Toracoplastie

Procedura cunoscută sub numele de toracoplastie a fost aplicată istoric pentru a trata deformările coloanei vertebrale, îmbunătățind în același timp estetica peretelui toracic posterior. Atât procedurile de chirurgie posterioară și anterioară a coloanei vertebrale ar putea include toracoplastie. Metoda a fost, de asemenea, aplicată pentru a corecta deformarea cocoașei coastelor fără fuziune spinală și pentru a corecta distorsiunea reziduală a peretelui toracic într-o coloană vertebrală care a suferit deja fuziune spinală. La majoritatea pacienților cu deformare ușoară până la moderată, utilizarea toracoplastiei a fost redusă semnificativ datorită succesului fixării șurubului pediculului în combinație cu procedurile directe de derotare a coloanei vertebrale. Pe măsură ce chirurgii au devenit conștienți de capacitatea lor de a fixa deformările în mod eficient, au decis că riscul chirurgical suplimentar și potențialele efecte ale funcției pulmonare de penetrare a peretelui toracic nu sunt necesare.

Interesant este faptul că metodele de costotransversectomie cu excizia capului coastelor au devenit mai populare ca parte a metodei de osteotomii de scădere a pediculului sau a procedurilor de rezecție a coloanei la pacienții pediatrici, deoarece chirurgii s-au îndepărtat atât de toracoplastie, cât și de chirurgia anterioară din cauza preocupărilor legate de scăderea funcției pulmonare observate cu încălcarea peretelui toracic. Atunci când se tratează anomalii severe la pacienții idiopatici, chirurgii pot obține o corecție tridimensională excelentă prin combinarea procedurilor de toracoplastie cu tracțiunea și manipularea directă a șurubului pediculului. Un chirurg poate folosi toracoplastii convexe și concave ca instrumente utile pentru a mobiliza coloana vertebrală în timpul procedurilor de corecție a deformării, după cum este necesar.

 

Ce este toracoplastia

Termenul de toracoplastie (TPL) se referă la o serie de proceduri menite să scadă volumul unui hemithorax. Acest lucru se realizează prin îndepărtarea multor coaste, ceea ce face ca peretele toracic să se prăbușească și parietala să adere la pleura viscerală sau mediastinală. Aceste tehnici au fost utilizate pentru a trata empiemul postpneumonectomie, pentru a elimina un spațiu pleural septic care acoperă un plămân neexpandabil, pentru a comprima tuberculoza pulmonară cavitară și pentru a minimiza decalajul pleurial atunci când plămânul rezidual nu se extinde suficient după rezecția pulmonară.

 

Toracotomie vs toracoplastie

O toracotomie este o tehnică chirurgicală utilizată pentru a deschide zona pleurală a pieptului. Pentru a avea acces la organele toracice, cel mai frecvent la inimă, plămâni sau esofag, sau la aorta toracică sau la coloana vertebrală anterioară, este efectuată de chirurgi (în unele cazuri, medici de urgență sau paramedici). O toracostomie este o mică incizie în peretele toracic care menține gaura de drenaj deschisă. Este cel mai frecvent utilizat pentru a trata pneumotoraxele.

 

Indicatii toracoplastie

TPL a fost o intervenție chirurgicală care a fost potrivită pentru cavitățile din partea superioară a plămânului, de obicei porțiunea superioară a lobului inferior și porțiunile apicale și posterioare ale lobului superior. Cavitățile mari din jgheabul paravertebral și cele situate medial în vârful plămânului sunt o provocare pentru TPL să se prăbușească. TPL nu a reușit frecvent să sigileze cavitățile cu diametrul mai mic de 5 cm și, de asemenea, frecvent nu a răspuns la cavitățile care au fost distended din cauza obstrucției bronșice parțiale (cavități de tensiune). O altă afecțiune care exclude TPL este bronșiectazia tuberculoasă. Deși rareori făcut, TPL bilateral poate fi posibil dacă sunt implicate doar trei până la cinci coaste pe fiecare parte. Alexandru a raportat o rată a mortalității de 10% și închiderea cavitară în 93% dintre supraviețuitori.

