Nefropatia por IgA (doença de Berger)

O que é a doença de Berger?

A nefropatia por IgA pode ser referida também como a doença de Berger. É um tipo de condição renal que danifica os pequenos filtros dos rins. A Nefropatia por IgA surge quando os anticorpos conhecidos como imunoglobulina A (IgA) se acumulam nos rins. Ela faz parte do sistema imunológico do corpo que tem a função de facilitar o combate à infecção por microrganismos. Pacientes com Nefropatia por IgA geralmente têm uma característica do mecanismo de defesa da imunoglobulina A.

Um médico chamado Berger foi o primeiro a descrever a condição, por isso essa também é denominada doença de Berger.

A Nefropatia por IgA é uma espécie de glomerulonefrite caracterizada pelo acúmulo de imunoglobulina IgA na membrana basal glomerular. Os danos imunomediados na base da membrana causam hematúria e insuficiência renal.

No geral, a nefropatia por IgA causa inflamação nos rins que pode com o tempo alterar a função normal da filtragem sanguínea. A nefropatia por IgA muitas vezes varia entre os pacientes; no entanto, pode progredir gradualmente ao longo dos anos.

A inflamação faz com que haja vazamento de sangue e proteína nos rins, e com o tempo, existe risco deste de perder a função e eventualmente entrar em falência. Em certas situações, a doença parece se agrupar em famílias e regiões específicas do mundo. É incomum entre pessoas de ascendência africana. Alguns especialistas acreditam que fatores hereditários podem desempenhar um papel no desenvolvimento da doença.

 

Epidemiologia

Embora a nefropatia por IgA seja uma doença prevalente, os dados sobre esta estatística são imprecisos devido à necessidade de uma biópsia renal para confirmar o diagnóstico. Nem todos os pacientes são submetidos a uma biópsia para confirmar o diagnóstico e, em vez disso, são tratados de forma conservadora.

Nos Estados Unidos, a nefropatia por IgA é vista em cerca de 10% das biópsias renais. Na Ásia é vista em 40% das biópsias renais e 20% na Europa.

Considera-se a alta incidência atribuível à identificação precoce de hematúria durante o rastreamento e regimes intensivos de tratamento. A doença é mais frequente em crianças e adultos jovens, com preponderância masculina.

Os homens são mais propensos do que as mulheres para desenvolver a nefropatia por IgA. Quase todos os estudos revelam uma preponderância masculina de pelo menos 2:1, com proporções relatadas até de 6:1. Pacientes brancos no norte da Europa e nos Estados Unidos têm uma maior propensão masculina.

A nefropatia por IgA pode afetar pessoas de todas as idades, embora seja mais frequente nas segunda e terceira décadas de vida. No momento do diagnóstico, 80% dos pacientes têm entre 16 e 35 anos. Em jovens com menos de dez anos, a condição é incomum.

 

Fisiopatologia

De acordo com o pensamento atual, a nefropatia por IgA é causada em múltiplas etapas. O 'hit' inicial é um hospedeiro geneticamente vulnerável que está inclinado a produzir uma resposta imunológica desequilibrada. O próximo passo é um evento precipitante que resulta em um ataque imunológico. Infecções são uma possível causa de nefropatia por IgA.

Infecções mucosas leves, exposição persistente a patógenos e trato inadequado de comensais no intestino foram propostas como causas da resposta imune aberrante da nefropatia por IgA.

Danos na membrana basal causam ultrafiltração de moléculas maiores, o que resulta em hematúria. O mecanismo pelo qual algumas pessoas têm hematúria assintomática, enquanto outras sofrem glomerulonefrite crescente que leva à insuficiência renal é desconhecido.

 

Causas da Nefropatia por IgA 

A nefropatia por IgA é uma doença autoimune que faz com que a membrana basal glomerular seja destruída por anticorpos. Normalmente, uma condição infecciosa precede a nefropatia, causando uma resposta imune desregulada.

A maioria dos casos de nefropatia por IgA é idiopática, embora o início ou agravamento da doença seja frequentemente precedido por uma infecção do trato respiratório. Algumas bactérias, como a Parainfluenzae haemophilus, foram associadas a ela.

