Ombro Congelado (Capsulite Adesiva)

Ombro Congelado (Capsulite Adesiva)

Visão geral

A capsulite adesiva, muitas vezes conhecida como ombro congelado, é uma doença inflamatória caracterizada por rigidez, desconforto e perda severa de amplitude passiva de movimento no ombro. O prejuízo a longo prazo tem sido registrado em indivíduos de 10 a 20%, com sintomas persistindo entre 30 e 60%.

Este distúrbio inflamatório desenvolve fibrose da cápsula articular glenoumeral e é caracterizado por rigidez gradualmente crescente e faixa substancial de limitação de movimento (rotação normalmente externa). Os pacientes, por outro lado, podem ter um início abrupto dos sintomas e um longo período de recuperação. Na maioria das situações, a recuperação é satisfatória, mesmo que possa levar de dois a três anos.

 

Definição de Ombro Congelado

A capsulite adesiva é definida pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos como "uma desordem de várias gravidades caracterizada pelo desenvolvimento progressivo da restrição global da mobilidade ativa e passiva do ombro na ausência de anormalidades radiográficas que não a osteopenia".

A maioria dos pacientes apresenta perda considerável de amplitude passiva de movimento, o que é fundamental para o diagnóstico.

Quando você não se submete ao tratamento de exercício após tendinite ou acidente, e você usa uma tipóia por mais de alguns dias sem alongamento periódico, você aumenta suas chances de desenvolver um ombro congelado. O ombro congelado afeta cerca de 10% das pessoas com problemas no manguito rotador. Um ombro congelado pode ocorrer como resultado de imobilidade forçada causada por um derrame, condição cardíaca ou cirurgia. Doenças da tireóide e doença de Parkinson são mais dois fatores que aumentam a probabilidade de um ombro congelado.

 

Epidemiologia

Na população geral, a prevalência de capsulite adesiva é entre dois e cinco por cento. A idade média de início é de 55 anos. As mulheres têm prevalência um pouco maior (1,4:1). Normalmente, a mão afligida é a mão não dominante. Curiosamente, várias doenças autoimunes comorbitárias, incluindo distúrbios da tireoide e diabetes mellitus, têm sido comprovadas para predispor as pessoas a esta síndrome. Além disso, dependendo da duração do diabetes, as pessoas com diabetes muitas vezes têm resultados de tratamento mais baixos.

 

Etiologia 

Etiologia do ombro congelado

Capsulite primária e capsulite secundária são os dois tipos de capsulite adesiva. A condição principal tem um começo insidioso, é idiopática, e é frequentemente ligada a outros transtornos como diabetes, doença da tireoide, medicamentos, hipertrigliceridemia ou espondilose cervical.

Trauma ou lesões no ombro são causas comuns de doença subsequente. As lesões do manguito rotador, fraturas, cirurgia ou imobilização são doenças comuns.

 

Fisiopatologia

Fisiopatologia do ombro congelado

A patogênese precisa da capsulite adesiva é incerta. De acordo com a teoria mais amplamente reconhecida, a inflamação começa na cápsula articular e no fluido sinovial. A inflamação é seguida por fibrose reativa e aderências do revestimento sinovial da articulação. A dor é causada pela inflamação inicial da cápsula, e a fibrose capsular e as aderências causam uma redução na amplitude do movimento.

O ombro congelado é frequentemente definido como contração fibrótica, inflamatória do manguito rotador, da cápsula e ligamentos. No entanto, a evolução da CA ainda não é totalmente compreendida. Com base em estudos artroscópicos, a fisiopatologia mais conhecida é a inflamação sinovial mediada por citocinas com crescimento fibroblástico. Aderências em torno do intervalo rotador induzidas pelo aumento do colágeno, bem como o desenvolvimento de banda nodular, também foram descobertas.

O ligamento coracoumeral, que forma o teto do intervalo do manguito rotador, é frequentemente o primeiro componente a ser impactado. A contração do ligamento coracoumeral restringe a rotação externa do braço, que muitas vezes é impactada inicialmente no início da CA. Em fases posteriores, a cápsula articular glenoumeral engrossa e contrai, reduzindo significativamente a amplitude de movimento em ambas as direções.

