Úlcera gástrica

Visão geral

Úlceras gástricas são uma apresentação clínica frequente nos Estados Unidos, e frequentemente resultam no gasto de milhões de dólares em cuidados de saúde. ELAS têm mais de 5 mm de diâmetro e são uma ruptura na barreira mucosa do revestimento estomacal que penetra através da mucosa muscular.

É fundamental reconhecer que esse processo de doença é evitável e tratável. Dependendo da causa da úlcera gástrica, os pacientes podem ser tratados de forma diferente. A mucosa estomacal é naturalmente protegida pelo corpo do ambiente ácido perigoso do lúmen gástrico. Quando essas defesas são comprometidas, pode causar alterações na mucosa estomacal, o que pode levar à erosão e, finalmente, à ulceração.

Prostaglandinas, muco, fatores de crescimento e suprimento de sangue adequado protegem a mucosa gástrica. Tabagismo, ácido clorídrico, isquemia, drogas AINEs, hipóxia, álcool e infecção por Helicobacter pylori são todos fatores conhecidos como sendo prejudiciais a esta barreira. 

 

O que causa úlcera gástrica?

1. H. pylori:

A bactéria Helicobacter pylori é uma das causas mais comuns de doença da úlcera péptica. Ela secreta a urease para fornecer condições alcalinas favoráveis à sobrevivência. Expressa adesina  de antígeno do grupo sanguíneo (BabA) e adesina de proteína inflamatória externa (OipA), permitindo que ela se ligue ao epitélio estomacal. A bactéria também expressa proteínas de virulência como CagA e PicB, que promovem inflamação da mucosa no estômago.

Este tipo de inflamação da mucosa estomacal pode ser acompanhada de hipercloridria (secreção de ácido estomacal aumentada) ou hipocloridria (diminuição da secreção de ácido estomacal ou secreção reduzida do ácido estomacal). Citocinas inflamatórias reduzem a produção de ácido a partir de células parietais.

1. pylori também secreta moléculas que inibem a ATPase trocadora de hidrogênio-potássio, ativam neurônios sensoriais de peptídeos relacionados ao gene de calcitonina, aumentam a secreção de somatostatina para reduzir a geração de ácidos de células parietais e inibem a secreção  de gastrina. As úlceras gástricas são causadas por uma diminuição na produção de ácido.

O aumento da produção de ácido no antro pilórico, por outro lado, está relacionado com úlceras duodenais em 10% a 15% dos pacientes com infecção por H. pylori. Nesta situação, a produção de somatostatina é reduzida enquanto a produção de gastrinas é elevada, resultando em maior secreção de histamina a partir de células enterocromafins e, como resultado, aumento da geração de ácido. Um ambiente ácido no antro induz metaplasia de células duodenais, resultando em úlceras duodenais.

 

2. AINEs:

Quando comparado com os não usuários, tomar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como aspirina pode aumentar o risco de doença da úlcera péptica em quatro vezes. Usuários de aspirina são duas vezes mais propensos a desenvolver uma úlcera péptica. Quando os AINEs são usados com um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (SSRI), corticosteroides, antimineralocorticoides ou anticoagulantes, o risco de sangramento aumenta.

A mucosa gástrica protege-se contra o ácido gástrico segregando o muco, o que é desencadeado por prostaglandinas específicas. Os AINEs inibem a função de cicloxigenase 1 (COX-1) na geração dessas prostaglandinas. Os AINEs também limitam a proliferação de células mucosas e o fluxo sanguíneo na mucosa, reduzindo a produção de bicarbonato e muco e, assim, a integridade da mucosa.

Os medicamentos anti-inflamatórios seletivos COX-2 (como o celecoxibe) são outro tipo de AINE que inibe preferencialmente a COX-2, que é menos importante na mucosa gástrica. Isso diminui a probabilidade de desenvolver úlceras pépticas; no entanto, ainda pode fazer com que a cicatrização de úlceras seja retardada em pessoas que já têm uma úlcera péptica.

As úlceras pépticas causadas por AINEs diferem das causadas por H. pylori, pois esta última aparece como resultado de inflamação da mucosa (presença de neutrófilos e edema submucoso), enquanto a primeira aparece como resultado de danos diretos da molécula AINE às enzimas COX, alterando o estado hidrofóbico do muco, a permeabilidade do revestimento epitelial, e as máquinas mitocondriais da própria célula.

