Transtorno de pânico

Visão geral

O transtorno do pânico afeta uma proporção considerável da população em geral. Tem o maior número de consultas médicas de qualquer doença de ansiedade e é uma doença de saúde mental extremamente cara. Ataques de pânico recorrentes e inesperados definem desordem de pânico. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos de Saúde Mental (DSM) define os ataques de pânico como "uma súbita onda de medo ou desconforto severo" que atinge o pico em poucos minutos.

Um episódio de pânico é acompanhado por quatro ou mais de um certo conjunto de sintomas físicos. Ataques de pânico podem ocorrer com tanta frequência quanto várias vezes por dia ou tão raramente quanto algumas vezes por ano. O fato de episódios de pânico ocorrerem sem aviso é uma característica distintiva do transtorno do pânico. Muitas vezes, não há causa de um ataque de pânico. Pacientes que sofrem dessas agressões acreditam que estão fora de controle. Ataques de pânico, por outro lado, não se restringem ao transtorno de pânico.

Eles podem coexistir com ansiedade, humor, psicose, uso de drogas e até doenças médicas. Em indivíduos com ansiedade e doenças mentais, episódios de pânico podem estar relacionados com o aumento da gravidade dos sintomas de diferentes transtornos, ideação e conduta suicidas e uma diminuição da resposta terapêutica. Fazer um diagnóstico preciso do transtorno do pânico é impossível sem uma compreensão clara do que são ataques de pânico.

É fundamental distinguir entre sintomas experimentados durante ou associados a um cenário de alarme genuíno, como uma ameaça física, e um verdadeiro ataque de pânico. De acordo com os critérios do DSM 5 (Quinta Edição), pelo menos um episódio de pânico deve ser seguido por um mês ou mais de medo persistente sobre ter ataques futuros, ou condutas mal adaptativas, como evitar o trabalho ou atividades escolares.

Embora os ataques de pânico possam ser causados pelas consequências diretas do abuso de substâncias, farmacêuticos ou uma condição médica geral, como hipertireoidismo ou disfunção vestibular, eles não devem ser a única causa. As sensações de pavor e ansiedade que as pessoas com transtorno de pânico experimentam emergem predominantemente de forma somática e não cognitiva. Esta é uma descoberta singular.

O que é transtorno de pânico?

Transtorno de pânico e episódios de pânico são duas das condições psiquiátricas mais frequentes. O transtorno de pânico é distinto de um ataque de pânico , apesar de ser caracterizado por ataques de pânico recorrentes e repentinos. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos de Saúde Mental (DSM) define os ataques de pânico como "uma súbita onda de medo ou desconforto severo" que atinge o pico em poucos minutos. Um episódio de pânico é acompanhado por quatro ou mais de um certo conjunto de sintomas físicos.

Epidemiologia

Apenas transtorno de ansiedade social, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de ansiedade generalizada têm maior prevalência ao longo da vida do que transtorno de pânico. Notavelmente, em comparação com a população em geral, as pessoas que sofrem de transtorno de pânico têm taxas de incidência consideravelmente mais elevadas de doenças cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinais e outras doenças médicas ao longo da vida.

A desordem do pânico é mais comum nos americanos europeus do que em afro-americanos, asiáticos-americanos ou latinos. As mulheres são mais vulneráveis que os homens. O transtorno do pânico é mais comum na adolescência e no início da vida adulta, com indivíduos menores de 14 anos tendo baixa frequência.

Muitas comorbidades adicionais são compartilhadas por pacientes com distúrbios do pânico, incluindo TOC, fobia social, asma, DPOC, síndrome do intestino irritável, hipertensão e prolapso da valva mitral. Mulheres grávidas que sofrem de transtorno de pânico também são mais propensas a ter bebês com baixo peso ao nascer.

