Sarcomul osos

Prezentare generală

Cel mai frecvent cancer osos pediatric primar este osteosarcomul, care apare din celulele mezenchimale primitive care formează oase (generatoare de osteoide). Acesta poate fi clasificat ca primar (nici o patologie osoasă care stau la baza) sau secundar (patologia care stau la baza care a suferit degenerare malignă / conversie), reprezentând aproximativ 20% din toate tumorile osoase primare.

Osteosarcomul se manifestă într-o manieră extrem de eterogenă, permițându-i să fie subdivizat în diferite subgrupe pe baza gradului de diferențiere, a amplasării în interiorul osului și a varianței histologice. Aspectul imagistic, demografia și activitatea biologică a acestor sarcoame sunt foarte variabile în comparație cu alte tumori osoase.

Opțiunile de tratament și supraviețuirea s-au îmbunătățit dramatic în ultimii ani datorită eforturilor neobosite ale mai multor specialiști medicali, chirurgicali și științifici. 

 

Epidemiologia sarcomului osos

Distribuția în vârstă a osteosarcomului este bimodală. Vârful inițial are loc între vârstele de 10 și 14 ani, care coincide cu creșterea pubertății. Acest subtip reprezintă marea majoritate a osteosarcomului primar. Rata de incidență a osteosarcomului la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 14 ani este de patru cazuri la un milion de persoane, indiferent de etnie sau sex. Pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 19 ani, această rată urcă la cinci cazuri la un milion de persoane pe an.

Următorul vârf vizibil apare la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, când apariția osteosarcomului este mai probabil să fie malignitate secundară cauzată de degenerarea malignă a bolii Paget, locuri de infarct osos și așa mai departe. Vârsta pacientului a fost observată pentru a se conecta cu supraviețuirea; persoanele în vârstă au cea mai mică rată de supraviețuire. Rata mortalității cauzate de osteosarcom a scăzut continuu, cu o rată de aproximativ 1,3 % în fiecare an. Indiferent de sex, rata globală de supraviețuire de 5 ani este de aproximativ 68 %.

Osteosarcomul este a șaptea cea mai răspândită malignitate juvenilă, reprezentând aproximativ 2,4 % din toate tumorile pediatrice. Cel mai raspandit cancer este leucemia (30%), urmata de tumorile maligne ale sistemului nervos central (22,3%), neuroblastomul (7,3%), tumora Wilms (5,6%), limfomul non-Hodgkin (4,5%), rabdomiosarcoma (3,1%), si retinoblastomul (2,8 %).

Cu o rată de incidență de 6,8 cazuri la un milion de persoane, negrii sunt grupul etnic cel mai probabil să fie afectat de osteosarcom. Hispanicii se situează pe locul doi, cu o rată de incidență de 6,5 cazuri la un milion de persoane. Acest cancer afectează persoanele albe cu o rată de 4,6 cazuri la un milion de persoane în fiecare an.

Incidența osteosarcomului a fost raportată anterior a fi mai mare la bărbați decât la femei, cu 5,4 cazuri la un milion de bărbați și, respectiv, 4 cazuri la un milion de femei.

 

Caracteristicile fiziopatologice și radiologice ale osteosarcomului

Osteosarcomele sunt mai răspândite în locurile de creștere osoasă, posibil pentru că proliferarea face ca celulele osteoblastice din această locație să fie mai susceptibile de a dobândi mutații care ar putea duce la transformarea celulelor (gena RB și gena p53 sunt frecvent implicate).

Tumora ar putea fi localizată la capătul unui os lung (frecvent în metafiză). De obicei, afectează capătul proximal al tibiei sau humerusului sau capătul distal al femurului. În 60% din cazuri, osteosarcomul afectează regiunea din jurul genunchiului, 15% la șold, 10% la umăr și 8% la maxilar. Din cauza spiculelor tumorale ale osului calcificat care radiază în unghi drept, tumora apare solidă, dură și neregulată ("brad", "mâncat de molii" sau "explozie de soare" privind inspecția cu raze X). Aceste unghiuri drepte se combină pentru a produce un triunghi Codman, care este tipic, dar nu de diagnosticare a osteosarcomului. Țesuturile înconjurătoare au fost invadate.

Prezența osteoidului (formarea oaselor) în cadrul tumorii este o caracteristică microscopică distinctivă a osteosarcomului. Celulele tumorale sunt foarte pleomorfe (anaplazice), cu multe mitoze neobișnuite. Aceste celule creează osteoid-tumora osoase, care se caracterizează prin trabecule neregulate (amorfe, eozinofilice / roz), cu sau fără calcifiere de bază (hematoxilinofil/ albastru, granulare).

