Заболевания печени

Заболевания печени – это непрерывный процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, который может привести к фиброзу и циррозу. Они характеризуются прогрессирующим ухудшением функций печени, для чего включает синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма, выведение желчи.

Спектр этиологий широк для хронических заболеваний печени, которые включают токсины, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз печени является заключительной стадией хронического заболевания печени, которая приводит к нарушению архитектуры печени и в настоящее время является 11-й наиболее распространенной причиной смерти во всем мире, а рак печени является 16-й ведущей причиной смерти; в совокупности на их долю приходится 3,5% всех смертей во всем мире.

На их долю приходится около 2 миллионов смертей в год во всем мире, 1 миллион из-за осложнений цирроза и 1 миллион из-за вирусного гепатита и гепатоцеллюлярной карциномы.

Трансплантация печени является второй наиболее распространенной трансплантацией твердых органов, но менее 10% глобальных потребностей в трансплантации удовлетворяются нынешними темпами.

Эпидемиология заболеваний печени

Хроническое заболевание печени является одной из частых причин смерти, особенно в развивающихся странах. В последние годы наблюдается рост частоты хронических заболеваний печени. Большинство заболеваний печени в промышленно развитых странах включают алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит, включая гепатиты В и С, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБЗ) и гемохроматоз. В Соединенных Штатах около 4,5 миллиона человек (1,8 процента взрослого населения) имели хронические заболевания печени и цирроз печени.

Хронические заболевания печени и цирроз печени стали причиной 41 473 смертельных случаев (12,8 смертей на 100 000 человек). Цирроз является одной из 20 основных причин инвалидности с поправкой на годы жизни и потерянные годы жизни. Около 2 миллиардов человек во всем мире употребляют алкоголь, и до 75 миллионов имеют расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и подвергаются риску повреждения печени, связанного с алкоголем.

Более 2 миллиардов человек страдают ожирением или избыточным весом, а более 400 миллионов страдают диабетом; оба являются факторами риска неалкогольной жировой болезни печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Во всем мире распространенность вирусного гепатита остается высокой, хотя лекарственное повреждение печени становится все более распространенной причиной острого гепатита.

Патофизиология заболеваний печени

Заболевания печени характеризуются постоянным и продолжающимся процессом фиброза печени, архитектурной деформацией ткани печени, некрозом клеток печени. Хотя фиброз, как правило, необратим, он может быть обратимым на ранних стадиях. При отсутствии лечения хроническое заболевание печени обычно приводит к постоянному фиброзу, образованию узелков регенерации и развитию цирроза печени.

Скорость развития фиброза определяется основной этиологией, переменными окружающей среды и факторами хозяина. Пациенты с коинфекцией ВИЧ-ВГС имели самый быстрый показатель, тогда как первичный билиарный цирроз был самым медленным. Скорость прогрессирования фиброза увеличивалась с возрастом, в то время как женщины демонстрировали более постепенное прогрессирование фиброза печени при всех, кроме алкогольной болезни печени. Аналогичным образом, генетический полиморфизм был идентифицирован как основная причина различий в прогрессировании частоты фиброза и развитии более тяжелого заболевания у некоторых лиц по сравнению с другими с той же основной этиологией.

Фиброз печени определяется как отложение внеклеточного матрикса в ответ на стойкое повреждение печени, вызванное какой-либо причиной. Печеночные звездчатые клетки (HSC), которые являются латентными клетками, хранящими витамин А, расположенными в области между синусоидами и гепатоцитами, начинают общий путь.

В ответ на хроническое повреждение печени HSC дифференцируется в пролиферативные фиброгенные миофибробласты, которые повышают экспрессию воспалительных рецепторов, таких как хемокиновые рецепторы, ICAM-1 и другие медиаторы воспалительного действия, путем секреции хемокинов и других лейкоцитарных хемоатрактантов. Эта провоспалительная или инициатическая фаза также влияет на генную и фенотипическую экспрессию клеток печени, делая их более восприимчивыми к этим воспалительным цитокинам, а персистенция активированных клеток HSC достигает кульминации в наращивании внеклеточного матрикса и прогрессирующем фиброзе.

Гистопатология

В патологических ситуациях источником коллагена считаются звездчатые клетки. Хроническое повреждение печени стимулирует печеночные звездчатые клетки, которые активируются и превращаются в миофибробластоподобные клетки. Затем выкладывается внеклеточный матрикс. Хроническое воспаление, высвобождение цитокинов поврежденными паренхиматозными клетками и нарушение внеклеточного матрикса являются хорошо известными триггерами для звездчатых клеток.

