Холангит

Обзор

Острый холангит, также известный как прогрессирующий холангит, - это потенциально смертельная инфекция желчевыводящих путей, вызванной прогрессирующей бактериальной инфекцией. Наиболее распространенной причиной является холедохолитиаз, когда вызывающие инфекцию камни в общем желчном протоке приводят к частичной или полной закупорке желчевыводящей системы. Для постановки диагноза используются клиническая картина, аберрантные показатели анализов и визуализационные исследования, указывающие на инфекцию и закупорку желчевыводящих путей.

Ранняя жидкостная реанимация и антибиотикотерапия являются важнейшими компонентами первоначального медицинского лечения. Задержка в лечении может привести к септическому шоку. В зависимости от течения и тяжести состояния операция по дренированию желчевыводящих путей может быть выполнена с использованием эндоскопических и хирургических средств.

При правильном лечении острый холангит является излечимым заболеванием. Однако если лечение затягивается на длительный период, смертность может быть достаточно высокой. Холангит можно разделить на три типа: первичный билиарный холангит, аутоиммунный холангит, связанный с IgG4, и первичный склерозирующий холангит.  

Эпидемиология холангита

Холангит - довольно редкое заболевание. Ежегодно в США регистрируется менее 200 000 случаев острого холангита. Возраст заболевших варьируется от 50 до 60 лет. Мужчины и женщины страдают в равной степени. В США у 6-9% госпитализированных пациентов с желчнокаменной болезнью диагностируется острый холангит.

Распространенность желчнокаменной болезни варьируется в зависимости от этнической принадлежности. Она чаще встречается у коренных американцев и латиноамериканцев, реже у белых и гораздо реже у азиатов и афроамериканцев. Более того, азиатские народы и народы с кишечными паразитами, а также люди с серповидно-клеточной болезнью подвержены более высокому риску.  

Патофизиология холангита

Желчь образуется печенью и служит для удаления холестерина и билирубина из организма, а также эмульгирует липиды, чтобы сделать их более водорастворимыми и помочь в пищеварении. Желчь вырабатывается гепатоцитами (печеночными клетками) в печени и выводится через общий печеночный проток. Из-за противодавления (оказываемого сфинктером Одди) часть желчи задерживается в желчном пузыре и может выделяться во время пищеварения.

Кроме того, желчный пузырь концентрирует желчь, поглощая из нее воду и растворенные из нее соли. Общий желчный проток и ампулла Фатера транспортируют всю желчь в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкой кишки). Сфинктер Одди - это круговая мышца, расположенная на пересечении ампулы Фатера и двенадцатиперстной кишки, которая регулирует поступление желчи и секретов поджелудочной железы в пищеварительную систему.

Благодаря специфическим защитным процессам желчевыводящих путей, как правило, не содержит бактерий. Сфинктер Одди служит механическим барьером. Билиарная система обычно находится под низким давлением (от 8 до 12 смH2O) и позволяет желчи свободно течь. Постоянный поток желчи в протоке вымывает бактерии, если они присутствуют, в двенадцатиперстную кишку и предотвращает возникновение инфекции. Желчные соли и иммуноглобулин, выделяемые эпителием желчного протока, также оказывают защитное действие.

Бактериальное загрязнение само по себе обычно не вызывает холангита при отсутствии закупорки. Однако повышенное давление внутри билиарной системы (более 20 смH2O), вызванное закупоркой желчного протока, расширяет щели между клетками, выстилающими проток, что позволяет бактериально загрязненной желчи попасть в кровоток. Оно также негативно влияет на функцию клеток Купфера, которые являются специализированными клетками-макрофагами, помогающими предотвратить попадание микробов в желчевыводящие пути.

