Boli cardiace hipertensive

Prezentare generală 

Boala cardiacă hipertensivă se caracterizează printr-o serie de modificări ale ventriculului stâng, ale atriului stâng și ale arterelor coronare cauzate de creșterea prelungită a tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială pune mai multă presiune asupra inimii, provocând modificări anatomice și funcționale ale miocardului. Aceste modificări includ mărirea ventriculului stâng, care poate duce la insuficiență cardiacă. Pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă au morbiditate și mortalitate mult mai mare, deși tratamentul actual aderă la recomandările tipice privind hipertensiunea arterială, deoarece efectele medicamentelor asupra regresiei hipertrofiei ventriculare stângi sunt necunoscute.

Boala cardiacă hipertensivă este subclasificată de prezența sau absența insuficienței cardiace, deoarece gestionarea insuficienței cardiace necesită o terapie mai intensă orientată spre obiectiv. Boala cardiacă hipertensivă poate duce fie la insuficiență cardiacă diastolică, fie la insuficiență sistolică, fie la o combinație a celor două. Astfel de pacienți prezintă un risc mai mare de a dezvolta complicații acute, cum ar fi insuficiența cardiacă decompensată, sindromul coronarian acut sau moartea subită cardiacă. 

Hipertensiunea arterială perturbă sistemul endoteliului, crescând riscul de boală coronariană și boală arterială periferică și, prin urmare, este un factor de risc substanțial pentru dezvoltarea bolii aterosclerotice. Cu toate acestea, boala cardiacă hipertensivă încorporează în cele din urmă toate consecințele directe și indirecte ale hipertensiunii arteriale persistente, cum ar fi insuficiența cardiacă sistolică sau diastolică, aritmia de conducere, în special fibrilația atrială și un risc crescut de boală coronariană.

Cât de frecventă este boala cardiacă hipertensivă?

Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai frecvente boli din Statele Unite, afectând aproximativ 75 de milioane de persoane sau una din trei adulți din SUA. Doar 54% dintre aceste persoane cu hipertensiune arterială au avut un management suficient al tensiunii arteriale. Prevalența globală a hipertensiunii arteriale este de 26,4 la sută, reprezentând 1,1 miliarde de persoane, dar numai una din cinci persoane are tensiunea arterială sub control. Potrivit unei cercetări, hipertensiunea cronică duce în cele din urmă la insuficiență cardiacă după o medie de 14,1 ani.

Meta-analizele au scos la iveală o legătură log-liniară între hipertensiunea arterială și un risc crescut de boli cardiovasculare, care crește semnificativ odată cu vârsta:

• La pacienții cu vârsta cuprinsă între 45-54 de ani - 36,1% dintre bărbați, 33,2% dintre femei.
• La pacienții cu vârsta cuprinsă între 55-64 - 57,6% dintre bărbați și 55,5% dintre femei.
• La pacienții cu vârsta cuprinsă între 65-74 - 63,6% dintre bărbați și 65,8% dintre femei.
• La pacienții cu vârsta de 75 de ani sau mai mult 73,4% dintre bărbați și 81,2% dintre femei.

În comparație cu bărbații, femeile au o prevalență ușor mai mare a hipertensiunii arteriale și un risc de trei ori mai mare de insuficiență cardiacă (de 2 ori). Femeile sunt mai susceptibile decât bărbații să aibă tensiune arterială necontrolată, iar noi cercetări sugerează că anumite medicamente antihipertensive pot fi mai puțin utile la femei.

Anumite grupuri etnice au o predispoziție mai mare pentru hipertensiune arterială. Prevalența hipertensiunii arteriale în rândul populației afro-americane este printre cele mai ridicate dintre toate grupurile etnice din lume, de 45,0% pentru bărbați și 46,3% pentru femei. 

Rata este de 34,5% pentru masculii caucazieni cu 32,3% pentru femei și 28,9% în rândul bărbaților hispanici cu 30,7% pentru femei. În plus față de cea mai mare rată de hipertensiune arterială, americanii de culoare au un risc mai mare de a dezvolta insuficiență cardiacă, tensiune arterială medie mai mare care se dezvoltă la o vârstă mai fragedă și sunt mai puțin supuși tratamentului. Toți acești factori contribuie la creșterea mortalității și la o povară mai mare a bolii.

