Lasik ochi Chirurgie

Prezentare generală

În zilele noastre, chirurgia cu laser excimer este una dintre cele mai frecvente operații oftalmice. Mii de pacienți sunt operați în fiecare an în Statele Unite pentru a repara diverse probleme de refracție. Datorită siguranței și eficacității lor, LASIK (Keratomileusis in situ asistat cu laser) și PRK (Keratectomia fotorefractivă) au devenit cele mai răspândite tratamente chirurgicale în acest domeniu, deși ambele au anumite dezavantaje.

Disconfortul post-operator, neclaritatea și recuperarea vizuală întârziată sunt unele dintre cele mai răspândite probleme asociate cu PRK. PE DE ALTĂ PARTE, LASIK include dezavantaje precum posibile probleme legate de clapetă (intra și post-operatorii), dificultăți legate de interfață și ectazia post-LASIK.

 

Definiția keratomileusisului in situ asistată cu laser

Procesul de keratomileusis in situ asistat cu laser (LASIK) este un tratament chirurgical oftalmologic standard utilizat pentru corectarea defectelor de refracție. Dr. Gholam Peyman a inventat LASIK în 1989. Dr. Ioannis a fost primul care a publicat utilizarea tratamentului internat LASIK. Această intervenție chirurgicală a câștigat rapid popularitate datorită timpului de recuperare mai scurt și a mai puținelor probleme post-chirurgicale, fără a compromite ineficiența.

LASIK a fost una dintre cele mai inspectate și analizate proceduri chirurgicale care au fost supuse revizuirii FDA de la introducerea sa în practica clinică.

Treizeci de ani mai târziu, cu progrese în tehnică și tehnologie, LASIK continuă să producă rezultate eficiente, previzibile și sigure, pacienții raportând satisfacție față de operație în comparație cu utilizarea ochelarilor sau a lentilelor de contact.

 

O perspectivă istorică

Înțelegerea semnificației LASIK în corecția refractivă necesită o înțelegere a istoriei sale. Dr. Tsutomu Sato din Japonia a făcut primul mare avans în tratamentul de refracție în anii 1930 cu keratotomie radială. Corneea a fost aplatizată prin efectuarea unor incizii mari în membrana lui Descemet, ceea ce a ajutat la corectarea miopiei.

Aceste incizii profunde, cu toate acestea, a cauzat o mulțime de probleme, inclusiv decompensarea corneei. Au fost dezvoltate proceduri alternative, cum ar fi keratectomia hexagonală a dr. Antonio Méndez în Mexic. Era încă dificil să repari persoanele cu astigmatism sau o cornee asimetrică la acea vreme.

Keratomileusis este cuvântul medical pentru remodelarea corneei, care a fost pionierat de oftalmologul spaniol José Barraquer în anii 1950 și 1960. Inițial, el a folosit un microkeratome, un instrument mecanic cu o lamă ascuțită oscilantă care feliază stratul superior al corneei pentru a genera un lenticule și pentru a arăta stroma de bază.

 

Anatomie și fiziologie

Corneea este responsabilă pentru o parte din puterea de refracție a ochiului. Este responsabil pentru aproximativ două treimi din puterea de refracție a ochiului. La pacienții miopi, hiperopici și astigmatici, LASIK modifică puterea de refracție a corneei.

Corneea este un țesut gros de jumătate de milimetru care acoperă suprafața frontală a ochiului. Un strat epitelial scuamos, membrana anterioară a subsolului (Bowman's), un stroma încărcat cu keratocite și colagen și membrana posterioară a subsolului cu un singur strat endoteliul care o separă de camera anterioară a ochiului alcătuiesc cele cinci straturi.

Operația LASIK modifică inițial puterea de refracție a corneei prin formarea unei clapete corneene articulate din epiteliu, membrana Bowman și secțiunea superficială a stroma corneei. Straturile posterioare ale stroma sunt expuse pentru terapia de ablatie.