De la dezvoltarea decorticării plămânului neexpandat, a clapetei musculare intrathoracice pentru gestionarea empiemului și a fistulei bronhoplurale și a terapiei cu antibiotice și a rezecției pulmonare pentru tuberculoză, indicațiile pentru TPL au scăzut semnificativ. Cu toate acestea, este posibil ca aceste abordări să nu funcționeze. De exemplu, dacă plămânul este fibrotic și inexpandabil, decorticarea va eșua. TPL poate oferi o soluție simplă într-o singură etapă la o problemă dificilă. Decizia dintre intervențiile chirurgicale lambouri musculare și TPL trebuie luată în considerare atunci când a fost întreprinsă rezecția pulmonară pentru cancerul pulmonar avansat și complicată de fistula bronhopleurală sau empiem. Un TPL într-o singură etapă poate fi mai benefic pentru un pacient cu o perspectivă slabă pe termen lung decât chirurgia cu clapetă musculară în mai multe etape și o ședere prelungită în spital.

Pleura parietală trebuie să fie subțire și flexibilă pentru ca TPL extrapleural convențional să fie eficient în eliminarea decalajului pleural. În tratamentul fistulei bronhopleurale precoce (BPF) și a empiemului, aceasta nu este o problemă pertinentă. Oricat de bine drenat este empiemul cronic, obliterarea spatiului este imposibila deoarece pleura parietala a crescut prea groasa si rigida. Ca urmare, TPL a evoluat în modificările Grow, Kergin și Andrews.

 

Prepararea toracoplastiei

Atunci când se face o alegere preoperatorie pentru a utiliza tehnica, toracoplastia se efectuează cel mai eficient. Chirurgul poate evalua conturul peretelui toracic rămas după ce anormalitatea a fost reparată în sala de operație înainte de a decide dacă să folosească metoda. Cu instrumentația in situ, procesul este mai dificil de efectuat, iar câștigul secundar al corecției curbei primare mai mari se pierde. În plus, este esențial să treceți peste utilizarea tehnicii cu familia pacientului înainte de operație. Pacientul ar trebui să treacă peste interventii chirurgicale suplimentare necesare pentru abordarea și orice efecte secundare potențiale. Este important să menționăm scăderea temporară probabilă a funcției pulmonare. Atunci când pacienții sunt bine informați, chirurgul va avea frecvent o bună înțelegere a ceea ce așteaptă pacienții de la rezultatele chirurgicale, ceea ce poate ajuta la luarea deciziilor. În mod neașteptat, mulți pacienți vor alege să meargă mai departe cu tehnici de toracoplastie dacă chirurgul consideră că oferă o îmbunătățire semnificativă a conturului peretelui toracic. Acest lucru se datorează faptului că rezultatele radiografice excelente obținute cu construcții cu șurub pedicul nu corespund întotdeauna cu satisfacția pacientului cu forma peretelui toracic.

Atunci când se tratează anomalii, toracoplastia trebuie planificată pentru a viza zona cu coastele cele mai proeminente cele mai apropiate de vârful deformării. Bucăți mici din cele 5 coaste apicale pot fi îndepărtate, ceea ce îmbunătățește semnificativ forma peretelui toracic. A zecea coaste este de obicei cea mai mică coaste îndepărtată. Datorită mobilității lor naturale și distanței față de vârful majorității anomaliilor, toracoplastia efectuată pe coastele 11 sau 12 duce la o îmbunătățire mai mică. În plus, la adolescenții care stau pe scaune de școală cu spate tare, a 10-a coaste poate ieși și poate deveni o proeminență incomodă dacă toracoplastia se termină la a 9-a coaste.

Chirurgul trebuie să pregătească un tub toracic și să informeze familia cu privire la posibilitatea. Chiar dacă rezecția este extrapleurală, hematomul posterior local poate trece prin pleură și poate provoca o efuziune mare care poate necesita introducerea unui tub toracic la câteva zile după operație. Familia pacientului și chirurgul sunt destul de dezamăgiți atunci când instalarea tubului toracic este întârziată și acest lucru va întârzia externarea pacientului.