Цирроз билиарной системы отличается пернатой дегенерацией перисептальных гепатоцитов, в результате чего образовывались выдающиеся «ореолы» и узелки неправильной формы («лобзиковый» микроуровневый рисунок). Фиброз постепенно соединяет соседние центральные вены и портальные пути, в результате чего происходит закупорка венозного оттока и венопортальный или веноцентрический («обратная дольуляция») цирроз.

Этиология оказывает влияние на паттерны фиброза печени. Хроническая гепатотропная вирусная инфекция приводит к расширению портала, перипортальному фиброзу, септальному (мостовому) фиброзу и циррозу. У взрослых неалкогольная жировая болезнь печени и алкогольная болезнь печени вызывают фиброз, который начинается с центрилобулярного перивенулярного распределения и прогрессирует до синусоидального фиброза.

Виды заболеваний печени

Острое заболевание печени

появление симптомов не превышает шести месяцев, после чего пациент считается имеющим острое заболевание печени. Большинство случаев являются самоограничивающимися эпизодами воспаления или повреждения гепатоцитов, которые разрешаются, не вызывая дальнейших осложнений.

Хронические заболевания печени

Пациенты с симптомами заболевания печени, которые сохраняются более шести месяцев, имеют хроническое заболевание печени. Это происходит, когда постоянные структурные изменения в печени происходят по вторую сторону давнего повреждения гепатоцитов.

Причины заболеваний печени

Алкогольная болезнь печени - заболевание печени от употребления алкоголя.

Употребление алкоголя является основным фактором риска развития заболеваний печени. Алкогольная болезнь печени представляет собой спектр заболеваний, который включает алкогольную жировую дистрофию печени с гепатитом или без него, алкогольный гепатит (обратимый из-за острого приема внутрь) до цирроза (необратимый). У пациентов с тяжелым расстройством, употребляемым алкоголь, в основном развиваются хронические заболевания печени; это наиболее частая причина заболевания печени.

Неалкогольные заболевания печени (НАЖБД/НАСГ)

Метаболический синдром (ожирение, гиперлипидемия и сахарный диабет) связан с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). У некоторых из этих людей развивается неалкогольный стеатогепатит, что приводит к фиброзу печени. Все факторы риска метаболического синдрома могут усугубить процесс болезни.

Хронический вирусный гепатит

Хронические инфекции гепатита В, С и D являются наиболее распространенными причинами хронических заболеваний печени в Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары.

Существует несколько вирусов, которые могут вызвать гепатит:

• Гепатит А: распространяется фекально-оральным путем и чаще встречается в регионах с недостаточной гигиеной и санитарией. Не наблюдается прогрессирования инфекции до хронического заболевания печени или статуса носителя.
• Гепатит В: может вызвать острое заболевание или хроническую инфекцию, и, несмотря на наличие высокоэффективной вакцинации и достижения в области противовирусных препаратов, он продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Контакт с загрязненной кровью или жидкостями организма вызывает передачу, и она обычно передается от инфицированной матери к ее ребенку во время родов.

При воздействии вируса в детстве вероятность хронической инфекции значительна (90%) по сравнению с менее чем 5-10% для взрослых, которые приобретают инфекцию.

• Гепатит С: это вирус, передаемый через кровь, который обычно распространяется через совместное использование инъекционного оборудования для употребления наркотиков. Татуировки, электроэпиляция, пирсинг ушей, иглоукалывание и передача от матери к ребенку представляют возможный риск заражения гепатитом С.

Пациенты обычно бессимптомны после воздействия вируса гепатита С, в то время как около 20% развивают острый гепатит и могут испытывать вялость, слабость и анорексию. Примерно 85% инфицированных вирусом приобретают хронические заболевания. В течение 20 лет 20-30% людей с хронической инфекцией гепатита С переходят в конечную стадию заболевания печени, при этом у небольшого числа развивается гепатоцеллюлярная карцинома.

• Гепатит D: также известен как дельта-вирус и может реплицироваться только в присутствии вируса гепатита В. Сочетание того и другого повышает риск прогрессирования хронического гепатита и цирроза.
• Гепатит Е: передается фекально-оральным путем. Если у пациента нет ранее существовавающего заболевания печени, инфекция, как правило, мягкая и длится всего пару недель. Гепатит Е не вызывает хронической инфекции.

