Гломерулонефрит

Обзор

Термин «гломерулонефрит» относится к группе почечных заболеваний, определяемых иммуноопосредованным разрушением базальной мембраны, мезангия или эндотелия капилляров, что приводит к гематурии, протеинурии и азотемии.

Анатомия

«Нефрон» - это анатомическая и функциональная единица почки, состоящая из почечного тельца (гломерула, окруженная капсулой Боумена) и почечных канальцев. Зрелая человеческая почка включает около 1 миллиона нефронов.

Внутренний гломерулярный слой образован фенестрированным эндотелием, за которым следует слой из разнообразных внеклеточных белков, образующих сетчатую оболочку, известную как гломерулярная базальная мембрана (ГБМ). Висцеральные эпителиальные клетки или подоциты, а также мезангиальные клетки составляют внешний слой. Сложная структура служит основой для непрерывной фильтрации объема плазмы на гломерулярном уровне.

Определение гломерулонефрита

Гломерулонефрит - это воспаление небольших фильтров (гломерул) ваших почек. Гломерулы - это клетки в ваших почках, которые выводят лишнюю жидкость, электролиты и отходы из вашего кровообращения и выводятт их с мочой. Гломерулонефрит может развиваться быстро (острый) или постепенно (хронический).

Острый гломерулонефрит может быть вызван либо первичной почечной причиной, либо вторичным заболеванием с почечными признаками. Большинство видов гломерулонефрита считаются прогрессирующими заболеваниями, которые при отсутствии своевременного лечения переходят в хронический гломерулонефрит (характеризующийся прогрессирующим гломерулярным повреждением и тубулоинтерстициальным фиброзом, приводящим к снижению скорости гломерулярной фильтрации). В результате происходит задержка уремических токсинов, что приводит к развитию хронической болезни почек (ХБП), болезни почек в конечной стадии (БПК) и сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям.

Эпидемиология

Гломерулонефрит (ГН) является распространенной причиной повреждения почек. На его долю приходится от 10% до 15% всех случаев заболевания почек в конечной стадии в США. В большинстве случаев, если заболевание не лечить своевременно, оно прогрессирует и в конечном итоге приводит к летальному исходу. Хронический гломерулонефрит является третьей по частоте причиной болезни почек в конечной стадии в Соединенных Штатах после диабета и гипертонии, составляя 10% пациентов, находящихся на диализе.

Гломерулонефрит составляет от 25% до 30% всех случаев почечной недостаточности в конечной стадии. У пятой части пациентов наблюдается нефритический синдром. В большинстве случаев прогрессирование происходит быстро, и конечная стадия почечной недостаточности может наступить в течение нескольких недель или месяцев после начала острого нефритического синдрома.

IgA-нефропатия была признана как ведущая причина гломерулонефрита во всем мире. Однако в большинстве развитых стран мира распространенность постстрептококкового гломерулонефрита снизилась. По данным японских экспертов, пик заболеваемости постинфекционным гломерулонефритом пришелся на 1990-е годы. Постинфекционный гломерулонефрит, составлявший почти все случаи постинфекционного ГН в 1970-х годах, с 1990-х годов снизился примерно до 40-50 процентов, в то время как нефрит, связанный со стафилококком, увеличился до 30 процентов, и также увеличился гломерулонефрит, вызванный вирусом гепатита С.

Постстрептококковый гломерулонефрит по-прежнему гораздо чаще встречается в таких странах, как Карибский бассейн, Африка, Индия, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Южная Америка и Малайзия. В Порт-Харкорте, Нигерия, острый гломерулонефрит у детей в возрасте от 3 до 16 лет встречался в 15,5 случаях в год, при соотношении мужчин и женщин 1,1:1; сегодня ситуация не сильно отличается. По данным эфиопского исследования, проведенного в региональной клинике диализа, острый гломерулонефрит был второй по частоте причиной острой почечной недостаточности, требующей диализа, и составлял примерно 22% случаев.