• As pessoas têm dois rins em forma de feijão localizados no abdômen atrás do peritônio em ambos os lados da coluna vertebral. Cada rim é formado por pequenos vasos sanguíneos que desempenham um papel importante na filtragem de resíduos do sangue à medida que fluem através dos rins.
• Já a imunoglobulina (IgA) é um importante anticorpo responsável pelo combate a infecções e patógenos nocivos. Para pacientes com nefropatia por IgA, as imunoglobulinas A ou IgAs, se acumulam nos glomérulos. Com o tempo, causam inflamação e afetam lentamente o processo normal de filtragem.

Pesquisadores médicos não estão certos da causa real de acúmulos de IgA no rim. No entanto, eles acreditam que geralmente está ligado a:

• Infecções virais (HIV) e bacterianas

A nefropatia por IgA tem sido relatada em pacientes com infecção com HIV, tanto em brancos como em negros, apesar da raridade da nefropatia típica do IgA na população negra.  Clinicamente, os pacientes têm hematúria, proteinúria e, possivelmente, insuficiência renal.

Histologicamente, há achados que vão de glomerulonefrite proliferativa mesangial a glomeruloesclerose colapsante com depósitos de IgA mesangial. Vários indivíduos exibem anticorpos IgA contra proteínas virais circulando no sangue.

• Genética: de acordo com algumas pesquisas, a nefropatia por IgA é predominante em certas famílias ou grupos étnicos
• Doenças hepáticas, incluindo cirrose hepática e hepatite crônica B ou C

O depósito glomerular de IgA é uma observação frequente em indivíduos com cirrose, ocorrendo em mais de um terço dos casos. A liberação prejudicada dos complexos contendo IgA pelas células de Kupffer está associada à doença hepática, predispondo indivíduos ao acúmulo de IgA no rim.

Os depósitos glomerulares de IgA são frequentes em doenças hepáticas tardias, embora a maioria dos adultos não tenha sintomas clínicos de doença glomerular, mas até 30% das crianças podem ter hematúria assintomática ou proteinúria. Essas anormalidades geralmente desaparecem após um transplante de fígado bem-sucedido.

• Doença celíaca

A deposição glomerular de IgA pode ocorrer em até um terço dos pacientes de enteropatia por glúten. A maioria dessas pessoas não tem sintomas clínicos da doença. No entanto, a nefropatia por IgA e a hipersensibilidade ao glúten estão ligadas, e a remoção do glúten das dietas desses indivíduos resultou em melhora clínica e imunológica de sua doença renal.

 

Sintomas da doença de Berger

Os sintomas clínicos da nefropatia por IgA são diversos, variando de hematúria microscópica assintomática até glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Durante os estágios iniciais, uma pessoa com nefropatia por IgA nem sempre apresenta sinais e sintomas. Às vezes, a condição pode até passar despercebida por anos ou décadas. No entanto, os médicos podem eventualmente detectar a doença durante os exames de rotina. Isto é, se os resultados mostrarem a presença de glóbulos vermelhos e proteínas na urina que seriam dificilmente notadas sem o uso de um microscópio.

Independentemente disso, alguns dos sinais e sintomas de nefropatia por IgA comuns podem incluir os seguintes:

• Urina com cor de chá ou coca-cola devido à presença de glóbulos vermelhos.
• Episódios constantes de urina com cor de chá ou coca-cola. Às vezes, você pode notar sangue visível na urina.
• Edema; inchaço dos pés ou mãos
• Hipertensão ou pressão alta
• Dor em um ou nos dois lados da lombar, debaixo das costelas
• Urina espumosa que ocorre devido ao vazamento de proteína na urina; proteinúria
• Insuficiência renal crônica

 

Diagnosticando a nefropatia por IgA 

Na maioria dos casos, a nefropatia por IgA é detectada durante um exame de rotina quando o médico nota sangue ou proteína na urina. Traços de sangue na urina podem indicar nefropatia por IgA. No entanto, para confirmar, o médico pode realizar uma série de exames e procedimentos. Isso também pode ajudar a identificar o tipo de doença renal.

Os testes e procedimentos diagnósticos de nefropatia por IgA podem incluir o seguinte:

• Testes de urina

Uma análise urinária completa de uma amostra da primeira urina da manhã é o primeiro passo para verificar o diagnóstico.

A presença de proteína ou sangue na urina é geralmente o sinal mais comum da doença de nefropatia por IgA. O profissional de saúde pode detectar isso ao realizar exames de rotina. Portanto, uma vez que o médico nota sangue ou proteína na urina, ele pode recomendar a coleta de urina de 24 horas. Isso ajuda a verificar as funções renais e avaliar ainda mais a condição suspeita.