Наконец, повышение давления в желчных путях снижает синтез иммуноглобулина IgA в желчи. Это вызывает бактериемию (присутствие бактерий в кровотоке) и синдром системной воспалительной реакции (ССВР), который включает лихорадку (часто с ригором), тахикардию, увеличение частоты дыхания и повышение уровня лейкоцитов; ССВР при подозрении или подтверждении инфекции известен как сепсис.

Непроходимость желчевыводящих путей сама по себе неблагоприятно влияет на иммунную систему  и снижает ее способность бороться с инфекцией, нарушая функцию определенных клеток иммунной системы (нейтрофильных гранулоцитов) и изменяя уровни иммунных гормонов (цитокинов).

Предполагается, что при восходящем холангите организмы мигрируют назад по желчному протоку в результате частичной обструкции и снижения функции сфинктера Одди. Другие теории происхождения бактерий, например, через воротную вену или трансмиграция из толстой кишки, считаются менее вероятными.  

Микроскопические признаки, наблюдаемые при холангите

Гистологические картины холангита показывают нейтрофилы внутри межлобулярных и инфильтрирующих эпителиальные просветы желчных протоков. Кроме того, при чрескожной биопсии печени часто обнаруживается холестаз в печеночной паренхиме, а также нейтрофилы в просвете желчных протоков.  

Что вызывает холангит?

Наиболее распространенной причиной острого холангита является бактериальная инфекция желчных протоков. Для развития острого холангита необходима закупорка желчных путей. Полная закупорка может привести к повышению давления в желчных путях, что обычно приводит к бактериемии.

Наиболее распространенной причиной обструкции желчевыводящих путей является холедохолитиаз. ругие причины включают доброкачественные или злокачественные стриктуры желчных протоков, рак поджелудочной железы, ампуллярную аденому или рак, опухоль порто-гепатиса, паразиты (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica), круглые черви (Ascaris lumbricoides), ленточные черви (Taenia saginata), отложения желчного осадка из-за обструкции желчного стента, импрессия желчных камней в шейке желчного пузыря или кистозном протоке, приводящая к сдавлению общего желчного или общего печеночного протока, известная как синдром Мириззи, периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки, приводящий к обструкции желчных путей, известный как синдром Леммеля, и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Возбудителями острого прогрессирующего холангита являются грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, среди которых наиболее распространены E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas и Citrobacter.

У пациентов с закупоркой желчевыводящих путей ятрогенное внедрение бактерий распространено во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Повышенное потребление триглицеридов, малоподвижный образ жизни, ИМТ больше 30 и быстрая потеря веса являются наиболее важными факторами риска развития острого холангита.  

Признаки и симптомы холангита

Холангит имеет широкий спектр клинических проявлений, начиная от легкой до тяжелой степени, включая опасный для жизни фульминантный сепсис. Лихорадка, озноб, недомогание, ригоризм, распространенный дискомфорт в животе, желтуха, зуд и бледный стул.

История болезни, включая недавнюю холецистэктомию, желчекаменную болезнь, пост-ЭРХПГ, предыдущую историю холангита и историю СПИДа, может повысить риск развития холангита. Люди с холангитом обычно выглядят очень больными и часто имеют тяжелый сепсис или септический шок.  

При физикальном обследовании у них отмечается лихорадка, болезненность правого верхнего квадранта, желтуха, вздутие живота, измененный психический статус или гемодинамическая нестабильность.

Окончательный диагноз острого холангита будет включать системные проявления инфекции, а также эндоскопических, чрескожных или хирургических признаков гнойной желчи. Хотя это технически осуществимо, но является инвазивным и, возможно, не лучшим способом использования ресурсов. В результате в клинической практике были приняты такие клинические методы, как триада Шарко и рекомендации Токио.

Клиническими проявлениями холангита являются лихорадка, дискомфорт в правой верхней части живота и желтуха, согласно триаде Шарко. Пентада Рейнольдса дополняет триаду ухудшением психического состояния и сепсисом. У многих людей с острым холангитом могут отсутствовать традиционные симптомы и признаки. Триада Шарко имеет высокую специфичность (95,9 %), но низкую чувствительность (26,4 %). Приблизительно у 90 % наблюдается лихорадка, а у 60-70 % - желтуха.