Ca urmare, pentru un tratament miop, curbura corneei centrale este redusă prin ablație, iar puterea generală de refracție a ochiului este redusă pentru a obține emmetropie sau vedere normală. Regiunea paracentrală este aplatizată pentru terapia hiperopică, rezultând o cornee centrală mai abruptă și o creștere a puterii de refracție. În urma tratamentului cu laser țintit de stroma, clapeta este înlocuită, iar reepiteliializarea are loc de-a lungul marginii clapetei. Suturile nu sunt necesare.

 

Indicații

Pacienții cu miopie scăzută până la ridicată, cu sau fără astigmatism, pot beneficia de LASIK. S-a demonstrat că LASIK poate îmbunătăți miopia; cu toate acestea, este de obicei recomandat la pacienții cu miopie scăzută până la moderată, deoarece aceste persoane au un risc mai mare de a dezvolta emmetropie.

Această tehnică a fost, de asemenea, dovedit a fi în condiții de siguranță și eficiente la persoanele cu hipermetropie și astigmatism. În timp ce LASIK poate trata hipermetropia cu rezultate mai previzibile, se sugerează ca LASIK să fie efectuat pe pacienții hiperopici și astigmatici.

Tipul și severitatea erorii de refracție, precum și alți factori, cum ar fi vârsta pacientului, grosimea corneei, modificările cristalinului, keratometria și rezultatele topografiei corneene, toate influențează decizia chirurgului oftalmologic de a efectua ablația cu laser excimer sau alte opțiuni de tratament pentru pacient.

LASIK este acum cea mai utilizată terapie cu laser pentru eroarea de refracție. În afară de utilitatea sa pentru o gamă largă de probleme de refracție, pacienții au un disconfort foarte minim în comparație cu metodele care nu generează o clapetă, cu o perioadă de recuperare la bază de doar câteva zile.

Este esențial să discutăm cu pacientul despre așteptările realiste ale LASIK. Aceste operațiuni sunt adesea costisitoare și nu sunt acoperite de asigurări, deoarece întreprinderile le consideră mai degrabă estetice decât necesare din punct de vedere medical. Utilizarea a două lasere (laser excimer și laser femtosecund) în majoritatea clinicilor reprezintă costul ridicat, care variază de la $ 1,500 la $ 2,500 pe ochi.

În plus, pacientul trebuie informat că LASIK nu abordează prezbiopia și că ochelarii de lectură pot fi în continuare necesari. La o vârstă ulterioară, este posibilă o schimbare miopă cu dezvoltarea cataractei.

 

Contraindicaţii

Contraindicații absolute

• Instabilitate refractivă

Instabilitatea este definită ca modificări mai mari de 0,5 D în anul precedent, iar LASIK nu este sugerat pentru pacienți, deoarece este o operație permanentă, iar operarea pe schimbarea rapidă a ochilor poate duce la consecințe grave, cum ar fi ectazia postoperatorie. Sarcina, alăptarea și diabetul zaharat necontrolat sunt toți factorii care ar putea contribui la instabilitatea refractivă, conform recomandărilor FDA LASIK.

• Ectazia corneană

O grosime tipică a corneei este între 540 și 550 microni. Șansa de a dezvolta keratectazie crește cu 5% dacă corneea preoperatorie este mai mică de 500 microni sau grosimea stromală reziduală postoperatorie este mai mică de 250 microni.

• Keratoconus

Datorită posibilității ectaziei corneene, o cornee în formă de con este o contraindicație absolută pentru LASIK. Un practician ar trebui să fie, de asemenea, conștient de keratoconus subclinice, cum ar fi forme fruste keratoconus (FFK), care este keratoconus care nu este identificabil cu fantă-lampă și teste de topografie corneană. Ca urmare, ar putea fi un fals negativ.

• Boli sistemice necontrolate

LES, Sindromul Sjögren, artrita reumatoida, boala Graves, boala Crohn, și alte tulburări care induc keratoconjunctivitis sicca sau alte tipuri de patologie oculară.

