Lumpectomia

Lumpectomia

Definição de Lumpectomia

Uma lumpectomia, também conhecida como cirurgia de conservação da mama, é um procedimento de câncer de mama que envolve a remoção de um tumor, bem como uma margem normal de tecido mamário saudável ao seu redor. Em comparação com uma mastectomia, que envolve a remoção de toda a mama, especialistas em saúde consideram uma lumpectomia como um procedimento de conservação da mama. 

A lumpectomia é uma opção cirúrgica para enfrentar o câncer de mama em estágio inicial. Também pode ser feita para descartar um diagnóstico de câncer. Quando uma lumpectomia é usada para remover o câncer, a radioterapia para a mama é frequentemente feita em seguida para reduzir a chance de que a doença se repita.

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Anatomia e Fisiologia

A mama é composta de pele, tecido subcutâneo e tecido mamário e está localizada na parede torácica anterior. O músculo peitoral principal suporta aproximadamente dois terços do tecido mamário, com o restante de um terço apoiado pelo músculo serrátil anterior e a parte superior do oblíquo.

A fáscia superficial, que fica profundamente na derme, e a fáscia profunda, que é imediatamente anterior à fáscia muscular peitoral, são as duas camadas de fáscia. Essas fáscias são os marcos de uma mastectomia oncológica, pois a remoção do tecido mamário deve ser feita com a fáscia peitoral para uma ressecção completa e que permanece um elemento-chave deste procedimento.

As bordas anatômicas do peito são a segunda costela superiormente e a sexta costela inferiormente. A fronteira medial é a borda lateral do esterno, enquanto a fronteira lateral é a linha axilar medial. A cauda axilar de Spence refere-se à extensão do tecido mamário na axila.

O fluxo sanguíneo para a mama é fornecido por três artérias principais. A primeira via arterial fornece cerca de 60% do fluxo sanguíneo para a mama. É formada pelas artérias intercostais perfurantes anteriores, que se ramificam da artéria torácica interna ou da artéria mamária interna. Esses vasos são responsáveis pelo abastecimento das regiões medial e central da mama.

Mais de 30% do suprimento de sangue para a mama são fornecidos por ramos da artéria torácica lateral, que é uma extensão da artéria axilar, bem como os ramos peitorais da artéria toracoacromial, que serve o quadrante externo superior. Por fim, o restante da mama é suprido com sangue através de ramos das artérias intercostais posteriores. A pele da mama é suprida pelo plexo subdérmico.

Devido aos seus ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores, a artéria torácica interna é fundamental para o complexo mamilo-areolar. A drenagem venosa da mama segue o suprimento da artéria. Três veias principais drenam em direção à axila. Estes compreendem os ramos perfurantes da veia torácica interna, os ramos perfurantes das veias intercostais posteriores e os afluentes da veia axilar.

Os ramos laterais e cutâneos anteriores do segundo ao sexto nervos intercostais são responsáveis pela maior parte da inervação sensorial ao peito. O nervo intercostobraquial, que começa como um ramo cutâneo lateral do segundo nervo intercostal, também merece destaque.

Este nervo fornece inervação sensorial à porção medial do braço superior e é comumente encontrado por cirurgiões durante a dissecção axilar. O nervo toracodorsal, que supre o latíssimo do dorso e pode resultar em "escápula alada" se transectado involuntariamente durante a cirurgia, é outro nervo.

A axila é o principal local de drenagem linfática na mama. O resto da mama (ou seja, o aspecto medial) é drenado por vasos linfáticos que passam pelos ramos perfurantes da artéria mamária interna. Na cirurgia de mama, três camadas de linfonodos são identificadas e classificadas com base na proximidade com o peitoral menor.

Os linfonodos de nível I estão posicionados lateralmente ao peitoral menor. Linfonodos de nível II são superficiais aos peitoral menor e profundos ao peitoral maior. Linfonodos interpeitorais, também conhecidos como nódulos de Rotter, são classificados como linfonodos de nível II. Há linfonodos de nível III mediais ao peitoral menor.

 

Quem é a candidata a uma lumpectomia?

