Глаукома

Обзор

Глаукома является второй по значимости причиной необратимой слепоты в Соединенных Штатах, и она в первую очередь затрагивает пожилых людей. Глаукома у взрослых классифицируется на четыре типа: первичная открытоугольная и закрытоугольная глаукома, вторичная открытоугольная и закрытоугольная глаукома.

Наиболее частым видом в Соединенных Штатах является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Глаукома описывается как приобретенная потеря ганглиозных клеток сетчатки и аксонов внутри зрительного нерва, также известная как оптическая невропатия, которая вызывает характерный внешний вид головки зрительного нерва и постепенную потерю зрения. Эта картина потери периферического зрения также может быть использована для дифференциации ее от других типов потери зрения.

Если во время регулярного осмотра глаз не обнаруживаются признаки ранней глаукомы, пациенты с ПОУГ часто протекает бессимптомно, пока повреждение зрительного нерва не станет серьезным. Острая закрытоугольная глаукома, с другой стороны, может появиться неожиданно и вызвать более быстрое ухудшение зрения, а также отек роговицы, дискомфорт в глазах, головную боль, тошноту и рвоту.

Вторичная глаукома часто связана с предыдущей травмой глаза или заболеванием, что приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД) и нейропатии зрительного нерва.

Хотя существуют врожденные, младенческие и развивающиеся глаукомы, а также ювенильная вариация ПОУГ, четыре типа глаукомы, описанные выше, обычно поражают лиц старше 40 лет. Причина часто связана с повышенным внутриглазным давлением, однако определенной причинно-следственной связи не установлено. Развитие глаукомы может иметь наследственный компонент. Монозиготные пары близнецов имели большую долю конкордантности, но не пары, предполагая, что переменные окружающей среды влияют на развитие болезни.

Глаукому в настоящее время нельзя избежать или вылечить, но ее развитием можно управлять, чтобы помочь предотвратить дополнительную потерю зрения с помощью лекарств, лазерной терапии глаукомы или процедур инцизионной глаукомы.

Эпидемиология глаукомы

Глаукомная нейропатия зрительного нерва, поражает примерно 60 миллионов человек во всем мире. Открытоугольная форма глаукомы более распространена среди африканского населения. По сравнению с другими демографическими группами лица африканского происхождения в 15 раз чаще слепнут от открытоугольной глаукомы. Наибольшая распространенность закрытоугольной глаукомы отмечается у инуитов, и было также доказано, что она влияет на более высокий уровень у женщин, чем у мужчин, а также у лиц азиатского происхождения, поскольку у этих групп населения передняя камера глаза часто бывает более мелкой.

Открытоугольная глаукома составляет 90% случаев глаукомы в Соединенных Штатах. Закрытоугольная глаукома составляет менее 10% случаев глаукомы в Соединенных Штатах, но до половины случаев глаукомы в других странах (особенно в странах Восточной Азии).

Возраст является ключевым фактором риска продолжающейся потери ганглиозных клеток сетчатки во всех видах. Другие факторы риска развития глаукомы включают семейную историю глаукомы (мать, отец, брат, сестра или дети), медицинские болезни, такие как диабет, высокое кровяное давление, болезни сердца, травма глаз, анатомические различия, такие как более тонкие роговицы, история отслоения сетчатки, опухоли глаз или воспаление, а также долгосрочное использование кортикостероидов.

Причины глаукомы

Глазная гипертензия (повышенное давление в глазу) является наиболее основным фактором риска большинства глауком, однако в других группах только половина людей с первичной открытоугольной глаукомой имеют повышенное глазное давление. Глазная гипертензия, определяемая как внутриглазное давление за пределами обычного порога в 21 мм рт.ст. (2,8 кПа) или даже 24 мм рт.ст. (3,2 кПа), не всегда является серьезным заболеванием, хотя и повышает вероятность развития глаукомы.

Одно исследование обнаружило коэффициент конверсии 18% в течение пяти лет, подразумевая, что менее одного из каждых пяти человек с повышенным внутриглазным давлением могут иметь потерю глаукоматозного поля зрения в течение этого времени. Спорным является вопрос о том, должен ли каждый человек с повышенным внутриглазным давлением лечиться от глаукомы; в настоящее время большинство офтальмологов поддерживают лечение людей с дополнительными факторами риска.

