Деформации челюстей

Обзор

Деформация челюсти — это состояние, которое влияет на формирование, форму и размер челюсти. В целом, аномалии в челюсти возникают, когда происходит нарушение или дефект в слиянии нижнечелюстных отростков. 

Нижняя челюсть, больше, чем любая другая кость в скелете человека, имеет наиболее дифференциальные типичные аномалии роста. Это связано с вариациями в сложном симметричном рисунке роста нижней челюсти, поскольку это единственная движущаяся часть лицевого скелета, нижняя челюсть, в частности, играет важную роль во внешнем виде. 

Это оказывает значительное влияние на способность человека говорить и жевать, а также на их общие эстетические и выразительные черты лица. Если есть какие-либо отклонения в размере или положении, верхняя челюсть столкнется с теми же проблемами. 

Что такое деформации челюсти?

Деформация описывается как ненормальная форма, обезображивание или отсутствие естественного расположения. У людей есть две челюсти, одна верхняя и одна нижняя.

Обезображивание одной или обеих челюстей называется деформациями челюсти. Нижняя челюсть представляет собой одну кость в нижней челюсти, верхняя челюсть представляет собой функциональную единицу, состоящую из четырех различных костей: правой и левой верхней челюсти и правой и левой небных костей, причем последняя относится к участкам этих костей, расположенных ниже зигомы.

Клинически верхняя челюсть иногда известна как «верхняя челюсть», что может сбивать с толку, потому что она также относится к кости.  Некоторые пороки развития челюсти развиваются внутриутробно и проявляются при рождении, в то время как другие развиваются позже во взрослом возрасте.

Они вызваны различными факторами, в том числе: дефектами генетики, деформациями, внутриутробными нарушениями, инфекциями, травмами или неправильной функцией.

Аномалии челюсти изменяют по крайней мере одно из геометрических свойств челюсти:

• Размер 
• Позиция
• Ориентация 
• Форма 
• Симметрия

Деформация челюсти может быть основной проблемой для данного пациента, или она может быть вторичной по отношению к заболеванию, травме или функциональным нарушениям. 

Женщина с семейной историей нижнечелюстного прогнатизма, у которой развилось состояние во время полового созревания, является одним из примеров пациента, основной проблемой которого является деформация. 

Молодой человек с передним открытым прикусом из-за разрушения кондиляра, вызванного ювенильным артритом (заболеванием), подросток с ретрогнатией и асимметрией лица, вызванными переломом кондиляра и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в детстве (травма), и пациент с передним открытым прикусом из-за дыхания ртом являются примерами вторичных деформаций.

Классификация деформаций челюстей

Челюстные кости классифицируются как имеющие шесть геометрических атрибутов: размер, положение, ориентация, форма, симметрия и полнота. Деформации челюсти классифицируются на основе атрибута, на который они влияют.

• Размер

Деформации размеров возникают, когда челюсть либо слишком большая, либо слишком маленькая. Патологическое увеличение называется гиперплазией, тогда как неспособность достичь нормального размера называется гипоплазией.

Микрогнатия является синонимом гипоплазии нижней челюсти, тогда как макрогнатия является синонимом гиперплазии нижней челюсти. 

Термины macrogenia и microgenia также относятся к размеру, причем macrogenia относится к большому подбородку, а microgenia относится к маленькому подбородку.

• Позиция

Аномальные положения челюсти можно найти во всех четырех сторонах света. Прогнатизм и ретрогнатизм являются переднезадневыми положениями, которые являются ненормальными.

Переднезаднее положение обычно измеряется по отношению к основанию черепа. Когда челюсть находится слишком далеко вперед, это называется прогнатизмом, когда она слишком далеко назад, это называется ретрогнатизмом. 

Латерогнатия — это деформация, при которой челюсть смещается от срединной плоскости в любом направлении в поперечном направлении. 

Вертикально челюсть может быть слишком далеко внизу, что приводит к чрезмерному смещению вниз или слишком далеко вверх, что приводит к недостаточному смещению вниз.

• Ориентация

Мальротации возникают, когда челюсть ориентирована неправильно, ось, на которой происходит аномальное вращение, используется для классификации этих мальротаций. 