A lumpectomia é normalmente recomendada para mulheres com câncer de mama recém-diagnosticado, em estágio inicial, tais como:

  •  câncer de mama 
  • câncer de mama estágio II
  • CDIS (carcinoma ductal in situ)

Existem alguns outros fatores que determinam se você é um boa candidata:

  • seu tumor é pequeno em relação ao tamanho de sua mama
  • seu tumor está em uma área de sua mama
  • você é capaz de receber tratamentos de radiação após lumpectomia

 

Por que a lumpectomia é realizada?

Por várias décadas, a cirurgia tem sido a terapia primária para o câncer de mama. Vários estudos recentes têm sido a favor do abandono de tratamentos radicais em favor de cirurgias conservadoras e menos invasivas das mamas. A terapia adjuvante ou neoadjuvante, como hormonioterapia, quimioterapia e/ou radioterapia, é frequentemente utilizada em conjunto com o tratamento cirúrgico do câncer de mama.

O objetivo de uma lumpectomia é remover tecido canceroso ou anormal da mama, mantendo sua aparência inicial. Com câncer de mama em estágio inicial, estudos mostram que a lumpectomia, então radioterapia, é tão benéfica quanto remover toda a mama (mastectomia) na prevenção da recidiva.

Se uma biópsia revelar que você tem câncer e se pensa ser pequeno e precoce, seu médico pode sugerir uma lumpectomia. O médico também pode abordar e remover algumas irregularidades não cancerígenas ou pré-cancerosas da mama através de uma lumpectomia.

Por outro lado, o médico não pode aconselhar sobre uma lumpectomia para câncer de mama se;

  • Você tem um histórico de esclerodermia, um grupo de distúrbios que endurecem a pele ou outros tecidos, tornando difícil se curar após uma lumpectomia.
  • Você teve lúpus eritematoso sistêmico, que é uma doença inflamatória crônica que pode piorar se você receber tratamentos de radiação.
  • Você tem dois ou mais tumores em vários quadrantes da mama que não podem ser removidos com uma única cirurgia e estão afetando a aparência da mama.
  • Você recebeu tratamento de radiação prévia para a área mamária, o que torna tratamentos adicionais de radiação altamente arriscados.
  • Se você tem câncer que tem metástase em toda a mama e na pele subjacente, é improvável que uma lumpectomia erradique completamente a malignidade.
  • Você tem um tumor enorme e seios pequenos que podem resultar em uma aparência assimétrica
  • Você não tem acesso à radioterapia

 

Preparação para lumpectomia

Alguns dias antes de fazer uma lumpectomia, marcamos uma consulta com o cirurgião. Você tem que listar todas as questões relevantes do que você precisa saber, sem esquecer o curso do procedimento e os riscos associados.

Sua equipe de saúde lhe dará dicas de como se preparar para sua cirurgia de lumpectomia e outras informações importantes. 

Por fim, certifique-se de relatar quaisquer medicamentos, vitaminas ou suplementos que você está tomando atualmente para o seu médico. Isso é porque eles podem interferir com o procedimento. Em geral, você deve fazer o seguinte para se preparar para a sua lumpectomia:

  • Pare de usar aspirina ou qualquer outro medicamento para afinar o sangue para minimizar os riscos de sangramento
  • Evite comer ou beber qualquer coisa por pelo menos 8 a 12 horas antes do procedimento.
  • Tenha alguém que te leve para casa depois da cirurgia.

 

Identificação do local cirúrgico

Identificação do local cirúrgico

O primeiro passo quando se trata de tratamento de lumpectomia é localizar o problema na mama (procedimento de localização). Um radiologista, que usa técnicas de imagem para identificar e tratar distúrbios, pode usar mamografias e ultrassonografias para encontrar o tumor. Então ele colocará uma agulha, um fio fino, ou uma pequena semente radioativa nele. Isso ajuda a orientar o cirurgião a localizar a área exata e essa identificação deve ser removida durante o procedimento.

Para um nódulo ou massa que possa ser sentido na pele, essa técnica de localização pode não ser necessária. Isso porque o cirurgião pode facilmente palpar e localizar a região anormal a ser removida.