Токийские рекомендации имеют чувствительность 100% и специфичность 87,4%, оба показателя из которых намного выше, чем триада Шарко. Токийские рекомендации содержат два из трех критериев Шарко, а также системное воспаление (повышение уровня лейкоцитов и С-реактивного белка), аномальные печеночные тесты, визуализацию, показывающую расширение желчных путей, и доказательства этиологии (например, камни в желчных путях, стриктуры и стенты). 

Как проводится оценка холангита?

Анализы крови:

Обычный анализ крови выявляет признаки острого воспаления (повышенное количество лейкоцитов и уровня С-реактивного белка), а также аномальные функциональные тесты печени (ФТ). В большинстве случаев повышенные уровни билирубина, щелочной фосфатазы и -глутамилтранспептидазы будут соответствовать закупорке. Однако на ранних стадиях самым заметным признаком может быть давление на клетки печени, и анализы могут быть похожи на те, что наблюдаются при гепатите, с повышением уровня аланиновой трансаминазы и аспартатаминотрансаминазы.

Посевы крови часто проводятся у пациентов, у которых есть лихорадка и признаки острой инфекции. В 36% случаев они дают бактерии, вызывающие болезнь, после 24-48 часов инкубации. Во время ЭРХПГ желчь также может быть представлена для культивирования. Грамотрицательные бациллы чаще всего ассоциируются с прогрессирующим холангитом: кишечная палочка (25-50%), Клебсиелла (15-20%) и Энтеробактер (5-10%). На долю энтерококка приходится 10–20% грамположительных кокков.

Методы визуализации:

Учитывая, что прогрессирующий холангит часто связан с закупоркой желчных протоков, для определения локализации и характера обструкции можно использовать несколько методов медицинской визуализации. Поскольку ультразвуковое исследование является наиболее доступным, оно часто является первоначальным исследованием. Ультразвук позволяет обнаружить расширение желчных протоков и выявить 38% камней в желчных протоках; однако он менее эффективен при обнаружении камней, расположенных дальше по желчному протоку.

Ультразвук может помочь отличить холангит от холецистита (воспаление желчного пузыря), который имеет сходные симптомы с холангитом, но проявляется по-разному на УЗИ. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), при которой используется магнитно-резонансная томография (МРТ), является превосходным тестом с эквивалентной чувствительностью по сравнению с ЭРХПГ. Мелкие камни, с другой стороны, могут быть пропущены при МРХПГ в зависимости от возможностей больницы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография по-прежнему является золотым стандартом диагностики закупорки желчных путей (ЭРХПГ). В этот момент в проток вводится радиоконтраст для его обструкции, и делаются рентгеновские снимки, чтобы получить визуальное представление о билиарной системе. На эндоскопическом снимке ампулы можно увидеть выпячивание ампулы из-за попавшего желчного камня в общий желчный проток или откровенное извержение гноя из отверстия общего желчного протока.

Желчные камни проявляются в виде непрозрачных пятен в контуре протока на рентгеновских снимках (называемой холангиограммами). В диагностических целях ЭРХПГ в основном вытеснена МРХПГ. ЭРХПГ используется в качестве первой линии только у тяжелобольных пациентов, которые не могут ждать окончательного тестирования; однако, если индекс подозрения на холангит высок, ЭРХПГ обычно выполняется для опорожнения закупоренного общего желчного протока.

При подозрении на опухоль или другую причину, отличающаяся от желчных камней, для определения этиологии закупорки может быть использована компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). ЭУС может использоваться для взятия биопсии (образца ткани) подозреваемого образования. ЭУС также может использоваться для диагностики каменной болезни вместо ЭРХПГ, хотя это зависит от доступности на местах.  

