Sangramento nasal (Epistaxe)

Última data de atualização: 21-Apr-2023

Originalmente Escrito em Inglês

Sangramento nasal (Epistaxe)

Uma das emergências de ouvido, nariz e garganta (ENT) mais frequentes atendidas no pronto-socorro ou clínica de atenção primária é a epistaxe (sangramento nasal). Sangramentos anteriores (mais comuns) e posteriores (menos frequentes, mas mais propensos a precisar de cuidados médicos) são os dois tipos de sangramento nasal. O plexo de Kiesselbach (também conhecido como área de Little) no septo nasal anterior é a origem de 90% dos sangramentos nasais anteriores. A cavidade nasal é suprida por cinco vasos com ramos terminais:

  • Artéria etmoidal anterior
  • Artéria etmoidal posterior
  • Artéria esfenopalatina
  • Artéria palatina maior
  • Artéria labial superior

O plexo de Kiesselbach é a área divisora dessas cinco veias, que está localizada no septo nasal anterior. Por estar localizada perto da entrada da cavidade nasal, está exposta a extremos de calor e frio, bem como altos e baixos níveis de umidade, e é prontamente traumatizada. Como a mucosa sobre o septo neste local é muito fina, é o local mais comum de epistaxe. A chamada epistaxe posterior ocorre quando artérias na parte de trás ou cavidade nasal superior sangram. Pacientes em uso de anticoagulantes, hipertensos e pessoas com discrasia sanguínea subjacente ou distúrbios vasculares são mais propensos a experimentá-la. O grau do sangramento e os outros problemas médicos do paciente determinarão como o paciente é tratado.

 

Epistaxe

A epistaxe, também conhecida como sangramento nasal, é um problema comum que geralmente desaparece por conta própria ou pode ser tratado de forma simples em um ambiente médico. Os sangramentos nasais de alguns pacientes são severos o suficiente para exigir terapia adicional. Os médicos têm muita experiência em lidar com situações de epistaxe.

 

Epidemiologia da Epistaxe

Apenas quatro em cada 2,5 milhões de mortes nos Estados Unidos são causadas por sangramentos nasais. Cerca de 60% das pessoas tiveram um sangramento no nariz em algum momento da vida, mas apenas 10% dos sangramentos nasais são graves o suficiente para exigir tratamento ou intervenção médica. Crianças de 2 a 10 anos e idosos de 50 a 80 anos são as mais afetadas.

 

Fisiologia da Epistaxe

Fisiologia da Epistaxe

A ruptura de um vaso sanguíneo dentro da mucosa nasal causa sangramento nasal. A ruptura pode ocorrer espontaneamente, como resultado de trauma ou uso de determinadas drogas, ou como resultado de várias comorbidades ou cânceres. A duração do episódio pode ser prolongada se a pressão sanguínea do paciente aumentar. A duração do sangramento pode ser prolongada por drogas anticoagulantes e problemas de coagulação.

A maioria dos sangramentos nasais acontecem na frente do nariz (plexo de Kiesselbach), e um vaso causal pode ser normalmente encontrado com uma inspeção nasal cuidadosa.

Um sangramento posterior do nariz é definido como sangramento da parte de trás ou cavidade nasal superior. O plexo de Woodruff, que consiste nos ramos terminais posteriores e superiores das artérias esfenopalatina e etmoidal posterior, é frequentemente culpado por isso. Estes são frequentemente difíceis de controlar e são caracterizados por sangramento de ambas as narinas ou na nasofaringe, onde é ingerido ou tossido, resultando em hemoptise. Devido à maior dificuldade em regular o sangramento, pode causar maior fluxo de sangue na faringe posterior, aumentando o risco de comprometimento das vias aéreas ou aspiração.

 

Causas da Epistaxe

Causas da Epistaxe

A epistaxe tem dois tipos de causas: local e sistêmica. Além disso, à medida que o paciente envelhece, as causas mais prováveis de epistaxe variam. A epistaxe aumenta na frequência durante os meses de inverno, independentemente da causa. A umidificação nasal é inibida pela baixa umidade e temperatura mais baixa. A mucosa nasal tem uma baixa taxa de cicatrização de feridas locais, tornando-a mais propensa a sangramentos.

 

Causas Locais de Epistaxe

Trauma, anormalidades anatômicas, reações inflamatórias e malignidades intranasais são as causas locais mais prevalentes de epistaxe.