 

Como se preparar para a remoção do linfonodo?

O cirurgião pode às vezes recomendar a remoção dos linfonodos ao redor da axila. Isto é para verificar se o câncer se espalhou além da mama. Na maioria dos casos, os médicos recomendam o procedimento (biópsia do nódulo sentinela) para remover alguns linfonodos no câncer de mama em estágio inicial.

Às vezes, os resultados podem mostrar que o câncer está presente no linfonodo antes do procedimento, ou há o risco de que tenha se espalhado ainda mais. Nesse caso, o cirurgião pode sugerir a remoção de alguns linfonodos ao redor da axila. 

Os procedimentos cirúrgicos para a remoção de linfonodos incluem;

  • Biópsia do nódulo sentinela

Este procedimento envolve a remoção do primeiro ou apenas dois linfonodos nos quais o tumor drena (nódulos sentinelas). Os nódulos são então verificados para a presença de câncer. O procedimento geralmente é recomendado pelo médico quando não há outras preocupações quanto ao alargamento do linfonodo antes da cirurgia.

Um agente radioativo, um corante azul, ou às vezes ambos, é injetado na região ao redor do tumor ou na pele sobre o câncer antes da cirurgia. O cirurgião será capaz de detectar e remover o nódulo ou nódulos sentinela à medida que o corante se move em direção a eles.

Não há necessidade de remover mais linfonodos se não houver malignidade neles. Se o câncer for encontrado, o cirurgião falará com você sobre as opções de tratamento disponíveis, incluindo radiação para a axila. Não haverá necessidade de remover mais linfonodos na axila se você escolher esta opção.

  • Dissecção do linfonodo axilar

Este procedimento envolve a remoção de alguns dos linfonodos nas axilas. O cirurgião geralmente sugere dissecção de linfonodos axilares se a biópsia realizada antes da operação indicar sinais de câncer.

 

Técnica de Lumpectomia

A cirurgia de conservação mamária é referida por uma variedade de terminologias, como quadrantectomia, lumpectomia ou mastectomia parcial. Esses termos podem diferir significativamente na abordagem, mas todas têm o mesmo propósito em mente: a preservação da mama. Tumores não palpáveis necessitam do uso de métodos de localização guiados por imagens, conforme discutido na seção acima.

Uma lumpectomia da mama é normalmente realizada sob anestesia geral, o que a coloca em uma condição de sono durante o procedimento.

O cirurgião começará criando uma incisão acima do tumor ou da área onde o fio ou semente está localizado.   Eles então removerão o tumor e alguns dos tecidos próximos e os levarão a um laboratório para avaliação. Se você estiver fazendo uma biópsia do linfonodo sentinela, seu médico realizará o mesmo procedimento para o(s) linfonodo(s) sentinela(s), ou linfonodos axilares, quando você tem uma dissecção de linfonodo axilar.

A incisão para uma lumpectomia é determinada por uma variedade de fatores. Quando fisicamente ou cosmeticamente factível, ela pode ser posicionada dentro das linhas de  Langer sobre a massa, ou uma incisão radial, especialmente no caso de um grande tumor. Independentemente de onde a incisão é feita, é fundamental manter em mente a perspectiva de uma futura mastectomia. Após a incisão, retalhos subcutâneos são produzidos ao redor do tumor.

Uma vez removido, é fundamental orientar o espécime, especialmente se a re-excisão for necessária no futuro. A existência do clipe de biópsia e quaisquer marcadores implantados pré-operatórios é posteriormente confirmada por imagens de amostras intraoperatórias. Muitos cirurgiões removerão um tecido extra de 0,5 a 1,0 cm para acompanhar a amostra se houver uma margem estreita ou indicada. "Margens de barbear", ou excisão de 1 mm extra de tecido, demonstraram reduzir potencialmente as taxas de margem positiva e de re-excisão. 

É também um procedimento de rotina para inserir clipes radiopacos na cavidade tumoral para orientar futura radioterapia e imagem. A incisão é posteriormente fechada em camadas pelo cirurgião. Na pele, uma sutura absorvível é frequentemente empregada.

