By-pass coronarian grefă (CABG)

Prezentare generală

CABG este o procedură chirurgicală semnificativă în care obstrucțiile ateromatoase din arterele coronare ale unui pacient sunt ocolite folosind conducte venoase sau arteriale recoltate. Bypass-ul restabilește fluxul sanguin către miocardul ischemic, restabilind funcția și viabilitatea și atenuând simptomele anginoase.

Aproape 400.000 de operații CABG sunt efectuate în fiecare an, ceea ce îl face cel mai frecvent efectuat intervenții chirurgicale majore; cu toate acestea, tendințele chirurgicale s-au schimbat pe măsură ce alegerile alternative, cum ar fi terapia medicală și intervenția coronariană percutanată (PCI) au devenit mai populare.

Chirurgie CABG

By-pass coronarian altoire (CABG) este o procedură utilizată pentru a îmbunătăți calitatea vieții și pentru a minimiza mortalitatea legate de cardiace la persoanele cu boală coronariană (CAD). CAD este cea mai mare cauză de deces în Statele Unite și în lumea industrializată, afectând 16,5 milioane de adulți din SUA (cu vârsta de 20 de ani) în fiecare an.

Acesta este responsabil pentru 530.989 de decese în Statele Unite în fiecare an, iar consecințele pe termen lung ale CAD, inclusiv ca disfuncție ventriculară stângă și insuficiență cardiacă, sunt de așteptat să afecteze aproape 8 milioane de persoane cu vârsta de peste 18 ani până în 2030.

Chirurgia CABG a fost efectuată pentru prima dată în anii 1960 cu scopul de a oferi o atenuare simptomatică, o calitate îmbunătățită a vieții și o speranță de viață îmbunătățită pentru pacienții cad. În comparație cu tratamentul medical, CABG a crescut ratele de supraviețuire la persoanele cu boală multivessel și boala principală lăsată până în anii 1970.

Noua paradigmă de tratament CAD solicită o abordare a echipei cardiace în care cardiologul și chirurgul cardiac evaluează împreună angiografia coronariană și oferă pacientului cea mai bună alternativă disponibilă pentru revascularizarea coronariană, fie că este vorba de implantarea unui stent coronarian percutanat sau CABG. În prezent, pacientul mediu CABG este mai în vârstă, a avut o intervenție coronariană percutanată anterioară (PCI) și are mult mai multe comorbidități.

În ciuda acestor riscuri, CABG rămâne una dintre cele mai importante operații chirurgicale din istoria medicinei moderne, după ce a salvat probabil mai multe vieți și a oferit o ușurare simptomatică mai considerabilă decât orice altă intervenție chirurgicală majoră. Noile abordări minim invazive, descoperirile în managementul secțiilor de anestezie și terapie intensivă (ATI) și progresele tehnologice împing limitele acestei operații pe noi culmi.

În general, există două tipuri de proceduri chirurgicale CABG: on-pump și off-pump, diferența fiind că un CABG la pompă folosește un circuit de bypass cardiopulmonar și o inimă arestată pentru a lucra. Artera mamară internă stângă (LIMA) și grefele de venă saphenoasă (SVG) de la extremitățile inferioare sunt frecvent utilizate ca conducte de grefă de by-pass.

Artera mamară internă dreaptă (RIMA), artera radială și artera gastroepiploică sunt unele dintre celelalte conducte care pot fi transplantate. Tipul și poziția grefelor sunt determinate de anatomia pacientului și de localizarea arterelor blocate. LIMA este de obicei altoit la stânga anterior descendent (LAD) artera, în timp ce alte conducte sunt utilizate pentru a accesa alte artere blocate.

Anatomie și fiziologie

Două artere coronare majore furnizează miocardul inimii: artera coronară principală stângă și artera coronară dreaptă (RCA). Artera coronară principală stângă este de obicei o secțiune scurtă care se împarte în arterele descendente anterioare stângi (LAD) și circumflex. LAD se împarte în ramuri diagonale, în timp ce artera circumflexă se împarte în ramuri marginale obtuze. RCA se împarte în două ramuri: artera descendentă posterioară (PDA) și ramurile marginale.