A epistaxe é mais tipicamente encontrada em crianças como resultado de um trauma digital. Os sangramentos nasais do septo anterior em crianças são frequentemente causados pela irritação digital do plexo de Kiesselbach, especialmente durante os meses de inverno. Outra causa de epistaxe é o uso indevido de sprays nasais tópicos. Epistaxes intermitentes podem ser causadas por lesões repetidas no epitélio mucosa septal de sprays direcionados medianamente. Essa dificuldade pode ser resolvida com o aconselhamento adequado e o ensino sobre como guiar o spray para longe do septo médio. A epistaxe pode ser causada por trauma de corpo estranho. A rinorreia também pode estar presente como resultado de uma infecção ou reação ao corpo estranho. A epistaxe após a cirurgia é uma ocorrência comum que responde bem ao tratamento conservador. Finalmente, o uso de cânulas nasais pode resultar em epistaxe devido à irritação local e efeitos de secura nasal.

Deflexões septais, esporões ósseos e fraturas são algumas das anormalidades anatômicas subjacentes no nariz que podem causar epistaxe. Qualquer bloqueio nasal faz com que o fluxo de ar seja interrompido. O efeito de secagem do fluxo turbulento anterior a essas barreiras aumenta o risco de ruptura da mucosa e epistaxe. Além disso, desvios/esporões excessivos podem causar danos localizados à mucosa da parede nasal lateral.

O sangramento nasal pode ser causado por qualquer tipo de condição inflamatória ou granulomatosa. Sinusite bacteriana, rinite alérgica, poliposes nasais, granulomatose de Wegener, tuberculose e outras condições são exemplos comuns.

Finalmente, sangramentos recorrentes no nariz, particularmente unilaterais, sem razão conhecida, devem levantar suspeitas de neoplasias intranasais e anormalidades vasculares. Papilomas invertidos, angiofibromas, aneurismas, encefaloceles, hemangiomas, sarcoidose, adenocarcinomas e estesioneuroblastomas são alguns exemplos de tumores intranasais que podem apresentar epistaxe.

 

Causas sistêmicas da epistaxe

Hipertensão, anormalidades de coagulação, diátese hemorrágica herdada e doenças vasculares/cardiovasculares são as causas sistêmicas mais prevalentes de epistaxe.

Embora o mecanismo envolvido na ligação entre hipertensão e epistaxe ainda esteja em debate, os dois estão, sem dúvida, relacionados. Em casos de epistaxe grave ou refratária, a hipertensão arterial é o achado mais comum.

A capacidade de produzir coágulos é importante para a prevenção e controle da epistaxe. Variáveis sistêmicas que influenciam a epistaxe incluem anormalidades de coagulação induzidas por medicamentos e insuficiência hepática. Aspirina, clopidogrel, anti-inflamatórios não esteroides e varfarina são medicamentos frequentes ligados à epistaxe. A disfunção plaquetária é causada pelo consumo crônico de álcool e disfunção renal com uremia. Os testes de função hepática e a contagem de plaquetas estão geralmente dentro das faixas normais no contexto desses distúrbios.

Hemofilia A, hemofilia B e doença de von Willebrand são os distúrbios hemorrágicos herdados mais prevalentes ligados à epistaxe. A hemofilia A e B são causadas pela falta de fator VIII e fator IX, ambos componentes essenciais da cascata de coagulação. A doença de Von Willebrand é causada por uma escassez no fator von Willebrand, uma glicoproteína necessária para a função adequada do fator VIII. Essas doenças são hereditárias.  Um exame pré-operatório que identifique essas condições pode ser capaz de evitar sangramentos fatais durante a cirurgia. Nestes casos, a desmopressina e o crioprecipitado podem ser usadas profilática e terapêuticamente.

A epistaxe pode ser causada por doenças vasculares e cardiovasculares, como insuficiência cardíaca congestiva, arteriosclerose e anormalidades de colágeno. Foi estabelecido que a telangiectasia hemorrágica hereditária e a epistaxe estão relacionadas. A doença de Osler-Rendu-Weber, ou telangiectasia hemorrágica hereditária, é herdada de forma autossômica dominante com penetração incompleta. A epistaxe devido à telangiectasias da mucosa nasal é frequentemente o primeiro sintoma. Artérias frágeis e propensas a lesões com defeitos no tecido elástico e músculo liso são o resultado de anormalidades genéticas envolvendo fator de crescimento-beta.

 

Sintomas da epistaxe

Sintomas da epistaxe

A duração, intensidade, frequência, lateralidade, evento desencadeante e intervenções fornecidas antes de procurar atendimento devem ser incluídas na história. Pergunte sobre o uso de anticoagulantes, aspirina, AINEs e esteroides nasais. Obtenha um histórico familiar relacionado, especialmente em relação à coagulopatia e doença vascular/colágeno, bem como qualquer histórico de uso de drogas ou álcool.

