Boala Alzheimer

Demența este un termen general care se referă la o scădere a abilităților cognitive suficient de severă pentru a afecta activitățile zilnice. Boala Alzheimer este cel mai raspandit tip de dementa, afectand cel putin doua treimi din cazurile de dementa la persoanele in varsta.

Boala Alzheimer este o afecțiune neurodegenerativă care determină o scădere treptată a capacităților comportamentale și cognitive, cum ar fi memoria, înțelegerea, limbajul, atenția, raționamentul și judecata. În Statele Unite, este a șasea cauză de mortalitate. Debutul precoce este rar și apare la mai puțin de 10% dintre pacienții cu Alzheimer. Nu există nici un leac pentru boala Alzheimer, Deși există tratamente disponibile care pot atenua simptome specifice.

Simptomele bolii Alzheimer variază în funcție de stadiul bolii. În funcție de severitatea tulburărilor cognitive, boala Alzheimer este clasificată ca preclinică sau presimptomatică, ușoară sau în stadiul de demență. 

Tulburările de funcționare a executivului pot varia de la minore la severe în stadiile incipiente. Apoi, există o problemă de limbă și o pierdere a abilităților visuospatiale. Apatia, izolarea socială, dezinhibiția, agitația, psihoza și rătăcirea sunt simptome neuropsihiatrice predominante în fazele medii și târzii. 

Boala Alzheimer este o boală care progresează întotdeauna. O persoană diagnosticată cu boala Alzheimer la vârsta de 65 de ani are o speranță medie de viață de 4 până la 8 ani. Boala Alzheimer poate afecta oamenii timp de 20 de ani de la apariția primelor simptome. În boala Alzheimer, pneumonia este cea mai răspândită cauză de mortalitate.

Boala Alzheimer Epidemiologie

Boala Alzheimer poate fi împărțită într-un tip familial și un tip sporadic și cu debut precoce (înainte de vârsta de 65 de ani) și cu debut târziu (după vârsta de 65 de ani). Prevalența bolii Alzheimer la 6 luni în populația generală este estimată la 5,5 % până la 9 %.  

În Statele Unite, aproximativ 4,5 milioane de persoane cu vârsta de 65 de ani și până au boala Alzheimer clinică. După vârsta de 65 de ani, incidența se dublează la fiecare 5 ani. Incidența specifică vârstei crește considerabil de la mai puțin de 1% pe an înainte de vârsta de 65 la 6% pe an după vârsta de 85 de ani. Rata de prevalență crește de la 10% la vârsta de 65 de ani la 40% după vârsta de 85 de ani. Femeile au o rată de incidență ceva mai mare a bolii Alzheimer, semnificativ peste vârsta de 85 de ani.

Boala Alzheimer Fiziopatologie

Acumularea de plăci neuriginoase aberante și încurcături neurofibrilare este un semn distinctiv al bolii Alzheimer.

Plăcile sunt leziuni minuscule cu un miez de beta-peptidă amiloidă extracelulară înconjurată de terminale axonale mai mari, care sunt sferice. O proteină transmembrană cunoscută ca o proteină precursoare amiloidă este sursa de peptidă beta-amiloidă (APP). Proteazele cunoscute sub numele de alfa, beta și gamma-secretază sparg peptida beta-amiloidă de pe proteina APP. 

APP este de obicei despicat de alfa-secretază sau beta-secretază, iar fragmentele mici rezultate nu sunt dăunătoare neuronilor. Cu toate acestea, scindarea prin beta-secretază urmată de gamma-secretază produce 42 de peptide de aminoacizi (beta-amiloid 42). Agregarea de amiloid cauzate de o creștere a beta-amiloid 42 niveluri promovează daune neuronale. Beta-amiloid 42 îmbunătățește producția de proteine fibrilare amiloid peste defalcarea app normale. Gena APP se găsește pe cromozomul 21, care este legat de boala Alzheimer în familii.

În boala Alzheimer, depozitele de amiloid în jurul arterelor meningeale și cerebrale, precum și materia cenușie. Depozitele de materie cenușie multifocală se consolidează pentru a produce structuri milenare cunoscute sub numele de plăci. Cu toate acestea, scanările creierului au scos la iveală plăci amiloide la unele persoane fără demență, în timp ce scanările creierului nu au evidențiat plăci la altele cu demență.