Como resultado, as úlceras induzidas pelo AINE tendem a piorar mais rápido e penetrar mais profundamente no tecido, criando maiores dificuldades por serem   frequentemente assintomáticas até que uma grande quantidade do tecido seja afetada.

 

3. Estresse:

O estresse causado por condições de saúde importantes, como as que necessitam de tratamento em unidades intensivas, é bem reconhecido como uma causa de úlceras pépticas, muitas vezes conhecidas como úlceras de estresse.

O estresse crônico da vida foi originalmente considerado a principal causa de úlceras, mas este não é mais o caso. É, no entanto, ocasionalmente reconhecido em desempenhar um papel. Isso pode ser devido aos efeitos bem documentados do estresse na fisiologia gástrica, aumentando o risco em pessoas com outras causas, como o uso de AINE ou infecção por  H. pylori.

 

4. Dieta:

Até o final do século XX, pensava-se que fatores alimentares como o consumo de especiarias causavam úlceras, mas mais tarde se provou serem de menor significado. Cafeína e café, que muitas vezes são considerados causadores ou agravantes de úlceras, parecem ter efeito mínimo. 

Da mesma forma, embora estudos tenham demonstrado que o uso de álcool aumenta o risco quando combinado com a infecção por H. pylori, ele não parece aumentar o risco por conta própria. Mesmo quando a infecção por H. pylori está presente, o aumento é menor em relação ao fator de risco subjacente. Ainda não está claro se o tabagismo aumenta o risco de ter úlceras pépticas.  

 

5. Infecções e doenças crônicas:

Outras causas da doença da úlcera péptica incluem isquemia gástrica, drogas, distúrbios metabólicos, citomegalovírus (CMV), radioterapia abdominal superior, doença de Crohn e vasculite. Gastrinomas (síndrome de Zollinger-Ellison), ou tumores raros que secretam gastrinas, também causam úlceras múltiplas e difíceis de curar.

 

Como a úlcera gástrica acontece?

O insulto determina a fisiopatologia da formação de úlcera estomacal. Como Helicobacter pylori e/ou uso de AINE causa cerca de 80 a 90% das úlceras estomacais, uma discussão completa se concentrará em cada um em profundidade.

Para começar, Helicobacter pylori coloniza aproximadamente 45-50% da mucosa estomacal em todo o mundo. É uma bactéria que é introduzida em crianças em uma idade jovem, particularmente em nações subdesenvolvidas com baixo nível socioeconômico e casas lotadas. Essas bactérias causam uma reação inflamatória no hospedeiro, resultando em gastrite, que é caracterizada por uma resposta epitelial, degeneração e dano.

Pan-gastrite é uma complicação comum desta infecção. Isso prejudica a liberação de somatostatina antral, causando um aumento na secreção de gastrina e, como resultado, aumento da geração de ácido. Pacientes que desenvolvem úlceras estomacais têm bactérias que permaneceram no antro. As células parietais no corpo estomacal mais proximal continuam a produzir plenamente, impedindo a formação de úlceras neste local.

Deve-se notar que nem todos os indivíduos com essa infecção experimentam sintomas; isso é determinado pela virulência da bactéria, bem como outros fatores de risco do hospedeiro. A produção de CagA é um fator de virulência bacteriana frequente que leva ao aumento da morte celular mediada por citocinas e lesão mucosa.

As drogas AINEs são a segunda causa mais comum de úlceras estomacais. Os pacientes que tomam essas drogas têm uma chance quatro vezes maior de adquirir úlceras estomacais em comparação com aqueles que não tomam. Existem vários mecanismos pelos quais os AINEs causam ulceração. Quando os medicamentos são submetidos ao ácido gástrico, tornam-se ácidos fracos.

Elas persistem nas células epiteliais, aumentando a permeabilidade celular e causando danos celulares físicos. A diminuição da síntese de prostaglandina é o principal mecanismo de ulceração induzida pelo AINE. Os AINEs bloqueiam a enzima cicloxigenase-1, que promove a síntese de prostaglandina, resultando em secreção de bicarbonato gástrico, criação de uma barreira de mucosa, fluxo sanguíneo da mucosa aumentado e restituição e reparo de células epiteliais mais rápidas após lesão ou morte celular.