Лечение холангита 

Жидкости и антибиотики:

Холангит требует госпитализации. Внутривенно вводятся жидкости, особенно если артериальное давление низкое, и назначаются антибиотики. Обычно требуется лечение антибиотиками широкого спектра действия, пока не будет установлено, какая бактерия вызывает инфекцию и к каким препаратам она чувствительна.

Комбинации пенициллинов и аминогликозидов обычно используются, ципрофлоксацин доказал свою эффективность в большинстве случаев и может быть выбран вместо аминогликозидов из-за меньшего количества побочных эффектов. Метронидазол часто используется для специфического лечения анаэробных патогенов, особенно у людей, находящихся в критическом состоянии или подверженных риску анаэробных инфекций. Антибиотики применяются в течение 7-10 дней. Для борьбы с низким кровяным давлением могут потребоваться препараты, повышающие кровяное давление (вазопрессоры).

Эндоскопия:

Единственным способом вылечить холангит - это вылечить основную закупорку желчевыводящих путей. Обычно это откладывается на 24-48 часов после поступления, когда состояние пациента стабильно и улучшилось после приема антибиотиков, но это может потребоваться в экстренном порядке, если состояние пациента продолжает ухудшаться, несмотря на надлежащую терапию, или если антибиотики неэффективны для уменьшения симптомов инфекции (что происходит в 15 % случаев).

Наиболее частым методом разблокировки желчного протока является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Эндоскопия (прохождение волоконно-оптической трубки через желудок в двенадцатиперстную кишку), определение ампулы Фатера и введение крошечной трубки в желчный проток - все это является частью процедуры. Часто выполняется сфинктеротомия (рассечение сфинктера Одди), чтобы можно было ввести устройства для извлечения желчных камней, закупоривающих общий желчный проток; в качестве альтернативы или дополнительно, отверстие общего желчного протока может быть расширено с помощью баллона.

Камни могут быть удалены путем прямого отсасывания или путем траления желчного протока с помощью различных инструментов, таких как шарики и корзинки, чтобы вытащить камни в двенадцатиперстную кишку. Препятствия, создаваемые большими камнями, могут потребовать использования механического литотриптора для дробления камня перед его удалением. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия может быть использована для лечения обструктивных камней, которые слишком велики, чтобы их можно было удалить или раздробить механически с помощью ЭРХПГ.

Чтобы раздробить камни, акустические ударные волны направляются за пределы организма. Электрогидравлическая литотрипсия - это альтернативный подход для удаления очень больших блокирующих камней, при котором крошечный эндоскоп, известный как холангиоскоп, имплантируется через ЭРХПГ, чтобы непосредственно увидеть камень. Зонд генерирует ударные волны, которые разрушают блокирующий камень с помощью электричества. Для удаления камня иногда требуется хирургическое вмешательство в общий желчный проток (так называемая холедохотомия), которое может быть выполнено с помощью лапароскопии.

Стент, полая трубка, которая поддерживает проток открытым, может использоваться для поперечных узких сечений. При неосложненной желчнокаменной болезни используются съемные пластиковые стенты, однако постоянные саморасширяющиеся металлические стенты с более длительным сроком службы применяются, если закупорка вызвана давлением опухоли, например, раком поджелудочной железы. Может быть оставлен назобилиарный дренаж - пластиковая трубка, которая проходит от желчного протока через желудок и нос и обеспечивает непрерывный отток желчи в приемное устройство.

Перкутанный билиарный дренаж:

Когда пациент слишком болен, чтобы перенести эндоскопию, или когда ретроградный эндоскопический подход не достигает обструкции, может быть выполнена чрескожная транспеченочная холангиограмма (ЧТПХ) для оценки билиарной системы при подготовке к установке перкутанного билиарного дренажа (ПБД). 