În funcție de artera care furnizează septul interventricular și PDA, circulația coronară poate fi clasificată în sisteme dominante la stânga, dominante la dreapta și co-dominante. Artera circumflexă furnizează PDA într-un sistem dominant de stânga, în timp ce RCA furnizează PDA într-un sistem dominant de dreapta. Cu alimentare vasculară co-dominantă, PDA este alimentat atât de RCA și arterele circumflex, în același timp.

Blocajele din oricare dintre arterele coronare duc la o deficiență corespunzătoare în perfuzia miocardică, ischemie, iar dacă este lăsată netratată poate duce la un infarct permanent sau la deteriorarea inimii.

Informații istorice

În 1912, Alexis Carrel a primit Premiul Nobel pentru Fiziologie și Medicină pentru activitatea sa. Cunoștințele sale despre relația dintre angina pectorală și stenoza arterei coronare i-au permis să anastomozeze un segment de arteră carotidă de la aorta toracică descendentă la artera coronară stângă într-un model canin.

Arthur Vineberg, un chirurg canadian notabil, a transplantat artera toracică internă stângă (mamară) direct în miocardul ventriculului stâng anterior la pacienții cu angină pectorală severă la sfârșitul anilor 1940. În mod surprinzător, câteva persoane au avut o reducere considerabilă a simptomelor ca urmare a acestei intervenții chirurgicale.

Sabiston a efectuat prima procedură planificată de bypass venos saphenous pentru revascularizarea coronariană la Universitatea Duke în 1962. Kolessov a utilizat artera toracică internă stângă (mamară) pentru a ocoli artera descendentă anterioară stângă fără bypass cardiopulmonar în 1964, iar Carpentier a pionierat utilizarea grefelor de arteră radială ca conducte CABG în 1973.

CABG a înflorit ca unic tratament pentru CAD în anii 1970 și începutul anilor 1980. Numărul de intervenții chirurgicale CABG făcut a scăzut cu dezvoltarea, introducerea, și adoptarea pe scară largă a stenting arterei coronare percutanate în anii 1980 și 1990. Cu toate acestea, mai multe studii multicentrice care compară CABG cu tratamentul actual al stentului au stabilit în mod clar avantajele CABG, în special atunci când sunt incluse caracteristici specifice ale pacientului, cum ar fi diabetul, multivessel CAD și cardiomiopatia ischemică.

Indicații pentru CABG

Atunci când există blocaje de grad înalt în oricare dintre arterele coronare principale și / sau intervenția coronariană percutanată (PCI) nu a reușit să elimine blocajele, CABG este adesea recomandat. Următoarele sunt recomandările din clasa 1 din orientările ACCF/AHA din 2011:

• Boala principală stângă mai mare de 50%
• Boală coronariană cu trei vase mai mare de 70% cu sau fără implicarea LAD proximală
• Boala cu două vase: LAD plus o altă arteră majoră
• O stenoză severă de peste 70% la un pacient cu simptome anginoase considerabile, în ciuda tratamentului medicamentos maxim
• La un supraviețuitor al morții subite cardiace cu tahicardie ventriculară legată de ischemie, o boală vasculară a fost mai mare de 70%.

Alte indicații pentru CABG includ următoarele:

• Dezactivarea anginei (clasa I)
• Ischemie care persistă în contextul unui infarct miocardic de creștere a segmentului non-ST (NSTEMI) care este refractar la tratamentul medicamentos (clasa I)
• Funcția ventriculară stângă slabă, dar viabilă, miocard nefuncțional deasupra defectului anatomic care poate fi revascularizat.
• CAD clinic sever cu stenoză de 70 la sută sau mai mare în unul sau mai multe vase, precum și angină refractară, în ciuda tratamentului medicamentos și PCI
• Cad clinic severe de 70% sau mai mult stenoză în 1 sau mai multe vase la supraviețuitorii de stop cardiac brusc considerat a fi cauzate de aritmie ventriculară ischemică
• CAD clinic severă cu 50% sau mai mult stenoză în 1 sau mai multe vase la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace din alte motive (de exemplu,, înlocuirea valvei sau o intervenție chirurgicală aortică)