Говорят, что челюсть имеет аномальный тон, когда она неправильно растянута вокруг поперечной лицевой оси, когда челюсть неправильно отклоняется вокруг переднезадней оси, она имеет ненормальный крен, состояние, известное как не может. Наконец, аномальное рыскание возникает, когда челюсть неправильно растянута вокруг вертикальной оси.

• Форма

Фигура — это геометрический признак объекта, который не является размером, положением или ориентацией. Искаженная челюсть — это та, которая имеет ненормальную форму.

• Симметрия

Человеческое лицо имеет симметрию в отражении вокруг одной плоскости, средины. 

Для существования симметрии лица должны быть выполнены два условия. 

Во-первых, каждая единица грани должна быть симметричной, условие, известное как симметрия объекта. 

Во-вторых, каждая единица должна быть симметрично выровнена к срединной плоскости, что известно как симметричное выравнивание. 

Челюсти могут развивать деформации симметрии в результате асимметрии или смещения объекта. 

Асимметрия нижней челюсти и асимметрия верхней челюсти относятся к аномалиям в симметрии объекта, тогда как асимметричное выравнивание относится к аномальному выравниванию, которое вызывает асимметрию.

• Полнота

Термин «полнота» относится к полноте челюсти. Челюсть может быть неполной, потому что один из ее процессов не развился полностью, например, агенез нижнечелюстного кондилярного отростка, который можно увидеть при гемифациальной микросомии. Полнота также может нарушиться из-за эмбриологических процессов в челюсти, которые не срастаются или приобретенного дефекта.

Деформации челюстей различных типов (размер, положение, ориентация, форма, симметрия и полнота) часто связаны. Асимметричное выравнивание, например, не может произойти при отсутствии по крайней мере еще одной деформации.

Каково влияние деформаций челюсти на зубы?

Деформации челюсти также могут влиять на зубы. Неправильный прикус может возникнуть, когда один или несколько зубов в зубной дуге смещены или когда верхняя и нижняя зубные дуги не согласованы.

Деформация в зубной дуге может повлиять на выравнивание зубов, выравнивание или расстояние. Расположение зубов в дуге называется выравниванием.

Резцовые края резцов и щечно-куспальные гребни клыков, премоляров и моляров образуют дугу в идеальном выравнивании.

• Смещение зубов, опрокидывание зубов и ротация зубов могут привести к смещению. 
• Зуб физически перемещается за пределы дуги во время смещения.
• Зуб аномально склонен к опрокидыванию.
• Зуб смещен при вращении из-за аномального вращения вокруг его длинной оси.
• Когда зуб находится в инфраокклюзии или супракклюзии, он расположен ниже или выше своей окклюзионной плоскости.
• Выравнивание зубов оценивается для всей зубной дуги путем измерения кривой Spee. 

Выступы всех зубов должны вписать либо плоскую плоскость, либо изогнутую плоскость с небольшой вогнутостью вверх от центрального резца до последнего моляра. Глубокая или обратная кривая Spee может быть вызвана деформацией зубов. Когда выступы зубов прослеживают плоскость с резким кривизном вверх, кривая Шпее глубокая. Когда кривизна плоскости направлена вниз, кривая поворачивается вспять. Зубы внутри зубной дуги должны быть нормально разнесены, то есть соседние зубы должны касаться без скученности. Когда диастемы существуют или дуга не может вместить зубы, расстояние является ненормальным. Чрезмерное расстояние между зубами является первым условием, а скученность зубов - вторым. Кроме того, деформации зубов могут возникать, когда верхняя и нижняя дуги не синхронизированы.  Недостаточно, чтобы верхние и нижние зубы были расположены в дуге для нормальной окклюзии. Положение, форма и размер зубов верхней и нижней зубных дуг также должны быть согласованы. Неправильный прикус вызван диссонирующим положением зубной дуги. Это несоответствие может возникать во всех трех кардинальных плоскостях: переднезадней, вертикальной и поперечной.

Наконец, может возникнуть поперечное несоответствие между верхнечелюстной и нижнечелюстной зубными дугами. Щечные выступы верхнечелюстных задних зубов обычно боковые по отношению к нижним челюстям. 

Задний перекрестный прикус возникает, когда происходит обратное. В тяжелых случаях все нижние зубы могут быть захвачены внутри верхних зубов, состояние, известное как укус Броди. Напротив, ножничный прикус возникает, когда верхние зубы находятся внутри нижних зубов.