В случае проксимальной стриктуры или билиоэнтерального анастомоза это часто требуется (хирургическое соединение между желчным протоком и тонкой кишкой, например, двенадцатиперстной или тощей кишкой). После получения доступа через стриктуру можно провести баллонную дилатацию и вывести камни в двенадцатиперстную кишку. Из-за возможной опасности чрескожной установки билиарного дренажа и необходимости частого ухода за дренажом, ЭРХПГ остается методом первой линии лечения.

Холецистэктомия:

Хотя не все желчные камни, связанные с прогрессирующим холангитом, образуются в желчном пузыре, холецистэктомия (хирургическое удаление желчного пузыря) часто показана пациентам, которые лечились от холангита, вызванного желчнокаменной болезнью. 

Обычно операцию откладывают до тех пор, пока все симптомы не утихнут, а ЭРХПГ или МРХПГ не покажет, что желчный проток свободен от желчных камней. У тех, кому не была проведена холецистэктомия, повышается вероятность повторного дискомфорта в желчных путях, желтухи, рецидивирующего холангита и необходимости повторной ЭРХПГ или холецистостомии; также значительно повышается риск смертности.

Осложнения при холангите

Острый холангит может варьироваться по степени тяжести от легкого заболевания до печеночной или полиорганной недостаточности. С холангитом связаны следующие осложнения:

• Абсцесс печени.
• Острый холецистит.
• Тромбоз воротных вен.
• Острый билиарный панкреатит.
• Печеночная недостаточность.
• Острая почечная недостаточность.
• Бактериемия/септицемия.
• Полиорганная недостаточность.

Прогноз при холангите

Острый холангит связан с высоким риском смертности, причем необратимый шок и полиорганная недостаточность являются наиболее распространенной причиной. 

Улучшения в диагностике и лечении привели к снижению смертности: до 1980 года смертность превышала 50%, а после 1980 года - 10-30%. Пациенты с симптомами отказа нескольких органов, скорее всего, умрут, если им не будет проведено раннее дренирование желчевыводящих путей и системная антибиотикотерапия. Сердечная недостаточность и пневмония - еще две причины смертности после тяжелого холангита.

Пожилой возраст, женский пол, цирроз печени в анамнезе, сужение желчевыводящих путей вследствие рака, острое повреждение почек и наличие абсцессов печени являются факторами риска смерти. Осложнения после тяжелого холангита включают почечную недостаточность, дыхательную недостаточность (неспособность дыхательной системы насыщать кровь кислородом и/или выводить углекислый газ), аномальные сердечные ритмы, раневую инфекцию, пневмонию, желудочно-кишечное кровотечение и инфаркт миокарда (недостаточный приток крови к сердцу, приводящий к инфаркту).

Заключение

Острый холангит (прогрессирующий холангит) – это бактериальная инфекция желчевыводящей системы, которая обычно возникает в результате билиарной закупорки и застоя желчи (например, из-за холедохолитиаза, стриктуры желчных протоков).

Триада Шарко, состоящая из боли в области правого верхнего квадранта, лихорадки и желтухи, является характерной клинической картиной острого холангита, хотя она проявляется не у всех людей.

Диагноз острого холангита ставится на основе сочетания клинических характеристик, признаков системного воспаления (например, лейкоцитоза, СРБ) и признаков холестаза (например, повышенный прямой билирубин, ГГТ и ЩФ). Основная цель визуализации - определить основную этиологию закупорки желчевыводящих путей.

Основой лечения является эмпирическая антибиотикотерапия и быстрое дренирование желчевыводящих путей (например, ЭРХПГ + папиллотомия, ЭУС-направленное дренирование желчевыводящих путей) в течение 48 часов после поступления. У стабильных пациентов с умеренным холангитом лечение основной причины (например, удаление камней под контролем ЭРХПГ или стентирование КБД) может быть проведено одновременно со срочным дренированием желчных путей или отложено до клинического улучшения у пациентов с тяжелым холангитом.