Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (BPOC)

Emfizemul este un tip de boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) marcată de o expansiune anormală și persistentă a spațiului aerian distală față de bronhiolele terminale, precum și de afectarea peretelui alveolar. Dispneea este cauzată de emfizem, care provoacă restricționarea fluxului de aer, hiperinflația și pierderea suprafețelor schimbătoare de gaze din plămâni (creșterea spațiului mort fiziologic).

Pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sau emfizem sever pot beneficia de o intervenție chirurgicală de reducere a volumului pulmonar (LVRS). În ciuda faptului că a fost descris inițial în anii 1950, nu a fost larg răspândită până în anii 1990, datorită progreselor în tehnica chirurgicală și gestionarea consecințelor. National Emphysema Treatment Trial (NETT), un studiu major, multidisciplinar, multicentric, randomizat de control pentru LVRS, a fost publicat în 2003 pentru a investiga eficacitatea LVRS privind calitatea vieții și beneficiile de supraviețuire în comparație cu terapia medicală existentă. Rezultatele studiului nett cuprinzător conduc la criterii actuale de eligibilitate pentru pacienții cu LVRS și este considerat un studiu de referință. Rezultatele LVRS pe termen lung, operarea unilaterală vs. bilaterală, rentabilitatea și LVRS ca punte către transplantul pulmonar sunt toate domeniile de cercetare LVRS care sunt încă în curs de investigare.

Anatomie și fiziologie

BPOC este o cauză proeminentă de deces la nivel mondial, cu o incidență în creștere, iar persoanele cu emfizem sever ar putea avea o calitate slabă a vieții din cauza simptomelor care afectează funcționalitatea. Emfizemul provoacă boli minore ale căilor respiratorii și scăderea reculului elastic pulmonar, ceea ce face ca hiperinflația pulmonară de la captarea aerului să fie mai probabilă. O creștere a capacității reziduale funcționale (FRC) și o reducere a capacității inspiratorii (IC) sunt două teste ale funcției pulmonare (PFT) care arată acest proces obstructiv. Abordările chirurgicale timpurii axate pe modificarea peretelui toracic sau a diafragmei, dar tehnicile chirurgicale moderne pentru emfizem includ transplantul, bulectomia și chirurgia de reducere a volumului pulmonar (LVRS). Analizele pe termen scurt și lung arată că LVRS afectează pozitiv mecanica respiratorie și crește forța musculară respiratorie în anumite populații de pacienți de-a lungul lunilor până la ani.

Indicatii chirurgie de reducere a volumului pulmonar

NETT a fost un studiu randomizat de control care a inclus peste 1.000 de pacienți din 17 instituții în 2003 pentru a vedea cum terapia medicală se compară cu terapia medicală cu LVRS. Printre criteriile de includere a NETT s-au numărat următoarele:

Un IMC mai mic de 32 kg/m2.
FEV1 (volum expirator forțat într-o secundă) se așteaptă să fie mai mic de 45 la sută
PaCO2 (presiunea parțială a dioxidului de carbon din sânge) mai mică de 60 mmHg
Presiunea arterială parțială a oxigenului (PaO2) mai mare de 45 mm Hg
O distanță de peste 140 de metri a fost parcursă în timpul testului de mers pe jos de 6 minute.
Înainte de screening-ul inițial, nu trebuie să fi fumat timp de cel puțin 4 luni.

PaO2 a fost de 64 (plus/minus 10) mmHg, iar PaCO2 a fost de 43 (plus/minus 6) mm Hg la pacienții chirurgicali din NETT. Ei au descoperit că localizarea eterogenă a emfizemului predominant al lobului superior și performanța scăzută a exercițiilor de bază au prezis o mortalitate mai scăzută după LVRS în raport cu nicio intervenție chirurgicală în categoria non-risc ridicat. Capacitatea scăzută de exercițiu a femeilor a fost definită ca fiind mai mică de 25 wați , iar capacitatea scăzută de exercițiu a bărbaților a fost clasificată ca fiind mai mică de 40 wați.