• Infecție activă

Blefarita bacteriană și keratita pot crește riscul de răspândire a infecției și inflamației prin cornee în ochi.

 

Contraindicații relative

• Vârstă

În timp ce LASIK nu este de obicei recomandat pentru tineri din cauza schimbărilor de refracție pe tot parcursul pubertății, acesta a fost eficient la persoanele cu vârsta sub 18 ani care au miopie semnificativă sau alte boli grave.

• Herpes Zoster Oftalmicus sau Herpes Simplex Keratita

Infectia cu herpes activ trebuie tratata inainte de operatie. O cercetare a constatat că care operează pe persoanele cu antecedente de herpes ocular este sigur; cu toate acestea, se sugerează că pacienții așteaptă un an pentru ca virusul să fie în remisie înainte de a fi supus unei intervenții chirurgicale.

• Cataractă

Pacienții cu cataractă minoră pot primi în continuare o intervenție chirurgicală LASIK, dar dacă cataracta avansează, acuitatea vizuală poate fi compromisă în ciuda LASIK. În urma intervenției chirurgicale de cataractă, implantarea lentilelor intraoculare este o metodă alternativă indicată la LASIK.

• Glaucom

Pacienții cu glaucom care au o intervenție chirurgicală LASIK pot prezenta o scădere înșelătoare a presiunii intraoculare (PIO) ca urmare a scăderii grosimii corneei. În plus, pacienții cu glaucom avansat au un risc mai mare de leziuni ale nervului optic după o intervenție chirurgicală datorită creșterii tranzitorii a presiunii intraoculare cauzate de prima aspirație administrată corneei.

• Distrofie corneană (CD)

Anumite tulburări, cum ar fi distrofia corneei endoteliale Fuchs, pot fi accelerată prin proceduri chirurgicale precum LASIK. Pacienții cu diferite tipuri de distrofii corneene, cum ar fi distrofia corneeană granulară și distrofia corneei zăbrele, pot beneficia după LASIK, deși este posibilă reapariția bolii.

• Cheloidoza

Unele surse susțin că persoanele care au un istoric de keloids poate avea rezultatele lor chirurgicale împiedicate de condiție. Cu toate acestea, s-a observat că persoanele cu cheloide care suferă o intervenție chirurgicală de refracție au rezultate satisfăcătoare.

• Dimensiunea pupilei

S-a observat anterior că pacienții cu dimensiuni mai mari ale elevilor sunt mai predispuși să se confrunte cu probleme vizuale post-chirurgicale, cum ar fi halouri/explozii de stele cu lumină și strălucire. Cu toate acestea, odată cu introducerea noilor tehnologii lasere, a zonelor mai largi de ablație și a zonelor de amestec/tranziție, legătura dintre dimensiunea ridicată a pupilei și dificultățile vizuale slăbește.

 

Echipament

• Excimer Laser

Administrația Federală a Medicamentului din Statele Unite (FDA SUA) a autorizat multe lasere excimer, fiecare având beneficii care pot fi alese în funcție de nevoile pacientului. Laserele diferă în ceea ce privește dimensiunea fasciculului, viteza de repetiție și alte caracteristici, cum ar fi urmărirea ochilor.

Astăzi, custom-LASIK este adesea folosit, fie folosind topografie-ghidat (folosind topografia măsurată corneei pentru a seta laserul) sau ghidate de undă (calcularea refracției luminii de pe cornee pentru a configura laserul) tehnici. Aceste lasere personalizate pot fi utilizate în combinație cu lasere de scanare la fața locului sau fantă pentru a ajuta la reducerea problemelor post-chirurgicale prin sculptarea precisă a corneei.

• Laser femtosecunde

Clapetele pot fi create folosind o varietate de tehnici, așa cum se discută în secțiunea metodă; cu toate acestea, strategia obișnuită cu LASIK în acest moment este de a produce clapeta folosind un laser femtosecund. Avantajul utilizării unui laser față de procedurile mecanice este că clapeta poate fi generată mai subțire și cu mai multă precizie, rezultând rezultate mai bune și mai puține probleme legate de clapetă în urma intervenției chirurgicale.