Doenças cardiovasculares (por exemplo, prolapso da valva mitral, hipertensão, cardiomiopatia, acidente vascular cerebral) também são fatores comórbidos; portadores de pânico são aproximadamente duas vezes mais propensos que a população em geral a desenvolver doença arterial coronariana. Pacientes com transtorno de pânico e doença coronariana podem ter isquemia miocárdica durante seus episódios de pânico; consequentemente, o transtorno do pânico está ligado a um risco aumentado de morte súbita.

Além disso, o transtorno do pânico é encontrado em 30% dos pacientes com desconforto torácico e achados normais de angiografia, e pessoas com transtorno de pânico têm menor consumo de oxigênio e tolerância ao exercício do que a população em geral.

A asma está associada a um aumento de 4,5 vezes na probabilidade de ter transtorno de pânico, e aqueles com transtorno de pânico têm seis vezes mais chances de adquirir asma do que aqueles sem transtornos de ansiedade. Pacientes que sofrem de transtorno de pânico também podem ter enxaqueca (12,7%), dores de cabeça de tensão (5,5%) ou uma combinação de enxaqueca e dores de cabeça de tensão (14,2 %). Pessoas com epilepsia tiveram uma incidência de 6,6% ao longo da vida de transtorno de pânico.

Cerca de 10 a 20% dos pacientes com transtorno de ansiedade abusam de álcool e outras substâncias, enquanto aproximadamente 10-40% dos bebedores têm uma condição de ansiedade relacionada ao pânico. Mães grávidas que têm um distúrbio de pânico durante a gravidez são mais propensas a ter parto prematuro e bebês que estão abaixo do peso para a idade gestacional.

Etiologia

Existem várias ideias e modelos que abordam a provável origem do transtorno do pânico. A maioria sugere que desequilíbrios químicos, como ácido gama-aminobutírico, cortisol e anormalidades de serotonina, são uma causa crucial. Acredita-se que um componente genético e ambiental tenha um papel na etiologia do transtorno do pânico. Vários estudos descobriram que experiências estressantes na infância podem contribuir para o transtorno do pânico na idade adulta.

Estudos mais novos sugerem que os circuitos neurais podem desempenhar um papel maior na desordem do pânico, onde algumas seções do cérebro são hiperexcitáveis em indivíduos, predispondo-os à doença.

De acordo com certas pesquisas, fatores genéticos podem desempenhar um papel na gênese do transtorno do pânico. Se alguém da família já foi diagnosticado com a síndrome, parentes de primeiro grau têm 40% de chance de adquiri-la. Além disso, pessoas com transtorno de pânico correm um risco significativo de adquirir problemas adicionais de saúde mental.

A hipótese da catecolamina propõe maior sensibilidade ou processamento inadequado de descargas adrenérgicas do SNC, bem como hipersensibilidade pré-sináptica do receptor alfa-2.

O medo é sentido como resultado da atividade regulatória recíproca que começa na amígdala e é projetada para o córtex cingulado anterior e/ou córtex orbitofrontal. Reações endocrinológicas ao medo são então mediadas por projeções da amígdala ao hipotálamo.

Fisiopatologia

Muitos neurotransmissores e peptídeos encontrados no sistema nervoso central parecem ser importantes nos sintomas físicos. Estudos de imagem cerebral revelaram alterações distintas, como aumento do fluxo e ativação do receptor, em locais geográficos específicos, como as regiões límbica e frontal. Acredita-se que a amígdala seja a principal fonte de mau funcionamento.

Doença médica e transtorno de pânico estão intimamente ligados de uma perspectiva fisiopatológica e psicológica. Existem duas ideias importantes que tentam explicar por que os pacientes são mais suscetíveis a ter ataques de pânico.

A primeira hipótese é que pacientes vulneráveis não possuem os processos neuroquímicos adequados que normalmente regulam a serotonina, e que essa serotonina elevada produz alterações no modelo de rede de medo do sistema nervoso autônomo. A segunda teoria propõe que a falta de opioides endógenos causa ansiedade de separação e maior sensação de sufocamento.

