Боль в шее

Обзор

Боль в шее определяется как боль, которая возникает в шее и распространяющаяся вниз по одной или обеим рукам. Дискомфорт в шее может быть вызван различными состояниями или заболеваниями, которые поражают любые ткани шеи, включая нервы, кости, суставы, связки и мышцы. Шейный отдел позвоночника, или шейная часть позвоночного столба, состоит из семи костей (C1-C7), которые отделены друг от друга межпозвоночными дисками. Во время физических упражнений эти диски позволяют позвоночнику свободно двигаться и выполняют функцию амортизаторов.

Каждая позвоночная кость содержит отверстие, которое образует непрерывную полую продольную полость, проходящую по всей длине позвоночника. Спинномозговой канал - это пространство, через которое проходят спинной мозг и нервные пучки. Спинной мозг окружен защитной оболочкой, называемой твердой мозговой оболочкой, представляющей собой кожистый мешок, и омывается спинномозговой жидкостью (СМЖ).

Определение боли в шее

Позвонки — это крошечные кости,  из которых состоит ваша шея и спина. Позвонки образуют позвоночный столб, складываясь друг на друга. Позвоночный столб защищает спинной мозг и поддерживает голову. Это основная структура, которая соединяет нейронную сеть вашего тела. По этой сети перемещаются сообщения, передавая в мозг ощущения, например, дискомфорт.

Шейные позвонки - это семь верхних костей в позвоночнике, которые образуют вашу шею. Фасеточные суставы соединяют кости вместе. Это микроскопические суставы между позвонками, которые позволяют вам двигать головой в любом направлении с помощью мышц шеи.

Между позвонками находятся хрящевые диски. Эти диски работают как амортизаторы и обеспечивают гибкость позвоночника. Когда один из этих дисков немного смещается со своего обычного места в позвоночнике, это называется соскальзыванием диска. Неспецифический дискомфорт в шее - это боль, имеющая постуральную или механическую причину, часто называемая шейным спондилезом. Сюда не входит дискомфорт, связанный с фибромиалгией.

Неспецифический дискомфорт в шее имеет постуральную или механическую основу и затрагивает около двух третей населения в какой-то момент, особенно в среднем возрасте.

• Острый дискомфорт в шее обычно проходит в течение нескольких дней или недель, но примерно в 10% случаев он остается постоянным.
• Хлыстовые травмы возникают в результате быстрого ускорения-торможения шеи, например, в автомобильной аварии или спортивном происшествии. До 40% людей все еще отмечают симптомы через 15 лет после травмы.

Дискомфорт в шее часто связан с ограничением подвижности и плохо выраженными неврологическими симптомами, затрагивающими верхние конечности. Боль может быть интенсивной и неконтролируемой, и она может быть вызвана радикулопатией или миелопатией. В раздел о боли в шее при радикулопатии мы включили исследования, в которых участвовали люди с преимущественно корешковыми симптомами, возникающие в шейном отделе позвоночника.

Эпидемиология

Дискомфорт в области шеи становится все более распространенным во всем мире. Он оказывает значительное влияние на людей и их семьи, сообщества, системы здравоохранения и предприятия. Эпидемиологические исследования боли в шее значительно различаются, что затрудняет сравнение или объединение данных различных исследований.

Согласно существующим исследованиям, частота возникновения дискомфорта в шее в течение одного года колеблется от 10,4% до 21,3%, причем более высокая распространенность наблюдается у офисных и компьютерных работников. Хотя некоторые исследования утверждают, что от 33% до 66% пациентов излечиваются от дискомфорта в шее через год, большинство случаев имеют эпизодическое течение в течение всей жизни человека, и поэтому вероятны рецидивы.

Распространенность заболевания обычно выше среди женщин, выше в странах с высоким уровнем дохода, чем в странах с низким и средним уровнем дохода, и выше в городах, чем в сельских районах. На возникновение и прогрессирование дискомфорта в области шеи влияет целый ряд факторов окружающей среды и личных особенностей. Большинство исследований показывают, что у женщин чаще встречается боль в шее и выше риск заболеть до 35-49 лет, когда этот риск начинает снижаться. Исследование "Всемирное бремя болезней 2005" в настоящее время оценивает глобальное бремя боли в шее с точки зрения инвалидности и ограничений жизнедеятельности, результаты ожидаются в 2011 году.

Этиология 

Причина возникновения простого дискомфорта в шее неизвестна. Наиболее распространенными причинами простого дискомфорта в шее являются неправильная осанка, беспокойство и меланхолия, напряжение шеи, производственные травмы или спортивные травмы. Механические и дегенеративные причины (часто называемые шейным спондилезом) более вероятны при хронической боли. В некоторых случаях дискомфорт в шее вызван повреждением мягких тканей, что чаще всего наблюдается при хлыстовых травмах. Пролапс диска и воспалительные, инфекционные или злокачественные заболевания редко повреждают шейный отдел позвоночника и вызывают дискомфорт в шее с неврологическими симптомами или без них. 