Диета:

Нет убедительных доказательств того, что дефицит витаминов вызывает глаукому у людей. В результате прием витаминов перорально не является рекомендуемой терапией. Кофеин повышает внутриглазное давление у людей с глаукомой, но не влияет на здоровых людей.

Этническая принадлежность:

Из-за их меньших глубин передней камеры многие люди восточноазиатского происхождения предрасположены к развитию закрытоугольной глаукомы, причем большинство случаев глаукомы в этом сообществе связаны с каким-либо закрытием угла. В Канаде и Гренландии было показано, что популяции инуитов имеют более высокие показатели заболеваемости глаукомой, чем белые.

Генетика:

Глаукома связана с рядом редких врожденных / генетических аномалий глаз. Недостаточность нормальной гестационной атрофии гестационного канала в третьем триместре и сосудистой оболочки иногда связана с дополнительными аномалиями.

Другие причины:

Другие причины глаукомы, известные как «вторичная глаукома», включают долгосрочное использование стероидов (стероид-индуцированная глаукома), состояния, которые серьезно ограничивают приток крови к глазу, такие как тяжелая диабетическая ретинопатия и окклюзия центральной вены сетчатки (неоваскулярная глаукома), глазная травма (угловая рецессионная глаукома) и воспаление среднего слоя пигментированной сосудистой структуры глаза (увеит).

Классификации глаукомы

Первичная глаукома:

• Первичная закрытоугольная глаукома:

Он образуется при контакте между радужной оболочкой и трабекулярной сеткой, которая препятствует оттоку водянистого раствора из глаза. Этот контакт между радужной оболочкой и трабекулярной сеткой (ТС) может постепенно поставить под угрозу функцию сетки до тех пор, пока она не перестанет справляться с выработкой воды и давление не увеличится. Длительный контакт между радужной оболочкой и ТС приводит к образованию синехий более чем в половине всех случаев (фактически «рубцов»).

Они постоянно препятствуют оттоку воды. Давление может быстро накапливаться в глазу в редких случаях, вызывая дискомфорт и покраснение (симптоматическое, или так называемое «острое» закрытие угла). В этом случае зрение может стать нечетким, и могут быть видны ореолы вокруг яркого света. Головная боль и рвота являются возможными симптомами.

• Первичная открытоугольная глаукома:

Это происходит, когда зрительный нерв повреждается, что приводит к постепенной потере поля зрения. Это связано с повышенным внутриглазным давлением. Хотя не все люди с первичной открытоугольной глаукомой повысили глазное давление выше нормы, дальнейшее снижение глазного давления, как было продемонстрировано, останавливает развитие заболевания даже в этих ситуациях.

Повышенное давление создается закупоркой в трабекулярной сетке. Поскольку небольшие каналы закупориваются, давление в глазу нарастает, что приводит к едва заметной, прогрессирующей потере зрения. Периферическое зрение нарушается изначально, но если не принять меры, то зрение пропадет полностью.

Развитие глаукомы:

• Первичная врожденная глаукома
• Инфантильная глаукома
• Глаукома, связанная с наследственными или семейными заболеваниями

Вторичная глаукома:

• Воспалительная глаукома:

1. Увеиты всех типов.
2. Гетерохромный иридоциклит Фукса.

• Факогенная глаукома:

1. Закрытоугольная глаукома при зрелой катаракте.
2. Факоанафилактическая глаукома вторична по отношению к разрыву капсулы хрусталика.
3. Факолитическая глаукома из-за закупорки факотоксической сетки.
4. Подвывих хрусталика.

• Глаукома вторичная по отношению к внутриглазному кровоизлиянию:

1. Гифема
2. Гемолитическая глаукома, также известная как эритрокластная глаукома

• Травматическая глаукома:

1. Глаукома при рецессией угла: Травматический спад на переднем углу камеры.
2. Послеоперационная глаукома.
3. Афакическая блокада зрачка.
4. Цилиарная блокада глаукомы.

Глаукома, вызванная лекарствами:

• Глаукома, вызванная кортикостероидами.
• Альфа-химотрипсиновая глаукома. Послеоперационная глазная гипертензия от применения альфа-химотрипсина.