Заболевания печени генетические:

• Дефицит альфа-1 антитрипсина: Это самая распространенная генетическая причина хронического заболевания печени среди детей.
• Наследственный гемохроматоз: аутосомно-рецессивное расстройство всасывания железа из-за мутации с участием гена HFE, который регулирует всасывание железа из кишечника, избыточное железо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В результате происходит патологическое повышение общего количества железа в организме (например, ферритина и гемосидерина). Этот процесс приводит к генерации гидроксильных свободных радикалов, что, в свою очередь, вызывает фиброз органов.
• Болезнь Вильсона: аутосомно-рецессивное расстройство, приводящее к накоплению меди в организме (в основном в печени и головном мозге), что может вызвать гепатит, фиброз и цирроз.

Аутоиммунные причины

Аутоиммунное заболевание печени является необычным состоянием, при котором аутоантитела разрушают ткань печени. Большинство людей, которые появляются с этим состоянием, имеют цирроз. Женщины чаще страдают, чем самцы.

• Первичный билиарный цирроз (ПБК): характеризуется разрушением внутрипеченочных желчных каналов, а также портальным воспалением и рубцеванием. Вызывает холестатическую желтуху и фиброз паренхимы печени. ПБК чаще встречается среди женщин среднего возраста. Уровень щелочной фосфатазы в ПБК повышается.
• Первичный склерозирующий холангит (PSC): обычно ассоциируется с язвенным колитом. Это состояние характеризуется уменьшением размеров внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков из-за воспаления и фиброза.
• Аутоиммунный гепатит (AIH): Это форма хронического воспалительного гепатита, чаще встречающаяся у женщин, чем у мужчин, и характеризуется повышенными аутоантителами, такими как антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам и гипергаммаглобулинемия.

Лекарственно-индуцированное повреждение печени:

Многие лекарства были связаны с дисфункцией печени. Это может быть связано как с прямой токсичностью препарата, так и с токсичностью метаболитов. Пациенты с ранее существовавшей болезнью печени не подвергаются повышенному риску лекарственной гепатотоксичности в целом (за исключением метотрексата и вальпроата натрия). Практически все виды острых или хронических заболеваний печени могут быть вызваны лекарственными препаратами. В большинстве ситуаций прекращение приема лекарства приведет к разрешению повреждения печени.

Идиопатический/криптогенный, около 15%.

Признаки и симптомы заболеваний печени

Признаки и симптомы могут быть неспецифическими, такими как летаргия, анорексия или потеря веса, или они могут быть специфичными для состояния, которое развилось у пациента. Портальная гипертензия, гепатоцеллюлярная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома являются тремя основными последствиями. Декомпенсированное хроническое заболевание печени может проявляться как одно из осложнений, перечисленных ниже:

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия вызывается цирротическими и нецирротическими причинами резистентности к портального кровотоку. Портальная гипертензия определяется как портальное венозное давление более семи миллиметров ртутного столба (мм рт.ст.); однако клинические характеристики или проблемы не появляются до тех пор, пока портальное давление не превысит 12 мм рт.ст.

Причины портальной гипертензии классифицируются как предпеченочная (например, тромбоз воротных вен), печеночная (например, цирроз) и постпеченочная (например, синдром Будды Киари). Наиболее распространенными причинами портальной гипертензии являются цирроз и шистосомоз печенки, причем цирроз чаще встречается в промышленно развитых странах. Ниже приведены последствия длительной портальной гипертензии:

• Варикозное расширение вен пищевода: проявляется в виде мелены или кровоизлияния в верхний ЖКТ. Цирроз печени вызывает повышение портального давления, что может привести к варикозу пищевода или желудка. Наиболее распространенным опасным для жизни последствием хронического заболевания печени является варикозное кровоизлияние в пищевод.
• Медуза капут
• Геморрой прямой кишки
• Асцит: это накопление жидкости в брюшной полости из-за повышенного портального давления, снижения альбумина и спланхнической вазодилатации (из-за высвобождения оксида азота). У большинства больных асцит развивается на поздних стадиях цирроза. Клиническими результатами у таких пациентов являются вздутие живота, смещенная тусклость и волна жидкости.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная недостаточность вызывает это нервно-психическое заболевание. В печени токсичные продукты метаболизма, такие как аммиак, детоксифицируются. Больные циррозом имеют плохое выведение этих химических веществ из организма, что приводит к повышенному уровню аммиака. Уровни аммиака выше определенного порога могут влиять на сознание. Печеночная энцефалопатия может возникать почти у половины пациентов с декомпенсированным хроническим заболеванием печени.