Care sunt cauzele bolilor cardiace hipertensive?

Tensiunea arterială crescută cronică provoacă boli cardiace hipertensive. Conform recomandărilor Asociației Americane de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii din 2017, hipertensiunea arterială este definită ca tensiunea arterială cu o presiune sistolică mai mare de 120 mm Hg sau o presiune diastolică mai mare de 80 mm Hg. Fiecare creștere a tensiunii diastolice de 20mmHg și 10mmHg diastolică peste o tensiune arterială de bază de 115/75 dublează riscul de deces cardiovascular.

Marea majoritate a persoanelor hipertensive (90-95 %) vor fi clasificate ca având hipertensiune arterială primară sau esențială. Cauza hipertensiunii arteriale primare rămâne necunoscută. Cu toate acestea, este cel mai probabil o combinație complicată de influențe genetice și de mediu. Creșterea vârstei, istoricul familial, obezitatea, dietele bogate în sare (mai mult de 3g/zi), inactivitatea fizică și consumul excesiv de alcool sunt factori de risc pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Hipertensiune arterială a fost observat să apară 14.1 ani înainte de debutul insuficienței cardiace.

Boala cardiacă hipertensivă reprezintă aproximativ un sfert din toate cauzele insuficienței cardiace. Atunci când sunt luați în considerare anumiți factori de risc și vârsta, studiul Framingham Heart a constatat că hipertensiunea arterială crește dezvoltarea insuficienței cardiace cu un raport de doi la bărbați și un factor de trei la femei. 

Studiul SPRINT din 2015 a constatat un risc mai mic de progresie a insuficienței cardiace la persoanele cu o gestionare mai intensă a tensiunii arteriale, cu o tensiune arterială sistolică țintă de 120mmHg (1,3 %) comparativ cu 140mmHg (2,1%). Controlul adecvat al hipertensiunii arteriale este asociat cu o scădere cu 64% a dezvoltării insuficienței cardiace. 

Simptome și semne de boală cardiacă hipertensivă

Deoarece majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială nu au simptome până târziu în curs, istoricul și examenul fizic sunt componente critice ale terapiei bolilor de inimă hipertensive. Pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă sunt asimptomatici; cu toate acestea, datorită cererii mai mari de oxigen cerută de miocardocitele hipertrofiate, hipertrofia ventriculară stângă poate provoca disconfort toracic anginos/ ischemic.

Pacienții cu angină pectorală sau boală coronariană se pot manifesta cu dureri în piept de efort. Unele persoane cu insuficiență cardiacă decompensată acut se pot manifesta inițial cu dificultăți de respirație. Pacienții cu hipertensiune arterială sunt expuși riscului de a dezvolta fibrilație atrială. Pacienții pot avea palpitații, accident vascular cerebral, amețeli, sincopă sau chiar moarte cardiacă bruscă ca urmare a anomaliilor de conducere.

Istoria ar trebui să se concentreze asupra severității, duratei și terapiei actuale a hipertensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru dezvoltarea unei varietăți de tulburări cardiovasculare, inclusiv boala coronariană, insuficiența cardiacă congestivă, fibrilația atrială, boala cerebrovasculară, boala arterială periferică, anevrismul aortic și boala renală cronică. Alți factori de risc cardiovasculari modificabili importanți, cum ar fi hiperlipidemia, diabetul, consumul de alcool, fumatul, consumul de droguri și alte boli concomitente, cum ar fi boala renală cronică sau boala pulmonară, ar trebui evaluați la pacienți.

Diabetul este destul de răspândit în acest grup de pacienți și servește ca analog cardiovascular pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare sau a bolilor renale cronice. Controlul glicemic poate fi determinat de hemoglobina A1C. Apneea de somn, anumite medicamente, țigările, obezitatea și consumul de alcool agravează hipertensiunea arterială și, dacă sunt lăsate netratate, se pot dezvolta la hipertensiune arterială rezistentă la tratament.

Mortalitatea cardiovasculară prematură, moartea subită cardiacă, boala valvei, bolile metabolice, accidentul vascular cerebral sau insuficiența cardiacă trebuie întotdeauna evaluate folosind un istoric familial detaliat.

Ce poate dezvălui examenul clinic?