Matricea osteoidă conține celule tumorale. Tumora poate fi caracterizată pe baza caracteristicilor celulelor tumorale (indiferent dacă acestea seamănă cu celulele osoase, celulele cartilaginoase sau celulele fibroblaste). Celulele mari osteoclaste multinucleate pot fi observate în osteosarcomuri. 

 

Care sunt cauzele sarcomului osos?

Mai multe organizații de cercetare analizează celulele stem canceroase și capacitatea lor de a produce tumori, precum și genele și proteinele care induc fenotipuri distincte:

• Radioterapia pentru condiții care nu au legătură poate fi o cauză rară.
• Un cromozom marker supranumerar mic sau un cromozom gigant tija este prezent în celulele tumorale de sistem de operare de grad scăzut, inclusiv de grad scăzut sistem de operare central și sistem de operare paraosteal transporta diverse gene potențial pro-canceroase, și sunt considerate a contribui la dezvoltarea acestor sisteme de operare.
• Cazurile familiale în care eliminarea cromozomului 13q14 inactivează gena retinoblastomului este asociată cu un risc ridicat de dezvoltare a osteosarcomului.
• Displaziile osoase, inclusiv boala Paget a oaselor, displazia fibroasă, enchondromatoza și exostoza multiplă ereditară, cresc riscul de osteosarcom.
• Sindromul Li-Fraumeni (mutația germinativă TP53) este un factor predispozant pentru dezvoltarea osteosarcomului.
• Sindromul Rothmund-Thomson (adică asocierea autozomal recesivă a defectelor osoase congenitale, displaziile părului și pielii, hipogonadismul și cataracta) este asociat cu un risc crescut de această boală.
• Doze mari de Sr-90, poreclit solicitant de oase, crește riscul de cancer osos și leucemie la animale și se presupune că face acest lucru la oameni.

Nu există o legătură convingătoare între fluorizarea apei și cancer sau cancer decese, atât în general, cât mai ales pentru cancerul osos și osteosarcom. O serie de studii au arătat că conținutul de fluor din apă nu avea nicio legătură cu osteosarcomul. Opiniile cu privire la legătura dintre expunerea la fluor și osteosarcom derivă dintr-o cercetare din 1990 a programului național de toxicologie din SUA, care a găsit dovezi neconcludente ale unei legături între fluor și osteosarcom la bărbați.

De fapt, fluorul este prezent în mod natural în sursele de apă, dar multe comunități au ales să adauge fluor suplimentar până la punctul în care poate minimiza cariile dentare. Fluorul este, de asemenea, renumit pentru potențialul său de a stimula producția de os nou. Cu toate acestea, un studiu suplimentar indică faptul că apa fluorurată nu prezintă nici un risc de osteosarcom la om. Majoritatea cercetărilor au presupus urmărirea numărului de cazuri de pacienți cu osteosarcom în anumite localități cu concentrații diferite de fluor în apa potabilă.

În consecință, concentrațiile medii de fluor la probele osoase ale pacienților cu osteosarcom și la controlul tumorii nu sunt substanțial diferite. Concentrațiile de fluor din oase, precum și expunerile la fluor la pacienții cu osteosarcom, s-au dovedit a nu fi diferite de persoanele sănătoase. 

 

Semne și simptome ale sarcomului osos

Simptomele osteosarcomului pot fi persistente pentru o perioadă lungă de timp, poate săptămâni sau luni, înainte ca pacienții să solicite asistență medicală. Cel mai frecvent simptom prezentat este durerea osoasă, care se agravează cu exerciții fizice. Părinții sunt frecvent nerăbdători că copilul lor a luxat o glezna, artrita dezvoltat, sau se confruntă cu dureri în creștere. Un istoric de leziuni traumatice musculo-scheletice pot fi sau nu prezente.

Cu excepția varietății telangiectatice a osteosarcomului, care este legată de fracturi patologice, fracturile patologice nu sunt o caracteristică comună a osteosarcomului. Ca urmare a disconfortului, puteți merge cu o șchioapă. În funcție de mărimea și localizarea tumorii, o umflare sau o bucată poate fi sau nu poate fi înregistrată. Simptomele sistemice, cum ar fi cele găsite în limfom (febră, transpirații nocturne și așa mai departe), sunt destul de neobișnuite.

Simptomele respiratorii sunt mai puțin frecvente, dar atunci când apar, sugerează o implicare pulmonară severă. Simptomele suplimentare sunt mai puțin frecvente, deoarece metastazele în alte locuri sunt extrem de neobișnuite.