Chirurgia de reducere a volumului pulmonar Contraindicații

Cut-off pentru încetarea protocolului în experimentul nett reper a fost mai mare decât o rată de deces de 10% 30 de zile pentru persoanele fizice în brațul de tratament al cercetării. Aceasta include urmărirea diferitelor subgrupuri de pacienți care au fost supuși LVRS. După randomizare, pacienții cu un FEV1 mai mic de 20% au prezis și fie o capacitate de difuzie pentru monoxidul de carbon (DLCO) mai mică de 20% prezis, fie prezența emfizemului omogen au avut o rată a mortalității de 30 de zile de 18 la sută în brațul LVRS, comparativ cu zero procente în brațul de terapie medicală singur, potrivit Grupului de cercetare NETT. Chiar și cei care au suferit o intervenție chirurgicală au avut o calitate similară a vieții și doar mici îmbunătățiri funcționale. Pacienții cu acest subgrup de LVRS au fost identificați ca având:

Nivelul FEV1 mai mic de 20 la sută prezis
DLCO de mai puțin de 20% prezis sau emfizem omogen pe tomografie computerizată (CT) scanare.

Acest subgrup de pacienți a fost mai probabil să fie rănit de tratamentul chirurgical pentru emfizem sever decât să beneficieze de acesta, cu un risc mai mare de deces după LVRS.

În funcție de modelul bolii și de performanța exercițiilor fizice, pacienții cu risc non-ridicat au fost separați în patru categorii. Pacienții din categoria de risc non-ridicat cu emfizem lob non-superior și performanțe scăzute de exercițiu nu au beneficiat de LVRS în raport cu terapia medicală în ceea ce privește supraviețuirea. LVRS a crescut mortalitatea și nu a sporit capacitatea de exercițiu la persoanele din categoria non-risc ridicat, cu capacitate solidă de exercițiu și mai ales emfizem lob non-superior.

Echipament

Echipamentul LVRS necesar variază în funcție de abordarea aleasă. LVRS este adesea tratat cu una dintre cele două metode chirurgicale, care variază în funcție de instituție:

Sternotomie
Chirurgie toracică asistată video (VATS)

Instrumentele chirurgicale speciale, cum ar fi un ferăstrău stern pentru sternotomia mediană sau echipamentul de insuflare/cameră pentru VATS, ar trebui să fie pregătite în avans. Un tub traheal dublu lumen, inserția/monitorizarea liniei arteriale și măsurile intraoperatorii/postoperatorii de gestionare a durerii (epidurală, bloc nervos, pompă de analgezie controlată de pacient) ar trebui să fie decise din timp. Deși unele spitale utilizează materiale de contrafort și un capsator pentru a evita scurgerile de aer, nu există dovezi că acest lucru reduce scurgerile de aer postoperatorii la pacienții cu LVRS.

Personal

Este necesar un personal funcțional al teatrului de operații pentru ca LVRS să efectueze o intervenție chirurgicală toracică. Printre cei implicați se numără un chirurg toracic, un asistent chirurgical, asistenți medicali de la teatrul de operații și un anestezist. Managementul durerii, managementul tubului toracic și un regim intestinal agresiv ar trebui să facă parte din îngrijirea postoperatorie oferită de persoanele care sunt familiarizate cu pacienții cu chirurgie toracică postoperatorie . Pacienții cu emfizem sever sunt de obicei monitorizați de un pneumolog și trebuie urmăriți atât înainte, cât și după operație.

Pregătire

Pacienții trebuie să aibă un workup preoperator complet înainte de a efectua LVRS pentru a garanta selecția corectă a pacientului și beneficiile maxime potențiale în comparație cu terapia medicală pentru BPOC severă. O radiografie toracică și o scanare CT de înaltă rezoluție sunt exemple de imagistică. Un gaz arterial din sânge ar trebui să fie efectuate ca parte a workup de laborator. Nivelurile FEV1 și DLCO sunt măsurate în timpul testului funcției pulmonare. Pentru a determina necesarul de oxigen și distanța, se utilizează în mod obișnuit un test de mers pe jos de 6 minute. Această statistică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a măsura progresul după reabilitare. Dacă se suspectează o boală coronariană substanțială, pacienții trebuie să primească un control cardiopulmonar care include o electrocardiogramă (ECG) și un test de stres.