Sintomas de transtorno de pânico

A grande maioria dos pacientes com transtorno de pânico tem desconforto torácico, palpitações ou dispneia em ocasiões repetidas. Diaforese, tremor, sensação de asfixia, náusea, calafrios, parestesias ou sentimentos de despersonalização são sintomas comuns.

Como a maioria dos pacientes relata sintomas físicos, eles frequentemente questionam outras razões para seus sintomas que não estão ligados à saúde mental. Eles normalmente evitam o cuidado de especialistas em saúde mental em favor do conforto de médicos especializados. É crucial perceber que várias doenças, incluindo síndrome do intestino irritável, asma e disfunção das cordas vocais, apresentam sintomas semelhantes ao transtorno do pânico.

Os critérios do DSM-5 para o transtorno do pânico incluem quatro ou mais episódios de pânico dentro de quatro semanas, ou um ou mais ataques de pânico seguidos por pelo menos um mês de medo de outro ataque de pânico.

A seguir, potenciais manifestações de sintomas de um ataque de pânico:

Palpitações, batimentos cardíacos acelerados ou frequência cardíaca acelerada
Transpiração
Tremor ou estremecimento
Sensação de falta de ar ou sufocamento
Sensação de asfixia
Dor no peito ou desconforto
Náusea ou angústia abdominal
Sentir-se tonto, instável, atordoado ou fraco
Desrealização ou despersonalização (sentindo-se separado de si mesmo)
Medo de perder o controle ou enlouquecer
Medo de morrer
Sensação de dormência ou formigamento
Calafrios ou ondas de calor

Tipos de ataques de pânico

Não há um gatilho reconhecido para episódios de pânico inesperados. Ataques de pânico que são situacionalmente vinculados (indicados) recorrem consistentemente na conexão temporal com o gatilho; esses ataques de pânico frequentemente implicam o diagnóstico de uma fobia específica. Ataques de pânico são mais propensos a ocorrer em resposta a um gatilho específico, embora nem sempre ocorram.

Uma variação de transtorno de pânico sem medo está associada a altas taxas de utilização de recursos médicos (32-41% dos indivíduos com transtorno de pânico procuram tratamento para desconforto torácico) e um prognóstico ruim.

Gatilhos de pânico

Os gatilhos de pânico podem incluir o seguinte:

Lesão (por exemplo, acidentes, cirurgia)
Doença
Conflito ou perda interpessoal
Uso da cannabis
Uso de estimulantes, como cafeína, descongestionantes, cocaína e simpatomiméticos

Avaliar eventos desencadeadores (por exemplo, eventos importantes da vida), fobias, agorafobia, comportamento obsessivo-compulsivo e ideação e/ou planejamento de suicídio. Em um estudo, pessoas com transtorno de pânico simples tiveram maior risco de tentativas de suicídio (7%) do que aquelas sem doença mental (1%) ao longo da vida. Determine se há histórico familiar de transtorno de pânico ou outros transtornos psiquiátricos.

Exclua álcool, nicotina, substâncias ilegais (por exemplo, cocaína, anfetamina, fenciclidina, nitrato de amila, dietilamida de ácido lisérgico, cannabis) e fármacos (por exemplo, cafeína, teofilina, simpatomiméticos, anticolinérgicos), incluindo agentes sem prescrição.

Em ambientes experimentais, hiperventilação, inalação de dióxido de carbono, ingestão de cafeína ou infusões intravenosas de lactato de sódio hipertônico ou soro fisiológico hipertônico, colecistocinina, isoproterenol, flumazenil ou naltrexona podem provocar sintomas em pessoas com transtorno do pânico. O desafio de inalação de dióxido de carbono provoca sensações de pânico em fumantes em particular.

Exame Físico

Não há sintomas físicos únicos de transtorno de pânico. Se o paciente está em uma condição de pânico agudo, ele ou ela pode fisicamente apresentar qualquer sintoma esperado de um estado simpático elevado. Hipertensão, taquicardia, taquipnéia moderada, tremores leves e pele fria e úmida são exemplos de sintomas não específicos.