Симптомы деформации челюсти

Человек с деформированной челюстью страдает как физически, так и психологически. Даже когда он не используется, он ухудшает питание, дыхание, сон, разговор и движение челюсти. Эти проблемы различаются в зависимости от типа расстройства, болевого порога и возраста пациента, а также тяжести расстройства. 

Врачи и эксперты в этой области, с другой стороны, выявили три существенных расстройства, которые описаны ниже:

• Трудности с жеванием

Аномалии челюсти приводят к тому, что верхняя и нижняя челюсти не перекрываются должным образом при пережевывании пищи, что приводит к боли и дискомфорту, а также к неполному жеванию, что может привести к различным проблемам с пищеварением и другим заболеваниям.

• Ненормальное дыхание

Пациенты с аномалиями челюсти дышат через рот, что вызывает проблемы со здоровьем, потому что носовое дыхание удаляет значительное количество загрязнения воздуха. Дыхание ртом вызывает различные проблемы с челюстью, включая маленькую челюсть, описанную в другом месте этого раздела.

• Ненормальный внешний вид

Пациенты с аномалиями челюсти имеют наиболее заметные деформации лица. Неправильный прикус обычно появляется в молодом возрасте у детей, которые использовали пустышки в течение длительного периода времени или которые привыкли сосать большой палец. 

Это не только деформирует лицо, но и вызывает застенчивость и неуверенность в себе.

Лечение деформаций челюстей

Различные операции могут быть использованы для коррекции деформаций челюсти. Ортогнатическая хирургия или дистракционный остеогенез могут быть использованы для коррекции размера, положения, ориентации, формы или деформации симметрии. Деформации полноты челюсти требуют реконструктивной хирургии.

Планирование ортогнатической хирургии

Термин ортогнатический является составным словом, которое означает «прямая челюсть». В результате ортогнатическая хирургия относится к операции по выпрямлению челюсти. Она влечет за собой удаление челюсти и перемещение хотя бы одного из ее сегментов.

Предхирургическая ортодонтия, хирургия и послеоперационная ортодонтия являются тремя различными этапами ортогнатического хирургического лечения.

Ортодонт выравнивает и выравнивает зубы, удаляет нежелательные компенсации и координирует зубные дуги на первом этапе. Операция проводится на втором этапе. Ортодонт завершает ортодонтические движения на заключительном этапе.

Планирование лечения – это процесс определения специфики лечения. Формальное планирование лечения требуется дважды, один раз до ортодонтического лечения (первоначальный план лечения) и один раз перед операцией.

• Первоначальный план лечения

Перед началом ортодонтического лечения завершается первоначальный план лечения. Основной целью предварительного планирования является создание ортодонтического плана. Предварительный план операции должен быть согласован ортодонтом и хирургом. Этот план имеет решающее значение, потому что он влияет на важные ортодонтические решения, такие как удаление зубов, удаление стоматологической компенсации и создание межзубных пространств для остеотомии.

• План хирургического лечения

Прежде чем операция может быть запланирована, хирург должен определить, готов ли пациент.

Это включает в себя подтверждение того, что предхирургические ортодонтические цели были достигнуты и что здоровье пациента было оптимизировано для обеспечения минимально возможного хирургического риска. Хирурги получают прогресс-стоматологические модели, чтобы гарантировать, что цели предхирургической ортодонтии были достигнуты.

Они вручную артикулируют модели окклюзии класса I, чтобы обеспечить надлежащую окклюзию. При соблюдении следующих условий может быть достигнута хорошая окклюзия:

• Стоматологические льготы больше не доступны.
• Зубы правильно выравниваются, в результате чего получается гладкая дуга.
• Верхняя и нижняя зубные дуги имеют одинаковую форму и размер.
• Прилегающие краевые хребты выровнены.
• Межпроксимальные пространства замкнуты.
• Кривая Шпее плоская или минимальная.
• Лабиолингвальный наклон задних зубов в норме.
• Нормальный резцовый надструй и прикус
• Окклюзионные контакты максимизируются, потому что были устранены расхождения в размерах зубов (Болтон).

Пациент готов к операции, если наблюдается хорошая интеркуспация и риски операции приемлемы. Из-за наличия деформации апикального основания хорошая интеркуспация не всегда возможна. 