Пациент может проявлять различные симптомы, такие как вялость, апатия, дезориентация ко времени, изменение личности, неадекватное поведение, сонливость до полуоцепенения или комы. Инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, гиперкалиемия, TIPS, седациозные препараты и алкалоз могут усугубить печеночную энцефалопатию.

Желтуха

Желтуха — это желтоватое обесцвечивание глаз, кожи и слизистых оболочек, вызванное перепроизводством или недопроизводством билирубина. Когда общий билирубин превышает 2 мг/дл, желтуха клинически проявляется. Как и при хронических заболеваниях печени, паренхима печени разрушается, а билирубин не конъюгируется, в результате чего он заселяется в многочисленных тканях по всему телу. Из-за накопления желчной соли возникает зуд.

Спонтанный бактериальный перитонит (SBP)

Это один из самых тяжелых и мучительных последствий хронического заболевания печени. Бактерии (E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia) заражают асцитическую жидкость после прохождения через желудочно-кишечную систему. Воспаление было вызвано распространением инфекции через жидкость на брюшинную оболочку. СБП характеризуется лихорадкой, генерализованным дискомфортом в животе, болезненностью, отсутствием звуков кишечника.

Гиперэстринизм

Катаболизм эстрогена затруднен при хронических заболеваниях печени, что приводит к накоплению эстрогена в организме. Ладонная эритема, паутинная ангиома, гинекомастия (увеличенная чувствительная субареолярная ткань) и атрофия яичек — все это проявления гиперэстринизма.

Гепатоленальный синдром (HRS)

Гепатопенальный синдром – это разновидность функциональной почечной недостаточности, при которой почки остаются нормальными, но наблюдается прогрессирующее снижение функции почек. Это исключительный диагноз. Хроническое заболевание печени вызывает выработку сосудосуживающих средств, что вызывает сужение почечных артерий. Были описаны следующие критерии:

• Хроническое заболевание печени с портальной гипертензией или прогрессирующей печеночной недостаточностью
• Непрерывное повышение креатинина, обычно более 0,3 мг / дл в течение 48 часов или удвоение от исходного уровня в течение семи дней.
• Олигурия с отсутствием или минимальной протеинурией
• Моча натрия менее 10 мэк/л
• Неспособность улучшиться с расширением объема и прекращением приема диуретиков.
• Отсутствие шока
• Отсутствие недавнего применения нефротоксического препарата
• Отсутствие почечной паренхиозной болезни

Коагулопатия

Печень вырабатывает факторы свертывания крови, поэтому у пациентов есть коагулопатии и проявляются или способствуют легким кровоподтекам и кровотечениям на желудочно-кишечные тракты.

Диагностика заболеваний печени

Диагноз хронического заболевания печени зависит от этиологии и осложнений заболевания.

Вирусные гепатиты В и С: Серология, тест функции печени (АСТ, АЛТ) и ПЦР с генотипом

Алкогольная болезнь печени: Повышенный уровень АСТ>ALT (3:1) с историей хронического приема алкоголя. Верхняя эндоскопия может диагностировать и лечить варикозное расширение вен пищевода. На эндоскопии мы можем измерить размер варикозного расширения вен. Небольшие варикозы составляют менее 5 мм, а большие варикозы более 5 мм.

Гемохроматоз: Повышение уровня сывороточного железа, ферритина, снижение TIBC и биопсия печени. Генетическое тестирование может обнаружить мутацию в гене HFE.

Болезнь Вильсона: Повышение меди в моче, снижение сывороточного церулоплазмина и биопсия печени. Генетическое тестирование гена ATP7B.

Неалкогольная жировая болезнь печени: Диагностика исключения и АЛТ>АСТ. УЗИ печени является информативным.

Аутоиммунный гепатит: Повышенные аутоиммунные маркеры антиядерные антитела, анти-гладкие мышцы антитела, анти-актиновые антитела и ANCA.