AINEs tornam a mucosa estomacal mais sensível à lesão de ácido gástrico e pepsina. No geral, o dano fisiológico mais perigoso é causado pela diminuição do fluxo sanguíneo gástrico e pela isquemia leve que gera na mucosa gástrica.

No geral, a fisiopatologia do desenvolvimento da úlcera gástrica é determinada pela etiologia, embora todas resultem na perda ou destruição da integridade da mucosa estomacal.

 

Alterações microscópicas acontecem na úlcera gástrica

Na histopatologia, veremos uma base de úlcera com margens claras que penetram na lâmina própria muscular e na submucosa. Detritos inflamatórios na superfície epitelial estão frequentemente presentes. Na submucosa, veremos fibrose e vasos sanguíneos engrossados.

 

Sinais e sintomas da úlcera gástrica

Sinais e sintomas de uma úlcera péptica podem incluir um ou mais dos seguintes:

• Dor abdominal, classicamente epigástrica, fortemente correlacionada com as refeições. No caso de úlceras duodenais, a dor aparece cerca de três horas depois de fazer uma refeição e acorda a pessoa do sono.
• Inchaço e plenitude abdominal.
• Salivação excessiva (uma onda de saliva após um episódio de regurgitação para diluir o ácido no esôfago, embora isso esteja mais associado à doença do refluxo gastroesofágico).
• Náuseas e vômitos abundantes.
• Perda de apetite e perda de peso, em úlcera gástrica.
• Ganho de peso, na úlcera duodenal, pois a dor é aliviada pela alimentação.
• Hematêmese (vômito de sangue); isso pode ocorrer devido a sangramento diretamente de uma úlcera gástrica ou de danos ao esôfago devido a vômitos graves/contínuos.
• Melena (fezes de cheiro ruim devido à presença de ferro oxidado de hemoglobina).
• Raramente, uma úlcera pode levar a uma perfuração gástrica ou duodenal, o que leva a peritonite aguda e dor extrema, dor lancinante, e requer cirurgia imediata.

Uma história de azia ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), bem como o uso de certas drogas, pode levantar a possibilidade de úlcera péptica. AINEs (medicamentos anti-inflamatórios não esteroides) que bloqueiam a cicloxigenase e a maioria dos glicocorticoides foram ligados à úlcera péptica (por exemplo, dexametasona e prednisolona).

As chances de ulceração péptica em adultos com mais de 45 anos com mais de duas semanas com os sintomas acima são altas o suficiente para justificar a avaliação imediata por esofagogastroduodenoscopia.

O tempo de sintomas em relação às refeições pode ajudar a distinguir entre úlceras gástricas e duodenais. Como a produção de ácido gástrico aumenta quando o alimento entra no estômago, uma úlcera gástrica causaria dor epigástrica durante a refeição, juntamente com náuseas e vômitos. A dor da úlcera duodenal é aumentada pela fome e reduzida pela alimentação, e está relacionada com o desconforto noturno.

Além disso, os sintomas das úlceras pépticas podem variar dependendo da localização da úlcera e da idade da pessoa. Além disso, como as úlceras comuns cicatrizam e recorrem, a dor pode durar alguns dias ou semanas antes de diminuir ou desaparecer. A menos que surjam dificuldades, crianças e idosos geralmente não apresentam sintomas.

Uma sensação de queimação ou dor na área estomacal que dura entre 30 minutos e 3 horas geralmente acompanha úlceras. Essa dor pode ser mal interpretada como fome, indigestão ou azia. A dor geralmente é causada pela úlcera, mas pode ser agravada pelo ácido estomacal quando entra em contato com a área ulcerada. 

 

Diagnóstico de úlcera gástrica

O diagnóstico é determinado principalmente pelos sintomas distintos. Dor de estômago é frequentemente o sintoma inicial de uma úlcera gástrica. Em outras circunstâncias, os médicos podem tratar úlceras sem realizar exames específicos e, em seguida, observar se os sintomas se resolvem, indicando que seu diagnóstico básico estava correto.