CABG poate fi efectuat ca tratament de urgență în stabilirea unui MI de elevație a segmentului ST (STEMI) dacă intervenția coronariană percutanată (PCI) nu a fost posibilă sau dacă PCI a eșuat și există dureri prelungite și ischemie care afectează o mare parte a miocardului, în ciuda terapiei medicamentoase.

Factorii care cresc beneficiul de supraviețuire al CABG includ următoarele:

• Fracțiunea de ejecție a ventriculului stâng de 45% sau mai puțin
• Diabet zaharat
• Regurgitare mitrală ischemică
• Eșec PCI, cu sau fără MI acută (AMI)

Contraindicaţii

CABG nu este recomandat persoanelor asimptomatice care prezintă un risc scăzut de MI sau deces. Pacienții care vor beneficia puțin de revascularizare coronariană sunt, de asemenea, excluși.

Deși vârsta înaintată nu este o contraindicație, CABG trebuie abordat cu prudență la vârstnici, în special la cei cu vârsta de peste 85 de ani. Aceste persoane sunt, de asemenea, mai predispuse să aibă probleme perioperatorii în urma CABG. La pacienții cu CAD complicat, o abordare multidisciplinară a echipei cardiace care subliniază luarea deciziilor în comun este esențială pentru a oferi pacientului cele mai bune șanse de a avea un plan de revascularizare de succes.

Procedura CABG

În plus față de angiografia coronariană care a detectat boala coronariană, pacientul va necesita diverse teste efectuate în pregătirea intervenției chirurgicale. Vor fi necesare teste de laborator, cum ar fi o hemoleucogramă completă (CBC), panouri metabolice, inclusiv teste ale funcției hepatice, panouri de coagulare și hemoglobină A1c. Pot fi necesare și alte teste, inclusiv ca electrocardiogramă (ECG), ecocardiografie, ecografie carotidiană, radiografie toracică și poate o cartografiere CT a pieptului sau a venelor membrelor inferioare.

Pentru a evita aritmiile, cum ar fi fibrilația atrială, medicamentele preoperatorii, cum ar fi beta-blocantele, sunt administrate frecvent în timpul perioadei perioperatorii. Anterior, aspirina a fost reținută cu 5 până la 7 zile înainte de operație, dar acum se sugerează să înceapă sau să continue preoperator.

Când pacientul ajunge la spital, se va stabili accesul intravenos, iar medicamentele și testele preoperatorii vor fi examinate. Părul va fi îndepărtat din locațiile intervenției chirurgicale, iar pacientului i se va da o baie de clorhexidină.

Echipament

Această intervenție chirurgicală semnificativă necesită nu doar echipamentul necesar pentru majoritatea celorlalte operații chirurgicale, ci și mai multe echipamente specializate, cum ar fi o mașină de by-pass cardiopulmonar cu un dispozitiv de încălzire și răcire a sângelui. 

Personal

Operația este efectuată de o echipă specializată de chirurgie cardiovasculară, cu o vastă pregătire și experiență în îngrijirea acestor pacienți complecși. Echipa este formată din chirurg cardiotoracic și asistenții acestora, anesteziști, asistenți medicali, tehnicieni chirurgicali și perfuzioniști

Evaluarea riscului

Sunt în curs de dezvoltare modele de risc pentru estimarea mortalității de 30 de zile după cabg izolat. Predictorii cel mai des utilizate în chirurgia cardiacă sunt sistemul Euroscore și Societatea chirurgilor toracici (STS) 2008 Chirurgie cardiacă Model de risc. Vârsta, MI anterioară, PVD, insuficiența renală, starea hemodinamică și EF sunt toți factori comuni în aceste două modele remarcabile. Opt dintre cei mai relevanți factori, inclusiv vârsta, acuitatea chirurgicală, starea reoperatorie, nivelul creatininei, dializa, șocul, boala pulmonară cronică și EF, explică 78% din variația modelului STS. 