Pressão sanguínea e temperatura podem estar dentro dos limites normais. Um episódio de pânico geralmente dura de 20 a 30 minutos, mas em circunstâncias excepcionais, pode durar até uma hora. Durante um ataque, os pacientes podem estar preocupados com problemas somáticos, como a mortalidade por dificuldades cardíacas ou pulmonares. Os pacientes podem acabar na emergência.

Observando a respiração, a hiperventilação pode ser difícil de identificar, uma vez que a taxa respiratória e o volume corrente podem parecer normais. Os pacientes podem suspirar com frequência ou ter problemas para segurar a respiração. A reprodução dos sintomas com respiração excessiva é incerta. Pode haver um sinal de Chvostek, um sinal de Trousseau, ou um espasmo carpopedal.

O restante dos resultados do exame físico são usuais em transtorno de pânico. No entanto, tenha em mente que o transtorno do pânico é principalmente um diagnóstico de exclusão, e o foco deve ser colocado na exclusão de outras doenças.

Diagnóstico

Para diagnosticar o transtorno do pânico, não são necessários exames especiais, radiográficos ou outros testes. Os critérios de DSM 5 listados anteriormente podem ser utilizados para diagnosticar o transtorno do pânico. Na prática, sistemas de classificação criados por médicos são usados para medir a gravidade dos episódios de pânico. No entanto, é fundamental que os profissionais de saúde façam uma avaliação abrangente do paciente para descartar diagnósticos alternativos. O transtorno do pânico se desenvolve quando não há outras doenças médicas ou psicológicas que possam explicar os sintomas.

Tratamento de transtorno de pânico

Terapias psicológicas e farmacêuticas são comumente usadas para tratar o transtorno do pânico. A terapia cognitivo-comportamental é um tipo de intervenção psicológica. Existem componentes de seus regimes terapêuticos que podem indiretamente melhorar as respectivas doenças médicas em indivíduos com transtorno de pânico que também têm doenças médicas (comorbidades) concomitantes.

O treinamento respiratório é uma maneira de diminuir os sintomas de pânico usando biofeedback de capnometria para reduzir a quantidade de episódios de hiperventilação. Várias dessas estratégias de respiração lenta demonstraram ajudar os portadores de asma e hipertensão. Pacientes que sofrem de doenças cardiovasculares podem se beneficiar da redução de sua hiperventilação. Ao diminuir a atividade simpática, as abordagens de ansiedade e redução do estresse podem melhorar os resultados em doenças cardiovasculares.

Os pilares da terapia farmacológica são antidepressivos e benzodiazepínicos. Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs) são preferidos acima dos inibidores de monoamina oxidase e antidepressivos tricíclicos entre os muitos grupos antidepressivos. Para pessoas com transtorno de pânico, as SSRIs são consideradas a escolha terapêutica de primeira linha.

Em indivíduos com doenças coexistentes ou sintomas graves, é preferível usar benzodiazepínicos como alprazolam até que os antidepressivos comecem a agir. Gabapentina e mirtazapina são indicadas para pessoas com transtorno de uso de drogas e transtorno de pânico.

Terapia cognitivo-comportamental

A psicoterapia é indicada para indivíduos com transtorno de pânico que desejam cuidados não farmacológicos e estão aptos e dispostos a se comprometer com sessões semanais ou alternadas e atividades entre as sessões. O tratamento cognitivo comportamental tem as evidências mais convincentes (TCC)

O tratamento de escolha para o transtorno do pânico é a terapia cognitiva comportamental (TCC), com ou sem farmacologia, e deve ser considerado para todos os pacientes. Essa abordagem terapêutica supera as terapias farmacêuticas em termos de eficácia, custo, taxa de abandono e taxa de recorrência. A TCC pode implicar desafiar crenças sobre a ansiedade, expor-se aos gatilhos do medo, alterar comportamentos de manutenção da ansiedade e prevenir a recaída.