Testes como endoscopias e raios-X de contraste de bário são usados para confirmar o diagnóstico. Como o câncer de estômago pode causar sintomas semelhantes, os exames são frequentemente solicitados se os sintomas não se resolvem após algumas semanas de tratamento, ou se eles se desenvolvem primeiro em uma pessoa com mais de 45 anos ou que tem outros sintomas, como perda de peso. Além disso, quando úlceras graves resistem à terapia, especialmente se uma pessoa tem inúmeras úlceras ou as úlceras estão em pontos estranhos, um médico pode suspeitar de uma doença subjacente que faz com que o estômago produza ácido em excesso.

Quando suspeita-se de uma úlcera péptica, é realizada uma esofagogastroduodenoscopia (EGD), um tipo de endoscopia comumente conhecida como gastroscopia. É também o padrão-ouro para o diagnóstico da doença da úlcera péptica. A localização e gravidade de uma úlcera podem ser descritas por identificação visual direta. Além disso, se nenhuma úlcera for evidente, a EGD pode frequentemente oferecer um diagnóstico diferente.

O diagnóstico de Helicobacter pylori pode ser feito por:

• Teste de respiração de ureia (não invasivo e não requer EGD).
• Cultura direta de uma amostra de biópsia por EGD; isso é difícil e pode ser caro. A maioria dos laboratórios não estão prontos para executar culturas de H. pylori.
• Detecção direta da atividade de urease em uma amostra de biópsia por teste de urease rápida.
• Medição dos níveis de anticorpos no sangue (não requer EGD). Ainda é um pouco controverso se um anticorpo positivo sem EGD é suficiente para justificar a terapia de erradicação.
• Teste de antígeno de fezes.
• Exame histológico e coloração de uma biópsia por EGD.

O teste do bafômetro detecta H. pylori usando carbono radioativo. A pessoa é instruída a beber um líquido insípido que contém carbono como parte do componente que a bactéria quebra para completar este exame. Depois de uma hora, o sujeito é instruído a soprarem um saco selado. A amostra de respiração conterá dióxido de carbono radioativo se a pessoa estiver infectada por H. pylori. Este teste tem a vantagem de permitir que você rastreie a reação à medicação para matar bactérias.

Outras causas de úlceras, mais notavelmente a malignidade (câncer gástrico), devem ser consideradas. Isso é especialmente verdadeiro para úlceras da maior curvatura do estômago, a maioria das quais são causadas pela infecção persistente de H. pylori.

Quando uma úlcera péptica rompe, o ar vaza do sistema gastrointestinal (que sempre inclui um pouco de ar) para a cavidade peritoneal (que normalmente nunca contém ar). Como resultado, o "gás livre" se acumula dentro da cavidade peritoneal. Quando uma pessoa fica de pé, como quando se tem um raio-X do tórax, o gás flutua para um lugar atrás do diafragma. Como resultado, o gás na cavidade peritoneal, como visto em um raio-X do tórax ereto ou um raio-X abdominal lateral supino, é uma indicação de doença da úlcera péptica perfurada.

 

Tratamento / Manejo da úlcera gástrica

O objetivo do tratamento e manejo da úlcera gástrica é primeiro elevar o pH gástrico e permitir que a mucosa gástrica se cure, o que pode ser realizado fornecendo inibidores da bomba de prótons (PPIs), como o pantoprazol. O próximo passo deve ser decidir se se deve ou não prosseguir com um EGD. Os sintomas de alarme devem ser identificados, tornando a necessidade de uma EGD ainda mais urgente. Perda de peso não intencional, sangramento, ter mais de 50 anos, náuseas e vômitos são todas bandeiras vermelhas. 

Se uma EGD revelar uma úlcera estomacal, biópsias da mucosa ao redor da úlcera serão necessárias para descartar gastrite, infecção por Helicobacter pylori e câncer. Esses indivíduos devem tomar PPIs duas vezes por dia durante 8 semanas antes de fazer uma endoscopia repetida para confirmar a cura.

Se o paciente está tomando AINEs, eles devem parar de tomá-los. Se as biópsias ou testes de laboratório mostrarem que você tem infecção por Helicobacter pylori, você precisará de antibióticos para tratá-la, e a erradicação deve ser comprovada.