Antes de iniciar o exame físico, reúna os materiais necessários e equipamentos de proteção individual (EPIs). Espéculo nasal, pinça baioneta, lanterna frontal, cateter de sucção, tamponamento, swabs de nitrato de prata, algodão, vasoconstritores tópicos e anestésicos são alguns dos itens que podem ser usados. Coloque o paciente em uma cadeira de exame em uma sala que tenha sucção. Para ver o local do sangramento, coloque cuidadosamente o espéculo e abra suavemente as lâminas. Para identificar a causa do sangramento, é necessário uma lanterna para iluminação com as mãos livres, e um coágulo pode precisar ser aspirado da cavidade nasal.

Sangramento ativo na faringe posterior sem um vaso visível na inspeção nasal pode indicar um sangramento posterior do nariz, o que é difícil de detectar. A endoscopia nasal melhora as chances de localizar a fonte de sangramento.

 

Diagnóstico da Epistaxe

Diagnóstico da Epistaxe

É crucial saber se você tem um problema anterior ou posterior. A inspeção direta com um espéculo nasal e uma fonte de luz podem ser usadas para diagnosticar sangramento anterior. Para a vasoconstrição, um spray tópico contendo anestésico e epinefrina pode ser benéfico no controle da hemorragia e auxilia na visibilidade da fonte. Após tentativas de parar o sangramento anterior falharem, o diagnóstico de sangramento posterior geralmente é feito. O sangramento ativo na faringe posterior na ausência de uma fonte anterior é uma marca clínica de sangramento posterior; Sangramentos posteriores de alto fluxo podem fazer com que o sangue saia por ambas as narinas. Se necessário, testes laboratoriais como hemograma completo (CBC), tipo e prova cruzada, e estudos de coagulação podem ser realizados, embora isso não deva atrasar o gerenciamento de uma hemorragia ativa. No cuidado imediato ou emergente da epistaxe ativa, imagens como raio-x ou tomografia computadorizada não têm importância.

 

Tratamento da epistaxe

Tratamento da epistaxe

Terapia médica, terapia conservadora, terapia cirúrgica e embolização arterial são todas opções para o tratamento da epistaxe.

Tratamento Médico

O tratamento médico serve como medida terapêutica e preventiva. A epistaxe deve primeiro ser diagnosticada e tratada para hipertensão e outras causas hematológicas. A maioria dos sangramentos é aliviada com uma pressão direta modesta, pinçando o nariz, uma vez que esses parâmetros são abordados. Além disso, a irrigação nasal salina e a aplicação de pomada tópica nas narinas produzem um ambiente nasal umidificado que pode ajudar a evitar novos episódios de epistaxe. Se o sangramento continuar, pode ser administrado um descongestionante nasal tópico com propriedades de vasoconstrição. Os descongestionantes tópicos não devem ser usados indefinidamente, pois podem se tornar fisiologicamente viciantes.

 

Tratamento Conservador

Tratamento Conservador

Cauterização e tamponamento nasal são exemplos de tratamento conservador. Cauterização química ou térmica pode ser usada para cauterização nasal. Na cauterização química, o nitrato de prata é aplicado topicamente, enquanto, na cauterização térmica, o bisturi elétrico Bovie é usado. Se o ponto de sangramento for anterior e, portanto, visível, a cauterização pode ser feita à beira do leito ou na clínica após um anestésico tópico apropriado. 

O tamponamento nasal pode ser feito pela frente ou por trás do nariz. A identificação do sangramento nasal anterior é seguida pela administração de um tampão anterior quando o tratamento médico e a cauterização falham. A escolha do agente de tamponamento é determinada pelas preferências do médico e pelo nível de conforto do paciente. Todos os tampões devem ser tratados com pomada antibiótica e aplicados com pressão suficiente no local do sangramento. Para evitar síndrome de choque tóxico e outras infecções, os tampões devem ser usados por não mais do que 5 dias. Os antibióticos devem ser tomados oralmente enquanto os tampões nasais estiverem no lugar. A epistaxe deve parar quando o tampão anterior for colocado, e não deve haver sangramento ativo na orofaringe posterior na inspeção. Os pacientes podem ser enviados para casa após uma inserção anterior bem sucedida e tratados com segurança no ambulatório.

Após a aplicação de um tampão anterior, se a epistaxe se desenvolver na narina contralateral ou o sangramento na orofaringe posterior se intensificar, um tampão posterior pode ser necessário. Cateteres de Foley e tampões nasais de balão duplo são exemplos de tampões posteriores. A função do tampão posterior é selar a nasofaringe na entrada da coana e fornecer suporte para o tampão anterior. Balões anteriores e posteriores estão incluídos em sistemas de balão duplo. Ao utilizar um cateter Foley, o material do tampão anterior deve ser firmemente colocado contra o balão de Foley inflado. Ao utilizar tampões posteriores para evitar infecções, aplicam-se os mesmos princípios gerais. A colocação de um tampão anterior/posterior, por exemplo, requer internação devido à probabilidade de complicações. Colocar um tampão na nasofaringe, por exemplo, pode causar apneia e disritmias desencadeando o reflexo nasopulmonar. Os pacientes devem, portanto, ser acompanhados em uma unidade de terapia intensiva ou por meio de oximetria de pulso contínuo e telemetria.