• Демографические показатели по возрасту, полу и расе

Острая нефропатия может возникнуть в любом возрасте, даже в младенчестве. Постстрептококковый гломерулонефрит чаще всего поражает детей в возрасте от 5 до 15 лет. Только 10% случаев приходится на пациентов старше 40 лет. Вспышки заболевания часто встречаются у детей в возрасте от 6 до 10 лет.

Острым гломерулонефритом чаще болеют мужчины, чем женщины, соотношение мужчин и женщин составляет 2 к 1. Расовых или этнических предпочтений для постинфекционного гломерулонефрита не существует.

Этиология

Этиологическая классификация может быть сформирована на основе клинической картины, которая может варьироваться от тяжелой протеинурии (>3,5 г/сут) и отеков, квалифицируемых как нефротический синдром, до нефритического синдрома с более выраженной гематурией и гипертензией, но менее выраженной протеинурией.

Нефротический гломерулонефрит

• Болезнь с минимальными изменениями
• Фокальный сегментарный гломерулосклероз
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит
• Мембранозная нефропатия
• ВИЧ-ассоциированная нефропатия
• Диабетическая нефропатия
• Амилоидоз

Нефритический гломерулонефрит

• IgA-нефропатия
• Пурпура Шёнлейна-Геноха (ПШГ)
• Постстрептококковый гломерулонефрит.
• Антигломерулярная болезнь базальной мембраны
• Быстро прогрессирующий гломерулонефрит
• Гранулематоз с полиангиитом
• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом
• Узелковый полиартериит
• Идиопатический серповидный гломерулонефрит
• Синдром Гудпасчера
• Волчаночный нефрит
• Инфекция гепатита С

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (типичное проявление – при остром нефритическом синдроме, однако иногда дополнительно могут возникать признаки, напоминающие нефротический синдром)

Патофизиология

Основной патогенетический процесс, лежащий в основе всех этих различных типов гломерулонефрита (ГН), является иммуноопосредованным, с участием как гуморальных, так и клеточно-опосредованных путей. Во многих случаях возникающая воспалительная реакция открывает путь для развития фиброзных процессов.

Мишени иммуноопосредованного повреждения различаются в зависимости от вида ГН. Например, при гломерулонефрите, вызванном золотистым стафилококком, происходит отложение IgA и C3 комплемента.

Сама гломерулярная базальная мембрана или антиген, застрявший внутри нее, является одной из мишеней, как при постстрептококковом заболевании. Такое взаимодействие антиген-антитело может быть широко распространенным, при этом гломерулонефрит может быть одним из компонентов заболевания, как при системной красной волчанке (СКВ) или IgA-нефропатии. Главным виновником васкулита мелких сосудов являются клеточно-опосредованные иммунные реакции, а не реакции антиген-антитело. Т-клетки и макрофаги проникают в гломерулы, вызывая их повреждение.

Эти инициирующие события активируют общие пути воспаления, такие как система комплемента и коагуляционный каскад. Выработка провоспалительных цитокинов и продуктов комплемента, в свою очередь, вызывает рост гломерулярных клеток.

Тромбоцитарный фактор роста (ТЦФР) и другие цитокины также высвобождаются, что приводит к гломерулосклерозу. Это происходит в тех случаях, когда антиген присутствует в течение длительного времени, например, при заражении вирусом гепатита С. Когда антиген быстро удаляется, как, например, при постстрептококковом ГН, воспаление, скорее всего, пройдет.

Структурные изменения

Клеточная пролиферация увеличивает клеточность гломерулярного клубочка структурно из-за избытка эндотелиальных, мезангиальных и эпителиальных клеток. Существует два типа распространения:

• Эндокапиллярный - внутри гломерулярных капилляров.
• Экстракапиллярный - в пространстве Боумена, включая эпителиальные клетки

Экстракапиллярная пролиферация возникает при размножении пристеночных эпителиальных клеток, что приводит к образованию полумесяцев, что наблюдается в некоторых случаях быстро прогрессирующего гломерулонефрита.