 

Pregătire

Lentilele de contact trebuie întrerupte temporar cu 1 până la 2 săptămâni înainte de un test de screening pentru a permite sedimentarea suprafeței corneei, permițând măsurători mai precise. Pentru a ajuta la detectarea oricăror contraindicații pentru LASIK, trebuie făcut un istoric complet și un examen fizic. Înainte de a contempla o intervenție chirurgicală, trebuie efectuată o examinare oftalmologică cuprinzătoare în plus față de testele de acuitate vizuală. Acest examen ar trebui să includă un examen fantă-lampă, examen fundoscopic, examen de ochi uscat, și măsurarea presiunii intraoculare.

Keratometria și pahimetria sunt utilizate pentru a evalua corneea. O grosime normală a corneei de aproximativ 550 microni este necesară pentru candidații LASIK. Topografia și tomografia sunt esențiale pentru un screening refracție excelent și au devenit standardul de îngrijire pentru screeningul keratoconus preoperator.

Criteriile Randleman pot ajuta anumite persoane care prezintă un risc ridicat de a dezvolta ectazie corneană post-chirurgicală pentru o examinare mai completă a eligibilității. Constatările topografice, grosimea corneei, vârsta și refracția manifestă sferică sunt toți factorii luați în considerare. Un scor de 4 sau mai mare indică o probabilitate semnificativă de a dezvolta ectazia post-LASIK.

Odată ce un pacient a fost autorizat pentru LASIK, formula Munnerlyn este utilizată pentru a calcula zona de ablație și adâncimea pentru terapia LASIK, care ia în considerare grosimea țesutului ablat, diametrul zonei optice și corecția dioptrică. Procentul de țesut modificat (PTA), care ia în considerare grosimea corneei, adâncimea de ablație și grosimea clapetei, ajută, de asemenea, clinicienii să prezică probabilitatea ectaziei corneene post-LASIK; un PTA de 40% sau mai mare a fost legat de formarea ectaziei. 

 

Tehnică

Pre-chirurgie

Toate echipamentele trebuie inspectate temeinic pentru siguranță și pentru a garanta că datele topografice ale pacientului sunt introduse în laserul excimer. Pacientul trebuie să fie educat cu privire la rutina procedurii înainte de a semna un acord de permisiune în cunoștință de cauză.

 

Tehnica chirurgicală

Operația LASIK se efectuează de obicei după cum urmează: pacientul este dus la masă și poziționat într-o postură confortabilă culcat. Celălalt ochi este închis, iar ochiul de operare este ținut deschis cu un specul. Picăturile de ochi sunt folosite pentru a anestezia ochiul. Un inel de aspirație este pus pe cornee și fie un microkeratome, fie un laser femtosecund este folosit pentru a marca corneea pentru dezvoltarea clapetei.

Laserul este folosit pentru a contura clapeta prin generarea de bule de micro-cavitație într-un plan de clivaj. Diametrul clapetei, grosimea, unghiul de tăiere laterală, lungimea balamalei și locația balamalei pot fi modificate. Pentru formarea clapetei, laserul femtosecund a înlocuit în esență microkeratomul.

După crearea clapetei, chirurgul reflectă ușor clapeta pentru a arăta stroma de bază. Chirurgul plasează și activează laserul excimer pentru a modela suprafața stromale prin fotoablație. Clapeta este ulterior înlocuită în locația sa inițială de către chirurg. Este sigur pentru pacient de a avea o intervenție chirurgicală LASIK pe ambii ochi în aceeași zi.