O proteină tau formează agregate intracytoplasmice fibrilare în neuroni numite încurcături neurofibrilare. Principala sarcină a proteinei tau este de a menține microtubulii axonali stabili. Microtubulii sunt vitali pentru transportul intracelular și rulează de-a lungul axonilor neuronali. Proteina Tau este responsabilă pentru menținerea microtubulilor împreună. Hiperfosforilarea tau apare în boala Alzheimer datorită acumulării beta-amiloide extracelulare, ducând la dezvoltarea agregată tau. 

Agregatele tau generează încurcături neurofibrilare, care sunt filamente elicoidale răsucite. Ele încep în hipocampus și se răspândesc în restul cortexului cerebral. Încurcăturile au o legătură mai vitală cu boala Alzheimer decât plăcile.

Degenerarea granulovacuolară a celulelor piramidale hipocampale este o altă caracteristică a bolii Alzheimer. Rolul contribuției vasculare în procesul neurodegenerativ al bolii Alzheimer nu este pe deplin înțeles. Infarctele subcorticale cresc de patru ori șansele de demență. Boala cerebrovasculară exagerează, de asemenea, severitatea demenței și rata la care progresează.

Cauzele bolii Alzheimer

Atât factorii de risc genetici, cât și cei de mediu influențează boala Alzheimer. Cel mai important factor de risc este vârsta; la 65 de ani, probabilitatea de a dezvolta boala Alzheimer este de aproximativ 3%, crescând la mai mult de 30% cu 85. Apariția la persoanele cu vârsta sub 65 de ani este mai puțin cunoscută, deși estimările sugerează că această grupă de vârstă reprezintă aproximativ 3% din toate cazurile. Deși numărul total este în creștere pe măsură ce populația îmbătrânește, incidența specifică vârstei scade în unele țări.

Boala Alzheimer este clasificată în funcție de momentul în care se manifestă și dacă este ereditară. Boala Alzheimer cu debut precoce apare înainte de vârsta de 65 de ani, dar boala Alzheimer cu debut târziu reprezintă mai mult de 95 % și apare după vârsta de 65 de ani. Moștenirea mendeliană (de obicei dominantă) caracterizează boala Alzheimer familială, în timp ce boala Alzheimer sporadică nu are o legătură familială simplă. Din cauza mutațiilor genetice, aproape toate cazurile de boală Alzheimer cu debut precoce sunt familiale, în timp ce marea majoritate a bolii Alzheimer cu debut târziu se datorează cauzelor sporadice. 

Până la 80% dintre persoanele cu sindrom Down dezvoltă demență până la vârsta de 65 de ani. Sindromul Down este cauzat de o trisomie a cromozomului 21, care conține gena APP, iar a avea trei copii ale acestei gene este suficient pentru a ridica nivelul A. Cu toate acestea, șansa mai mare de a obține condiție pot fi legate în parte la triplicarea altor gene pe cromozomul 21.

Boala Alzheimer sporadică este frecvent cauzată de o combinație de factori de risc genetici și de mediu, dintre care cei mai răspândiți sunt hipoperfuzia cerebrală și inflamația. Trauma, sepsisul și inflamația legată de infecții au fost asociate atât cu tulburări cognitive pe termen scurt, cât și pe termen lung. Leziunile cerebrale traumatice și fracturile osoase la vârstnici au fost legate de un risc crescut de demență. 

Bolile vasculare și demența au o relație strânsă. Bolile cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea arterială și atacul de cord, și boala cerebrovasculară, cum ar fi ischemia, sunt legate de un risc crescut de boală Alzheimer. Dieta săracă, obezitatea, colesterolul ridicat și un stil de viață sedentar sunt factori de risc pentru dezvoltarea bolilor vasculare și a demenței. O dietă săracă și un nivel ridicat de colesterol pot provoca tulburări metabolice atât sistemic, cât și în creier, precum și modificări ale nivelului de oxigen. În plus, diabetul de tip 2 aproape dublează incidența demenței. 