При световой микроскопии утолщение гломерулярной базальной мембраны проявляется в виде более толстых стенок капилляров. Однако при электронной микроскопии это может выглядеть как результат утолщения базовой мембраны, например, при диабете, или электронно-плотных отложений либо на эпителиальной, либо на эндотелиальной стороне базовой мембраны. Субэндотелиальные, субэпителиальные, интрамембранозные и мезангиальные электронно-плотные отложения могут соответствовать области отложения иммунного комплекса.

Необратимые повреждения характеризуются гиалинизацией или склерозом, которые могут быть локализованными, диффузными, сегментарными или глобальными. Изменения в Функции были реализованы следующие функциональные изменения:

• Протеинурия
• Гематурия
• Снижение клиренса креатинина, олигурии или анурии
• Активные осадки в моче, такие как ККК и слепки ККК

Это приводит к расширению внутрисосудистого объема, отекам и системной гипертензии.

Симптомы гломерулонефрита

Необходимо собрать полный анамнез с целью выявления какой-либо основной причины, например, системного заболевания или недавно перенесенной инфекции. Большинство пациентов с острым гломерулонефритом - это дети в возрасте 2-14 лет, у которых развивается периорбитальная отечность и отек лица в результате постстрептококковой инфекции. Моча часто черная, пенистая или скудная, артериальное давление повышено. Общая слабость, лихорадка, боли в животе и недомогание являются неспецифическими симптомами.

Пациентом с острым гломерулонефритом, связанным со стафилококковой инфекцией, чаще бывает мужчина среднего возраста или старше, иногда с сахарным диабетом. Инфекция, такая как пневмония, эндокардит или остеомиелит; или кожная инфекция, вызванная метициллин-резистентным золотистым стафилококком, может стать причиной начала заболевания. Часто наблюдается гематурия.

Следует собрать анамнез о начале и продолжительности заболевания. Начало симптомов часто бывает неожиданным. Латентный период до трех недель до появления клинических признаков характерен для острого постинфекционного ГН. Однако латентный период варьируется; обычно он составляет одну-две недели для случаев, возникающих после фарингеальной инфекции, и две-четыре недели для случаев, возникающих после кожной инфекции, например, пиодермии. Если нефрит развивается в течение одного-четырех дней после стрептококковой инфекции, это обычно указывает на предшествующее поражение почек.

Крайне важно определить вероятного возбудителя. Недавняя лихорадка, боль в горле, артралгии, гепатит, замена клапана, путешествие или внутривенное введение наркотиков - все это может быть фактором. Также крайне важно оценить результаты течения заболевания, такие как потеря аппетита, прурит, усталость, тошнота, отек лица, периферические отеки и одышка.

По мере снижения скорости гломерулярной фильтрации (СГФ) развиваются такие симптомы, как отеки и гипертония, вследствие задержки соли и воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

А) Некоторые симптомы возникают в первую очередь и включают в себя:

• Гипертония
• Отек (периферический или периорбитальный) - первоначально в зависимых областях/областях с низким напряжением тканей
• Аномальное осаждение мочи
• Гематурия – микроскопическая или грубая
• Олигурия
• Азотемия
• Одышка или затрудненное дыхание при физической нагрузке
• Головная боль – вторичная по отношению к гипертонии
• Спутанность сознания – вторичная по отношению к злокачественной гипертензии
• Возможна боль в боку

Б) Или могут быть симптомы, конкретно связанные с основным системным заболеванием:

• Триада синуситов, легочных инфильтратов и нефритов – гранулематоз с полиангиитом
• Тошнота, рвота, боль в животе, пурпура - пурпура Шенляйна-Геноха
• Артралгии - системная красная волчанка (СКВ)
• Кровохарканье - синдром Гудпасчера или идиопатический прогрессирующий гломерулонефрит
• Кожные высыпания – при васкулите гиперчувствительности, СКВ, криоглобулинемии, пурпуре Шенляйна-Геноха 