Глаукома различного происхождения:

• Связанная с внутриглазными опухолями
• Связанная с отслоениями сетчатки
• Вторичная по отношению к тяжелым химическим ожогам глаза
• Связана с эссенциальной атрофией радужной оболочки глаза

Неоваскулярная глаукома:

Редкая форма глаукомы, которую трудно или практически невозможно вылечить и которая часто вызвана пролиферативной диабетической ретинопатией (PDR) или закупоркой центральной вены сетчатки (CRVO). Другие заболевания, которые вызывают ишемию сетчатки или цилиарного тела, также могут стать причиной этого заболевания. Лица с недостаточным притоком крови к глазу особенно уязвимы к этому состоянию.

Неоваскулярная глаукома развивается, когда в углу глаза образуются новые, аномальные сосуды, препятствующие дренажу. Люди, страдающие этим недугом, начинают постепенно терять зрение. Время от времени заболевание может возникать внезапно, особенно после операции по удалению катаракты.

Токсическая глаукома:

Это открытоугольная глаукома с необъяснимым большим повышением внутриглазного давления, вызванным неизвестной этиологией. Внутриглазное давление может иногда достигать 80 мм рт.ст. (11 кПа). Она отличается воспалением цилиарного тела и обширным трабекулярным отеком, который иногда может распространяться на канал Шлемма. Наличие глубокой и чистой передней камеры, а также отсутствие водного неправильного направления отличает это состояние от злокачественной глаукомы. Кроме того, роговица выглядит менее мутной. После нейроретинального распада острота зрения может ухудшиться.

Диагностическое обследование глаукомы

Для обследования пациентов используются эндоскопическое обследование, проверка поля зрения, тонометрия, оптическая когерентная томография и гониоскопия. Другие полезные тесты включают остроту зрения, чтобы определить, нарушено ли зрение, пахиметрия для оценки толщины роговицы и сканирование сетчатки для мониторинга прогрессирующих изменений в слое нервных волокон сетчатки.

Глаукома диагностируется на основе вышеупомянутых методов тестирования и отличительных клинических признаков прогрессирующей оптической невропатии или нарушений поля зрения. Не существует единого золотого стандарта теста для диагностики глаукомы. Чтобы установить точный диагноз и стадию глаукомы, врачи должны обнаружить типичный внешний вид зрительного нерва, факторы риска и объединить результаты вспомогательных тестов.

В настоящее время Американская академия офтальмологии рекомендует проводить рутинные тщательные осмотры глаз для лиц с факторами риска глаукомы на индивидуальной основе, с учетом возраста, факторов риска, расы и семейного анамнеза.

Дефекты зрения при глаукоме

Повреждение слоя нервных волокон сетчатки (РНФЛ) вызывает аномалии поля зрения при глаукоме. Первичная открытоугольная глаукома является наиболее распространенной причиной дефектов поля зрения. Многие различные паттерны могут быть замечены в поле зрения из-за уникальной архитектуры РНФЛ. Большинство ранних глаукоматозных изменений проявляются в центральном поле зрения, прежде всего в области Бьеррума, на расстоянии 10-20° от фиксации.

Ниже приведены распространенные глаукоматозные дефекты поля зрения:

• Генерализованное тревожное расстройство:  На ранних стадиях глаукомы и многих других заболеваний пациенты испытывают генерализованное тревожное расстройство. Сокращение изоптеров вызывает мягкое ограничение полей центрального и периферического поля зрения, что классифицируется как генерализованное тревожное расстройство. Когда все изоптеры показывают одинаковое углубление до одной и той же точки, это называется сокращением поля зрения. Относительные парацентральные скотомы — это места, где пациент не может видеть более мелкие и темные цели. Более крупные и яркие объекты видны. Нормальная напряженная глаукома характеризуется небольшими парацентральными депрессиями, в первую очередь супероназальными (НТГ). Катаракта также может вызвать широко распространенную депрессию всего поля.

• Обнажение слепого пятна: "Обнажение слепого пятна" означает исключение слепого пятна из центрального поля за счет внутренней кривой внешней границы центрального поля 30°. Это только раннее неспецифическое изменение поля зрения, без особой диагностической ценности при глаукоме.