 

Procedura de toracoplastie

O disecție subperiostală amănunțită a coloanei vertebrale se efectuează cu pacientul întins pe spate. Cele mai vizibile coaste implicate sunt observate pe partea convexă a malformației, de obicei patru până la cinci coaste. Când segmentele coastelor proximale sunt eliminate, toate coastele distale care contribuie la proeminența posterioară pot deveni mai evidente din punct de vedere clinic. Planul care suprasolicită mușchii spinae erector și sub fascia toraco-lombară este dezvoltat folosind un amestec de electrocauter și disecție contondentă. Când sunt prezenți nervii de legătură, trebuie să se manifeste prudență pentru a-i proteja. Un plan este creat prin disecție contondentă între mușchiul longissimus (medial) și mușchiul iliocostalis (lateral). Vârful dorsal al proeminenței coastelor poate fi văzut prin acest plan muscular.

Pentru a incisa periostul, electrocauterul este utilizat 1 cm lateral și 2 până la 3 cm medial la vârful dorsal al proeminenței, în conformitate cu nervura. Folosind un burete uscat sau un dissector Alexander, periostul este decojit în direcțiile craniene și caudale. Această procedură se efectuează în jurul părții ventrale a coastei. Pentru aceasta, poate fi utilizat un retractor Doyen. Pachetul neurovascular inferior și pleura ventrală trebuie protejate cu o atenție suplimentară. Pentru a evita rănirea neintenționată a mănunchiului neurovascular intercostal, un tăietor de coaste este mutat ușor de la inferior la superior în jurul coastei. În primul rând, se face tăierea nervurii laterale. Tăietura medială se face apoi odată ce nervura a fost fixată.

Având în vedere că vârful proeminenței coastelor este de obicei plasat suficient de lateral față de această articulație, nu este nevoie să se interfereze cu articularea costotransversă. După derotarea vertebrală, segmentul coastelor rămășițe medial la locul toracoplastiei rareori devine evident. În acest stadiu, se recomandă o examinare amănunțită a locului de toracoplastie. Sângerarea osoasă minoră anulată care apare frecvent de la capetele tăiate ale coastei poate fi de obicei ignorată. Ceara osoasa absorbabila poate fi utilizata atunci cand sangerarea osoasa devine extinsa. Tamponada sau cauterizarea bipolară trebuie utilizată pentru a controla sângerarea vasculară. Un tub toracic este utilizat pentru a trata încălcările pleurei. Cu toate acestea, un tub toracic nu este introdus în mod obișnuit. Manșonul periostal lasă expuse capetele coastelor. Mușchii spinae erectori sunt apoi reproximați la fascia toraco-lombară, care este ulterior cusută cu o sutură de rulare, auto-blocare, polidioxanone în mărime de dimensiune 0. S-ar putea folosi, de asemenea, poliglactin rulează nr 0 în schimb. Într-o moară de oase, segmentele coastelor sunt defalcate și utilizate ca grefă osoasă autologă. Postoperator, nu este necesară nici o ortoză de orice fel. După aproximativ 3 luni, în mod normal apar semne radiografice de reconstituire și remodelare a coastelor.

 

Ce se întâmplă după toracoplastie

Veți petrece aproximativ o săptămână în spital după toracoplastie. Cel puțin câteva zile vor trece cu tubul toracic în loc. Echipa ta medicală te va motiva să faci o scurtă plimbare susținută, să tușești și să folosești spirometrul stimulativ. Vei fi ajutat de echipa ta în gestionarea durerii tale. Medicul dumneavoastră vă va informa cu privire la rezultatele oricărei toracoplastii efectuate pentru a diagnostica o afecțiune, precum și cu privire la orice posibile acțiuni viitoare.

