Retração das pálpebras

Data da última atualização: 27-Apr-2023

Originalmente Escrito em Inglês

Retração das pálpebras

Na oftalmologia, a retração das pálpebras é uma ocorrência comum. Seu diagnóstico e tratamento exigem uma abordagem sistemática que começa com um histórico médico minucioso. É fundamental que o médico esteja ciente de qualquer condição que possa piorar a retração. Um histórico médico completo e um exame físico auxiliarão o médico a evitar diagnósticos errados e intervenções cirúrgicas que sejam desnecessárias.

 

Epidemiologia

Acredita-se que os linfócitos T circulantes em pacientes com doenças de Graves são direcionados contra antígenos cruzados na órbita. Essas células T ativadas e macrófagos produzem citocinas, que desencadeiam a resposta autoimune que leva à patologia. 90% das pessoas com a doença de Graves experimentarão retração das pálpebras em algum momento durante todo o tratamento. 91% das pessoas diagnosticadas têm hipertireoidismo, 1% tem hipotireoidismo, 3% têm tireoidite Hashimoto e 5% têm eutireoidismo. Um exame médico minucioso por um endocrinologista é essencial.

 

Fisiologia da Retração das Pálpebras

A super-atividade do músculo levantador, aumento do tônus simpático resultando em contração muscular de Muller, proptose do globo ocular, fibrose com contratura da aponeurose do levantador, e aderências do levantador ao septo orbital estão entre os muitos fatores ligados à retração da sobrancelha superior em pacientes com oftalmopatia da tireoide. Acredita-se que o complexo reto-levantador superior sobre-compensa e faz com que a sobrancelha superior se retrate como resultado da natureza miopática restritiva dos músculos reto inferiores. Contratura de reto inferior, contração excessiva do músculo tarsal inferior com tônus simpático aumentado, proptose e recessão cirúrgica prévia do músculo reto inferior podem causar retração da sobrancelha inferior. Trauma e cirurgia são exemplos de fatores cicatriciais a serem considerados.

 

Causas de retração das pálpebras

Causas de retração das pálpebras

A retração da pálpebra pode ser causada por uma variedade de fatores. A oftalmopatia relacionada à tireóide é a causa mais comum. Trauma e cirurgia são dois exemplos de causas cicatriciais. Regeneração aberta do terceiro nervo, ptose unilateral com sobreação contralateral do músculo levantador da pálpebra, sinal de Collier da síndrome do cérebro médio dorsal, paralisia periódica hipercalêmica e uso crônico de corticosteróide sistêmico são origens não cicatriciais.

As fibras nervosas lesionadas causam síndrome de desorientação, que é caracterizada pela regeneração anormal do terceiro nervo. Pode haver um desenvolvimento considerável e descontrolado quando os nervos cicatrizam. Quando você tentar diminuir o olhar suas sobrancelhas se retraem. A sobreratividade do músculo levantador das pálpebras devido a uma tentativa excessiva de levantar o olho ptótico pode causar retração da sobrancelha contralateral em pacientes com ptose unilateral. A retração geralmente é melhorada quando a ptose é corrigida. Como resultado de lesões no cérebro médio rostral, a síndrome do cérebro médio dorsal, também conhecida como síndrome de Parinaud, causa uma série de problemas neuro-oftálmicos. Tumores pineais e infarto do cérebro médio são as causas mais comuns. Isso pode causar atraso na sobrancelha e retração da sobrancelha patológica.