Para um cuidado ideal, é fundamental estabelecer a frequência e o tipo de sintomas de transtorno de pânico, bem como os gatilhos dos sintomas de pânico. A condição sintomática do paciente deve ser avaliada em cada sessão, por exemplo, com escalas de classificação, e os pacientes também podem se auto-monitorar mantendo um diário de sintomas de pânico.

Diagnóstico Diferencial

Angina
Asma
Insuficiência cardíaca congestiva
Prolapso da valva mitral
Embolia pulmonar
Transtorno do uso de substâncias
Outros transtornos de saúde mental associados a ataques de pânico

Prognóstico

O transtorno do pânico é uma condição crônica que tem um curso variado. Em mais de 85% dos casos, o tratamento farmacológico adequado e a terapia cognitivo-comportamental (TCC), isoladamente ou em combinação, são benéficos. Pacientes que têm forte funcionalidade pré-morbidade e curta duração dos sintomas têm um prognóstico melhor. Aproximadamente 10-20% dos indivíduos continuam a experimentar sintomas substanciais.

No geral, o prognóstico de longo prazo é geralmente favorável, com cerca de 65% dos pacientes com transtorno de pânico atingindo remissão dentro de 6 meses. No entanto, como discutido anteriormente, fatores gatilho podem causar ataques de pânico; vários desses gatilhos estão associados a desfechos ruins, incluindo doença grave no momento da avaliação inicial, alta sensibilidade interpessoal, baixa classe social, separação de um genitor devido à morte durante a infância, divórcio e status de solteiro.

Pacientes que sofrem de transtorno de pânico têm um risco significativamente aumentado de doença arterial coronariana. O pânico pode causar isquemia miocárdica em pessoas com doença coronariana. O risco de morte súbita também pode ser elevado hipoteticamente devido à diminuição da variabilidade da frequência cardíaca e ao aumento da variabilidade do intervalo QT. Indivíduos que sofrem de transtorno de pânico têm uma taxa de suicídio muito maior do que a população normal.

Complicações

Pensamentos suicidas são mais comuns em pessoas que sofrem de transtorno de pânico. Também está ligado à redução da qualidade de vida, uma vez que o paciente não consegue funcionar regularmente em sua vida social e familiar. A doença está ligada ao aumento do risco de transtornos médicos concomitantes, bem como ao tabagismo.

Além disso, aqueles que sofrem de transtorno de pânico têm uma chance substancialmente maior de uso ou dependência de álcool, bem como de suicídio, do que a população em geral. No entanto, algumas pesquisas mostram que na ausência de fatores de risco adicionais, como transtornos afetivos, transtornos do uso de drogas, transtornos alimentares e transtornos de personalidade, o transtorno do pânico não é um fator de risco para o suicídio.

Educação do Paciente

Informe os pacientes que as razões do transtorno do pânico são provavelmente biológicas e psicológicas, e que os sintomas de pânico não são nem fatais nem incomuns.

Educar os pacientes sobre suas escolhas de diagnóstico e tratamento, bem como os potenciais efeitos colaterais de seus medicamentos de tratamento e qualquer uso concomitante de substâncias, como o consumo de álcool e o uso recreativo de drogas. Essas drogas psicotrópicas têm o potencial de alterar o curso do transtorno do pânico. Embora certos medicamentos pareçam aliviar a agonia de um ataque agudo, eles frequentemente colocam em risco a estratégia de tratamento a longo prazo.

Considere ensinar pacientes com transtorno do pânico sobre vieses cognitivos que podem agravar a ansiedade. Ensine os pacientes a detectar pistas de gatilho para que eles possam incluí-los em seu plano de terapia psicológica.

Para medicamentos psicotrópicos, obtenha permissão verbal informada e documente a discussão dos riscos e benefícios dos medicamentos de tratamento. Incentivar práticas saudáveis, como exercícios e higiene adequada do sono. Cafeína, bebidas energéticas e outros estimulantes sem prescrição devem ser evitados pelos pacientes.