O dano glomerular é indicado pela presença de células vermelhas e cilindros hemáticos. A proteinúria é diagnosticada dosando a relação proteína-creatinina na urina ou a excreção de proteína urinária em 24 horas. Para avaliar a função renal, são medidas creatinina sérica e a TFGe.

Uma biópsia renal é usada para confirmar o diagnóstico. A histologia renal é estudada usando microscopia óptica, microscopia eletrônica e imunofluorescência. O padrão-ouro para o diagnóstico é a imunofluorescência, que mostra depósitos de IgA na membrana glomerular basal.

• Exames de sangue

O objetivo dos exames de sangue é verificar se a causa dos traços sanguíneos e proteicos na urina é a nefropatia por IgA. Os resultados dos testes indicarão um aumento no nível sanguíneo de creatinina se você tiver a doença.

• Biópsia renal

Este é o procedimento mais eficaz e que os médicos muitas vezes sugerem para confirmar o diagnóstico de nefropatia do IgA. Uma biópsia renal envolve a remoção de pequenas amostras de tecido renal usando uma agulha especializada. O médico examinará futuramente a amostra no microscópio.

• Teste de liberação de iotalamato

Este teste diagnóstico envolve o uso de um agente contrastado especializado para avaliar as funções renais. Pode determinar o quão bem filtram os produtos de excreção. Às vezes, o médico pode recomendar testes de liberação de iotalamato se outros procedimentos não forem eficazes.

 

Proteinúria

A proteinúria sem hematúria microscópica é incomum na nefropatia por IgA. A proteinúria leve é muito comum.

Proteinúria em nível nefrótico é rara, ocorrendo em apenas 5% dos pacientes com nefropatia por IgA, e é mais comum em crianças e adolescentes. Proteinúria na faixa nefrótica pode ser encontrada no início da progressão da doença, bem como em indivíduos com doença grave.

A deposição do IgA com lesões glomerulares proliferativas generalizadas ou achados pouco alterados em microscópicos ópticos são comuns em pacientes com proteinúria grave e síndrome nefrótica.

 

Lesão renal aguda

A lesão renal aguda com edema, hipertensão e oligúria ocorre em menos de 5% dos pacientes. Pode-se desenvolver a partir de qualquer um dos dois seguintes mecanismos distintos:

• Lesão imunológica grave aguda pode se manifestar como glomerulonefrite necrosante e formação de crescente
• Alternativamente, apenas lesão glomerular leve é observada com hematúria franca, e a lesão renal é presumivelmente devido à oclusão tubular por hemácias; isso é reversível, e a função renal se recupera com medidas de suporte

 

Tratamento da Nefropatia por IgA 

O passo inicial no tratamento da nefropatia por IgA é confirmar o diagnóstico, seguido de biópsia renal. As causas secundárias da nefropatia por IgA devem ser excluídas. Proteinúria, TFGe, pressão arterial e aparência histológica desempenham um papel na estratégia terapêutica. O objetivo do tratamento é promover a remissão e evitar que os problemas se desenvolvam.

Basicamente, não há cura específica ou um certo curso de tratamento para a nefropatia por IgA. Dependendo da natureza da doença, o médico pode administrar vários medicamentos. Isso ajudará a retardar o progresso da doença enquanto maneja os sintomas associados. Em outros casos, eles podem recomendar o monitoramento da condição para que se possa determinar se está avançando ou piorando.

Todos os pacientes devem receber tratamento de suporte, que inclui inibição do sistema de renina-angiotensina e restrição de sal na dieta. A amigdalectomia só é recomendada para pessoas que têm infecções amigdalianas recorrentes.

Os tipos comuns de medicações para lidar com a nefropatia por IgA incluem;

• Drogas para pressão alta

O objetivo da medicação para pressão alta é ajudar a gerenciar os níveis pressóricos e limitar a perda de proteína. Nesses casos, o médico frequentemente administra bloqueadores receptores de angiotensina (ARBs) ou inibidores de enzimas conversadoras de angiotensina (ACE).

O transplante renal é uma opção para aqueles que avançam para a doença renal em estágio terminal (DRT). O perigo de nefropatia por IgA no rim transplantado permanece. Nos aloenxertos, o tratamento com um inibidor de enzimas conversora de angiotensina ou bloqueador de receptor de angiotensina pode retardar o curso de doenças recorrentes.