 

Preparação da cirurgia de retração das pálpebras

A pálpebra superior deve ser idealmente 1-1,5 mm inferior ao limbus às 12 horas. MRD1 (distância reflexo de margem), a distância entre o reflexo da luz córnea e a margem da sobrancelha superior, é a medição mais relevante para documentação e monitoramento da retração das pálpebras superiores. A retração é definida como qualquer medida superior a 5 mm. Às vezes é útil avaliar mrd1 com as luzes apagadas baixas, pois isso ajuda a evitar valores artificialmente baixos causados pela fotofobia, o que é comum nesses pacientes. O limbo inferior é geralmente onde a pálpebra inferior encontra o limbo inferior. A medição mrd2, que é a distância entre o reflexo da luz córnea e a margem de sobrancelha, é a mais útil para documentar e monitorar a retração das pálpebras inferiores. A retração é definida como qualquer medida superior a 5 mm. Também é importante descobrir o quanto há lagoftalmo depois do fechamento suave da sobrancelha. A córnea deve ser verificada de perto para sintomas de ceratopatia de exposição, e o filme lacrimal deve ser avaliado. Fotografias tiradas antes da cirurgia são necessárias para documentação e comparação pós-operatória. Uma tomografia computadorizada não aprimorada com imagens axiais e reconstrução coronal pode ser útil se a oftalmopatia associada à tireoide for prevista, permitindo que o cirurgião visualize a provável hipertrofia muscular extraocular e exclua outras doenças orbitais, como entidades vasculares ou neoplásicas. Como o contraste iodado pode agravar a oftalmopatia associada à tireoide, é vital evitá-la nesses pacientes.

 

Cirurgia de Retração da Pálpebra Superior

Limitar a exposição escleral, minimizar os lagoftalmo, reduzir a exposição à córnea e restaurar um olhar mais normal são os objetivos do tratamento cirúrgico da retração das pálpebras superiores. O método cirúrgico é determinado na fonte e gravidade da retração.

 

Reparo de retração das pálpebras com peso dourado

Reparação de retração da pálpebra

O método cirúrgico para o lagoftalmo paralítico é determinado sobre a quantidade de função orbicular e o desfecho operacional desejado. Para reduzir o lagoftalmo e a exposição à córnea, muitos pacientes se beneficiam de um peso colocado dentro da pálpebra. Este peso pode ser formado de ouro ou platina, e se a cosmese é uma preocupação, pesos finos de perfil estão disponíveis.

No pré-operatório, as funções MRD1, lagoftalmo e orbicular do paciente são meticulosamente medidas. No pré-operatório, o peso ideal do implante é determinado aplicando vários pesos de um conjunto de tamanho de peso para o exterior da pálpebra superior, aproximadamente 2-3 mm acima da linha do cílio. Em um leve fechamento, um peso ideal minimizará o lagoftalmo, permitindo que a pálpebra limpe o eixo visual no olhar primário.

A cirurgia é geralmente realizada como uma cirurgia ambulatorial com sedação intravenosa e anestesia local; no entanto, também pode ser realizada sob anestesia geral ou local, se necessário. O vinco da pálpebra superior é marcado com um marcador cirúrgico. Em uma mistura de 50:50, 2% lidocaína com epinefrina e 0,5% bupivacaína com epinefrina são dadas em uma seringa de 5 mL usando uma agulha de calibre 30. Uma lâmina parker bardo é usada para fazer uma incisão de pele sobre a marcação anteriormente colocada. A superfície da placa de lona é exposta em seguida, dissecando através do músculo orbicular com tesouras de Westcott, fórceps e cauterização de alta temperatura. Para evitar que o peso do ouro seja exposto, é necessária uma dissecção profunda. Quando a placa tarsal é suficientemente exposta, o peso é colocado sobre o tarso e posicionado para que os dois orifícios pré-perfurados do peso fiquem voltados para os cílios. A sutura de prolina é usada para costurar a placa no lugar através dos orifícios pré-perfurados. Para evitar danos da córnea com as suturas, são utilizadas suturas parciais de espessura validadas. Usando suturas vicryl enterradas e interrompidas, o músculo orbicular é então reajustado sobre o peso. Uma sutura cutânea estonteante é então usada para reajustar as bordas da pele. A pomada oftalmológica é aplicada na ferida e deixada por uma semana após a cirurgia.