Cu excepția cazului bolilor cardiovasculare severe, examenul fizic este de obicei efectuat în mod regulat. Un S3 sau S4 poate fi descoperit în timpul unei auscultări cardiace. Un sunet Aberant S4 indică ventricule rigide, hipertrofice și este extrem de specific bolilor cardiace hipertensive. Un S3 anormal implică hipertrofie subțire, excentrică, cu insuficiență cardiacă sistolică.

Bruits carotidiene sau pulsuri periferice reduse pot să apară la pacienții cu risc de boală aterosclerotică. Citirile bilaterale ale tensiunii arteriale trebuie luate, în special la persoanele cu boală simptomatică acută, pentru a exclude disecția aortică. Fiecare vizită ar trebui să includă un control al tensiunii arteriale și se recomandă monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale la domiciliu.

Examenul oftalmic este frecvent neglijat în practica clinică, în ciuda faptului că ar putea oferi informații cu privire la cantitatea și durata hipertensiunii arteriale. Examenul oftalmic ar trebui să caute av îngustare sau nicking, pete de vată de bumbac, exudat și hemoragie, și papilledema. Clasificarea Keith-Wagener-Barker este frecvent utilizată pentru a clasifica retinopatia hipertensivă:

• Gradul 1: Retinopatia ușoară neproliferativă: îngustarea ușoară sau tortuozitatea arteriolelor retiniene care indică hipertensiune ușoară, asimptomatică.
• Gradul 2: Retinopatia moderată neproliferativă: îngustare sau constricție certă cu av nicking sau scleroză prezentă, care indică adesea hipertensiune cronică mai ridicată, dar probabil asimptomatică.
• Gradul 3:  Retinopatie neproliferativă severă: prezintă hemoragie și exudativă, pete de vată de bumbac - tensiunea arterială este adesea semnificativ crescută și simptomatică, dar deteriorarea organelor finale este minimă și, de obicei, reversibilă.
• Gradul 4: Retinopatia proliferativă severă: în plus, demonstrează papilledema și edemul retinei - tensiunea arterială este constant crescută, iar pacienții vor prezenta simptome precum dureri de cap, tulburări vizuale, stare generală de rău sau dispnee; acești pacienți au nevoie de o evaluare urgentă și de o monitorizare atentă, deoarece au o mortalitate cardiovasculară semnificativă.

Diagnosticul bolilor cardiace hipertensive

Workup pentru boli de inima hipertensivi ar trebui să se concentreze pe verificarea pentru leziuni probabile de organe finale, evaluarea pentru alți factori de risc cardiovasculare, și evaluarea pentru posibilele cauze secundare ale hipertensiunii arteriale în cazul în care simptomele clinice sau un examen fizic sugerează acest lucru. 

Pacienții trebuie evaluați pentru existența bolii renale, diabetului și controlului glicemic, hiperlipidemiei, bolii pulmonare și a altor boli concomitente, inclusiv creatinina de bază. Pacienții obezi de sex masculin sunt la risc crescut pentru apnee de somn și ar trebui să fie testate cu STOP-BANG și menționate pentru examinarea apnee de somn, dacă este necesar. Pentru a măsura riscul cardiovascular și pentru a stabili cantitatea de intervenție necesară, toți pacienții trebuie evaluați cu ajutorul unui calculator de risc cardiovascular de 10 ani.

• EKG este recomandarea pentru evaluarea inițială a bolilor cardiace hipertensive - poate demonstra hipertrofie ventriculară, deviație a axei stângi sau anomalii de conducere, EKG au o specificitate ridicată (75 până la 95%), dar sensibilitate scăzută (25 până la 61%) pentru detectarea bolilor cardiovasculare
• Panou metabolic de bază - sodiu, potasiu, calciu, azot ureic din sânge, creatinină
• Panou lipidic
• CBC
• Analiza urinei cu luarea în considerare pentru verificarea raportului albumină proteică din urină
• TSH în special în stabilirea fibrilației atriale

O ecocardiografie nu este indicată pentru evaluarea regulată a hipertensiunii arteriale, deoarece prezența LVH nu modifică terapia. O ecocardiografie trebuie explorată la pacienții cu semne de insuficiență cardiacă, la copiii mici cu vârsta sub 18 ani și la persoanele cu hipertensiune cronică, necontrolată.