Premedicație

Premedicația urmărește să reducă necesarul de oxigen miocardic prin scăderea frecvenței cardiace și a presiunii arteriale sistemice, precum și creșterea fluxului sanguin miocardic folosind vasodilatatoare. Următoarele medicamente trebuie luate până la momentul intervenției chirurgicale:

• Beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu și nitrați
• Aspirină

Agentii administrati sunt dupa cum urmeaza:

• Temazepam imediat preoperator
• Midazolam, o doză intravenoasă mică (IV) în sala de operație înainte de inserția liniei arteriale

Fiecare pacient trebuie să primească 2 unități de sânge (pentru cazuri ușoare) sau 6 unități de sânge, plasmă proaspătă congelată și trombocite încrucișate (pentru cazuri complexe). Acidul tranexamic (1-g bolus înainte de incizia chirurgicală, urmat de o perfuzie de 400 mg/oră în timpul intervenției chirurgicale) poate fi considerat pentru a minimiza hemoragia mediastinală postoperatorie și cantitatea de produse din sânge necesare (adică, celule roșii din sânge și plasmă proaspătă înghețată)

Anestezie

Chirurgia cardiacă este cel mai de obicei efectuată sub anestezie generală profundă cu tub endotraheal. Următoarele două tipuri de blocadă neuraxială sunt utilizate rareori ca adjuvanți:

• Infuzie de opioide intratecale
• Anestezie epidurală toracică (în general, o doză mică anestezic local / perfuzie opioidă)

Tehnică

Procesul începe după ce pacientul se află în sala de operație și este conectat la monitoare standard. Înainte de a induce anestezia generală, un anestezist poate introduce o linie arterială pentru a monitoriza invaziv tensiunea arterială a pacientului. După inducerea anesteziei generale și a intubării pacientului, se poate introduce o linie centrală pentru accesul venos și un cateter de arteră pulmonară, urmată de introducerea unui traductor de ecocardiografie transesofagiană.

Înainte de incizia chirurgicală, pacientul este pregătit steril și drapat și se administrează o expirare. Chirurgul efectuează o sternotomie medială pentru a se pregăti pentru îndepărtarea LIMA pentru a fi utilizată ca conductă. Un asistent instruit, în general un asistent medical, asistent medical primul asistent medical, sau un alt chirurg, utilizează proceduri deschise sau video-asistate pentru a elimina vena saphenous de la unul sau ambele picioare, în același timp.

În urma achiziționării unor conducte adecvate, chirurgul prescrie anticoagulare, cel mai adesea heparină, care urmează să fie administrată în pregătirea pentru bypass cardiopulmonar (CPB). Aorta și inima pacientului sunt canulate central, iar tubulatura este conectată la circuitul de bypass cardiopulmonar. După inițierea CPB, inima este oprită cu cardioplegie ridicată de potasiu, astfel încât chirurgul să poată anastomoza conductele recoltate către arterele coronare îndepărtate de obstrucții.

Ca conducte pentru by-pass coronarian altoire, fie artere sau vene pot fi folosite (CABG). O publicație cheie de la Clinica Cleveland a dovedit avantajele de supraviețuire ale altoirii arterei toracice interne stângi (mamare) la artera coronară descendentă anterioară stângă cu mulți ani în urmă. Acest lucru este încă adevărat; de fapt, dacă este posibil, grefarea arterelor toracice interne bilaterale (mamare) oferă un beneficiu considerabil de supraviețuire pe termen lung. Dovezi puternice arată că utilizarea unei grefe de arteră suplimentare, mai degrabă decât o grefă venoasă este legată de rezultate îmbunătățite pe termen lung.