Se a úlcera gástrica estiver sangrando ou tiver uma classificação Forrest mais alta, muitas técnicas podem ser usadas para parar e evitar mais sangramentos. A injeção de epinefrina com cauterização ou inserção de um clipe metálico ou absorvível é geralmente eficaz.

Quando a terapia endoscópica é insuficiente ou não aconselhada, pode ser necessária intervenção cirúrgica. Perfuração, sangramento descontrolado, obstrução de saída gástrica significativa e úlceras que não cicatrizaram com terapia medicinal são todas indicações para intervenção cirúrgica. 

 

Complicações da úlcera gástrica

1. Hemorragia gastrointestinal: é a complicação mais comum. Uma hemorragia súbita pode ser fatal. Está associado à taxa de mortalidade de 5% a 10%.
2. Perfuração: (um buraco na parede do trato gastrointestinal) causado por uma úlcera estomacal pode ter efeitos desastrosos se não tratado. A erosão da úlcera da parede gastrointestinal causa vazamento de conteúdo estomacal ou intestinal na cavidade abdominal, resultando em peritonite química grave. O primeiro sintoma é frequentemente de desconforto abdominal grave, como observado na síndrome de Valentino. Devido ao envolvimento da artéria gastroduodenal, que fica posterior à primeira parte do duodeno, a perfuração da parede gástrica posterior pode resultar em sangramento. Nesta situação, a taxa de mortalidade é de 20%.
3. Penetração: é uma forma de perfuração na qual o orifício progride e a úlcera continua em órgãos adjacentes, como o fígado e o pâncreas.
4. Obstrução de saída gástrica (estenose): é um estreitamento do canal pilórico por cicatrizes e inchaço do antro gástrico e duodeno devido a úlceras pépticas. A pessoa muitas vezes apresenta vômitos severos.
5. Tumor gástrico: O câncer está incluído no diagnóstico diferencial (elucidado pela biópsia), sendo que o Helicobacter pylori como fator etiológico torna-o 3 a 6 vezes mais propenso a desenvolver câncer de estômago a partir da úlcera. O risco de desenvolver câncer gastrointestinal também parece ser ligeiramente maior com úlceras gástricas.

 

Conclusão

Uma úlcera gástrica é uma ruptura no revestimento interno do estômago, a primeira seção do intestino delgado, ou, em alguns casos, o esôfago inferior. 

Os sintomas mais típicos incluem acordar no meio da noite com dor abdominal superior ou dor abdominal superior que piora depois de comer. A sensação é frequentemente descrita como uma dor incômoda  ou queimação. Outros sinais incluem arroto, vômito, perda de peso e perda de apetite. Um terço dos idosos não apresenta sintomas. Complicações podem incluir sangramento, perfuração e obstrução estomacal. O sangramento pode ocorrer em até 15% dos casos.

A bactéria Helicobacter pylori e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são duas causas comuns. O uso do tabaco, o estresse como resultado de outros grandes transtornos de saúde, a doença de Behçet, a síndrome de Zollinger-Ellison, a doença de Crohn e a cirrose hepática são algumas das razões menos prevalentes.

Os efeitos causadores de úlceras dos AINEs são particularmente evidentes em idosos. O diagnóstico é geralmente suspeito com base nos sintomas apresentados, e é confirmado por endoscopia ou ingestão de bário. H. pylori pode ser diagnosticado através de exames de sangue para anticorpos, teste de respiração de ureia, testes de fezes para indicações da bactéria, ou uma biópsia estomacal. Câncer de estômago, doença cardíaca coronariana e inflamação do revestimento estomacal ou da vesícula biliar são doenças que causam sintomas comparáveis.

A dieta não tem efeito no desenvolvimento ou prevenção de úlceras. O tratamento envolve parar de fumar, interromper AINEs, abster-se de álcool e tomar drogas para reduzir o ácido estomacal. Um inibidor da bomba de prótons (PPI) ou um bloqueador H2 é normalmente usado para reduzir o ácido, com tratamento inicial de quatro semanas. As úlceras por H. pylori são tratadas com uma mistura de drogas, incluindo amoxicilina, claritromicina e um PPI. Como a resistência a antibióticos está aumentando, o tratamento pode nem sempre ser bem sucedido. A endoscopia pode ser usada para tratar úlceras hemorrágicas, sendo a cirurgia reservada para casos quando a endoscopia falha.