• Imunossupressores

Às vezes, o médico pode recomendar medicamentos corticosteroides, incluindo prednisona e medicamentos potentes similares. Isso ajuda a suprimir a resposta do sistema imunológico do corpo e o impede de atacar ou reagir contra os glomérulos. No entanto, é essencial notar que a droga geralmente está associada a efeitos colaterais adversos. Esses podem incluir pressão alta, maior risco de infecção ou aumento do nível de açúcar no sangue.

• Ácidos graxos Ômega-3

Deficiências essenciais de ácidos graxos têm sido vistas na nefropatia por IgA. O óleo de peixe é rico em ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa ômega-3. Deste modo, prostaglandinas e leucotrienos são afetados e se tornam menos eficazes fisiologicamente, e a agregação plaqueta é diminuída. Embora não haja evidências que apoiem o uso do óleo de peixe como uma terapia autônoma, alguns médicos o misturam com outros tratamentos.

Você pode sempre considerar o uso dessas gorduras para ajudar nas condições de nefropatia por IgA. Os ácidos graxos Ômega-3 estão presentes principalmente em suplementos de óleo de peixe e podem ajudar a aliviar a inflamação e a dor nos glomérulos. Além disso, não causa efeitos colaterais adversos. No entanto, é essencial consultar primeiro o médico antes de tomar os suplementos.

• Drogas terapêuticas do tipo estatina

Para gerenciar o colesterol alto, os médicos costumam administrar drogas redutoras de colesterol. O objetivo desses medicamentos envolve controlar e retardar o progresso dos danos nos rins.

• Drogas diuréticas

O objetivo desta medicação é remover líquido extra no sangue. Isso eventualmente aumenta o controle geral da pressão arterial.

O objetivo geral do uso desses medicamentos é ajudar a evitar ou prevenir a necessidade de transplantes renais ou diálise. No entanto, em certas circunstâncias, transplantes renais ou diálise podem ser necessários, especialmente se a condição estiver avançada.

 

Dieta

Uma dieta reduzida em antígenos, que inclui limitar o glúten dietético e eliminar carnes e laticínios, tem sido proposta para reduzir a exposição a antígenos da mucosa. No entanto, não demonstrou ser capaz de manter a função renal.

Dietas reduzidas em proteína têm sido sugeridas como uma forma de parar o desenvolvimento de várias nefropatias. Não houve grandes estudos que investigassem especificamente o impacto dessas dietas no atraso da perda da função renal na nefropatia por IgA.

 

Transplante de Rim

Em pessoas com nefropatia por IgA, o transplante de rim é benéfico, no entanto, a condição geralmente recorre após o procedimento (20-60%). As maiores taxas de recidiva no transplante de doadores vivos sugerem predisposição hereditária à doença e perigo substancial, particularmente se a doença é agressiva com crescentes e o tratamento é desafiador.

 

Medidas para manejar a nefropatia por IgA 

Embora não haja tratamento específico ou formas de lidar com a nefropatia do IgA, controlá-la pode ser a melhor alternativa. Isso permite que você viva uma vida mais saudável e evite riscos ou complicações associadas.

A melhor maneira de retardar o progresso da nefropatia por IgA é através de mudanças ou ajustes na dieta. Por exemplo, você pode considerar;

• Reduzir a ingestão de sódio
• Limitar a ingestão de proteínas na dieta regular
• Consumir dieta reduzida em colesterol ou gorduras saturadas
• Ajustar a dieta regular, incluindo fontes de ácidos graxos ômega-3, como nozes, óleo de canola, suplementos de óleo de peixe, linhaça e óleo de fígado de bacalhau.

Embora os pacientes com nefropatia por IgA possam controlar a condição, os médicos especialistas não encontraram maneiras eficazes de preveni-la. Indivíduos com histórico familiar dessa doença devem consultar um profissional de saúde. Através disso, eles podem descobrir os passos essenciais a serem tomados para garantir que os rins permaneçam saudáveis. Isso pode ser feito ao controlar a pressão arterial e manter o colesterol no sangue em níveis mais saudáveis.

 

Diagnóstico Diferencial

Clinicamente, o diagnóstico é tipicamente óbvio, e os testes podem confirmá-lo rapidamente. O diagnóstico diferencial inclui nefrite do lúpus, síndrome nefrótica, glomerulonefrite membranoproliferativa e púrpura de Henoch-Schönlein.