Majoritatea pacienților se alătură programelor de reabilitare pulmonară timp de câteva săptămâni pentru a vedea dacă starea lor funcțională și capacitatea de exercițiu se îmbunătățesc. Pacienții trebuie, de asemenea, să respecte orientările privind renunțarea la fumat (de obicei mai mult de 6 luni). După LVRS, pacienții trebuie să participe la programe de reabilitare postoperatorie pulmonară.

Tehnica chirurgiei de reducere a volumului pulmonar

Cu intubație endotraheală, toți pacienții trebuie puși sub anestezie generală. NETT nu a forțat spitalele să utilizeze metode chirurgicale uniforme și a permis materialelor de armare să încerce să evite scurgerile de aer. Acesta a cuprins atât sternotomia mediană, cât și chirurgia toracică asistată video (VATS). Ca urmare, ambele abordări au fost utilizate în acest studiu de control randomizat mare și evaluate. LVRS încearcă să minimizeze volumul rezidual în testele funcției pulmonare și să îmbunătățească mecanic funcția respiratorie prin modificarea biomecanicii pulmonare anatomice și fiziologice prin îndepărtarea chirurgicală a unor părți ale parenchimului pulmonar (de obicei cu un instrument de înjunghiere). Pacientul trebuie să fie în decubit lateral pe o parte și apoi deplasat pe partea opusă a corpului atunci când suferă TVAS pentru LVRS bilaterale. sternotomia mediană trebuie efectuată în prezența pacientului în poziția culcat.

Nu a existat nicio variație a mortalității de 90 de zile sau a pierderii de sânge intraoperatorii între sternotomia mediană și TVAS, potrivit unei evaluări actualizate a NETT și a monitorizării pe termen lung. Cu toate acestea, TVA-urile păreau să reducă timpul de recuperare și costurile spitalicești. Politica instituțională și familiarizarea furnizorului cu tehnica ar trebui să ghideze decizia de a desfășura o operațiune sau alta.

Alte proceduri endobronchiale sunt încă în curs de investigare, iar abordările chirurgicale non-deschise, cum ar fi implantarea valvei endobronchiale, se pot face cu un bronhoscop pentru a încerca să atingă aceleași obiective fără a face o incizie chirurgicală.

Pulmonar volum de reducere a volumului Chirurgie Complicațiile

Experimentul NETT a analizat mortalitatea chirurgicală și morbiditatea cardiopulmonară în grupurile de pacienți. Morbiditatea cardiopulmonară a rămas semnificativă, în jur de 5 la sută, potrivit sub-analizei. Complicațiile pulmonare și cardiovasculare majore au fost, de asemenea, frecvente, cu 25 până la 30 la sută dintre pacienții din subsetul non-risc ridicat al pacienților cu LVRS care le-au confruntat. Pacienții cu emfizem non-superior-lob-predominant au fost unul dintre factorii legați de creșterea mortalității, potrivit Naunheim et al.

Alte aspecte de luat în considerare sunt:

Scurgere de aer.
Aritmiile, infarctul miocardic sau embolul pulmonar sunt toate probleme cardiovasculare majore.
Hipoxie
Pneumonie și alte infecții

Insuficiența respiratorie care necesită reintubare, intubare prelungită sau traheostomie sunt probleme pulmonare majore.

Scurgerea de aer este una dintre cele mai raspandite probleme dupa LVRS, 89 la suta dintre pacientii cu studiu NETT raportand-o in primele 30 de zile. Doar 13% dintre pacienți au raportat o scurgere de aer care a durat mai mult de 30 de zile. S-a stabilit că lipsa unei scurgeri de aer în urma intervenției chirurgicale nu a avut nimic de-a face cu abordarea chirurgicală.