Tratamentul bolilor cardiace hipertensive

Asociația Americană de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii a revizuit recomandările anterioare JNC8 și a lansat orientări actualizate din 2017, clasificând tensiunea arterială într-una din cele patru categorii: hipertensiune arterială normală, ridicată, stadiul 1 sau hipertensiune arterială în stadiul 2.

• Tensiunea arterială normală este definită ca tensiunea arterială ca o tensiune arterială sistolică sub 120 mm Hg și o tensiune diastolică mai mică de 80mm Hg.
• Tensiunea arterială crescută apare atunci când tensiunea sistolică variază de la 120-129mmHg cu o presiune diastolică mai mică de 80mm Hg.
• Stadiul 1 hipertensiune arterială este definit ca presiunea sistolică variază de la 130-139mmHg sau tensiunea arterială diastolică între 80-89mmHg.
• Stadiul 2 Hipertensiunea arterială are o tensiune arterială sistolică mai mare de 140mmHg sau tensiune arterială diastolică de 90mmHg sau mai mare.

Tratamentul hipertensiunii arteriale implică utilizarea de medicamente antihipertensive:

• Diureticele tiazidice în special clorthalidona sunt prima linie pentru hipertensiune arterială - diureticele sunt necesare pentru pacienții cu boală hipertensivă rezistentă.
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei/ blocantele receptorilor de angiotensină sunt prima linie pentru hipertensiunea arterială, în special la pacienții cu diabet zaharat sau boli cronice de rinichi.
• Blocantele canalelor de calciu sunt prima linie pentru hipertensiune arterială.
• Beta-blocantele nu sunt în prezent o recomandare pentru utilizarea în hipertensiunea arterială izolată - acestea sunt de primă linie pentru utilizarea în insuficiență cardiacă, boală cardiacă ischemică, fibrilație atrială.
• Vasodilatatoare, cum ar fi hidralazina nu sunt prima linie și ar trebui să fie adăugate numai atunci când un al treilea sau al patrulea medicament este necesar pentru dificil de a controla hipertensiune arterială sau atunci când există contraindicații pentru prima linie de medicamente

Două sau mai multe antihipertensive sunt de obicei necesare pentru un management optim, în special la persoanele cu hipertensiune arterială stadiul 2. Pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 2 ar trebui să înceapă pe două antihipertensive și să fie revizuite în treizeci de zile pentru a vedea dacă răspund la medicamente. Nu se recomandă administrarea a două medicamente din aceeași clasă în același timp, cum ar fi un ACEI și un ARB. Insuficiența cardiacă trebuie gestionată în conformitate cu terapia medicală orientată spre obiectiv.

Care este rezultatul bolii cardiace hipertensive?

Boala cardiacă hipertensivă este o boală cronică, progresivă, care crește dramatic riscul de mortalitate cardiovasculară. Hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru dezvoltarea unei varietăți de tulburări cardiovasculare, inclusiv boala coronariană, insuficiența cardiacă congestivă, fibrilația atrială, boala cerebrovasculară, boala arterială periferică, anevrismul aortic și boala renală cronică.

Prognosticul general al bolilor cardiace hipertensive este divers și variază în funcție de o serie de circumstanțe, inclusiv manifestările specifice ale bolii, existența bolilor cardiovasculare concomitente sau a factorilor de risc și alte tulburări comorbide. Calculatoarele de risc cardiovascular sunt accesibile, iar persoanele fizice trebuie clasificate ca fiind cu risc ridicat sau scăzut pentru evenimente cardiovasculare. Formele specifice de HHD, cum ar fi insuficiența cardiacă sau fibrilația atrială, sunt asociate cu un risc semnificativ crescut de deces cardiovascular.

Pacienții cu insuficiență cardiacă diastolică au același risc și morbiditate ca și cei cu insuficiență cardiacă cu ejecție scăzută, cu rate de deces de 6 luni de până la 16%.

Complicațiile bolii cardiace hipertensive

Boala cardiacă hipertensivă este o afecțiune de complicație legată de problemele cardiovasculare asociate cu hipertensiunea arterială persistentă. Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc modificabil pentru bolile cardiovasculare timpurii și moartea cardiovasculară și are nevoie de monitorizare continuă pentru a detecta problemele și a întârzia progresia acestora.