A hematúria pode ser causada por cânceres que vão desde os rins até a uretra, bem como trauma local, urolitíase e até infecções do trato urinário. Como essas doenças se manifestam de várias formas, raramente oferecem desafios diagnósticos.

 

Prognóstico da doença de Berger

A nefropatia por IgA é a causa mais comum de DRC e insuficiência renal.

A nefropatia por IgA frequentemente tem um curso benigno. Contudo, alguns desenvolvem gradualmente a doença renal em estágio terminal (DRT), que é mais prevalente com o envelhecimento. Conforme a classificação de Oxford, o prognóstico é possível de ser predito. Proteinúria em níveis nefróticos, hipertensão, alto nível de creatinina sérica e fibrose intersticial renal extensa indicam um prognóstico ruim quando na apresentação da doença.

Os preditores de desfechos renais ruins incluem os seguintes:

• Alto nível de creatinina sérica (>120 mmol/L) na apresentação
• Hipertensão (diastólica >95 mm hg ou necessidade de tratamento anti-hipertensivo)
• Proteinúria: Excreção de proteína urinária < 1g/24h está associada a 56% de sobrevivência renal e >3,5g/24h com 7% de sobrevivência renal
• Fibrose intersticiais extensas e atrofia tubular na biópsia renal

 

Complicações da Nefropatia por IgA 

A doença da nefropatia por IgA afeta as pessoas de diferentes maneiras. Enquanto alguns podem ter sintomas graves e complicações, outros podem ter a condição por vários anos sem ter qualquer problema. A maioria dos casos de nefropatia por IgA pode passar despercebido ou não diagnosticado por um período muito longo.

No entanto, dependendo da natureza da doença, extensão e saúde geral, alguns indivíduos podem ter várias complicações, incluindo;

• DRT é comum, apesar de apenas um pequeno número de indivíduos com glomerulonefrite por IgA a desenvolver.
• Colesterol alto: a nefropatia por IgA é geralmente associada ao colesterol. À medida que os níveis de colesterol aumentam, aumenta o risco de sofrer um ataque cardíaco. 
• Pressão alta: O acúmulo de IgA pode causar danos graves ao rim; com o tempo, isso pode aumentar o nível da pressão arterial. À medida que a pressão sanguínea aumenta, pode resultar em mais danos nos rins potencialmente fatais. 
• Insuficiência renal aguda: a nefropatia por IgA afeta funções renais, incluindo a capacidade de filtragem do sangue. Isso faz com que o produto de excreção se acumule rapidamente no sangue, resultando em insuficiência renal aguda. 
• Doença renal crônica: A condição de nefropatia por IgA pode gradualmente dificultar as funções normais do rim. Com o tempo, os rins não funcionarão mais e resultarão em uma doença renal crônica. Nesse caso, pode-se necessitar de transplante de rim ou diálise permanente para sobreviver. 
• Síndrome nefrótica: Trata-se de uma condição de saúde associada a uma série de problemas que surge devido a danos glomerulares. Esses problemas incluem aumento do colesterol e lipídios, altos níveis de proteína na urina, redução dos níveis de proteína sanguínea, inchaço dos pés, abdômen ou pálpebras. 

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Diferenciação da nefropatia da urolitíase

Nefrolitíase é uma doença sistêmica comum associada tanto à insuficiência renal aguda (IRA) quanto à doença renal crônica (DRC).

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Mortalidade/Morbidade

Na maioria das situações, acredita-se que essa condição seja inofensiva. No entanto, muitas pessoas correm o risco de desenvolvimento gradual de DRT, o que ocorre em cerca de 15% dos pacientes dentro de 10 anos e 20% dentro de 20 anos, dependendo de como a doença é caracterizada.

A doença renal em estágio terminal é bem reconhecida como associada ao desenvolvimento do câncer renal em pacientes que necessitam de terapia de substituição renal.

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Conclusão

A nefropatia por IgA (doença de Berger) é uma doença renal que afeta a maioria das pessoas no mundo. Ocorre principalmente devido ao acúmulo de depósitos de IgA nos rins e geralmente resulta em danos nos tecidos renais. Embora essa condição progrida a uma taxa relativamente mais lenta na maioria das pessoas, pode estar associada a complicações adversas a longo prazo. Isso inclui pressão alta, insuficiência renal aguda e crônica, e morte.