesar de melhorar as taxas de sobrevivência. Pacientes com queimaduras significativas não têm pele suficiente para cobrir as queimaduras, e as substituições cutâneas atualmente disponíveis e autoenxertos epiteliais cultivados são ineficientes e ineficazes. Devido à rejeição do transplante, a pele enxertada de doações não é atualmente uma escolha; no entanto, o aumento da tolerância imunológica através do tratamento com células-tronco pode ser capaz de resolver esse problema. Devido à restauração dos apêndices da pele e aos riscos reduzidos de cicatrizes hipertróficas, a medicina regenerativa que emprega células-tronco é um tratamento eficaz, de baixa morbidade e de alta qualidade para cobertura da pele em queimaduras. Em mais de 74% dos indivíduos brancos com queimaduras de terceiro grau, cicatrizes hipertróficas se desenvolvem. Por questões estéticas e funcionais, além de preocupações com a vida psicológica e social do paciente, as consequências das queimaduras continuam sendo um problema.

A sub-cicatriz e o enxerto de gordura intra-cicatriz são procedimentos relativamente novos de melhoria de cicatrizes. As queimaduras, mesmo as antigas, não podem ser chamadas de cicatrizes inativas, segundo Bruno et al., que descobriram que elas são marcadas pelo bloqueio de maturação, bem como por um estado inflamatório e hipervascularizado. O lipofilling prevê uma mudança substancial nesta condição, com o tecido se tornando consideravelmente mais histologicamente semelhante ao tecido normal. Brongo et al. relataram seus resultados com lipofilling para reparar marcas de queimaduras em outra investigação. Foram utilizados questionários, bem como investigações físicas e histológicas para avaliar a progressão das cicatrizes um ano após a terapia. Todos os pacientes relataram melhora em seu estado clínico durante o período de um ano. À luz do tecido emergente, descobertas histopatológicas revelaram novos depósitos de colágeno, neo-angiogênese e proliferação dérmica, mostrando regeneração tecidual.

Clinicamente, a estrutura da pele tratada, suavidade, espessura, cor e flexibilidade foram melhores, e a retração da cicatriz foi reduzida. Gal et al., por outro lado, abordaram oito crianças e adolescentes queimados com um único lipofilling e não encontraram diferença nas cicatrizes quando comparados a um grupo controle que recebeu injeções salinas. Os resultados recomendam que os achados possam ser atribuídos ao fato de terem feito apenas um procedimento de lipofilling . Tratamentos de lipofilling em série, de acordo com Strong et al., podem ser necessários para reparar locais receptores danificados.

 

Conclusão

O uso do lipofilling como procedimento reconstrutivo seguro foi validado pela prática nas duas últimas décadas. Embora seja necessário mais pesquisas, o uso dessa abordagem não tem sido associado ao aumento do risco de tumorigênese ou ao risco geral de recidiva em pacientes com câncer de mama invasivo inicial. Pacientes com lesões intra-epiteliais como carcinoma ductal in situ, particularmente aqueles com menos de 55 anos que estão submetidos a um procedimento cirúrgico de conservação mamária para carcinoma ductal de alto grau in situ com alto escore de proliferação, devem ser informados das preocupações levantadas sobre um possível aumento do risco de recidiva local e a necessidade de mais pesquisas sobre o assunto.

O corpo mais substancial de evidências suporta lipofilling assistido por células, que é uma das modificações da técnica Coleman. Mais pesquisas são necessárias, no entanto, para obter um acordo razoável sobre a melhor técnica.