Физикальное обследование пациентов часто бывает обычным, хотя они могут появляться с триадой отеков, гипертонии и олигурии. Врач должен обратить внимание на следующие признаки наличия лишней жидкости в организме:

• Периорбитальный и/или периферический отек
• Высокое кровяное давление
• Тонкие инспираторные хрипы из-за отека легких
• Повышенное яремное венозное давление
• Асцит и плевральный выпот

Другие признаки, на которые следует обратить внимание, включают следующее:

• Васкулитическая сыпь (как при пурпуре Шенляйна-Геноха, или волчаночном нефрите)
• Бледность
• Опухоль или болезненность в почках
• Аномальное неврологическое обследование или измененный сенсориум
• Артрит

Диагноз

Следующие исследования помогают не только определить возможную причину, но и оценить степень поражения:  

Кровь

• Общий анализ крови - Снижение гематокрита может указывать на дилюционный тип анемии.  На фоне инфекционной причины может быть заметен плеоцитоз.
• Электролиты сыворотки крови - Уровень калия может быть повышен у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
• Почечные функциональные тесты - уровни BUN и креатинина повышены, что свидетельствует о степени почечной недостаточности. Скорость гломерулярной фильтрации (СГФ) может быть низкой.
• Печеночные функциональные тесты - могут указывать на основную этиологию.
• Иммуноглобулины
• С-реактивный белок (СРБ)
• Электрофорез
• Комплемент (уровни C3, C4) - дифференциация может позволить поставщику уменьшить различия. Криоглобулинемия, системная красная волчанка, инфекционный (бактериальный) эндокардит и шунтирующий нефрит характеризуются низким уровнем комплемента. Некоторые почечные заболевания, такие как мембранопролиферативный ГН или постстрептококковый ГН, также могут быть приняты во внимание. Нормальный уровень комплемента указывает на абсцесс, нодозный полиартериит, пурпуру Шенляйна-Геноха, синдром Гудпасчера, идиопатический быстропрогрессирующий ГН, иммунологическое комплексное заболевание и нефропатию иммуноглобулина G или иммуноглобулина А. По данным Шове и др., аутоантитела к антифактору В могут помочь идентифицировать новоначинающийся постстрептококковый ГН от гипокомплементемического С3-гломерулонефрита у лиц с новоначинающимся нефритом и низким уровнем С3.
• Аутоантитела [ANA, ANCA, анти-ds-ДНК, анти-гломерулярная базальная мембрана (ГБМ)], чтобы превзойти коллагенопатию как основную причину ГН.
• Посев крови - При наличии лихорадки, иммуносупрессии, злоупотреблении внутривенными препаратами, несъемных катетеров или шунтов рекомендуется провести культуру крови.
• Анализ на антистрептолизин "О" (АСЛ-O) - в 60-80% случаев он растет. Повышение начинается через одну-три недели, достигает пика через три-пять недель, затем возвращается к исходному уровню через шесть месяцев. Он не имеет отношения к степени, продолжительности или прогнозу заболевания почек.
• Серология гепатита

Моча

При эритроцитах и слепках эритроцитов моча обычно черная и имеет удельный вес более 1,020. Выделение белка с мочой и клиренс креатинина за 24 часа могут быть полезны для определения степени почечной недостаточности и протеинурии. Часто полезны следующие показатели:

• Микроскопия, культура и чувствительность
• Белок Бенса-Джонса
• Альбумин: креатинин/белок: креатинин
• Слепки ККК

Визуализация

• Рентген грудной клетки (помогает увидеть признаки легочного кровоизлияния, если таковые имеются)
• УЗИ почек (помогает оценить размер и анатомию для биопсии)