Vena saphenoasă mai mare și, în cazuri rare, vena saphenoasă scurtă sunt grefele venoase cele mai utilizate în mod regulat, în timp ce artera toracică internă (mamară) este cel mai frecvent utilizat transplant de arteră. Grefa arterei radiale a fost reintrodusă în practica clinică în anii 1990 și continuă să demonstreze rate ridicate de permeabilitate de 80% sau mai mult după 10 ani de urmărire, în special dacă stenoza vasculară țintă a fost mai mare de 90%.

Dezavantajul grefelor de vene saphenoase este că permeabilitatea lor scade cu timpul: 10-20% sunt blocate la 1 an după operație din cauza greșelilor tehnice, trombozei și hiperplaziei intime. Alte 1-2 la sută din grefele de venă oclud în fiecare an de la 1 la 5 ani după operație, iar alte 4-5 la sută oclud în fiecare an de la 6 la 10 ani. Ocluzia grefei venoase care apare la unul sau mai mulți ani după CABG este cauzată de ateroscleroza grefei venoase, care este însoțită de dezvoltarea hiperplaziei neointimale.

Doar 50-60% din grefele de vene saphenoase sunt brevetate la 10 ani de la operatie si doar jumatate dintre ele nu au ateroscleroza angiografica. Pacienții trebuie să ia medicamente antiagregante pe tot parcursul vieții, cel mai frecvent sub formă de aspirină zilnică cu doză mică (81 mg), ca parte a profilaxiei secundare adecvate.

Grefele arterelor toracice interne (mamare), spre deosebire de grefele de vene saphenoase, mențin permeabilitatea în timp. Mai mult de 90% din grefele arterelor toracice interne (mamare) sunt încă brevetate după 10 ani. Când artera coronară anterioară stângă este ocolită, artera toracică internă stângă (mamară) trebuie utilizată ca conductă.

Conductele sunt legate de ostia nouă generată în aorta proximală după ce chirurgul anastomizează părțile distale. Cardioplegia este apoi clătită, inima începe să se contracte, iar chirurgul poate examina grefele pentru fluxul sanguin și competență, precum și sângerarea de la locurile de anastomoză. Pieptul este apoi închis cu fire sternale, iar pacientul este mutat la unitatea de îngrijire critică pentru monitorizarea stabilității hemodinamice și extubarea.

Complicaţii

Accidentul vascular cerebral, infecția plăgii, insuficiența grefei, insuficiența renală, fibrilația atrială postoperatorie și mortalitatea sunt toate consecințele posibile ale CABG. Rata de accident vascular cerebral după CABG a fost raportat să varieze între 1% și 2%, în funcție de caracteristicile pacientului și factorii de risc pentru accident vascular cerebral, care includ vârsta înaintată, accident vascular cerebral anterior, ateroscleroza aortica, boala arterială periferică, fibrilație atrială perioperatorie, și diabet zaharat.

Ratele de infectare a plăgilor sterne sunt în jur de 1% și sunt afectate de variabile de risc, cum ar fi obezitatea, diabetul, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și durata operației.

Eșecul unei grefe venoase saphenoase (SVG) este cel mai probabil în termen de 30 de zile după operație și este cauzat de numeroase motive, cum ar fi dimensiunea venei și lungimea excesivă, scurgerea distală și fluxul slab și hipercoagulabilitatea și tromboza. Cu angiografia repetată după CABG, s-au observat rate de eșec SVG de până la 25%. Alternativ, grefele arteriale precum artera mamară internă stângă (LIMA) și grefele arteriale radiale durează mai mult și au rate de permeabilitate care ajung la 90% după 10 ani.

Ratele insuficienței renale postoperatorii după CABG variază de la 2% la 3%, 1% având nevoie de dializă. Bolile renale preoperatorii, bătrânețea, diabetul, tipul de intervenție chirurgicală, disfuncția LV și șocul sunt toți factori de risc. Deși nu s-au dovedit cu siguranță medicamente pentru a diminua ratele de insuficiență renală induse de CABG, CABG off-pump poate oferi un beneficiu față de CABG pe pompă.