Unitatea de chirurgie toracică ar trebui să efectueze un anumit număr de cazuri în fiecare an pentru a reduce problemele postoperatorii după LVRS. Deși nu există informații cu privire la numărul specific de operații efectuate pe an sau la experiența generală, ar trebui să se prevadă un minim de 30 de proceduri și un număr anual de 20, similar procedurilor tehnice dificile, cum ar fi chirurgia toracoscopică asistată video (VATS)-lobectomia. În plus, după o discuție cuprinzătoare, este necesară o selecție aprofundată a pacientului. Vârsta înaintată, hipercapnia, cașexia, distribuția omogenă a emfizemului, hipertensiunea pulmonară, capacitatea scăzută de difuzie, volumul expirator forțat scăzut, spitalizările frecvente datorate infecției recurente și pacienții cu medicamente steroizi au fost toate legate de creșterea morbidității și a decesului. S-a demonstrat că fumatul crește morbiditatea și mortalitatea postoperatorie; astfel, pacienții ar trebui să renunțe la fumat cu cel puțin 6 până la 12 săptămâni înainte de LVRS. Înainte de intervenția chirurgicală, NETT necesită o perioadă de patru luni fără fumat. Pacienții care urmează orice tip de tratament intervenționist pentru emfizem la spitalul nostru trebuie să fi renunțat la fumat timp de cel puțin șase luni înainte de tratament.

Îngrijirea interdisciplinară a pacienților care implică chirurgi toracici, anesteziști, pneumologi, fizioterapeuți și personal medical este necesară pentru a asigura cele mai bune rezultate postoperatorii. Datorită prevalenței ridicate a comorbidităților la pacienții cu BPOC, optimizarea terapiei medicale preoperatorii, inclusiv reabilitarea pulmonară, poate ajuta la scăderea riscului de probleme postoperatorii.

Chirurgie de reducere a volumului pulmonar Îngrijire postoperatorie

Extubarea timpurie

Extubarea este posibilă numai dacă nu există bronhospasm substanțial, secreții, hipercapnie sau acidoză la sfârșitul procedurii. Dacă sunt îndeplinite alte criterii, pacienții cu hipercapnie pot fi încă extubați. Cu pacientul într-o postură frontală, bronhodilatatoarele trebuie nebulizate frecvent sau continuu. Dacă gazele din sânge în serie sugerează o hipercapnie în creștere, se poate oferi suport ventilator neinvaziv pentru a regla schimbul de gaze și pentru a reduce activitatea de respirație în timp ce cazul este investigat în continuare.

Scurgeri de aer

Spre deosebire de chirurgia cancerului pulmonar, majoritatea pacienților care au LVRS experimentează o scurgere de aer pe parcursul fazei de recuperare. 92 la sută dintre pacienții din NETT au avut o scurgere de aer în primele 30 de zile după LVRS. Pacienții cu un model de lob în primul rând mai mic de emfizem au avut mai puține scurgeri de aer decât pacienții cu alte modele de emfizem. O capacitate limitată de difuzie și prezența unor aderențe semnificative au fost, de asemenea, legate în mod substanțial de probabilitatea scurgerilor de aer.

La pacienții cu emfizem severă care stau la baza, strategia a fost de a introduce tuburile toracice la apă-sigiliu, mai degrabă decât de aspirație, deoarece cercetările actuale sugerează că aceasta este abordarea optimă.

Insuficiență respiratorie postoperatorie

Mobilizarea timpurie, utilizarea redusă a analgezicelor narcotice și terapia antibiotică adecvată și timpurie vor ajuta la reducerea apariției insuficienței respiratorii. Ventilația neinvazivă a fost utilizată în mod obișnuit în perioada postoperatorie imediată în mai multe locuri pentru a preveni hipoventilația, atelectazia și hipoxia.