Биопсия почки

Обследование гломерулярных поражений с помощью биопсии почек позволяет поставить диагноз гломерулонефрита, ответив на следующие вопросы:

• Приблизительная доля вовлеченных гломерул (фокальные и диффузные)
• Приблизительное участие каждого гломерула (сегментарное и глобальное)
• Наличие гиперклеточности
• Любой явный склероз
• Любые отложения по иммуногистологии 
• Наличие тубулоинтерстициального воспаления, атрофии или фиброза
• Очевидная патология, связанная с сосудами

Помимо определения этиологии, биопсия также помогает определить степень тяжести заболевания. Она также может выявить дополнительные поражения, связанные с ГН.

Лечение

Вторичные гломерулярные нарушения, связанные с системным заболеванием, обычно исчезают после лечения первичной причины. Первичный гломерулонефрит лечится с помощью поддерживающей терапии, а также болезнь-модифицирующего лечения. Исход заболевания в первую очередь определяется своевременным вмешательством, которое, если его не провести, может привести к прогрессирующей последовательности событий, в результате которой гломерулонефрит переходит в хроническую болезнь почек (повышая риск одновременного развития сердечно-сосудистых заболеваний), и эта последовательность в конечном итоге завершается болезнью почек в конечной стадии (БПКС).

Лечение гломерулонефрита в основном осуществляется по двум направлениям.

А) Специфическое лечение вращается вокруг иммуносупрессии, которая, в свою очередь, определяется такими факторами, как:

• Гистологическая диагностика
• Тяжесть заболевания
• Прогрессирование заболевания
• Сопутствующие заболевания 

Доступные варианты включают: 

• Высокие дозы кортикостероидов
• Ритуксимаб (моноклональное антитело, которое вызывает лизис В-лимфоцитов)
• Цитотоксические агенты (например, циклофосфамид вместе с глюкокортикоидами имеют ценность в тяжелых случаях постстрептококкового гломерулонефрита)
• Плазмообмен (гломерулярный пролиферативный нефрит, пауци-иммунный гломерулонефрит – используется временно, пока химиотерапия не начнет действовать).

Б) При переходе в хроническую форму общее лечение осуществляется по схеме хронической болезни почек:

1. Путем мониторинга почечных функциональных тестов (ПФТ), сывороточного альбумина и скорости выведения белка с мочой.
2. Снижая артериальное давление и блокируя ренин-ангиотензиновую ось, петлевые диуретики выполняют две функции: устранение лишней жидкости и коррекцию гипертонии.
3. Сосудорасширяющие препараты (например, нитропруссид, нифедипин) могут назначаться пациентам с тяжелой/рефрактерной гипертензией с/без энцефалопатии.
4. Устранение сопутствующих хронических заболеваний, таких как анемия, нарушения минерального состава костной ткани, ацидоз, сердечно-сосудистые заболевания и беспокойные ноги / судороги.
5. Соответствующее диетическое консультирование.
6. При необходимости проводится подготовка к заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Дифференциальная диагностика

Ниже перечислены некоторые важные дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать при постановке диагноза гломерулонефрита:

• Острое повреждение почек
• Серповидный гломерулонефрит
• Диффузный пролиферативный гломерулонефрит
• Фокальный сегментарный гломерулонефрит
• Гломерулонефрит, связанный с нестрептококковой инфекцией
• Синдром Гудпасчера
• Волчаночный нефрит
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит
• Постстрептококковый гломерулонефрит
• Быстро прогрессирующий гломерулонефрит

Следующие почечные синдромы часто имитируют ранние стадии острого ГН:

• Идиопатическая гематурия
• Хроническая ГН с острым обострением
• Анафилактоидная пурпура при нефрите
• Семейный нефрит