• Малая крыловидная парацентральная скотома:  Малая крыловидная парацентральная скотома в области Бьеррума является самым ранним клинически значимым дефектом поля зрения, наблюдаемым при глаукоме. Это также может быть связано с носовыми ступенями. Скотома может быть видна выше или ниже слепого пятна.

• Серповидная скотома Зейделя: Парацентральная скотома соединяется со слепым пятном, образуя знак Зайделя.

• Кольцевая или двойная дугообразная скотома:  Две дугообразные скотомы соединяются вместе, образуя кольцевую или двойную дугообразную скотому. Этот дефект наблюдается на поздних стадиях глаукомы.

• Центральная носовая ступенька Ренна: она создается, когда две дугообразные скотомы работают в разных дугах, образуя прямоугольный дефект. Это также наблюдается на поздних стадиях глаукомы.

• Дефекты периферического поля зрения: дефекты периферического поля зрения могут возникать на ранних или поздних стадиях глаукомы. Периферические носовые ступени Ренна возникают из-за сокращения периферического изоптура.

• Трубчатое (туннельное) зрение:  Поскольку макулярные волокна наиболее устойчивы к глаукоматозному повреждению, центральное зрение остается неповрежденным до тех пор, пока болезнь не прогрессирует до терминальных стадий. Трубчатое зрение, также известное как туннельное зрение, характеризуется потерей периферического зрения при сохранении центрального зрения, что приводит к ограниченному круговому туннельному полю зрения. Его можно заметить на последних стадиях глаукомы. Другим заболеванием, которое вызывает трубчатое зрение, является пигментный ретинит.

• Временный остров зрения:  Это также наблюдается на конечных стадиях глаукомы. Височные острова лежат за пределами центрального поля зрения от 24 до 30 °, поэтому оно может быть не видно при стандартных измерениях центрального поля, выполненных при глаукоме.

Излечима ли глаукома?

Лечение глаукомы зависит от конкретного вида и тяжести заболевания. Однако в настоящее время не существует лечения, которое восстановит какую-либо потерю зрения, которая уже произошла; это может только помочь избежать большего повреждения и потери зрения. Проверка поля зрения и картирование потери зрения являются полезными инструментами для отслеживания развития болезни.

Лекарства для снижения глазного давления обычно используются для лечения открытоугольной глаукомы в первую очередь. К таким лекарствам относятся — аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-2-агонист, миотические препараты, а в последнее время ингибиторы рокиназы и донорские фармацевтические препараты оксида азота.

При определенных обстоятельствах лазерная трабекулопластика используется в качестве основного терапевтического варианта. Если лекарственная терапия неэффективна, такие методы лечения, как лазерная трабекулопластика, трабекулэктомия, введение дренажного клапана / трубчатого шунта или лазерное лечение в цилиарное тело для минимизации производства водных веществ, могут быть использованы для улучшения контроля ВГД.

МИГС (минимально инвазивная хирургия глаукомы) является еще одним новым вариантом для пациентов с легкой и умеренной глаукомой. МИГС предлагает лучший общий профиль безопасности, чем традиционная трабекулэктомия и трубчатые шунты, более быстрый период восстановления и, как было показано, успешно снижает ВГД до среднего диапазона подростков. Установка МИГС также была показана в исследованиях, чтобы минимизировать количество лекарств от артериального давления, необходимых для поддержания целевого уровня ВГД.

Глаукома нормального напряжения может лечиться внутриглазными препаратами, снижающими давление, а также любыми другими основными медицинскими заболеваниями. Аналоги простагландинов, агонисты альфа-2, ингибиторы карбоангидразы и миотики являются примерами лекарств.

Бета-блокаторы являются спорными из-за опасений снижения перфузии головки зрительного нерва, особенно в свете возможного ухудшения раннего надира артериального давления в начале утра. Если медикаментозное лечение не помогает, лазерная трабекулопластика или фильтрационная хирургия могут быть использованы, если потеря зрения продолжает прогрессировать. Было продемонстрировано, что пациенты с глаукомой нормального напряжения уменьшают или стабилизируют потерю поля зрения после 30-процентного снижения ВГД в совместном исследовании глаукомы нормального напряжения.