Hipertensiunea prelungită crește hipertrofia ventriculară stângă, ceea ce duce la insuficiență cardiacă (atât sistolică, cât și diastolică). Hipertrofia excentrică determină creșterea cererii de oxigen a miocardului, ceea ce ar putea duce la simptome de angină pectorală sau ischemie. Hipertrofia musculară poate modifica căile de conducere, ducând la fibrilație atrială și accident vascular cerebral ischemic.

Modificarile acute ale tensiunii arteriale pot predispune indivizii la hemoragie intracerebrala sau retinopatie. Hipertensiunea prelungită este cel mai frecvent factor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiace, care include boala aterosclerotică, insuficiența cardiacă, boala valvulară, fibrilația atrială și boala cerebrovasculară, boala renală cronică, boala retiniană și bolile metabolice. Hipertensiunea arterială susținută este responsabilă pentru mai mult de jumătate din toate accidentele vasculare cerebrale și boala cardiacă ischemică.

Cum pot fi prevenite bolile cardiace hipertensive?

Persoanele cu hipertensiune arterială pot să nu fie conștiente de boala lor, deoarece nu există simptome. Depistarea precoce a hipertensiunii arteriale poate ajuta la evitarea bolilor de inima, accident vascular cerebral, probleme de vedere, și boli cronice de rinichi.

Schimbarea stilului de viață, cum ar fi consilierea dietetică, încurajarea reducerii greutății și a activității aerobice regulate, moderarea consumului de alcool și renunțarea la fumat, pot minimiza riscul de boli cardiovasculare și mortalitate. Controlul hipertensiunii arteriale și scăderea riscului de boli cardiovasculare pot necesita, de asemenea, terapie medicamentoasă, la fel ca și gestionarea insuficienței cardiace sau controlul aritmiilor cardiace. 

Pacienții cu boli cardiace hipertensive trebuie să evite utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), a supresoarelor tusei și a decongestionantelor care conțin simpatomimetice, cu excepția cazului în care medicul lor recomandă altfel, deoarece acestea ar putea agrava hipertensiunea arterială și insuficiența cardiacă.

În conformitate cu JNC 7, obiectivele BP ar trebui să fie după cum urmează:

• Mai puțin de 140/90mm Hg la pacienții cu hipertensiune arterială necomplicată.
• Mai puțin de 130/85mm Hg la pacienții cu diabet zaharat și la cei cu boală renală cu proteinurie mai mică de 1g/24 de ore.
• Mai puțin de 125/75mm Hg la pacienții cu boală renală și proteinurie mai mult de 1 g/24 oră.

Concluzie

Boala cardiacă hipertensivă se referă la un grup de probleme de hipertensiune arterială care dăunează inimii. Atunci când o asociere cauzală între boala de inimă și hipertensiune arterială este indicată sau sugerată pe certificatul de deces, termenul cuprinde insuficiența cardiacă și alte consecințe cardiace ale hipertensiunii arteriale. În 2013, bolile cardiace hipertensive au ucis în total 1,07 milioane de oameni.

Boala cardiacă hipertensivă se caracterizează prin modificări fizice, precum și fiziologia schimbată a mușchiului cardiac, a arterelor coronare și a vaselor mari. Hipertrofia ventriculară stângă este cel mai puternic factor de risc cardiovascular, precum și un răspuns al organelor țintă la creșterea sarcinii ulterioare. Regresia hipertrofiei scade morbiditatea și moartea.

Insuficiența cardiacă poate apărea în absența unei scăderi a contractilității miocardice. Boala cardiacă ischemică se dezvoltă atunci când nu există o boală coronariană epicardială. Există o legătură între dimensiunea atrială stângă și fibrilația atrială. Persoanele hipertensive sunt mai susceptibile de a experimenta aritmii ventriculare potențial fatale și moarte cardiacă bruscă. 

Asocierea dintre dimensiunea rădăcinii aortice și tensiunea arterială este mai slabă decât s-a prezis; cu toate acestea, relația dintre disecție aortică și tensiunea arterială este mai mare. Supraviețuirea se va îmbunătăți cu monitorizarea atentă și tratamentul hipertrofiei ventriculare stângi, insuficienței cardiace, bolii cardiace ischemice și fibrilației atriale.