 

Sintomas de capsulite adesiva

Sintomas de capsulite adesiva

Pacientes iniciais de CA normalmente aparecem com um rápido aparecimento de desconforto unilateral do ombro anterior. Os sintomas usuais incluem uma faixa passiva e ativa de restrições de movimento, afetando a rotação externa primeiro e, em seguida, a abdução do ombro. Em geral, dependendo do estágio e da gravidade da doença, é auto-limitante, interferindo nas rotinas cotidianas, empregos e atividades de lazer.

O alcance limitado é um dos déficits funcionais produzidos pelo ombro congelado, notadamente quando sobrecarga (por exemplo, roupas penduradas) ou para o lado (por exemplo, fixação do cinto de segurança). Os pacientes geralmente têm rotações limitadas do ombro, o que torna problemática a higiene pessoal, as roupas e a escovação de cabelo. Outra complicação típica do ombro congelado é o desconforto no pescoço, que é causado pelo uso excessivo dos músculos cervicais para compensar a falta de mobilidade do ombro.

Embora o desconforto e a rigidez dificultem o cumprimento de um conjunto completo de exames físicos, eles são necessários para um diagnóstico de ombro congelado. Dois exames físicos, incluindo testes de mobilidade combinada, como sentir a escápula por trás do pescoço e atrás das costas, geralmente são usados para diagnosticar CA.

O aspecto mais patognomônicos da CA, no entanto, é a falta de ROM passivo. Na prática, uma avaliação do movimento ativo pode ser evitada em situações de considerável limitação da ROM passiva. No entanto, como uma limitação não detectada da mobilidade do ombro pode existir no estágio inicial, a CA deve ser revisitada em pacientes que apresentam uma redução progressiva da amplitude de movimento nos segmentos.

Pacientes com ombro congelado normalmente têm restrições consideráveis tanto na faixa de movimento ativa quanto passiva, notadamente em rotação externa e movimento de abdução. A mobilidade restrita em todas as direções não apenas sinaliza a existência de um ombro congelado, mas também pode ser uma "bandeira vermelha" indicando uma malignidade ou fratura subjacente.

 

A progressão da doença é descrita em 3 fases clínicas:

  • O estágio agonizante. O desenvolvimento do desconforto generalizado e debilitante do ombro começa à noite e aumenta a dor durante o repouso. Ligado ao aumento da rigidez. Pode persistir entre dois e nove meses.
  • Esta é a fase congelada ou pegajosa. Esta etapa é distinguida pela crescente restrição na ROM em todos os planos de ombro, mas com o desconforto gradualmente diminuindo. Pode durar de quatro a doze meses.
  • A fase de derretimento ou retirada. O período de recuperação em que a faixa de movimento retorna gradualmente. Leva de 12 a 24 meses para recuperar toda a amplitude de movimento (ROM).

 

Diagnóstico

Diagnóstico de ombro congelado

Os pacientes frequentemente relatam uma faixa de movimento glenoumeral reduzida e desconforto concomitante com testes durante um exame físico. Um exame físico abrangente e minucioso às vezes é dificultado pela dor. Quando comparado com o lado não afetado, geralmente há uma perda considerável na faixa ativa e passiva de movimento em dois ou mais planos de movimento.

Rotação externa, abdução, rotação interna e flexão para a frente são as formas mais comuns de diminuição da amplitude de movimento. Os testes de Neer e Hawkins para impacto e o teste de velocidade para tendinopatia de bíceps são ambos positivos ao empregar testes específicos de ombro. O diagnóstico é clínico, com base nos achados históricos e exames físicos acima mencionados.

Para o diagnóstico, não é recomendado nenhum teste laboratorial. Teste conforme necessário se houver suspeita de doença sistêmica subjacente. A imagem não é aconselhável. A capsulite adesiva é geralmente diagnosticada clinicamente. Imagens, como um raio-X do ombro, podem ser benéficas se houver preocupação com um diagnóstico alternativo, como verificar se há uma fratura.