 

Tarsorrafia Lateral Permanente

Tarsorrafia Lateral Permanente

Quando a função orbicular é perdida e/ou a córnea é gravemente ferida devido o lagoftalmo, uma tarsorrafia lateral permanente pode ser usada para gerar uma adesão duradoura entre as pálpebras superior e inferior. O grau de fechamento das pálpebras necessário é determinado pela gravidade do lagoftalmo, bem como pelo objetivo cirúrgico.

A cirurgia é geralmente realizada como um procedimento ambulatorial com sedação intravenosa e anestesia local; no entanto, também pode ser realizado sob anestesia geral , se necessário. Nas pálpebras superiores e inferiores, um marcador cirúrgico é usado para marcar a quantidade necessária de fechamento. Utilizando uma seringa de 5 mL e uma agulha de calibre 30, uma mistura de 50:50 de 2% de lidocaína com adrenalina e 0,5% bupivacaína com epinefrina é administrada na região. Com uma lâmina de corte, a margem das pálpebras é retirada das pálpebras superior e inferior, preservando os cílios. Usando uma lâmina, ambas as pálpebras são separadas em uma lamela anterior e posterior sobre o comprimento das incisões. O plano de dissecção é estendido por 3-4 mm, mantendo-o imediatamente anterior ao tarso. Depois de passar ambas as agulhas de uma sutura Proline com dois braços através de um suporte de elástico, cada braço é passado através da pele e sai profundamente na incisão da pálpebra inferior. Depois disso, ambas as agulhas são passadas para as profundezas das incisões da pálpebra superior, emergindo através da pele. Ambas as agulhas são amarradas depois de passar por um segundo parafuso de elástico. Se necessário, uma segunda sutura Proline de duas armas pode ser colocada na área antes que o ponto seja apertado. Quando as suturas são apertadas, as pálpebras superior e inferior se abrem, criando uma ampla área de adesão entre elas. Não há necessidade de sutura da pele. Nas incisões e dentro do olho, aplica-se pomada oftálmica. Após a cirurgia, a pomada é mantida, e os reforços são removidos em 8-10 dias.

 

Mullerectomia

Mullerectomia

Quando a oftalmopatia da tireoide causa retração da pálpebra superior e exposição, uma mullerectomia pode produzir um bom resultado alongando verticalmente a lamela posterior da pálpebra. Esta operação é realizada através de uma incisão posterior, o que elimina a necessidade de uma incisão externa e da cicatriz resultante.

No pré-operatório, os MRD1 do paciente, lagoftalmo e altura da fissura palpebral são medidos meticulosamente. A cirurgia de mullerectomia é realizada ambulatorialmente sob sedação intravenosa e anestesia local. A menos que seja absolutamente necessário, este procedimento não deve ser realizado sob anestesia geral . Em uma seringa de 5 mL com agulha de calibre 30, é administrada uma mistura de 50:50 de 2% de lidocaína com adrenalina e 0,5% bupivacaína com epinefrina. A pálpebra superior é sempre colocada, e um anestésico local é administrado na borda tarsal superior logo abaixo da conjuntiva. É importante evitar injetar no músculo levantador. A conjuntiva é hidro-dissecada do músculo de Müller com esta injeção. Uma sutura de tração de seda é colocada através da pele da pálpebra superior, bem acima da linha de cílios, no centro. Depois disso, um retrator Desmarres é usado para evitar a pálpebra. Na fronteira superior do tarso, uma incisão de botoeira é feita temporalmente através da conjuntiva. A conjuntiva é então dissecada para longe da fronteira superior do tarso sobre os dois terços temporais da pálpebra com a tesoura de Westcott. Pacientes com tiróide têm mais retração temporal; portanto, a incisão normalmente não precisa ir além do terço médio da pálpebra. A pressão é usada para alcançar hemostasia. Para evitar danificar os ductos lacrimais, é melhor evitar a cauterização excessiva. Com a tesoura de Westcott, a conjuntiva é então separada de suas ligações ao músculo de Müller.