 

Post-Chirurgie

Deoarece ochii uscați sunt un efect secundar tipic al intervenției chirurgicale, pacientul folosește lacrimi artificiale fără conservanți. Pacienții sunt încurajați să utilizeze lacrimi artificiale în mod regulat, dar dacă problemele continuă, pot fi administrate dopuri punctiforme. În plus, pacientului i se administrează antibiotice și picături de ochi steroidice pentru a utiliza timp de 5 până la 14 zile după procedură.

Pacientul se întoarce la chirurgul lor ca regia de practica lor, și în urma evaluării, poate necesita modificări suplimentare mici LASIK pentru a rectifica eroarea de refracție rămase, menționată ca o intervenție chirurgicală accesoriu, în general, în termen de un an de la prima procedură. Operațiile de îmbunătățire sunt efectuate pe aproximativ 10% dintre pacienți, cu o frecvență mai mare la pacienții cu corecții inițiale ridicate, peste 40 de ani, sau cu astigmatism.

 

Proceduri alternative

Alte tratamente asistate cu laser pot fi disponibile pacienților cu probleme de refracție. În plus, pe măsură ce tehnologia a avansat, variantele la LASIK au fost adoptate în mod eficient în practică.

 

PRK

Potrivit unui studiu, în timp ce LASIK produce rezultate mai mari de acuitate vizuală mai devreme după o intervenție chirurgicală, pacienții cu PRK tind să păstreze o refracție mai bună ani mai târziu. O altă cercetare a constatat că PRK a avut rezultate mai bune la pacienții cu miopie scăzută până la mare, cu mai puține probleme, decât LASIK, în ciuda studiilor anterioare care au constatat că LASIK a avut rezultate superioare. Mai multe studii demonstrează că ambele tehnici produc rezultate comparabile, dar foarte bune.

Pentru a determina ce intervenție chirurgicală ar duce la cele mai bune rezultate pentru pacient, medicul trebuie să aplice judecata clinică. În timp ce disconfortul a fost întotdeauna citat ca un dezavantaj al PRK, combinația de lentile de contact bandaj și AINS a dus la o recuperare post-op fără durere.

 

Femtosecunde Lenticule Extracție (FLEx) sau incizie mică Lenticule Extracție (SMILE)

Epiteliul scuamos este îndepărtat cu laserul femtosecund fără a lăsa o clapetă. În comparație cu LASIK, se recomandă persoanelor cu miopie mai mare. Comparativ cu LASIK, studiile au demonstrat rezultate clinice comparabile, cu cazuri mai mici de ochi uscați în urma intervenției chirurgicale.

 

Keratomileusis epiteliale laser (LASEK)

Lasek este un tratament în care se utilizează o soluție de alcool pentru a ajuta la îndepărtarea stratului corneean superficial. Pentru a elimina stratul, Epi-LASEK utilizează un epi-microkeratome. Ambele strategii sunt versiuni PRK și pot fi considerate alternative credibile.

 

Complicaţii

• Ochi uscați

Ochii uscați cauzate de lipsa producției de lacrimi este unul dintre cele mai răspândite efecte adverse tranzitorii ale LASIK. Acest lucru se datorează reflexului lacrimal întrerupt ca urmare a tăierii țesutului nervos în timpul tratamentului. Conform mai multor studii, ochii uscați se dezvoltă la 85 până la 98 la sută dintre pacienți la o săptămână după operație. După o lună, această cifră scade la aproximativ 60%. Până când nervii se regenerează, se folosesc lacrimi artificiale și/sau dopuri punctiforme.

• Aberații vizuale

20% dintre pacienți vor raporta un fel de modificare vizuală. Unele persoane pot experimenta orbire, halou sau stele-rupere modele din jurul lumini, ceață, și sensibilitatea la contrast diminuat. Potrivit FDA, tulburări vizuale rezolva, de obicei, trei până la șase luni după tratament.