Antibioticele nu trebuie neglijate dacă se suspectează o infecție respiratorie. Medicamentele antibiotice trebuie alese pe baza organismelor găsite în acest grup. Odată ce informațiile microbiologice care dezvăluie un organism și sensibilitățile la antibiotice sunt accesibile, tratamentul trebuie redus rapid și trebuie stabilită o dată de oprire.

Mobilizare timpurie

Atunci când este posibil, mobilizarea postoperatorie timpurie după LVRS ar trebui să fie puse în aplicare pentru a reduce în mod eficient apariția atelectaziei, reduce utilizarea de analgezice narcotice, accelera recuperarea, spori starea de spirit, și pentru a preveni atrofia musculară.

Semnificație clinică

În studiul NETT, pacienții cu cea mai mare parte lobul superior model de emfizem și capacitatea de exercițiu inadecvate au prezentat mortalitate mai mică în comparație cu terapia medicală singur. În ciuda cercetărilor care sugerează că LVRS este eficient în tratarea anumitor tipuri de pacienți cu emfizem sever, se crede că LVRS este subutilizat în Statele Unite. Conform datelor Medicare din 2004 până în 2006, numărul de operațiuni LVRS pare să fi rămas modest și stabil. Rentabilitatea LVRS plus NETT în subsetul de pacienți cu emfizem lob superior și performanță scăzută a exercițiilor fizice a fost, de asemenea, mai bună decât rentabilitatea globală a studiului. Pacienții trebuie, de asemenea, să fie testați folosind imagistica pentru a vedea dacă sunt candidați potriviți.

LVRS poate fi utilizat ca adjuvant pre-transplant și post-transplant pentru beneficiarii de transplant pulmonar adulți și pediatrici, pe lângă faptul că a devenit o alegere de terapie chirurgicală pentru pacienții cu emfizem. Datorită complexității lor medicale, îngrijirea postoperatorie a pacienților cu boală pulmonară obstructivă cronică în stadiu terminal necesită o strategie multi-profesională pentru a obține cele mai bune rezultate posibile. Pacienții care beneficiază de o abordare endoscopică a LVRS cu valve endobronchiale sunt în prezent în curs de studiu.

Reducerea volumului pulmonar bronhoscopic (BLVR) cu supape

Plasarea valvei endobronchiale este un alt nume pentru reducerea volumului pulmonar bronhoscopie (BLVR) cu supape.

Valvele mici cu sens unic sunt implantate în căile respiratorii care alimentează secțiunea cea mai grav afectată a plămânului (zona țintă). Supapele sunt introduse cu ajutorul unui bronhoscop, care este o cameră cu fibră optică. Veți fi adormit sau vi se va administra un anestezic general pentru această procedură.

Supapele împiedică aerul să intre în locația țintă a plămânului, provocând prăbușirea lobului. În loc să fie mare, saggy, și obstrucționarea fluxului de aer, zona țintă ocupă acum doar o cantitate mică de spațiu în piept, care să permită zonele sănătoase ale plămânului să se extindă. Acest lucru poate produce același rezultat ca și îndepărtarea chirurgicală a zonei pulmonare, dar nu este la fel de invazivă ca o intervenție chirurgicală. Este, de asemenea, o tehnică care poate fi inversată.

Metoda de instalare a supapei durează mai puțin de o oră. Cu toate acestea, veți fi ținut în spital timp de 3 nopți pentru a fi monitorizat.

Cine este potrivit pentru tratamentul cu valve?

Plasarea supapelor și LVRS sunt ambele adecvate pentru populații similare.

Principala diferență este că tratamentul cu supape funcționează numai dacă lobul pulmonar țintă poate fi complet blocat. Chiar dacă căile respiratorii sunt blocate, dacă aerul poate intra în regiunea țintă din lobul adiacent acestuia, acesta nu se va micșora. Ventilația colaterală este termenul pentru acest lucru. Este posibil să întâlniți expresiile "CV pozitiv" și "CV negativ", deoarece acest lucru este de obicei abreviat la CV.