Se um médico não tem certeza sobre a etiologia do desconforto no ombro com base no histórico e no exame, o teste de injeção pode ser usado. O anestésico é injetado na região subacromial, normalmente 5 ml de 1% de lidocaína. As restrições de ROM e dor em pacientes com capsulite adesiva persistem após a injeção. Pacientes com patologia subacromial (tendinopatia do manguito rotador ou bursite subacromial) terão alívio da dor e maior amplitude de movimento.

O "teste de lidocaína" é um teste de injeção subacromial que pode ser usado para descartar condições subacromiais em ambientes clínicos pouco claros. A limitação de movimento passivo continua em pacientes com CA após a injeção de anestésicos locais na região subacromial. Pacientes com síndrome de impingamento subacromial (por exemplo, manguito rotador ou patologia bursa) normalmente experimentam aumento da amplitude passiva de movimento após a injeção. A injeção é simples de ser realizada com assistência de ultrassom.

 

Manejo

Diagnóstico de ombro congelado

A capsulite adesiva é frequentemente uma condição autolimitante com alta incidência de cura espontânea entre 18 e 30 meses. O tratamento se concentra no alívio dos sintomas e no aumento da amplitude de movimento. Houve poucos estudos para orientar o gerenciamento do tratamento. Algumas opções de terapia viáveis são as seguintes:

  • AINEs: Durante a fase inicial, os AINEs podem ser usados para ajudar no controle da dor.
  • Fisioterapia: Embora existam dados limitados para apoiar a eficácia da terapia, os pacientes no período de recuperação podem se beneficiar da modesta gama de exercícios de movimento, alongamento e treinamento de resistência classificado. Estes têm demonstrado aliviar a dor, ao mesmo tempo em que melhoram a função. Pacientes e prestadores devem evitar uma reabilitação vigorosa porque pode piorar os sintomas.
  • Corticosteroides orais:  Estes fornecem alívio da dor de curto prazo em troca do aumento da ROM e da função. As vantagens raramente persistem mais do que algumas semanas, e o médico deve estar ciente dos efeitos negativos do tratamento de esteroides orais.
  • Injeção intra-articular de esteróides: As injeções têm sido mostradas para melhorar a função, aliviar a dor e aumentar a amplitude de movimento. Injeções de esteroides, como esteróides orais, têm uma duração limitada de ação, já que os médicos devem estar cientes dos efeitos negativos. Pacientes que recebem injeções no início do curso de sua doença são mais propensos a se beneficiar. Para proporcionar alívio sintomático, várias injeções podem ser administradas.
  • Hidrosilação:  A articulação é injetada com soro fisiológico e esteroide para ampliar a cápsula glenoumeral nesta técnica de terapia. A curto prazo, isso tem sido demonstrado para aliviar o desconforto e melhorar a ROM e a função. Ao comparar hidrosilatação com injeção intra-articular de esteróides, as evidências atuais sugerem que não há diferença substancial nos resultados.
  • Manipulação sob anestesia: esta é reservada para casos mais refratários que não respondem às modalidades mencionadas acima. Há um risco aumentado de fraturas dos homers.
  • Liberação capsular cirúrgica:  Isso só é usado em instâncias refratárias. Se os sintomas não melhorarem após 10 a 12 meses de tratamento conservador, geralmente é recomendado um encaminhamento a um cirurgião ortopédico.

 

Indicações para Cirurgia

  • O paciente falha em um teste de prednisona ou AINEs.
  • Nenhuma resposta às injeções glenohumeral ou subacromiais
  • Nenhuma resposta responde à fisioterapia

 

Contraindicações para cirurgia

  • O paciente teve um curso inadequado de esteróides ou AINEs.
  • O paciente não teve nenhuma tentativa de terapia conservadora.
  • Há uma infecção aguda.
  • O paciente tem uma malignidade concomitante no ombro.
  • O paciente tem um déficit neurológico ou queixa nervosa originária da coluna cervical.