Fibrilația atrială în primele 5 zile de la CABG este destul de frecventă, cu rate variind de la 20% la 50%, și este legată de morbiditate crescută, inclusiv un risc mai mare de accident vascular cerebral și deces embolic. Cea mai eficientă strategie pentru a minimiza incidența fibrilației atriale postoperatorii s-a dovedit a fi terapia preoperatorie cu beta-blocante și poate amiodaronă.

Riscul de mortalitate perioperatorie în urma CABG variază în funcție de comorbidități, urgența intervenției chirurgicale și volumul de caz al unității în care se efectuează procedura, variind de la 1% la 2%. 

Rezultate

Potrivit unei meta-analize a șase studii clinice randomizate care implică 6055 de pacienți din epoca altoirii arteriale și a stentingului, altoirea by-pass coronarian (CABG) duce la o reducere a mortalității pe termen lung și a infarctelor miocardice (IF), precum și la reducerea revascularizărilor repetate la pacienții cu boală coronariană multivessel, indiferent dacă pacienții sunt diabetici sau nu.

O meta-analiză a opt studii randomizate care au implicat 3612 pacienți adulți cu diabet și boală coronariană multivessel (CAD) a constatat că CABG a redus riscul de deces din toate cauzele cu 33% după 5 ani în comparație cu PCI. Atunci când pacienții care au avut CABG au fost comparați cu subgrupurile de pacienți care au primit fie stenturi metalice goale, fie stenturi eluante de droguri, scăderea relativă a riscului nu a variat substanțial.

Pacienții cu vârsta cuprinsă între 51 și 70 de ani și cei cu vârsta peste 70 de ani care au primit CABG în aceeași perioadă de timp s-au descurcat considerabil mai rău în ceea ce privește supraviețuirea. Boala renală cronică, o fracție de ejecție ventriculară stângă scăzută, boala vasculară periferică sau boala pulmonară obstructivă cronică au fost principalii factori de risc pentru moartea tuturor cauzelor.

Tratamentul chirurgical pentru insuficiență cardiacă ischemică (STICH) Extensia Studiu (STICHES) a concluzionat că ratele de deces din orice cauză, moartea din cauze cardiovasculare, și moartea din orice cauză sau spitalizare pentru cauze cardiovasculare au fost semnificativ mai mici la pacienții care au suferit CABG și a primit medicare.

În plus, a existat o variație considerabilă la nivel de spital a ratelor STEMI CABG, iar CABG a fost frecvent făcut în termen de 1-3 zile de la angiografie. Pacienții care au primit CABG și cei care nu au avut rate similare de deces în spital.

O meta-analiză a 6637 de pacienți cu CAD principal stâng neprotejat din nouă studii pe o perioadă de 14 ani (2003-2016) a constatat că PCI cu stenturi eluante de droguri a fost asociat cu mortalitate cardiacă și de toate cauzele comparabile, dar rate reduse de accident vascular cerebral și rate mai mari de revascularizare repetată. Pentru evenimente cardiace și cerebrovasculare adverse semnificative, o tendință care favorizează CABG vs PCI nu a atins o semnificație statistică.

În ceea ce privește calitatea vieții după CABG versus PCI pentru multivessel CAD, ambele proceduri îmbunătățesc frecvența anginei pectorale. Cu toate acestea, la 1 lună postprocedura, pacienții PCI au tendința de a recupera mai repede și au o stare de sănătate mai bună pe termen scurt decât pacienții CABG, cu toate acestea, la 6 luni și postprocedură mai lungă, pacienții CABG par să aibă o mai bună angină atenuare și calitatea vieții decât pacienții cu PCI.

Concluzie 

O grefă de by-pass coronarian (CABG) este o tehnică chirurgicală utilizată pentru a trata boala coronariană cu scopul de a îmbunătăți calitatea vieții și de a reduce mortalitatea legată de cardiac. Acesta redirecționează sângele în jurul secțiunilor constrictate sau obstrucționate ale arterelor principale, crescând fluxul sanguin și livrarea de oxigen către inimă.