Апикальное основание представляет собой участок челюстной кости, который расположен вокруг вершин зубов и определяет положение зубных корней.  Максимальная интеркуспация не может быть достигнута, когда апикальные основания деформированы, потому что зубные корни не должны перемещаться за пределы кости.

Например, несмотря на адекватную предхирургическую ортодонтию, когда верхнечелюстное апикальное основание узкое, задние зубы окажутся в перекрестном прикусе. В таких случаях верхняя челюсть должна быть сегментирована (разделена на два или более зубосодержащих сегмента кости), чтобы быть расширенной.

Если хорошая интеркуспация невозможна из-за проблемы с апикальным основанием, хирург должен сегментировать стоматологические модели, чтобы увидеть, возможна ли хорошая окклюзия.  Когда стоматологические модели разрезаются на сегменты, каждая деталь вручную сочленяется в окклюзию перед повторной сборкой и склеиванием. Если хирург подтверждает, что операция может быть безопасно проведена на пациенте, он или она считается готовым к операции.

Моделирование

На этапе моделирования создается 3D виртуальная модель черепно-лицевого комплекса. Эта модель должна включать:

1. Иметь центрическую нижнюю челюсть, точно передать скелет, зубы и мягкие ткани лица, 
2. Иметь правильную систему отсчета

Виртуальные 3D-модели CASS должны включать нижнюю челюсть в центрических отношениях.

Центрическое отношение (CR) относится к положению мыщелок внутри гленоидной ямки.

Это важная эталонная позиция в ортогнатической хирургии, потому что это единственное воспроизводимое независимое от зубов положение нижней челюсти. Кроме того, мыщелки могут вращаться примерно на 20 градусов вокруг оси, которая проходит вблизи центра обоих мыщелок в этом положении. 

Авторотация – это вращение нижней челюсти вокруг оси шарнира.

• Планирование

Операция в CASS планируется с использованием подхода VTO, что означает, что операция моделируется до тех пор, пока не будет достигнут желаемый конечный результат. Хирургическое моделирование проводится на трехмерных композитных моделях с помощью специализированного программного обеспечения. Эти программы могут делать три основные вещи: резать и перемещать кости, сочленять зубы и трансформировать мягкие ткани.

• Резка и перемещение костей

Компьютерная операция, которая имитирует остеотомию, известна как резка кости. В качестве режущего инструмента можно выбрать простую плоскость или трехмерный массив смежных плоскостей. 

Положение, ориентация, размер и толщина регулируются в обоих вариантах. Оператор делает разрез, сначала вставляя режущий инструмент в запланированную остеотомию, а затем активируя команду резки. 

Эта операция разделяет объект на два новых объекта, которые можно отличить путем перекрашивания или переименования. Когда кости движутся, они претерпевают два типа преобразований: перемещение и вращение. 

• Перевод относится к движению без вращения (скольжение)
• Вращение относится к повороту вокруг точки.

При планировании требуются оба типа преобразований. 

Трансляция может быть выполнена в направлении осей системы координат, тогда как вращение может быть выполнено вокруг любой точки разворота.  Программа позволяет пользователю выбрать центр вращения.

• Артикуляция зубов

Традиционное планирование включает в себя ручное артикуляцию каменных стоматологических моделей для определения окончательной окклюзии. Этот маневр быстрый и надежный, ранние контакты легко идентифицируются, что облегчает окклюзионные корректировки. Тем не менее, установить окончательную окклюзию в цифровом виде сложно. 

Верхняя и нижняя цифровые стоматологические модели являются перекрывающимися изображениями. Кроме того, в CASS нет тактильных ощущений, а также нет ограничений на столкновение в реальном времени. Из-за этих факторов помещение двух стоматологических моделей в окклюзию требует времени. Окончательная окклюзия впервые устанавливается на каменных моделях в текущей процедуре CASS.

После этого модели сканируются в окончательной окклюзии для создания цифрового-окончательного-окклюзионного-шаблона. Этот шаблон представляет собой сгенерированный компьютером объект, который изображает верхние и нижние зубы в их окончательной окклюзии.

Он разделен на два раздела: 

1. Верхние (верхние зубы) 
2. Нижние (нижние зубья). 