Симптомы

Наиболее распространенными симптомами являются:

Боль и скованность

• Боль может ощущаться в центре или по обеим сторонам шеи, но может также распространяться на плечо или верхнюю часть груди.
• Вы можете испытывать дискомфорт или слабость в руках.
• Могут возникать головные боли напряжения, при которых дискомфорт распространяется на затылок и, иногда, в ухо или за глаз.
• Движение шеи может быть неприятным, и ваши мышцы могут ощущаться скованными, особенно если вы сидели или спали в одном положении в течение длительного периода.
• Вы можете заметить, что ваша шея поворачивается не так далеко, как обычно, например, при движении автомобиля задним ходом и попытке посмотреть через плечо.

Если вы испытываете боль и скованность в шее, которые начались внезапно, возможно, за одну ночь, и вам трудно двигать обеими руками над головой, у вас может быть ревматическая полимиалгия (РПМ). Это мышечное воспалительное заболевание. Чаще всего им страдают люди старше 65 лет. Если вы подозреваете у себя это заболевание, как можно скорее обратитесь к врачу.

Онемение или покалывание

Когда мышцы, кости или ткани, окружающие нерв, оказывают на него слишком сильное давление, он может защемиться. В результате может возникнуть онемение, иголки или покалывание в руке, иногда до кончиков пальцев.

Когда проблема будет решена, онемение и покалывание пройдут. Если симптомы выражены сильно, обратитесь к врачу: он может назначить лекарства, воздействующие на защемленный нерв, например, габапентин или прегабалин.

Щелкающие и скрежещущие звуки в шее

Когда вы двигаете головой, вы можете услышать или почувствовать щелчки или скрежет. Это называется крепитацией, и она может быть вызвана пузырьками воздуха в суставе или скольжением тканей и костей друг по другу. Это часто происходит и в других суставах, но вибрации в шее обычно громче, поскольку она находится ближе к ушам. Кроме того, они могут быть более заметны ночью. Хотя это частый симптом и может показаться тревожным, это не так.

Головокружение и потеря сознания

Если вы чувствуете головокружение при взгляде вверх или вращении головы,это может быть связано с защемлением позвоночных артерий, которые проходят вдоль позвоночника. Это может произойти в результате изменений в позвонках. При защемлении позвоночных артерий кровоток кратковременно ограничивается, что приводит к потере сознания. Однако потеря сознания может быть вызвана различными факторами, поэтому очень важно обратиться за медицинской помощью, если это произошло с вами.

Мышечные спазмы

Мышечные спазмы — это резкие сокращения одной или нескольких мышц вашего тела. Зачастую они возникают без видимых причин и могут быть весьма неприятными. Когда это происходит в шее, обычно возникает дискомфорт и скованность с одной стороны, что затрудняет поворот головы.

Обычно это длится всего несколько часов или дней, хотя в исключительных случаях может продолжаться несколько недель. Вы можете попытаться облегчить дискомфорт в домашних условиях, используя легкую растяжку, безрецептурные обезболивающие средства, а также тепловые или холодные пакеты. Тепло очень успокаивает людей, страдающих мышечными спазмами.

Диагноз

Физикальное обследование

Для оценки дискомфорта в области шее проводится нейроскелетно-мышечное обследование. Осмотр и пальпация, как и при любом физическом обследовании, являются первыми шагами. Проводится быстрый осмотр для выявления аномалий черепных нервов. Далее специалист оценивает диапазон движения (ДД) шеи и конечностей, а также проводит сенсорное обследование, ручное мышечное тестирование и вызывает нормальные и нетипичные рефлексы.

Рефлекторный молоток, безопасная булавка и маркировочная ручка — все это необходимые элементы. Самый лучший рефлекторный молоточек имеет большую высоту на конце и достаточную длину, чтобы обеспечить быстрое постукивание по сухожилию. Сенсорное тестирование с помощью булавочного укола и картирование любой сенсорной потери может быть выполнено с помощью простой булавки, которая достаточно острая для правильного тестирования, но достаточно тупая, чтобы не сломать кожу. Булавка также имеет тупой конец для оценки острых и тупых краев.

Специалист начинает с осмотра походки пациента. Это можно сделать, когда пациент входит в комнату. Если замечена аномальная походка, пациент должен быть осмотрен после раздевания. Любые отклонения от нормы замечаются и тщательно обсуждаются. Следующим этапом наблюдения является поиск поражений кожи и характеристика их особенностей и распространения.