Discutir com a família do paciente a necessidade de diminuir os comportamentos de evasão do paciente e manter a conformidade farmacêutica e a adesão às consultas de tratamento. Auxiliar a família a compreender a natureza dos sintomas de ansiedade e fazer acomodações adequadas.

No contexto do tratamento cognitivo-comportamental contínuo (TCC) no qual o paciente aprende estratégias de enfrentamento para controlar a ansiedade, os familiares podem ser muito úteis para ajudar o paciente a superar preocupações exageradas e padrões de evasão arraigados.

Embora mudanças alimentares (por exemplo, suplementação com 5-hidroxitriptofano ou inositol) possam ser úteis na redução da recidiva, a TCC e os medicamentos têm muito mais evidências de eficácia. Os suplementos à base de plantas devem ser evitados até que o paciente tenha falado sobre isso com seu psiquiatra ou médico de atenção primária.

Transtorno de pânico com Agorafobia

Agorafobia com transtorno de pânico é uma condição de fobia-ansiedade onde os pacientes evitam circunstâncias ou locais em que temem ser envergonhados, ou ser incapazes de fugir ou receber tratamento se um ataque de pânico acontecer.

Conclusão

Ataques de pânico podem ocorrer com tanta frequência quanto várias vezes por dia ou tão raramente quanto algumas vezes por ano. O fato de episódios de pânico ocorrerem sem aviso é uma característica distintiva do transtorno do pânico. Um ataque de pânico nem sempre é causado por um evento específico. Pacientes que sofrem desses ataques acreditam que estão fora de controle. Ataques de pânico, por outro lado, não se restringem ao transtorno de pânico. Eles podem coexistir com transtornos de ansiedade, humor, psicose e uso de drogas.

É fundamental distinguir entre as duas entidades para obter um diagnóstico adequado do transtorno do pânico. De acordo com o DSM 5, o transtorno de pânico pode ser diagnosticado quando ocorrem ataques de pânico repentinos recorrentes, seguidos de um mês ou mais de medo persistente sobre ter ataques futuros, bem como uma mudança no comportamento do indivíduo para evitar uma circunstância a que eles atribuem o ataque.

Embora os ataques de pânico possam ser causados pelas consequências diretas do abuso de substâncias, farmacêuticos ou uma condição médica geral, como hipertireoidismo ou disfunção vestibular, eles não devem ser a única causa. Quando os sintomas são causados por outro transtorno, o transtorno de pânico não é identificado.

Por exemplo, episódios de pânico não podem ser considerados um componente do transtorno do pânico quando ocorrem em meio a um transtorno de ansiedade social e são desencadeados por eventos sociais como falar em público. Uma característica distintiva das pessoas com transtorno do pânico é o medo e a preocupação que experimentam fisicamente e não cognitivamente.

A desordem do pânico não é uma condição inofensiva; pode ter um impacto substancial na qualidade de vida e levar à tristeza e incapacidade. Além disso, em comparação com a comunidade em geral, esses pacientes têm maior risco de alcoolismo e uso indevido de substâncias.

Não há tratamento para transtorno do pânico, e pode se manifestar de várias maneiras, tornando o diagnóstico desafiador. Como a maioria dos pacientes com transtorno de pânico chega ao pronto-socorro, a responsabilidade de enfermeiros e médicos de emergência é fundamental. O paciente precisa entender bem a doença e que os sintomas não são fatais.

O paciente deve ser informado sobre as muitas terapias disponíveis, bem como a importância do seu cumprimento. Além disso, o farmacêutico deve aconselhar o paciente a não usar álcool ou drogas recreativas. O paciente deve ser treinado para detectar e evitar gatilhos. Antes de iniciar qualquer terapia farmacológica, o paciente deve ser avisado dos potenciais riscos e vantagens.

Além disso, enfermeiros e clínicos devem educar a família sobre como auxiliar o paciente na superação de falsas preocupações e outros hábitos. Finalmente, o paciente deve ser instruído sobre como ter um estilo de vida saudável praticando a higiene adequada do sono, exercitando-se e tendo uma alimentação nutritiva .