 

Ombro Congelado Precoce

A patologia subacromial é frequentemente usada para tratar um estágio inicial da CA. A CA "congelante" anteriormente mencionada pode ser chamada de inflamatória. Nos estágios posteriores, no entanto, onde a restrição de ROM é predominante e o desconforto relacionado à inflamação é menos pronunciado, a inflamação torna-se menos pronunciada. À luz das distinções supracitadas, devemos avaliar a fase da doença ao desenvolver uma estratégia terapêutica.

A identificação precisa do estágio clínico pode auxiliar na adaptação mais específica das abordagens de tratamento. O objetivo do tratamento durante o período de "congelamento" deve ser o controle da dor, a diminuição da inflamação e a educação do paciente. Os acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser usados como tratamento inicial para capsulite adesiva.

Embora existam evidências limitadas de que os AINEs podem ser usados para tratar o ombro congelado, eles podem ser recomendados para fornecer alívio a curto prazo da dor noturna se estiver presente. Em casos graves, no entanto, podem ser necessários analgésicos opióides. A fisioterapia é essencial para o tratamento da dor e para a restauração do movimento normal do ombro.

Estes incluem mobilização de tecidos moles e terapia manual suave à base de alongamento. Em termos de modalidades físicas, nenhum agente se mostrou superior. Ultrassonografia terapêutica, crioterapia ou unidade de estimulação elétrica transcutânea (TENS) podem ser prescritas ao paciente. O exercício terapêutico deve ser o foco do manejo da fisioterapia.

Embora nem todos os pacientes possam tolerar o exercício mobilizador devido ao desconforto agudo nos estágios iniciais do ombro congelado, um exercício de terapia supervisionada deve ser realizado para diminuir a restrição da ROM. Além disso, devem ser oferecidos aos pacientes uma rotina de exercícios domiciliares diariamente. Em pacientes com dor moderada a grave que não responderam a terapias não operacionais, deve-se considerar uma injeção de corticosteróide intra-articular.

Para garantir a colocação adequada da agulha, a injeção deve ser conduzida sob supervisão ultrassonográfica ou fluoroscópica. Por último, mas não menos importante, após a injeção, deve ser prescrito exercício de reabilitação.

 

Ombro Congelado em desenvolvimento

Ombro Congelado em desenvolvimento

Após o desconforto inflamatório diminuir, a condição se desenvolve para fases "congeladas" e depois "descongelamento". Nos estágios avançados de tratamento, o objetivo deve ser recuperar a limitação da ROM. Para restaurar a mobilidade articular, os fisioterapeutas devem realizar exercícios de mobilização mais extensos (em comparação, por exemplo, com distúrbios subacromiais).

Pacientes que não respondem favoravelmente a tratamentos não cirúrgicos devem ser considerados para uma terapia mais intrusiva. O bloqueio do nervo supraescapular ou do plexo braquial interescalar pode resultar em uma melhora ainda maior. Tratamentos mais agressivos, como a hidrodilatação capsular (esticando a cápsula articular com pressão injetada salina), manipulação sob anestesia (ruptura da cápsula contraída) e liberação capsular artroscópica (particularmente no intervalo rotador), podem ser considerados em pacientes com casos refratários de ombro congelado que não melhoram após 6 meses de tratamento não-operatório.

 

Diagnóstico Diferencial

A capsulite adesiva, especialmente em seu estágio inicial (congelamento), pode ser difícil de diagnosticar, pois pode espelhar doença subacromial e tendinopatia do manguito rotador. As manifestações acima mencionadas podem causar um atraso no diagnóstico de CA em seus estágios iniciais. Pacientes com impacto no ombro e doença do manguito rotador relatam principalmente desconforto com faixa passiva menos evidente de movimento.

Vários fatores, no entanto, ajudam na distinção do ombro congelado de outras doenças do ombro. Em termos de outras razões além da CA, os pacientes frequentemente mencionam levantar um objeto pesado ou fazer movimentos aéreos repetitivos. Pacientes com ombro congelado, por outro lado, frequentemente descrevem um início repentino sem razão aparente ou histórico de atividade excessiva. No caso de um histórico de câncer, mais cuidados devem ser tomados.