Boala Alzheimer genetică

Boala Alzheimer este o afectiune autozomala dominanta, cu penetranta aproape completa. Mutațiile din trei gene sunt legate de tipul autosomal dominant al bolii: gena AAP pe cromozomul 21, Presenilin 1 (PSEN1) pe cromozomul 14 și Presenilin 2 (PSEN2) pe cromozomul 1. Creșterea producției și agregarea peptidei beta-amiloide poate rezulta din mutații APP. Mutațiile PSEN1 și PSEN2 determină acumularea beta-amiloidă prin interferența cu procesarea gamma-secretazei. Cea mai mare parte a bolii Alzheimer cu debut precoce este cauzată de mutații ale acestor trei gene, care reprezintă aproximativ 5% până la 10% din toate cazurile.

Manifestări clinice ale bolii Alzheimer

Simptomele inițiale sunt frecvent misattributed la vârstă sau stres. Testarea neuropsihologică extensivă poate identifica deficiențe cognitive modeste cu până la opt ani înainte ca o persoană să îndeplinească criteriile clinice pentru diagnosticarea bolii Alzheimer. Aceste semne timpurii pot afecta chiar și cele mai complexe sarcini de zi cu zi. Deficitul cel mai evident este pierderea memoriei pe termen scurt, care se manifestă ca dificultăți care amintesc de cunoștințele învățate anterior și eșecul de a învăța materiale noi.

Problemele subtile cu abilități executive, cum ar fi atenția, planificarea, flexibilitatea și gândirea abstractă, precum și deficitele în memoria semantică (memoria sensurilor și a relațiilor conceptuale), pot fi simptome ale bolii Alzheimer în stadiile incipiente. În acest stadiu, se poate observa apatie și disperare, apatia rămânând cel mai persistent simptom pe tot parcursul bolii. 

Stadiul preclinic al bolii este, de asemenea, cunoscut sub numele de tulburări cognitive ușoare. Aceasta este frecvent identificată ca o perioadă de tranziție între îmbătrânirea normală și demență. Tulburări cognitive ușoare pot apărea cu mai multe simptome. Când pierderi de memorie este cel mai proeminent, acesta este menționată ca amnistie ușoară tulburări cognitive, și este frecvent considerat un stadiu prodromal al bolii Alzheimer. Amnistie tulburări cognitive ușoare este mai mult de 90% probabil legate de boala Alzheimer.

Câte etape pentru boala Alzheimer?

Boala Alzheimer progresează în trei etape, cu un model progresiv de afectare cognitivă și funcțională. Precoce sau ușoară, mijlocie sau moderată, și târziu sau severe sunt cele trei etape. Boala este cunoscut de a afecta hipocampus, care este legată de memorie și este responsabil pentru simptomele inițiale de tulburări de memorie. Gradul de afectare a memoriei crește pe măsură ce boala avansează.

Stadiu incipient:

Deteriorarea progresivă a învățării și a memoriei la pacienții cu boala Alzheimer duce în cele din urmă la un diagnostic concludent. Mai frecvente decât problemele de memorie sunt tulburările de limbaj, funcția executivă, percepția (agnozia) și execuția mișcării (apraxia). Boala Alzheimer afectează nu toate abilitățile de memorie în același mod. Amintirile mai vechi din viața unei persoane (memoria episodică), faptele învățate (memoria semantică) și memoria implicită (cunoașterea de către organism a modului de a îndeplini sarcini, cum ar fi mâncatul cu o furculiță sau băutul dintr-un pahar) sunt influențate mai puțin decât fapte sau amintiri mai noi.

Problemele de limbă se caracterizează în primul rând printr-o scădere a vocabularului și scăderea fluenței cuvintelor, ducând la o sărăcire generală a limbii vorbite și scrise. În acest stadiu, pacientul alzheimer este de obicei capabil de a articula gândurile fundamentale în mod corespunzător. 

Dificultăți specifice de coordonare și planificare a mișcării (apraxia) pot fi prezente în timpul executării sarcinilor motorii fine, cum ar fi scrierea, schițarea sau îmbrăcarea, deși acestea sunt adesea nedetectate. Persoanele cu boala Alzheimer pot continua adesea să efectueze multe activități separat pe măsură ce afecțiunea se dezvoltă, deși pot necesita asistență sau supraveghere cu cele mai solicitante activități cognitive.