 

Toracoplastie de recuperare

În urma intervenției chirurgicale, vă puteți relua rutina de alimentație regulată. Pentru a preveni constipația, ați putea dori să ia un supliment de fibre în fiecare zi. Dacă medicul dumneavoastră nu vă sfătuiește să vă limitați aportul de lichide, ar trebui să puteți bea cât de mult doriți. Luați-vă analgezicele așa cum este prescris. Nu vă țineți respirația, deoarece acest lucru ar putea provoca pneumonie. În urma unei toracoplastii, veți rămâne în spital timp de aproximativ o săptămână. După această procedură, s-ar putea, cu toate acestea, dor de aproximativ două luni de muncă. Trebuie să respectați instrucțiunile date de echipa medicală cu privire la momentul în care puteți relua activitatea sexuală, ridicarea grea și activitatea sportivă. Trebuie să vă țineți pasul cu încercările de a îmbunătăți respirația atunci când sunteți acasă, ceea ce va implica respirație profundă, tuse și utilizarea spirometrului stimulativ. În plus, medicul dumneavoastră vă poate recomanda exerciții pentru brațe și umăr.

 

Complicațiile toracoplastiei

Efectele toracoplastiei asupra funcției pulmonare pot depăși cele menționate anterior în acest capitol și includ mai multe alte probleme potențiale bine explicate. Una dintre cele mai frecvente consecințe postoperatorii este o încălcare pleurială. Incidența a fost întotdeauna estimată a fi în jur de 5%, dar factorii legați de pacient și tehnică afectează invariabil acest lucru. Nu se recomandă să încercați o reparație dacă a fost cauzată o ruptură pleurală mare. O alternativă ar fi introducerea unui tub toracic prin defectul pleural. Un hemotorax sau pneumotorax ar putea rezulta din îngrijirea necorespunzătoare a unei încălcări pleurale.

Detectarea efuziunii pleurale în timpul procesului de vindecare nu este neobișnuită. Uneori, aceasta poate fi o încălcare pleurală care a fost ratată în timpul intervenției chirurgicale. Este mai de obicei adusă de iritarea pleurială pe scară largă. Observarea radiografică și corelația clinică sunt suficiente în marea majoritate a cazurilor. Cu toate acestea, ar putea fi necesară o toracocenteză atunci când efuziunea devine mai mare. Inserarea tubului toracic este recomandată dacă o toracocenteză nu rezolvă problema.

După toracoplastie, nevralgia intercostală este o posibilitate. Deși au fost raportate simptome de durată mai lungă, acesta este de obicei temporar. Această problemă ar trebui să fie mai puțin frecventă dacă periostul este păstrat la expunerea coastei și pachetul neurovascular intercostal este protejat cu atenție.

 

Toracoplastia este dureroasă

Fără îndoială, o toracoplastie doare. Disconfortul poate induce probleme de respirație, care pot duce în cele din urmă la pneumonie sau atelectazie. Există mai multe metode pe care echipa medicală le-ar putea folosi pentru a gestiona disconfortul. Acestea pot include metode cum ar fi luarea analgezice orale, obtinerea analgezice printr-un IV, sau introducerea unui cateter epidural, pentru a menționa câteva. Disconfortul poate dura o perioadă lungă de timp. Sindromul durerii post-toracotomie este termenul pentru acest lucru.

 

Concluzie

Toracoplastia a fost utilizată împreună cu chirurgia scoliozei de mai mulți ani ca o modalitate de a îmbunătăți estetica postoperatorie și ca sursă de transplant os autolog. Chirurgii scoliozei sunt acum capabili să obțină o corecție substanțial mai bună a deformării tridimensionale, care a îmbunătățit cosmeza, datorită îmbunătățirii instrumentelor spinale (cum ar fi șuruburile segmentare pediculului) și a metodelor de corecție a deformării (cum ar fi derotarea directă a corpului vertebral). Cu toate acestea, prin minimizarea proeminenței coastelor posterioare asimetrice rămase, toracoplastia oferă o îmbunătățire semnificativă a aspectului clinic. Dacă toracoplastia afectează funcția pulmonară într-un mod important din punct de vedere clinic este încă în dezbatere.