Дефицит альфа-1 антитрипсина: Снижение уровня альфа-1 антитрипсина

Первичный билиарный цирроз: Заметно повышенный уровень щелочной фосфатазы с антимитохондриальными антителами

Бадд-Киари и веноокклюзиония: CBC, профиль свертывания крови и исследования визуализации, такие как ультразвуковая допплерография или компьютерная томография с контрастным исследованием, могут оценить наличие сгустка в печеночной вене (Бадд-Чари) и воротной вене при тромбозе воротной вене.

Лечение заболеваний печени

У пациентов с хроническими заболеваниями печени в основном присутствует одно из осложнений:

Варикозное расширение вен пищевода: Одним из самых фатальных последствий является кровотечение, связанное с варикозным расширением вен, а терапия включает в себя агрессивную реанимацию жидкости, вазопрессоры (октреотид, терлипрессин) и эндоскопию. В чрезвычайной ситуации эндоскопическое лигирование полос и инъекционная склеротерапия являются наиболее часто используемыми методами лечения варикозного кровоизлияния.

Пропранолол применяется для профилактики как первичного, так и вторичного варикозного расширения вен пищевода. Асцит требует применения диуретиков (фуросемид, спиронолактон) и ограничения натрия.

Печеночная энцефалопатия: Основным принципом лечения является устранение провоцирования факторов. Состояние пациентов с печеночной энцефалопатией обычно улучшается при удалении провоцирующего фактора, а также рифаксимина и лактулозы.

Лактулоза работает, превращая аммиак в ионы аммония, что снижает абсорбцию из желудочно-кишечной системы. Рифаксимин - это лекарство, которое используется для снижения генерации аммиака кишечными бактериями. У лиц с гепаториналальным синдромом пересадка печени является лечебной терапией.

Гепаториналический синдром: Основная цель состоит в том, чтобы исправить основную причину. Методы лечения зависят от тяжести и местоположения пациента, включая норадреналин или терлипрессин с инфузией альбумина или мидодрин, октреотид с инфузией альбумина. Процедура TIPS у некоторых пациентов может помочь, и трансплантация печени является единственным определенным лечением у пациента, который не реагирует на все другие методы лечения.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): Лечение основано на системе стажирование рака печени клиники Барселоны при лечении ГЦК:

• Начальная стадия (однократное поражение ГЦК): резекция и абляция.
• Промежуточный этап: трансартериальная химиоэмболизация и радиоэмболизация.
• Метастатическое заболевание: Сорафениб

Схемы лечения наиболее распространенных заболеваний печени:

Вирусный гепатит: противовирусные препараты прямого действия, достигающие эрадикции ВГС и интерферона-альфа.

Алкогольная болезнь печени: Воздержание от алкоголя.

Неалкогольная жировая болезнь печени: Лечение метаболического синдрома такими компонентами, как ведение сахарного диабета и дислипидемии.

Аутоиммунный гепатит: Кортикостероиды и другие иммунодепрессанты.

Наследственный гемохроматоз: Флеботомия и железо-хелаторы.

Болезнь Вильсона: Медно-хелаторы.

Дефицит альфа-1-антитрипсина: трансплантация печени.

Лекарственно-индуцированный гепатит: Определите и остановите препарат-нарушитель.

Первичный билиарный холангит (ПБК): Урсодезоксихолиновая кислота (УДХК).

Первичный склерозирующий холангит (ПСК): трансплантация печени.

Синдром Бадда-Киари: Антикоагуляция, тромболизис или ангиопластика с стентированием или без него, TIPS или пересадка печени.

Заключение

Заболевания печени определяются как процесс воспаления, разрушения и регенерации паренхимы печени, который может привести к ухудшению функций печени, что включает в себя синтез факторов свертывания крови, других белков, детоксикацию вредных продуктов метаболизма и выведение желчи. Спектр этиологий широк, который включает токсины, злоупотребление алкоголем, инфекции, аутоиммунные заболевания, генетические и метаболические нарушения. Цирроз печени является заключительной стадией хронического заболевания печени, которое приводит к нарушению архитектуры печени. Признаки и симптомы могут быть неспецифическими, такими как летаргия, анорексия или потеря веса, или они могут быть специфичными для состояния, которое развилось у пациента, такого как портальная гипертензия, гепатоцеллюлярная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома. Печеночные функциональные тесты, методы визуализации и гистопатологические результаты могут быть использованы для диагностики большинства людей с заболеваниями печени. Лечение первопричины, управление осложнениями и симптоматическая терапия являются основным компонентом в процессе лечения.