Rezultatele examenului fizic sunt de obicei concentrate în jurul locației tumorii primare și pot include:

• O masă palpabilă poate fi delicată și caldă, cu sau fără o pulsație excesivă sau bruit, deși aceste semne sunt nespecifice.
• Implicarea comună cu o gamă scăzută de mișcare.
• Limfadenopatie locală sau regională (neobișnuită).
• Constatări respiratorii cu forme metastatice.

 

Cum osteosarcomul este diagnosticat?

Orientările rețelei naționale cuprinzătoare de cancer 2020 pentru evaluarea inițială a osteosarcomului (versiunea 1.2020):

Istoricul clinic și examenul fizic

Analiza de laborator a lactat dehidrogenaza (LDH) și fosfataza alcalina (ALP) Niveluri: 

În primul workup, markeri biochimici, cum ar fi fosfataza alcalină serică (ALP) și lactat dehidrogenaze (LDH) sunt evaluate deoarece acestea dau dovezi pentru diagnostic și prognostic. Din cauza activității osteoblastice a crescut asociate cu osteosarcom, nivelurile de ALP vor fi ridicate. Nivelurile extrem de ridicate au fost asociate cu o povară tumorală mare și sunt adesea privite ca o indicație prognostic slabă. De asemenea, este esențial să se evalueze nivelurile de biomarkeri mai târziu în procesul de tratament, deoarece nivelurile pot scădea cu terapie de succes sau pot crește cu boală reziduală sau recidivă.

 

Imagistica diagnostică a site-ului tumorii primare:

• Radiografii: În timp ce RMN-ul este standardul de aur pentru diagnosticarea osteosarcomului, radiografiile sunt de obicei primul studiu dobândit atunci când se găsește o posibilă masă osoasă în timpul unui examen fizic. O radiografie convențională a osteosarcomului poate arăta următoarele caracteristici: distrugerea osoasă medulară și corticală, cortexul permeabil sau mâncat de molii, configurația "Sunburst" (datorită periostitei agresive), configurația "triunghiului codman" (datorită ridicării periostului departe de os), leziunea osoasă "pufoasă" sau "asemănătoare norului", masa țesuturilor moi, calcificarea osteoidului.

 

• Imagistica prin Rezonanta Magnetica: dupa identificarea unei leziuni suspecte pe o radiografie, RMN-ul poate fi necesar pentru caracterizarea ulterioara. RMN-ul este un instrument indispensabil pentru definirea amplorii unei tumori în interiorul și în afara osului. Întregul os implicat, precum și o articulație de mai sus și o articulație sub tumoare, ar trebui să fie incluse în studiu, astfel încât să nu se "sară" leziunile să nu fie ratate. 

RMN-ul poate delimita cu precizie și precizie gradul de tumoare în țesuturile moi adiacente, implicarea articulațiilor, indiferent dacă tumora traversează sau nu fiza, apropierea de cel mai apropiat pachet neurovascular. Aproape fiecare aspect al tratamentului este evaluabil cu RMN, de la evaluarea pre-chirurgicală pentru rezecția care economisește membrele până la gradul de răspuns la chimioterapie sub formă de necroză tumorală, contracție și capsulație îmbunătățită. Secventele traditionale dobandite in RMN-ul osteosarcomului pot demonstra urmatoarele:

T1 Imagini ponderate

1. Componenta țesutului moale ne-osificată: intensitatea intermediară a semnalului
2. Componente osteoide: intensitate scăzută a semnalului
3. Edem peritumoral: intensitate intermediară a semnalului
4. Focare împrăștiate de hemoragie: intensitate variabilă a semnalului pe baza cronicității

T2 Imagini ponderate

1. Componenta non-osificată a țesuturilor moi: intensitate ridicată a semnalului
2. Componente osteoide: intensitate scăzută a semnalului
3. Edem peritumoral: intensitate ridicată a semnalului

 

• Tomografie computerizată (CT): CT este, în general, utilizat pentru a ajuta cu planificarea biopsie și stadializarea bolii. Cu excepția cazului în care leziunea osoasă în cauză este în primul rând litică, CT nu poate adăuga considerabil la evaluarea directă a tumorii în urma radiografiei și RMN- ului. Cantități mici de material mineralizat pot fi nedetectabile pe peliculă simplă și RMN în cazul leziunilor litice. CT-ul pieptului, pe de altă parte, este modalitatea de alegere pentru evaluarea metastazelor.