Através do músculo de Müller, outra incisão de botoeira é feita temporalmente na borda superior do tarso. Esta operação requer uma compreensão completa da anatomia deste músculo. O músculo de Müller surge no ligamento de Whitnall, 15-16 mm acima da borda superior do tarso, da subsuperfície da aponeurose do levantador. Este músculo simpaticamente inervado se liga ao fórnix conjuntival e se insere na borda superior do tarso.

O músculo de Müller é desinserido da borda tarsal superior ao longo dos dois terços temporais da pálpebra após a incisão de botoeira ser formada. Usando dissecção brusca e afiada, o músculo de Müller é meticulosamente separado da aponeurose do levantador. O paciente é posteriormente colocado em uma posição vertical com a pálpebra transformada de volta no lugar. O paciente é instruído a abrir os olhos para que o cirurgião possa avaliar a altura e a forma das pálpebras superiores. O músculo de Müller é infiltrado com a combinação de um anestésico local e um hemostático é fixado através da base do músculo se a altura e a forma forem satisfatórias. Uma cauterização de alta temperatura é então usada para remover o músculo. Se a retração persistir, dois fórceps são usados para segurar a aponeurose do levantador acima da borda tarsal superior e esticá-la gradualmente. A lesão cutânea é evitada a todo custo. Esta técnica de alongamento é titulada pelo alongamento do músculo levantador e avaliação da posição da pálpebra até que a margem da pálpebra esteja 1mm abaixo do limbo superior e a forma seja perfeita. Para recolocar a conjuntiva à fronteira tarsal superior centralmente, medial e lateralmente, uma sutura intestinal enterrada e rápida é empregada em um método interrompido. Depois disso, a sutura de seda é removida, e a pomada oftálmica é aplicada ao olho. A pomada é usada por uma semana após a cirurgia. A ptose pode durar até uma semana após a cirurgia. Dentro de 3-4 semanas, a pálpebra  deve estar em uma posição segura. No início do pós-operatório, a massagem nas pálpebras descendentes pode ser benéfica para a retração contínua.

 

Cirurgia de retração da pálpebra inferior

Cirurgia de retração da pálpebra inferior

Uma técnica anterior ou posterior pode ser usada para tratar a retração das pálpebras inferiores. Os médicos favorecem a técnica posterior, transconjuntival com um enxerto espaçador quando há muita retração. O uso de um enxerto espaçador pode elevar a pálpebra inferior em cerca de 4-5 milímetros. Este procedimento pode ser utilizado com uma série de enxertos. O tipo de material utilizado é determinado pela disponibilidade e pelo nível de conforto do cirurgião.  Para cada milímetro de elevação, a cartilagem auricular e outros materiais espaçadores empregam uma razão de 1 mm. O  Enduragen é um colágeno cutâneo suíno que é acelular. O produto pré-hidratado tem uma espessura uniforme e pode ser cortado para um tamanho desejado . O método cirúrgico é o mesmo, independentemente do tipo de espaçador empregado. O material é posicionado entre a borda tarsal inferior e a conjuntiva inferior do fórnix .

A recessão da fáscia capsulopalpebral sem o uso de enxerto espaçador é outra opção para reparar a retração das pálpebras mais baixas. Um procedimento lateral de tira tarsal é emparelhado com a retração dos retráteis da pálpebra inferior nesta técnica. A técnica cirúrgica ideal pode ser determinada prestando muita atenção à fonte e extensão da retração antes da cirurgia.

No pré-operatório, as alturas de mrd2, lagoftalmos e a altura da fissura palpebral são todas meticulosamente medidas. As operações geralmente são realizadas como uma cirurgia ambulatorial com sedação intravenosa e anestesia local, embora também possam ser realizadas sob anestesia geral ou local, se necessário.