 

Condições comuns que podem imitar capsulite adesiva precoce:

  • Tendinopatia do manguito subacromial e do manguito rotador
  • Subluxação do ombro pós-derrame
  • Dor referida (coluna cervical ou malignidade, por exemplo, tumor pancoast)

À medida que a severa restrição do movimento se torna mais proeminente mais tarde no curso do ombro congelado, o diagnóstico torna-se mais claro. No entanto, a artrite articular glenoumeral também deve ser avaliada, o que pode ser descartado com movimento livre do ombro após uma injeção de lidocaína na articulação glenoumeral.

A idade de início fornece informações extras para ajudar a diagnosticar CA. Pacientes com menos de 40 anos dificilmente adquirirão ombro congelado, enquanto aqueles com mais de 70 anos são mais propensos a desenvolver lesões de manguito rotador ou osteoartrite glenoumeral em vez de CA.

 

Estágio

Um curso natural de CA é caracterizado por uma redução gradual da mobilidade passiva do ombro. O desenvolvimento é geralmente descrito como ocorrendo em três estágios sobrepostos (a classificação de 4 estágios também pode ser encontrada na literatura). No entanto, do ponto de vista prático, defendemos um esquema de duas etapas: ombro congelado precoce e maduro.

  1. Congelamento (2 a 9 meses): Cedo
  2. Congelado (4 a 12 meses): Desenvolvido
  3. Descongelamento (12 a 42 meses): Desenvolvido

Congelamento

Uma fase inicial e dolorosa com dor predominante que é pior à noite, com o aumento gradual da restrição da ROM articular glenoumeral.

Congelado

A segunda fase com rigidez e persistência de limitação de movimento articular glenoumeral, mas com menos dor do que isso na fase de "congelamento". 

Descongelamento

A terceira fase (recuperação) com o retorno gradual do intervalo de movimento.

 

Complicações

  • Dor residual do ombro e/ou rigidez
  • Fratura do úmero
  • Ruptura dos tendões do bíceps e subescapulares

 

Conclusão 

Dada a precisão diagnóstica do ombro congelado, os pesquisadores devem continuar a olhar para o pato-mecanismo da CA. Alguns estudos recentes relataram o uso de ultrassonografia aprimorada por contraste no diagnóstico de ombro congelado. Os agentes de contraste de ultrassom à base de microbolhas (elevando a ecogenicidade do material líquido) já foram usados na medicina musculoesquelética para determinados fins. No futuro, o uso de agentes de contraste no diagnóstico de ombro congelado parece ser promissor, especialmente em casos ambíguos.

Uma equipe de especialistas em saúde, incluindo um cirurgião ortopédico, um especialista em reabilitação, um enfermeiro, um farmacêutico e um consultor de dor, geralmente gerencia o ombro congelado. Além disso, o farmacêutico deve educar o paciente sobre o tratamento da dor.

Além disso, os indivíduos que recebem corticosteróides precisam ser observados para efeitos colaterais graves da droga. A inscrição em um programa de fisioterapia é a chave para a reabilitação da maioria dos pacientes. Alguns pacientes podem se beneficiar da fisioterapia domiciliar sob supervisão. Por fim, os pacientes devem ser informados de que, embora a cura ocorra, será gradual e pode levar vários anos.

A maioria das pessoas curam do ombro congelado, mas pode levar de 1 a 3 anos. O tratamento físico e os exercícios de braço, na maioria das situações, reduzem gradualmente os sintomas. Até agora, estudos não indicam que diabéticos têm piores resultados do que não diabéticos. Cerca de 10% dos pacientes sentiram desconforto e comprometimento persistentes no ombro. Após a cirurgia artroscópica, os sintomas melhoram gradualmente com a recuperação lenta. A fisioterapia pós-operatória, por outro lado, é necessária após a cirurgia para garantir a recuperação.