Etapa de mijloc:

Deteriorarea progresivă împiedică în cele din urmă independența, pacienții neputând face majoritatea sarcinilor de zi cu zi. Problemele de vorbire apar din cauza dificultății de păstrare a limbii, ducând la înlocuiri frecvente incorecte ale cuvintelor (parafazii). Abilitățile de citire și scriere se deteriorează, de asemenea. Pe măsură ce timpul trece și boala Alzheimer se agravează, secvențele motorii complexe devin mai puțin coordonate, crescând riscul de cădere. Problemele de memorie se intensifică în această etapă, iar persoana poate să nu recunoască rudele apropiate. Memoria pe termen lung, care a fost anterior intactă, începe să se deterioreze.

Schimbările de comportament și neuropsihiatria devin din ce în ce mai frecvente. Rătăcirea, iritarea și labilitatea emoțională sunt simptome comune, care pot duce la suspine, episoade de agresivitate nepremeditată sau rezistență la îngrijire cu apusul soarelui este o altă posibilitate. 

Aproximativ 30% dintre persoanele cu boala Alzheimer au identificări greșite iluzioniste și alte simptome delirante. Subiecții pierd din vedere progresul bolii și restricțiile, precum și (anosognozie). Poate apărea incontinența urinară. Aceste simptome provoacă stres pentru familii și îngrijitori, care poate fi atenuat prin transferul individului de la îngrijirea la domiciliu la o altă unitate de îngrijire pe termen lung.

Etapa finală:

Pacientul este în întregime dependent de îngrijitori în această etapă, numit ca stadiu târziu sau stadiu sever. Limbajul este limitat la propoziții de bază sau chiar la cuvinte unice, ducând în cele din urmă la afazie totală. Oamenii pot înțelege adesea și reciproca indicii emoționale, în ciuda pierderii abilităților lor de limbă vorbită. Deși agresiunea poate persista, apatia excesivă și oboseala sunt simptome mai răspândite. 

Persoanele care au boala Alzheimer vor fi în cele din urmă în imposibilitatea de a executa chiar și sarcinile cele mai fundamentale în mod independent; masa musculară și mișcarea lor vor scădea până în punctul în care vor fi imobilizați la pat și incapabili să se hrănească singuri. Cauza mortalității este frecvent o problemă externă, cum ar fi infecția cu ulcer de presiune sau pneumonia, mai degrabă decât boala în sine.

Diagnosticul pentru boala Alzheimer

Elementele esențiale ale diagnosticului includ un istoric cuprinzător și un examen fizic. De asemenea, este esențial să se obțină un istoric de la familia și îngrijitorii pacientului, deoarece unii pacienți pot să nu fie conștienți de starea lor. Pentru a distinge de alte soiuri de demență, este esențial să se identifice debutul și simptomele timpurii. Este esențial să se obțină o evaluare exactă a competențelor funcționale, cum ar fi sarcinile fundamentale și individuale de zi cu zi.

Un examen fizic cuprinzător, inclusiv un examen neurologic complet și o evaluare a stării mentale, este necesar pentru a evalua stadiul bolii și pentru a exclude alte tulburări. În cele mai multe cazuri, un examen clinic aprofundat poate genera o precizie rezonabilă a diagnosticului. 

Pentru a exclude alte tulburări, este necesară o evaluare neurologică amănunțită. Examenul neurologic este frecvent normal în boala Alzheimer.   Pacienții cu boala Parkinson, demență cu corpi Lewy și TBI cu sau fără demență au anosmie. Pacienții cu boala Alzheimer severă nu prezintă simptome lateralizate. 

În cele din urmă, ei devin mut, nu reușesc să răspundă solicitărilor verbale, rămân închiși la pat și alunecă frecvent într-o stare vegetativă persistentă. Un examen de stare mentală ar trebui să evalueze concentrarea, atenția, memoria recentă și la distanță, limba, funcționarea visuospatial, praxis, și funcționarea executiv.