 

Tratamento Cirúrgico

A embolização arterial substituiu em grande parte o tratamento cirúrgico para epistaxe. A ligação da artéria maxilar interna (AMI), artéria etmoidal anterior e artéria carótida externa são procedimentos utilizados para sangramentos resistentes ao tratamento médico e conservador.

 

Embolização Arterial

Radiologistas intervencionistas utilizam uma técnica relativamente nova chamada embolização arterial para embolizar ramos distais da AMI. Os angiogramas diagnósticos são realizados sob anestésico local para avaliar a arquitetura vascular. Sangramentos rápidos aparecerão como “blushes” e podem ser embolizados seletivamente. Hemiparesia transitória, paralisia facial, cegueira, necrose columellar, derrame e morte são todas consequências possíveis, mas são pouco frequentes quando os procedimentos são realizados por cirurgiões qualificados. Finalmente, uma regra geral é que quanto mais próxima a embolização está do coração, mais prováveis são os problemas pós-embolização.

 

Como tratar epistaxe em casa?

Na maioria das vezes, a epistaxe pode ser tratada em casa ou por um médico da atenção primária. O primeiro passo para parar um sangramento no nariz é aplicar pressão direta na ponta do nariz com dois dedos por 15 a 20 minutos. Sentar-se reto, inclinar-se suavemente para a frente, e inclinar a cabeça para a frente pode impedir que o sangue atinja a garganta. Embora esses tratamentos sejam tipicamente suficientes para parar um sangramento no nariz, sprays tópicos contendo drogas vasoconstritoras ou anestésicos locais podem ser usados se o sangramento persistir.

Se o sangramento no nariz for grave, prolongado, causar problemas respiratórios, causar vômito devido à ingestão de uma grande quantidade de sangue, foi induzido por uma lesão traumática grave, ou ocorre em uma criança com menos de dois anos, vá ao pronto-socorro local e procure assistência médica.

 

Prevenção da Epistaxe

Existem algumas dicas que você pode aplicar para evitar sangramentos nasais. Para começar, evite cutucar o nariz o máximo possível e mantenha as unhas curtas. Especialmente no inverno e durante os tempos de alergia, tente não assoar muito o nariz e apenas suavemente. Se você está tomando medicação para resfriado ou alergia , certifique-se de ler as instruções da bula cuidadosamente. Em seguida, certifique-se de que você está usando um capacete de proteção adequado se você está fazendo qualquer coisa que possa prejudicar seu nariz ou cabeça. Por fim, abstenha-se do consumo excessivo de álcool e do tabagismo.

 

Prognóstico da epistaxe

Prognóstico da epistaxe

A epistaxe é apenas um aborrecimento para a maioria das pessoas. No entanto, o problema pode ser fatal em alguns pacientes, particularmente idosos e aqueles com condições médicas subjacentes. Felizmente, a morte é incomum e geralmente resulta de consequências relacionadas à hipovolemia, como sangramento severo ou condições subjacentes à doença.

No geral, o prognóstico é favorável, mas variável; no entanto, com tratamento adequado, é excelente. A maioria dos pacientes raramente tem novo sangramento se receber tratamento de suporte adequado e suas condições médicas subjacentes forem gerenciadas. Outros podem sofrer leves recorrências que desaparecem por conta própria ou com muito pouco auto-tratamento. Novo tamponamento ou tratamentos mais intensivos podem ser necessários em uma minoria de pacientes.

A epistaxe causada por membranas secas ou lesões leves é tratada com sucesso, sem consequências a longo prazo. Pacientes com Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (HHT) são mais propensos a ter múltiplas recidivas, independente do tratamento. O prognóstico para pacientes que estão sangrando devido a uma desordem hematológica ou malignidade é variável. Pacientes que tiveram tamponamento nasal têm maior risco de morbidade. Comprometimento das vias aéreas e depressão respiratória são possíveis efeitos colaterais do tamponamento posterior. A infecção pode ocorrer com o tamponamento em qualquer local.

 

Conclusão

A epistaxe é um problema que os otorrinolaringologistas frequentemente encontram. Embora a maioria dos casos seja tratável, alguns podem ser fatais. A capacidade de determinar a localização do sangramento requer conhecimento da anatomia vascular. Uma vez determinado o local exato, o tratamento médico, conservador ou cirúrgico pode começar.