Атрофия мышц и фасцикуляции должны быть отмечены обследующим, и если присутствует одно из них или оба, необходимо описать точную область и отдельные пораженные мышцы. Наконец, пациента осматривают на предмет уникальных черт лица, позы головы, непроизвольных движений, аномалий шеи или тела. Осматриваются глаза пациента, отмечается опущение век, аберрантные сокращения зрачков или асимметричные черты лица.

При пальпации может быть выявлена болезненность. В этом случае фиксируется точная область, а также сила нажатия, необходимая для возникновения дискомфорта. Кроме того, следует изучить невербальные реакции на пальпацию, такие как отступление или гримасы на лице. Цель первичного сенсорного обследования - выяснить, затронуты ли каким-либо образом ощущения. Эксперт оценивает способность пациента различать притупленные и острые ощущения, а также температурные колебания.

Практическое тестирование ДД может быть выполнено быстро и легко; эксперт должен отметить, является ли движение плавным и безболезненным. Важно зафиксировать любые очевидные ограничения и/или дискомфорт в любом направлении движения. Эксперт также должен знать об ограничениях пассивных движений в конечностях, которые могут ухудшить способность пациента выполнять и отвечать на дополнительные тесты.

Оценка уровня силы

Мышечная сила оценивается с помощью ручного сопротивления, оказываемого экспертом. Эксперт использует сопротивление для оценки одностороннего или двустороннего участия и сравнивает его с противоположной стороной. Поскольку классификация была создана для использования у больных полиомиелитом со значительной слабостью, цифровая оценка мышц, приведенная в большинстве учебников, имеет минимальное значение в современных клинических условиях.

Иногда наблюдается явная слабость, которую можно четко определить и оценить, но чаще всего присутствует лишь умеренная слабость. Если использовать числовую систему оценок, то большинство случаев слабости верхних конечностей, вызванных дегенерацией шейного диска, будет оценено в 4 балла. Поскольку это большая категория, требуется больше пояснений.

Все основные группы мышц верхних конечностей, включая те, которые отвечают за подъем плеча, абдукцию, сгибание, разгибание и вращение; сгибание локтя, разгибание, супинация и пронация; сгибание запястья, разгибание, а также радиальное и локтевое отклонение; и, наконец, все движения пальцев, должны быть проверены в первую очередь. Индивидуальное мышечное тестирование должно быть проведено, если выявлена слабость, чтобы точно определить местоположение и величину потери.

Рефлексы

При рефлекторном тестировании проверяются глубокие сухожильные и аберрантные рефлексы. Глубокие сухожильные реакции вызываются путем легкого растяжения мышцы и ее сухожилия, а затем энергичного постукивания по сухожилию рефлекторным молоточком. Это вызывает умеренное, но быстрое растяжение сухожилия, что приводит к рефлекторному сокращению мышцы. Исследуются глубокие сухожильные рефлексы на локте (бицепс и трицепс), запястье (брахиорадиалис), колене (квадрицепс) и лодыжке (гастрокнемиус), и отмечается клонус.

Знак Бабинского, знак Гофмана и инвертированный лучевой рефлекс - три аберрантных рефлекса, представляющие особый интерес. Наличие дорсифлексии большого пальца ноги при поглаживании подошвы стопы является признаком Бабинского. Когда быстрое движение большого пальца в сгибание и разгибание вызывается щелчком по ногтю длинного пальца пациента, признак Гофмана является положительным.

Распределение болевых ощущений

Точное местоположение дискомфорта пациента,  а также любые парестезии или чувство слабости не только помогают определить направление физического обследования, но и дают специалисту представление об анатомической причине боли. Характер и физикальные признаки компрессии конкретного нервного корешка описаны в статье. Кроме того, такие характеристики боли, как начало, продолжительность и интенсивность, помогают определить основное заболевание.

Заболевание диска, как правило, является источником боли, которая возникает внезапно и не вызвана значительной травмой. Грыжа межпозвоночного диска часто, но не всегда, связана с корешковой болью, которая представляет собой дискомфорт в области нервного корешка. Заднебоковая протрузия диска сдавливает нерв, соответствующий номеру нижнего позвонка. Например, протрузия диска в межпозвоночном пространстве C5-6 воздействует на 6-й нервный корешок.

C5-6 является наиболее распространенным местом для протрузии диска, за которым следуют C6-7 и C4-5. Протрузии при C2-3 и C7-T1 возможны, но встречаются редко. Хотя протрузии диска С3-4 встречаются редко, при их возникновении сдавливается четвертый нервный корешок, и боль отдает в верхнюю часть плеча, а не в руку, предплечье или кисть.