 

Colheita de enxerto de cartilagem de ouvido

Colheita de enxerto de cartilagem de ouvido

As áreas retro-auriculares e pré-auricular são infiltradas com uma mistura de 2% de Lidocaína com adrenalina e 0,5% bupivacaína com epinefrina usando uma seringa de 5 mL e uma agulha de calibre 30 para colher o enxerto de cartilagem de ouvido. Para manter a orelha para a frente, uma sutura de tração de seda é colocada em uma forma de colchão através da pele da hélice e da pele pré-auricular. Na parte achatada da orelha posterior apenas anterior à hélice, é utilizado um marcador cirúrgico para marcar uma linha de incisão de 24-25 mm de comprimento. Uma lâmina parker bardo é usada para fazer uma incisão seguindo as marcas. Com a tesoura de Westcott, uma dissecção é levada para baixo para expor o ápice da cartilagem auricular. Para ajudar na obtenção do plano certo, a tesoura pode ser pressionada firmemente sobre a cartilagem. O enxerto de cartilagem geralmente tem 24-25 mm de comprimento. Uma régua metálica e um cautério de alta temperatura são usados para marcar este comprimento ao longo da cartilagem. A amplitude da cartilagem da orelha é calculada utilizando-se a quantidade de retração, estimada no pré-operatório como MRD2. A largura do transplante de cartilagem é determinada por uma razão de 1:1, que é marcada acima e abaixo da linha reta em qualquer direção. Se a largura necessária for de 4 mm, por exemplo, 2 mm é definida anteriormente e 2 mm é definida posteriormente a partir do centro da linha desenhada na cartilagem. Este local pode facilmente fornecer um enxerto de aproximadamente 30 mm de comprimento e 8 mm de largura. A elipse da cartilagem da orelha a ser removida é delineada em seguida usando cauterizações de alta temperatura. Uma incisão de espessura parcial é criada através da cartilagem com uma lâmina de barras parker. Para minimizar a incisão da pele subjacente, é necessária extrema cautela. Em uma região, uma incisão de espessura total na cartilagem pode ser criada, e o enxerto pode ser posteriormente totalmente extirpado com tesouras de Westcott. Antes de colocar o transplante na pálpebra inferior, a tesoura de Westcott é usada para remover qualquer tecido ligado ao enxerto.  Para corrigir as bordas da incisão, uma única sutura estudada é amarrada centralmente na pele auricular. A sutura de tração de seda é então liberada, e a pele da orelha é reparada com uma sutura intestinal simples em execução. Após a cirurgia, a pomada deve ser colocada na incisão.

 

Reparo de retração das pálpebras com enxerto

Reparo de retração das pálpebras com enxerto

Usando uma seringa de 5 mL e uma agulha de calibre 30, uma mistura de 50:50 de Lidocaína de 2% com epinefrina e 0,5% bupivacaína com epinefrina é injetada na margem palpebral inferior e fórnix inferior. Dentro da margem das pálpebras, uma sutura de TiCron de duas armas com reforço conectado é empregada como uma sutura de tração para a pálpebra inferior. Se necessário, uma sutura de seda dupla armada com um suporte de elástico pode ser utilizada em vez da sutura tiCron; no entanto, a seda tende a induzir mais inflamação da borda das pálpebras durante a recuperação. Depois disso, a pálpebra é sempre coberta com um aplicador de ponta de algodão. Utilizando um cautério de alta temperatura, os retráteis conjuntivos e da pálpebra inferior são removidos da borda tarsal inferior para baixo do comprimento da pálpebra inferior. Quando os retráteis da pálpebra inferior, a fáscia capsulopalpebral e o músculo tarsal inferior, são retirados da borda inferior do tarso, a pálpebra subirá. O enxerto é agora cortado para o tamanho certo com dimensões idênticas ao enxerto de cartilagem do ouvido ao utilizar Enduragen. Depois disso, o enxerto é colocado no defeito na pálpebra inferior. Entre o enxerto e a borda inferior do tarso, são inseridas múltiplas espessuras parciais, suturas vicryl enterradas. A irritação corneana pós-operatória pode ser evitada enterrando os nós na fronteira tarsal inferior. Na margem inferior do enxerto à conjuntiva, muitas suturas Vicryl interrompidas são aplicadas. A pálpebra inferior é então puxada superiormente com uma sutura de tração e colada acima da testa com Mastisol e Steri-Strips, colocando-a em estiramento modesto enquanto cicatriza. Duas almofadas oculares são coladas acima do local cirúrgico com fita de papel, e a pomada oftálmica é inserida dentro do olho. Na maioria dos casos, o curativo e a sutura de tração são removidos dentro de uma semana.