Instalarea supapei nu este recomandată persoanelor care au ventilație colaterală. Ca urmare, este esențial să recunoașteți acest lucru prin:

Scanarea CT este utilizată pentru a determina dacă liniile care separă lobii plămânului, cunoscute sub numele de fisuri, sunt intacte. Acest lucru este numit ca "integritatea fisurii" ocazional.
În timpul unei bronhoscopii, un cateter specific balonului este utilizat pentru a măsura ventilația colaterală. Evaluarea Chartis este numele acestei metode.

Operația de reducere a volumului pulmonar poate fi un substitut pentru terapia cu supape dacă există ventilație colaterală (CV pozitiv).

Beneficiile și riscurile reducerii volumului pulmonar bronhoscopic (BLVR)

Valvele endobronchiale pot îmbunătăți funcția pulmonară, performanța exercițiilor fizice și calitatea vieții la persoanele selectate în mod corespunzător.

Atunci când se dezvoltă o ruptură minoră sau o scurgere de aer în timpul inserției supapei, apare o provocare semnificativă. Acest lucru poate duce la un pneumotorax, care este atunci când plămânul de pe acea parte se prăbușește. Se întâmplă în aproximativ un sfert din timp.

Pneumotoraxul poate provoca dureri în piept și vă poate face să vă simțiți scurt de respirație. Cu toate acestea, uneori poate apărea pe o radiografie toracică fără a provoca plângeri. Dacă se întâmplă acest lucru, se poate clarifica pe cont propriu, sau este posibil să aveți nevoie de un tub plasat în piept pentru a permite aerului să plece. Este posibil să rămâneți în spital câteva zile.

Dacă apare un pneumotorax, se întâmplă de obicei la scurt timp după operație. Ca urmare, veți fi monitorizat în spital timp de trei zile. Dacă se întâmplă după ce v-ați întors acasă, echipa vă va oferi instrucțiuni scrise despre cum să solicitați îngrijire profesională imediată.

Ce este o mai bună valve sau chirurgie?

Ambele tratamente s-au dovedit a îmbunătăți dispneea și calitatea vieții la persoanele atent selectate. Înainte de a recomanda cea mai bună soluție, echipa de profesioniști din domeniul sănătății va evalua funcția pulmonară, distribuția emfizemului și alte aspecte în cazul dumneavoastră.

Nu au existat studii care să compare direct valvele și intervențiile chirurgicale până în prezent. De mai bine de 25 de ani, a fost efectuată o intervenție chirurgicală de reducere a volumului pulmonar și există o sugestie că poate ajuta pacienții să trăiască mai mult. Terapia cu supape, potrivit experților, este de așteptat să aibă un avantaj similar. Cu toate acestea, nu s-a făcut nicio cercetare pe termen lung pentru a susține acest lucru. Datele studiilor clinice sunt susceptibile de a fi lansat în curând, și acestea pot ajuta în luarea deciziilor.

Concluzie

În emfizem, operația de reducere a volumului pulmonar (LVRS) este încă cea mai eficientă abordare pentru reducerea volumului pulmonar. Există mai multe abordări non-chirurgicale care fac obiectul unor cercetări în curs de desfășurare și substanțiale pentru a găsi abordarea optimă, deoarece niciuna dintre ele nu a demonstrat același nivel de eficacitate ca procesul chirurgical. La persoanele selectate corect cu emfizem moderat până la sever, LVRS oferă o ușurare pe termen lung a dispneei. Pentru un LVRS eficient, este necesară selectarea corectă a pacientului și pregătirea prealabilă. Profesioniștii din domeniul sănătății pulmonare, chirurgie toracică, anestezie toracică, medicină de îngrijire critică, medicină de reabilitare, terapie respiratorie, imagistică toracică, asistență medicală și pacientul sunt obligați să participe și să se angajeze într-un program eficient LVRS.