 

Imagistică nucleară:

• Tomografia cu emisie de pozitroni: Imagistica PET este un tip de imagistică de medicină nucleară care detectează leziuni foarte metabolice. Este un instrument vital pentru evaluarea dimensiunii tumorii și screening-ul pentru anomalii subtile dacă se identifică o masă suspectă la prima imagistică de diagnostic. PET este util mai târziu în cursul de terapie pentru detectarea recurenței.

 

• Scanare osoasă radionuclidă: Technetium 99 metilenedifosfonat (Tc99 MDP) scanare osoasă este o modalitate imagistică eficientă și ușor disponibile pentru detectarea metastaze osoase. Este o alternativă mai puțin costisitoare, dar mai puțin specifică la imagistica PET.

 

Biopsia osteosarcomului:

O biopsie este necesară atunci când examenul fizic, analiza de laborator și imagistica de diagnostic stabilesc existența unei leziuni compatibile cu osteosarcomul. Pentru a minimiza recurența datorată probabil însămânțării acestui tract cu celule canceroase, tratamentul chirurgical final trebuie să implice excizia tractului biopsiei, care trebuie tatuată pentru o identificare ușoară. Chirurgul care face biopsia ar trebui să fie în mod ideal aceeași persoană care efectuează rezecția, astfel încât să fie familiarizați cu cursul și domeniul de aplicare al biopsiei.

Datorită ratei sale ridicate de precizie, o abordare deschisă a biopsiei a fost în mod tradițional considerată a fi cea mai bună alternativă. În ultimii ani, cu toate acestea, cercetările au descoperit că o tehnică deschisă este asociată cu un risc crescut de probleme, cum ar fi infecția, vindecarea slabă a rănilor și însămânțarea celulelor tumorale ale locației.

Ca urmare, biopsia de bază a înlocuit în mare măsură tehnica convențională deschisă, nu numai din cauza pericolului redus de contaminare a celulelor tumorale a patului chirurgical, ci și din cauza costurilor mai ieftine și a timpului de recuperare mai scurt. Este deosebit de important pentru pacienții care au posibilitatea unor intervenții chirurgicale care economisesc membrele, în care cât mai mult țesut local ar trebui să fie ferit cât mai sigur posibil.

Foarte important, cercetările recente au demonstrat că aspirația cu ac fin este ineficientă pentru biopsie, deoarece nu oferă o probă de țesut suficientă pentru un diagnostic fiabil. În urma biopsiei, patologii ar trebui să studieze probele de țesut în format proaspăt sau congelat pentru diagnostic concludent, clasificare și subtipare histologică, toate acestea urmând să influențeze abordarea tratamentului medical și chirurgical. 

 

Tratamentul osteosarcomului

Tratamentul ales pentru osteosarcom este o excizie chirurgicală radicală totală en bloc a tumorii. Deși aproximativ 90% dintre pacienți pot avea intervenții chirurgicale de salvare a membrelor, probleme cum ar fi infecția, slăbirea protezelor și non-uniunea sau reapariția locală a tumorii pot necesita intervenții chirurgicale sau amputări suplimentare.

Mifamurtida este administrată unui pacient după o intervenție chirurgicală pentru a elimina o tumoare și este utilizată cu chimioterapie pentru a distruge orice celule canceroase reziduale, scăzând șansa de recurență. În plus, atunci când tumora a fost îndepărtată, rotația este o posibilitate.

Pacienții cu osteosarcom beneficiază de expertiza unui oncolog medical și a unui oncolog ortoped care au experiență în tratarea sarcomurilor. Standardul actual de îngrijire este chimioterapia neoadjuvantă (chimioterapia administrată înainte de operație), urmată de rezecția chirurgicală. Proporția necrozei celulelor tumorale (moartea celulelor) găsită în tumoare după o intervenție chirurgicală indică prognosticul și, de asemenea, informează oncologul dacă regimul de chimioterapie trebuie schimbat în urma intervenției chirurgicale.

Atunci când este posibil, chirurgia ortopedică de salvare a membrelor (sau amputarea în unele cazuri) este combinată cu o combinație de metotrexat cu doze mari cu salvare leucovorină, cisplatină intra-arterială, adriamicină, ifosfamidă cu mesna, BCD (bleomicină, ciclofosfamidă, dactinomicină), etoposid și tripeptidă muramil. Rotationplasty este o opțiune. Dacă rata necrozei este scăzută, ifosfamida poate fi administrată ca terapie adjuvantă.