Alte instrumente de diagnosticare pot ajuta în procesul de diagnosticare, cum ar fi:

• Teste de laborator de rutină: Hemoleucograma completă (CBC), panoul metabolic complet (CMP), hormonul de stimulare tiroidiană (TSH), B12 sunt de obicei verificate pentru a exclude alte cauze.
• Ct creierului: Poate prezenta atrofie cerebrală și ventriculul al treilea lărgit. 
• Analiza lichidului cefalorahidian (LCR): Poate arăta niveluri scăzute de proteine beta-amiloide și tau crescute, care sunt utile în diagnosticul stadiului preclinic. 
• Electroencefalografie (EEG): De obicei, arată o încetinire generalizată, fără caracteristici focale. Este diagnostic util, dar încă nespecifice. 
• RMN volumetric: Este utilizat pentru a cuantifica modificările volumetrice ale creierului în mod corespunzător și dezvăluie contracție în lobul temporal medial în boala Alzheimer. Cu toate acestea, deoarece contracția hipocampală este, de asemenea, asociată cu tulburări de memorie normale legate de vârstă, eficacitatea RMN volumetric pentru diagnosticarea precoce a bolii Alzheimer este discutabilă. RMN-ul volumetric nu a fost încă prezentat ca un instrument valoros în diagnosticarea bolii Alzheimer.
• Testarea genetică: În general, nu este recomandat pentru boala Alzheimer. Acesta este utilizat ocazional în familiile cu boala Alzheimer rare cu debut precoce.

Tratamentul pentru boala Alzheimer

Boala Alzheimer nu are nici un leac cunoscut. Există doar terapie simptomatică disponibilă. Două categorii de medicamente sunt aprobate pentru tratarea bolii Alzheimer: inhibitori de colinesterază și antagoniști parțiali ai N-metil D-aspartatului (NMDA).

Inhibitori de colinesterază:

Inhibitori de colinesterază de lucru prin creșterea cantității de acetilcolina din organism, care este un neurotransmitator utilizate de celulele nervoase pentru a comunica unul cu altul și este esențială pentru învățare, memorie, și funcționarea cognitivă. Trei medicamente din această categorie sunt aprobate de FDA pentru tratarea bolii Alzheimer: donepezil, rivastigmine, și galantamina.

Donepezil este eficient în toate etapele bolii Alzheimer. Galantamina și rivastigmina sunt autorizate pentru utilizare în tratamentul demenței. Donepezil și galantamina sunt inhibitori ai acetilcolinesterazei care acționează rapid și sunt reversibili. Rivastigmine este un lent, reversibil acetylcholinesterase și butirilolinsterazei inhibitor. Din cauza dozei sale o dată pe zi, donepezil este frecvent favorizat mai presus de celelalte. Galantamina vine sub forma unei pilule de două ori pe zi sau a unei capsule cu eliberare prelungită o dată pe zi. Nu este potrivit pentru pacienții cu boală renală în stadiu terminal sau insuficiență hepatică severă. 

Cele mai frecvente efecte secundare ale acestor medicamente sunt manifestările gastro-intestinale. Tulburările de somn sunt mai răspândite în cazul donepezilului. Din cauza tonusului vagal crescut, se pot dezvolta bradicardie, probleme de conducere cardiacă și sincopă, iar aceste medicamente sunt contraindicate la persoanele cu anomalii severe de conducere cardiacă.

Parțial N-Metil D-Aspartat (NMDA): Memantină

Memantina inhibă receptorii NMDA și scade acumularea de calciu în celulă. FDA a aprobat-o pentru a trata moderată până la severă boala Alzheimer. Reacții adverse frecvente includ amețeli, dureri de corp, dureri de cap, și constipație. Acesta poate fi combinat cu inhibitori de colinesterază.

De asemenea, este necesar să se trateze anxietatea, depresia și psihoza, care sunt frecvente în stadiile medii și târzii ale bolii Alzheimer. Datorită acțiunii lor anticolinergice, antidepresivele triciclice trebuie evitate. Antipsihoticele sunt utilizate numai pentru agitația acută dacă pacientul sau îngrijitorul a epuizat toate celelalte opțiuni. Cu toate acestea, avantajele lor limitate ar trebui să fie echilibrate în raport cu riscul ușor de accident vascular cerebral și mortalitate.