Закрытие угла - это неотложная медицинская помощь, которая должна рассматриваться как таковая. Это связано с тем, что давление может быть достаточно высоким, чтобы вызвать глаукому, ишемическое повреждение нерва или окклюзию сосудов сетчатки. Пациенты могут принимать лекарства для снижения глазного давления как можно раньше, но им обычно требуется лазерная операция, известная как лазерная периферическая иридотомия. Этот лазер делает крошечное отверстие в радужной оболочке, чтобы ослабить зрачковый блок, заставляя градиент давления между задней и передней камерами нормализовать и устранению бомбажа радужной оболочки и открывая угол дренажа передней камеры.

Лазерная иридопластика и, реже, лазерная пупиллопластика могут быть использованы для выравнивания периферической радужной оболочки. Поскольку цилиарное тело может получить от ишемического повреждения во время приступа и снижать выработку в течение нескольких недель, важно провести последующую гониоскопию, чтобы убедиться, что угол вновь открылся, и прокомментировать процент угла с периферическими передними синехиями от острых или предшествующих подострых приступов.

После того, как острый приступ прошел, люди подвергаются высокому риску возникновения приступа в контралатеральном глазу и поэтому следует провести гониоскопию, и если узко, профилактической иридотомии в противоположном глазу.

Вторичная глаукома должна лечиться по основной причине глаукомы, с препаратами для снижения внутриглазного давления, возможно, добавленными в зависимости от основной причины.

Прогноз развития глаукомы

Глаукома является серьезным заболеванием, которое, если его не лечить, может привести к необратимой потере зрения. Чем выше давление, тем больше вероятность повреждения зрительного нерва. Однако при терапии большинство людей имеют благоприятный прогноз. Низкое внутриглазное давление может остановить течение этого состояния, предотвращая дополнительную потерю поля зрения.

Заключение

Глаукома — это группа глазных заболеваний, которые вызывают повреждение зрительного нерва или сетчатки, что приводит к потере зрения. Наиболее распространенной формой является открытоугольная (широкоугольная, хроническая простая) глаукома, при которой угол дренажа для жидкости внутри глаза остается открытым, тогда как закрытоугольная (узкоугольная, острая застойная) глаукома и глаукома нормального напряжения менее распространены.

Нет никакого дискомфорта при открытоугольной глаукоме, так как она медленно растет с течением времени. Периферическое зрение может начать ухудшаться сначала, а затем центральное зрение, что в конечном итоге приведет к слепоте, если ее не решить. Закрытоугольная глаукома может проявляться постепенно или внезапно. Сильный дискомфорт в глазах, помутнение зрения, расширение среднего зрачка, покраснение глаз и тошнота могут сопровождать резкое проявление. Если глаукома вызвала потерю зрения, она необратима. Глаза, пораженные глаукомой, называются глаукоматозными.

Факторы риска глаукомы включают в себя пожилой возраст, высокое внутриглазное давление, семейную историю глаукомы и использование стероидного лечения. Число 21 мм рт.ст. или 2,8 кПа над атмосферным давлением (760 мм рт.ст.) обычно используется для глазных давлений, причем более высокие давления представляют большую опасность. Тем не менее, некоторые люди могут иметь высокое глазное давление в течение многих лет, не испытывая никаких повреждений.

Повреждение зрительного нерва может произойти и при нормальном давлении, которое известно как глаукома нормального напряжения. Считается, что механизмом открытоугольной глаукомы является задержка выхода  влаги через трабекулярную сетку, в то время как при закрытоугольной глаукоме радужка препятствует трабекулярной сетке. Для постановки диагноза используется расширенное обследование глаз. Зрительный нерв часто демонстрирует чрезмерную степень опущения.

Можно остановить или приостановить прогрессирование заболевания с помощью лекарств, лазерной терапии или операции, если обратиться к врачу на ранней стадии. Целью этих методов лечения является снижение глазного давления. Существует несколько типов лекарств от глаукомы. Лазерная терапия как для открытоугольной, так и для закрытоугольной глаукомы может быть полезной. Для тех, кто не реагирует должным образом на альтернативные методы лечения, могут быть использованы различные операции по глаукоме. Лечение закрытоугольной глаукомы является неотложной медицинской помощью.