Прогноз

Среди заболеваний нефритического спектра

• Дети с постстрептококковым гломерулонефритом, скорее всего, выздоровеют, тогда как у взрослых чаще развивается быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) и хроническая болезнь почек (ХБП).
• IgA-нефропатия может привести к одному из трех исходов: спонтанная клиническая ремиссия у трети пациентов, болезнь почек в конечной стадии (БПКС) у 20-40% пациентов и постоянная микроскопическая гематурия у остальных пациентов.
• Если гематурия незначительная, а протеинурия умеренная, то пурпура Шенляйна-Геноха (ПШХ) часто приводит к выздоровлению. Пациенты с нефротическим синдромом более склонны к развитию ЦП и, в конечном счете, БПКС. Наличие одновременно нефротических и нефритических симптомов подразумевает очень неблагоприятный прогноз.
• Паучи-иммунный ГН ообычно разрешается самостоятельно при своевременной и строгой терапии (75% случаев). Однако если его не лечить, то прогноз крайне неблагоприятный. Несмотря на лечение, мембранопролиферативный гломерулонефрит в конечном итоге приводит к болезни почек в конечной стадии (БПКС). Более того, даже после пересадки почки частота рецидивов значительна.

Среди заболеваний нефротического спектра

• Болезнь с минимальными изменениями редко развивается до терминальной стадии почечной недостаточности (БПКС)
• Консервативная терапия помогает примерно одной трети пациентов с мембранозной нефропатией, имеющих субнефротическую протеинурию. В случаях тяжелой протеинурии также наблюдается спонтанная ремиссия. Однако у других людей с симптомами нефротического синдрома ремиссия может длиться до 6 месяцев, если не проводится достаточное лечение.
• Соответствующее лечение замедляет прогрессирование ВИЧ-ассоциированной нефропатии, но если состояние прогрессирует до БПКС, может потребоваться пересадка почки.
• Амилоидный амилоидоз с легкой цепью (АА) прогрессирует до БПКС за 2-3 года, но амилоидный амилоидоз A (АА) можно вылечить, если выявить и контролировать основное заболевание.

Осложнения

Гломерулонефрит может вызвать либо острое повреждение почек (ОПП), либо прогрессирующую хроническую почечную недостаточность. Иногда ОПП является первым симптомом быстро развивающегося гломерулонефрита с развитием полумесяца. Другие заболевания, при которых ОПП ассоциируется с гломерулонефритом, включают васкулит и синдром Гудпасчера. Большинство случаев, однако, переходит в хронический гломерулонефрит и, в конечном счете, в ХПН и БПКС, требующие диализа.

Заключение 

Под термином «гломерулонефрит» подразумевается группа заболеваний почек, характеризующихся иммуноопосредованным разрушением мембраны основания, мезангия или эндотелия капилляров, что приводит к гематурии, протеинурии и азотемии.

В большинстве случаев заболевание прогрессирует, и пациенты часто имеют сопутствующие заболевания, поэтому привлечение различных дисциплин и межпрофессиональное общение имеют решающее значение. Хотя нефролог почти всегда участвует в лечении пациентов с гломерулонефритом, важность врача нельзя недооценивать, учитывая, что у пациентов часто одновременно имеются другие заболевания. Пациенты, поступающие в амбулаторные отделения с протеинурией, гематурией или обоими симптомами, требуют дальнейшего обследования.

После первых лабораторных и рентгенографических исследований для постановки диагноза может потребоваться биопсия почки. Это требует совместных усилий гистопатологов, иммунологов, радиологов и, в некоторых случаях, хирургов. Медсестры играют решающую роль в обеспечении надлежащего ухода, а также в просвещении пациента и его семьи.

Пациенты с хроническими заболеваниями нуждаются в регулярной проверке функции почек, поэтому установление отношений с местным участковым врачом имеет решающее значение. Пациенты со значительно сниженной функцией почек нуждаются в регулярном диализе, поэтому взаимодействие с диализным отделением имеет решающее значение. В целом, для улучшения результатов рекомендуется быстрая консультация со специалистами, а своевременное межпрофессиональное взаимодействие имеет решающее значение для обеспечения качественной медицинского лечения.