После создания шаблон импортируется в программное обеспечение CASS и используется для выравнивания челюстей композитной модели в окончательной окклюзии. Выравнивание представляет собой двухэтапную процедуру. Шаблон сначала выравнивается с одной из челюстей. Затем другая челюсть выравнивается по шаблону. 

Верхние и нижние зубы находятся в окончательной окклюзии, как в шаблоне; Выравнивание одной части шаблона по одной челюсти, а затем противоположной челюсти к шаблону автоматически помещает челюсти в окончательную окклюзию.

• Морфинг мягких тканей

Современные программные пакеты могут имитировать изменения мягких тканей, вызванные движением костного или зубочелюстного сегментов, и они используют для этого различные стратегии. Методы моделирования должны быть точными и быстрыми. 

Тем не менее, достижение обоих является сложной задачей, потому что эти характеристики обратно связаны; чем точнее модель, тем больше времени требуется для подготовки и запуска.  Оболочка мягких тканей лица представляет собой гетерогенную структуру, состоящую из различных типов тканей, каждый со своими механическими свойствами: кожа, жир, соединительная ткань, мышцы и слизистая оболочка. 

Кроме того, свойства сложны, потому что они нелинейны и анизотропны.

• Алгоритмы планирования

Ортогнатическая хирургия используется для коррекции деформаций в одной или обеих челюстях. Операцию с одной челюстью легче спланировать, чем операцию с двойной челюстью. Следующие разделы представляют алгоритмы планирования хирургии одной и двух челюстей, начиная с простейшего сценария и переходя к самому сложному.

• Челюстно-челюстная хирургия

Простейшей операцией для планирования в CASS является одночелюстная челюстная хирургия, которая выполняется, когда верхняя челюсть деформирована, но нижняя челюсть в норме.

Планировщик примет три решения в этом сценарии: окончательная окклюзия, вертикальное верхнечелюстное положение (то есть положение верхней средней точки зуба) и оценка для определения необходимости дополнительной гениопластики.

• Челюстная челюстная хирургия нижней челюсти

Следующей наиболее сложной процедурой является одночелюстная нижнечелюстная хирургия, которая выполняется, когда нижняя челюсть деформирована, но верхняя челюсть в норме.  Предполагая, что он включает в себя остеотомию нижней челюсти (сагиттальная, вертикальная или перевернутая остеотомия L).

Необходимо принять четыре решения:

1. Окончательная окклюзия,
2. Выравнивание правого проксимального сегмента
3. Выравнивание левого проксимального сегмента
4. Конечная симметрия.

• Хирургия двойной челюсти 

Когда обе челюсти деформированы или зазор между челюстями настолько велик, что обе челюсти должны быть перемещены, даже если одна из них нормальная, требуется операция на двойной челюсти.  Операция с двумя челюстями является сложным, многоэтапным процессом.

Планирование без стратегии тратит время, приводит к ошибкам и дает неудовлетворительные результаты.  Авторы создали алгоритм планирования, чтобы помочь хирургам в этом процессе.

• Подготовка к выполнению плана

Планирование бесполезно, если оно не может быть реализовано во время операции.  Конечной целью является достижение того же хирургического результата, что и планировалось. Это достигается в ортогнатической хирургии, когда костные сегменты точно перемещаются в нужное место.

Для этой цели было разработано несколько процедур и приспособлений, и все они требуют подготовки перед операцией. Зубчатые и недятистые подвижные сегменты кости могут быть результатом остеотомии челюсти. Расположение остеотомии определяет тип и количество производимых сегментов.

При гениопластике, например, создается один подвижный незубчатый сегмент.  Один зубчатый сегмент производится в стандартной остеотомии LeFort I. Три сегмента создаются при остеотомии нижней челюсти: один дистальный и два проксимальных; дистальный зубчатый, но проксимальные — нет.

Заключение

Деформации челюсти являются распространенным состоянием, которое может варьироваться от легких до тяжелых дефектов, которые могут быть исправлены хирургическим путем. В некоторых случаях верхняя или нижняя челюсть, или и то, и другое, может расти слишком медленно или слишком быстро, что приводит к неправильному прикусу или неправильному выравниванию зубов по отношению к первым коренным зубам.

Деформации челюстей могут быть вызваны генетическими факторами, травмами и некоторыми врожденными дефектами, в дополнение к различиям в росте между верхней и нижней челюстями.