În ciuda eficacității tratamentului pentru osteosarcom, are una dintre cele mai mici rate de supraviețuire a cancerului pediatric. Cea mai bine documentată rată de supraviețuire de 10 ani este de 92%; tratamentul utilizat este un regim intra-arterial intensiv care adaptează terapia pe baza răspunsului arteriografic. În anumite studii, supraviețuirea fără evenimente de trei ani variază de la 50 la 75 la sută, în timp ce supraviețuirea de cinci ani variază de la 60 la 85 la sută. În total, 65-70% dintre pacienții tratați în urmă cu cinci ani trăiesc și astăzi. Acestea sunt rate tipice de supraviețuire care variază substanțial în funcție de rata de necroză individuală.

Filgrastim și pegfilgrastim îmbunătățesc nivelurile de celule albe din sânge și neutrofile. Anemia poate fi tratată cu transfuzii de sânge și epoetină alfa. Studiul computațional al unui grup de linii celulare osteosarcom a scos la iveală noi ținte de tratament comune și specifice (proteomice și genetice) în osteosarcom, în timp ce fenotipurile au evidențiat o relevanță mai mare pentru micromediurile tumorale. 

 

Prognosticul osteosarcomului

Prognosticul este separat în trei grupe:

Stadiul I: osteosarcomul este rar și include osteosarcom parosteal sau osteosarcom central de grad scăzut. Are un prognostic excelent (>90%) cu rezecție largă.

Etapa a II-a: Prognosticul este determinat de localizarea tumorii (tibie proximală, femur, pelvis și așa mai departe), dimensiunea masei tumorale și gradul de necroză cauzat de chimioterapia neoadjuvantă. Alte caracteristici patologice, cum ar fi gradul de p-glicoproteină, dacă tumora este cxcr4-pozitiv, sau Her2-pozitiv, sunt, de asemenea, esențiale, deoarece acestea sunt legate de metastaze pulmonare îndepărtate.

Pacienții cu osteosarcom metastatic au un prognostic mai bun atunci când au un timp mai lung pentru metastaze (mai mare de 12 luni până la 4 luni), mai puține metastaze și sunt resectable. Este de preferat să aveți mai puține metastaze, mai degrabă decât o latență mai lungă la metastaze. Cei care au fost tratați pentru o perioadă mai lungă de timp (mai mult de 24 de luni) și au mai puțini noduli (doi sau mai puțin) au cel mai bun prognostic, cu o rată de supraviețuire de doi ani după metastaze de 50%, o rată de supraviețuire de cinci ani de 40% și o rată de supraviețuire de 10 ani de 20%. Prognosticul este mai sărac dacă metastazele sunt atât locale, cât și regionale.

Etapa III: Rezecția principalilor noduli tumorali și pulmonari, gradul de necroză a tumorii subiacente și, probabil, numărul de metastaze determină prognosticul osteosarcomului cu metastaze pulmonare. Rata generală de supraviețuire este de aproximativ 30%.

Un număr necunoscut de decese ale cancerului juvenil sunt cauzate de neoplasme maligne ale oaselor și articulațiilor. Rata mortalității osteosarcomului a scăzut cu o rată de aproximativ 1,3% în fiecare an.

 

Concluzie

Tumorile osoase maligne sunt caracterizate fie ca primare (care rezultă din celule osoase sau cartilaginoase anormale), fie secundare (care rezultă din celule osoase sau cartilaginoase normale) (metastaze osoase ale altor tumori). Celulele canceroase din aceste tumori seamănă cu tipurile timpurii de celule osoase, care de obicei ajută la formarea de țesut osos nou, dar țesutul osos dintr-un osteosarcom este mai slab decât cel din oasele normale. 

Majoritatea osteosarcomurilor apar la copii, adolescenți și adulți tineri. Desi adolescentii sunt grupa de varsta cea mai frecvent afectata, osteosarcomul poate aparea la orice varsta.

Osteosarcomele sunt cele mai frecvente tumori osoase primare. Această tumoare diferă în ceea ce privește localizarea primară, caracteristicile radiologice și vârsta pacientului la care apare adesea. Durerea care se intensifică noaptea sau cu exerciții fizice este frecventă și este, în general, însoțită de edem.

Chimioterapia, tratamentul cu radiații și/sau excizia chirurgicală finală pot fi necesare în funcție de tipul și stadiul tumorii. Tumorile osoase se pot dezvolta, de asemenea, ca urmare a metastazelor din alte tumori maligne primare. Metastazele se găsesc cel mai des la nivelul coloanei vertebrale și pelvisului și sunt de obicei cauzate de cancerul pulmonar, de sân sau de prostată.

Tratamentul se concentrează pe cancerul de bază, precum și pe gestionarea durerii și prevenirea fracturilor datorate metastazelor.