Um dreno cirúrgico é um tubo de borracha que é introduzido após a cirurgia para coletar o excesso de fluido que coleta na região onde o tumor foi removido. O dreno é conectado a um bulbo de plástico com capacidade de sucção.

Após o procedimento, o cirurgião cobrirá as incisões com pontos ou suturas para preservar a forma da mama. Isso se dissolverá com o tempo por conta própria ou você poderá pedir que seu médico as remova mais tarde. Para manter a incisão fechada enquanto cicatriza, o cirurgião pode aplicar tiras adesivas finas ou cola.

 

O que esperar depois do procedimento de lumpectomia?

Você será transferida para uma sala de recuperação após a cirurgia. Aqui, a equipe de saúde vai monitorar sua pressão arterial, respiração e pulso. Uma vez que você está em uma condição estável após cirurgia ambulatorial (geralmente uma lumpectomia e biópsia do nódulo sentinela), você será liberada.

Se você tem dissecção de linfonodo axilar e tem desconforto ou sangramento, você pode precisar ficar no hospital por um dia ou dois. Além disso, você deve esperar o seguinte;

  • Um curativo é aplicado no local cirúrgico.
  • Na área operada, você pode sentir dormência, dor e uma sensação de beliscar.
  • Instruções sobre como cuidar da ferida e vestir-se após a cirurgia, bem como identificar sinais de infecção.
  • Prescrições de anti-inflamatórios e potencialmente de antibióticos
  • Algumas limitações da atividade
  • Uma consulta médica, geralmente de sete a quatorze dias após a cirurgia.

 

Tempo de recuperação da lumpectomia

O tempo que leva para se recuperar após a cirurgia pode variar de alguns dias a uma semana. Depois de uma lumpectomia sem biópsia de linfonodos, você deve ser capaz de voltar ao trabalho em dois ou três dias. Depois de uma semana, você deve ser capaz de retomar atividades físicas típicas, como ir à academia.

 

Resultados da lumpectomia

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Você deve receber os resultados de sua cirurgia após uma semana ou alguns dias. Seu médico revisará os resultados com você durante sua consulta de acompanhamento pós-cirurgia. Se você precisar de tratamento adicional, seu médico pode sugerir que você consulte:

  • O cirurgião para discutir o procedimento ainda mais se as margens em torno do câncer não estavam livres de câncer
  • Um oncologista clínico pós-operatório para discutir outras opções de tratamento, incluindo hormonioterapia se você tiver câncer sensível ao hormônio, quimioterapia ou ambos.
  • Um radioncologista para falar com você sobre tratamentos de radiação, que geralmente são recomendados após uma lumpectomia.
  • Um terapeuta ou grupo de apoio pode ajudá-la a lidar com o câncer de mama.

 

Riscos de lumpectomia

Como em qualquer outra cirurgia, a lumpectomia também é um procedimento cirúrgico que traz vários riscos de complicações. 

  • Dor
  • Hemorragia
  • Infecção no local cirúrgico
  • Sensibilidade
  • Inchaço temporário da área cirúrgica
  • Tecido de cicatriz dura que se forma na área cirúrgica
  • Alterações no tamanho, forma e aparência dos seios, especialmente quando uma grande seção é removida

 

O que é uma lumpectomia de re-excisão?

Uma lumpectomia de re-excisão é a segunda operação que algumas mulheres têm quando seus achados patológicos mostram células cancerígenas nas margens, que é o tecido saudável que é removido durante uma lumpectomia.

A re-excisão indica que o cirurgião reabre o local cirúrgico para remover uma margem extra de tecido com o objetivo de obter uma margem livre de câncer. Esse processo também é chamado de "limpeza das bordas".

 

Lumpectomia vs mastectomia

Uma lumpectomia, também conhecida como cirurgia de conservação da mama, é um tratamento cirúrgico que remove apenas a área cancerosa da mama e uma margem de tecido circundante. A mastectomia, por outro lado, é a remoção cirúrgica de todo tecido mamário. A mastectomia pode ser realizada por várias razões. Esses indivíduos têm doença avançada, como tumores T2 (mais de 5 cm), doença multicêntrica ou multifocal, envolvimento na parede torácica ou câncer de mama inflamatório, que é classificado como T4.