 

Reparo de retração das pálpebras com recessão da Fáscia Capsulopalpebral

Recessão da fáscia capsulopalpebral

Usando uma seringa de 5 mL e uma agulha de calibre 30, uma mistura de 50:50 de 2% de lidocaína com adrenalina e 0,5% bupivacaína com epinefrina é injetada nas tampas superiores e inferiores laterais, no fórnice inferior e no periósteo da borda orbital lateral. Esmagar o canthus lateral com um hemostático e cortar uma incisão de 10 mm direto do ângulo canthal com a tesoura de Westcott é como uma cantotomia lateral é feita. As pontas da tesoura são usadas para palpar as crostas inferiores do tendão cantal lateral. A seção lateral das pálpebras inferiores é liberada assim que o tendão é cortado. Para separar a fáscia conjuntiva da cápsula palpebral, uma incisão é feita ao longo do comprimento da borda tarsal inferior à linha da punção com a tesoura de Westcott. A fáscia capsulo-palpebral é então agarrada e arrastada superiormente, enquanto a fronteira tarsal inferior é mantida e puxada inferiormente. A fáscia capsulo-palpebral é então separada do tecido circundante usando cauterizações de alta temperatura. O cautério permite que o procedimento avance rapidamente enquanto mantém hemostasia. A fáscia capsulopalpebral ressecada e a conjuntiva são então anexadas aos tecidos mais profundos em torno de 8 mm inferiores à borda tarsal inferior usando três ou quatro suturas vicryl interrompidas e ocultas.

O foco então muda para a formação da faixa lateral do tarso. O comprimento da tira é determinado puxando a borda da pálpebra lateralmente e marcando o lugar na margem da pálpebra onde toca a borda interna da borda orbital lateral com uma tesoura Westcott. Com uma tesoura Westcott ou uma lâmina parker bardo, a margem da pálpebra e cílios são removidos sobre esta área. Com uma tesoura, um retalho muscular de pele é dissecado da superfície tarsal anterior neste local. As tesouras são usadas para fazer uma incisão através dos retratores conjuntivos e da pálpebra inferior ao longo da borda tarsal inferior deste segmento. A conjuntiva na superfície posterior do segmento é então desepitelizada com uma tesoura de Westcott ou uma lâmina.  Para obter uma boa visão, a dissecção ao periósteo da borda orbital lateral é realizada usando tesoura e cauterização de alta temperatura. De posterior a anterior, ambos os braços de uma sutura de colchão Proline de duas armas são roscados através da tira de tarsal, e cada braço é então roscado através do periósteo da borda orbital lateral internamente. A sutura é então apertada à tensão adequada, permitindo que a pálpebra seja movida de 2-3 mm para longe do globo. Uma sutura profunda e circular do intestino é usada para reparar o cantal lateral. O intestino liso é usado para selar a pele do canthus lateral. A pomada oftalmológica é aplicada na ferida e administrada ao paciente após a cirurgia.

 

Conclusão

O tratamento cirúrgico da retração das pálpebras requer um exame minucioso do paciente. Tanto o tempo de cirurgia quanto o tipo de procedimento escolhido são críticos e devem ser minuciosamente discutidos com o paciente antes da cirurgia. É fundamental enfatizar a variabilidade da pálpebra na doença da tireoide, bem como as limitações que essa condição coloca na previsibilidade da cirurgia. Reduzir as complicações pós-operatórias e aumentar a satisfação do paciente, tendo uma discussão minuciosa com o paciente e utilizando o procedimento adequado.