Diagnosticul diferențial al demenței Alzheimer

Diagnosticul diferențial al demenței Alzheimer include pseudo-demență, demență corporală Lewy, demență vasculară și degenerare lobară frontotemporală. Alte tulburări să ia în considerare și să excludă atunci când se evaluează pentru boala Alzheimer includ tulburări de memorie asociate vârstei, abuzul de alcool sau de droguri, deficit de vitamina B12, pacienții cu dializă, probleme tiroidiene, și polifarmacie.

• Lewy body demență: Aproximativ 15% din cazurile de demență pot fi atribuite demenței Lewy Body. Corpurile corticale Lewy sunt anomaliile histologice găsite la acești pacienți. Pacienții cu demență Lewy Body au caracteristici clinice de bază (cogniție fluctuantă, halucinații vizuale, unul sau mai multe simptome de Parkinson cu debut ulterior dezvoltării declinului cognitiv), caracteristici clinice sugestive (tulburare de comportament de somn REM și sensibilitate antipsihotică severă).

• Demență frontotemporal: Acesta reprezintă 5% până la 10% din toate cazurile de demență, cu o vârstă medie de debut de 53 de ani, și este mai frecvent la bărbați decât la femei. Demența frontotemporală este clasificată în două tipuri: variația comportamentală și varianta limbajului. Dezinhibiția, apatia, pierderea compasiunii, acțiunile stereotipe sau obsesive, hiperoralitatea și scăderea cogniției sociale și a capacităților executive sunt necesare pentru un posibil diagnostic al variantei comportamentale. Varianta lingvistică are o scădere a abilităților lingvistice. În plus față de aceste simptome, dovada mutației genetice sau a implicării lobului frontal și temporal pe CT/RMN este necesară pentru un diagnostic probabil. 

• Dializă demență: Demența dializă este o consecință neurologică a dializei pe termen lung. Ar putea fi legate de probleme vasculare (pacienții dializă sunt mai susceptibile de a avea un accident vascular cerebral), probleme metabolice, sau dializă în sine. Acesta a fost odată asociat cu toxicitatea aluminiului. Cu toate acestea, acest lucru nu mai este valabil din cauza înlocuirilor cu substanțele care conțin aluminiu. 

Prognosticul bolii Alzheimer

Boala Alzheimer este aproape întotdeauna progresivă. O persoană diagnosticată cu boala Alzheimer la vârsta de 65 de ani are o speranță medie de viață de 4 până la 8 ani. Unele persoane cu boala Alzheimer ar putea trăi până la 20 de ani de la apariția primelor simptome. Pneumonia este principala cauză de mortalitate în boala Alzheimer.

Concluzie

Boala Alzheimer este cea mai frecventă cauză de demență și o tulburare neurodegenerativă cronică. Deși au fost găsite anumite defecte genetice cauzale (de exemplu, mutații ale genelor proteinelor precursoare amiloide) și factori de risc (de exemplu, vârsta), procesul real care provoacă boala Alzheimer rămâne neclar. 

Semnele distinctive histologice majore ale bolii Alzheimer sunt plăcile senile formate prin depunerea extracelulară a proteinei beta-amiloide în materia cenușie a creierului și încurcăturile neurofibrilare cauzate de acumularea de proteine tau intracelulare. 

Cel mai raspandit semn al bolii Alzheimer este pierderea memoriei pe termen scurt. În cursul bolii, mai multe abilități cognitive, cum ar fi controlul atenției, raționamentul, orientarea și limbajul, sunt afectate. Persoanele cu boala Alzheimer, de obicei, poate menține o fațadă socială ca starea se dezvoltă. 

Examenul clinic este utilizat pentru a face diagnosticul, deși evaluarea neuropsihologică, analiza lichidului cefalorahidian (LCR) și imagistica sunt, de asemenea, ocazional utilizate. În prezent nu există tratament curativ. Inhibitori de colinesterază și N-metil-D-aspartat (NMDA) antagoniști pot fi utilizate pentru a trata simptomele. Dezvoltarea bolii Alzheimer este extrem de variabilă. Perioada medie de supraviețuire după diagnostic variază între 3 și 10 ani.