Pacientes com doença de Paget, que indica células tumorais na epiderme do complexo mamilo-areolar, são outra razão para a mastectomia. Até 90% das pessoas com a doença de Paget têm câncer em outra parte da mama unilateral. Se seguida de radioterapia de mama inteira, a lumpectomia central com biópsia do linfonodo sentinela é uma escolha potencial em pessoas que não têm mais câncer em outros lugares da mama.

A mastectomia também é a opção recomendada de tratamento em pacientes que foram inicialmente submetidas à cirurgia de conservação da mama e têm margens persistentemente positivas, bem como pacientes que já foram submetidas à cirurgia e radiação de conservação mamária e desenvolvem uma recidiva ou novo câncer primário na mama unilateral. Existem vários tipos de mastectomias:

  • Mastectomia total (ou Simples): Envolve a remoção do tecido mamário, mamilo, aréola e um pouco de pele. Estes podem ser unilaterais ou bilaterais (remoção de ambas as mamas).
  • Mastectomia poupadora de peles:  Remoção cirúrgica do tecido mamário, mamilo e aréola removendo menos pele para fornecer cobertura para reconstrução mamária imediata.
  • Mastectomia poupadora de mamilos: Remoção cirúrgica do tecido mamário, preservando toda a pele, o mamilo e a aréola; realizado em combinação com reconstrução mamária imediata.
  • Mastectomia Radical Modificada: Remoção cirúrgica do tecido mamário, mamilo e aréola, juntamente com dissecção de linfonodos axilares, que remove a maior parte dos linfonodos na área das axilas.

 

Contraindicações à lumpectomia

Radioterapia prévia, gravidez, tumores multicêntricos (tumores em mais de um quadrante da mama), não adquirir margens limpas (tumor grande ou penetração em tecidos circundantes) e incapacidade física para suportar a radioterapia são todas contraindicações absolutas à lumpectomia.

Tumores multifocais, patologia do tecido conjuntivo e uma proporção significativa de tamanho tumor-mama são contraindicações relativas. Recorrências de câncer de mama em uma mama que já foi tratada com radiação precisam de uma mastectomia.

 

Cicatriz de lumpectomia 

Em muitas situações, uma lumpectomia resulta em cicatrizes ou alterações mínimas na mama. Se a cirurgia for mais extensa, existem inúmeras opções para melhorar a aparência do seio. Cirurgia de lifting de mama, cirurgia de redução de mama, rearranjo tecidual e, em certas situações, cirurgia plástica estética na mama oposta para fazê-las parecer iguais são todas opções.

 

Conclusão

Como parte do tratamento curativo para o câncer de mama, a cirurgia é frequentemente necessária. A escolha de continuar com a mastectomia ou a cirurgia de conservação da mama é ditada tanto pela paciente quanto pela doença. Alguns indivíduos, como aqueles com câncer de mama inflamatório, necessitam de quimioterapia e/ou tratamento de radiação para reduzir o tumor ou os nódulos axilares.

A cirurgia é geralmente o passo inicial no tratamento do câncer de mama em estágio inicial. A radiação adjuvante é indicada em praticamente todas as pacientes submetidas ao tratamento de conservação mamária após a cirurgia, porque as chances de recidiva são inaceitavelmente altas sem ela.

A lumpectomia é um procedimento cirúrgico que pode remover o câncer de mama, preservando o tecido natural da mama. Isso pode fazer você se sentir mais parecida com você após a terapia do câncer. Se você quiser preservar a forma e a aparência da mama, converse com o seu médico sobre se uma lumpectomia é certa para você.

Às vezes, fatores, como um tumor grande ou a incapacidade de receber radiação após a cirurgia de lumpectomia, podem tornar o procedimento inadequado para você. Nesses casos, seu médico pode sugerir uma opção de tratamento diferente. Além disso, o tratamento do câncer de mama deve ser adaptado às suas necessidades específicas.