• Keratita lamelară difuză

Pacienții pot avea, de asemenea, neclaritate și o senzație de corp străin, care ar putea fi cauzată de keratita lamelară difuză (DLK), adesea cunoscută sub numele de sindromul "nisipurile Saharei", o reacție inflamatorie sterilă. Sub interfața clapetei corneene, apar infiltrate de celule inflamatorii. Această condiție poate apărea în cât mai multe 1 în fiecare 50 de proceduri LASIK. DLK apare adesea la una până la două zile după operație și dispare în decurs de o săptămână cu terapie adecvată cu corticosteroizi.

• Cornean Flap Complicațiile

După o intervenție chirurgicală, incidența microstriae, macrostriae, buttonholing, capac incomplet, capac liber, dislodgement capac, și ingrowth epiteliale este minim, cu 0.1-4 la sută dintre pacienți de raportare un anumit tip de problemă. S-a demonstrat că problemele cu clapeta corneei pot duce la o scădere a acuității vizuale. 

• Post-LASIK Ectasia

O cornee subtire inainte de interventia chirurgicala poate creste sansele de a dezvolta ectazie sau subtierea suplimentara a corneei. Incidența a fost observată între 0,04 și 0,6 la sută. Din cauza lambourilor mai înguste formate de LASIK asistat de femtosecunde, această problemă poate fi evitată. Criteriile Randleman, după cum se menționează în secțiunea precedentă, pot fi, de asemenea, utilizate pentru a verifica pacienții cu risc ridicat de a dezvolta ectazie. 

• Keratita infecțioasă

După LASIK, mai puțin de 0,1 la sută dintre pacienți vor dezvolta o infecție. Organismele gram-pozitive, cum ar fi speciile de Stafilococ sau micobacteriile atipice sunt cele mai raspandite cauze ale infectiei, mai ales daca boala apare la una pana la doua saptamani dupa operatie.

• Complicații rare

Neuropatie optică ischemică, dezlipire de retina, hemoragie vitros, și separarea vitros posterior sunt toate potențiale, dar extrem de rare probleme LASIK care apar la mai puțin de 0,1 la sută dintre pacienți.

 

Semnificație clinică

În timp ce LASIK poate fi utilizat pentru a corecta problemele de refracție, sa demonstrat că este cel mai fiabil la persoanele cu miopie de -6.0 D sau mai puțin și astigmatism mai mic de 2.0 D. O cercetare recentă meta-analiză a constatat că LASIK îmbunătățește acuitatea vizuală și siguranța pacientului în mod similar cu alte tehnici de chirurgie refractivă. Această intervenție chirurgicală oferă avantajul suplimentar de a permite o recuperare mai rapidă și mai puțin disconfort postoperatoriu. Mai multe studii arată că persoanele care au avut o intervenție chirurgicală LASIK au fost îndeplinite în 92 la sută la 95 la sută din cazuri.

 

Concluzie 

Diferite abordări sunt utilizate în chirurgia ochilor LASEK pentru a menține stratul foarte subțire de suprafață corneană a celulelor (epiteliu) care este necesar pentru a repara corneea în urma sculptării cu laser. LASIK utilizează un laser sau un instrument mecanic (microkeratome) pentru a genera o clapetă mai groasă pentru sculptura cu laser.

Chirurgii oftalmici, optometriștii, asistenții medicali, asistenții medicali și tehnicienii sunt membri obișnuiți ai echipei de tratament LASIK. În mediul ambulatoriu, membrii echipei colaborează pentru a găsi cei mai buni candidați pentru LASIK, pentru a evita cheltuielile și problemele inutile pentru pacient. În ziua intervenției chirurgicale, echipa este responsabilă pentru respectarea protocoalelor clinice standard, cum ar fi obținerea consimțământului informat al pacientului pentru procedură, marcarea corectă a ochiului care va primi tratamentul specific, plasarea adecvată și evaluarea preoperatorie a echipamentelor necesare pentru procedură, un timeout solicitat înainte de operație și educația pacientului pe tot parcursul procesului de tratament.

Comunicarea între membrii echipei este esențială pentru orice modificare a stării pacientului înainte, în timpul sau după operație și îmbunătățește rezultatele pacienților.