Дегенеративные заболевания диска без протрузии, которые вызывают дискомфорт в шее, также могут вызывать корешковую боль, хотя начало обычно более позднее, и болевой паттерн сложнее определить.

Для точного определения конкретного места сдавления нервного корешка может потребоваться визуализация, особенно если характер боли уникален. Хронические и острые заболевания различают по продолжительности и постоянству боли. Дегенеративный процесс характеризуется длительной болью, которая постепенно усиливается и становится достаточно постоянной.

Протрузия диска, с другой стороны, отличается внезапным началом интенсивного дискомфорта, который постепенно проходит в течение нескольких недель. Боль с медленным, но нарастающим началом, постоянная, не облегчаемая отдыхом, особенно ночью, диагностирует неопластический процесс, который, как правило, имеет метастатическое происхождение в шее. Боль, которая является неослабевающей, постоянной и неприятной, повышает вероятность инфекционного процесса.

Корешковый дискомфорт описывается пациентами как стреляющая или жгучая боль, которая начинается в шее и распространяется в верхнюю конечность. При растяжении шеи дискомфорт усиливается, так как размер неврального отверстия уменьшается. Облегчить дискомфорт может помочь поднятие травмированной верхней конечности. Для этого необходимо обхватить рукой противоположную сторону головы, снимая напряжение с нервного корешка.

Онемение, покалывание и чувство слабости могут сопровождать болевые жалобы, и если они шейного происхождения, то, скорее всего, в области пораженного нервного корешка. Защемление периферических нервов верхних конечностей может напоминать шейное заболевание.

Лечение

Простых методов самолечения и одного-двух дней отдыха часто бывает достаточно, чтобы вылечить приступ дискомфорта в шее. Однако если у вас более сложное или постоянное заболевание шеи, врач может предложить альтернативные методы лечения и терапии, которые должны помочь. Если боль не проходит, врач может назначить более сильные обезболивающие средства, однако они подходят не всем.

Физические процедуры

Боль в шее могут лечить физиотерапевты, мануальные терапевты и остеопаты. Лечение у одного из этих терапевтов вместе с домашними упражнениями - это часто все, что требуется. Они могут порекомендовать общие или конкретные упражнения для растяжки и укрепления шеи. Очень важно убедиться, что любые физиотерапевтические процедуры проводятся квалифицированными врачами, зарегистрированными в соответствующей организации.

Манипуляция

Манипуляция - это своего рода мануальное лечение, при котором части вашего тела вправляются, чтобы вылечить тугоподвижность. Временами это может быть некомфортно, поэтому очень важно понимать, что происходит. Обязательно поговорите с терапевтом о своей проблеме и опишите симптомы, которые вы испытываете. Это позволит им сделать более обоснованное суждение о том, какие методы лечения могут быть вам полезны.

Прежде чем прибегать к манипуляциям, следует проконсультироваться с врачом, поскольку, хотя некоторые люди утверждают, что они приносят пользу, они не идеально подходят для всех. Некоторые методы лечения не рекомендуются, если у вас есть такое заболевание, как остеопороз.

Воротники

В случае более серьезных или сложных проблем со здоровьем некоторые люди находят полезным индивидуальный воротник для поддержки шеи. На регулярной основе они не нужны.

Иглоукалывание

Во время лечения иглоукалыванием очень тонкие иглы практически безболезненно вводятся в различные места на коже. Они не всегда находятся в болезненной области. Акупунктура, по-видимому, уменьшает боль в краткосрочной перспективе за счет воздействия на импульсы мозга и стимулирования выработки эндорфинов, которые являются естественными анальгетиками.

Инъекции

Инъекция местного анестетика или стероидов длительного действия может помочь в очень небольшом проценте случаев, особенно если вы испытываете постоянный дискомфорт в затылке или руке. Инъекция часто вводится в крошечные фасеточные суставы шеи. Такие инъекции часто делаются в рентгеновском отделении, чтобы специалист мог правильно разместить иглу.

Хирургическое лечение при боли в шее

Если нехирургические методы лечения не помогают облегчить дискомфорт в шее и сопутствующие признаки и симптомы, особенно те, которые вызваны сдавливанием спинного мозга или нервного корешка, может быть рассмотрена операция.

Показания к операции на шее

Операция по облегчению боли в шее обычно проводится по одной или нескольким из следующих причин:

• Для облегчения дискомфорта, вызванного защемлением нервного корешка, вызванным костными шпорами или грыжи межпозвоночного диска, заболевание, известное как шейная радикулопатия. Более 9 из 10 человек, у которых удалена грыжа межпозвоночного диска, испытывают полное или значительное облегчение боли.
• Для облегчения стеноза позвоночника или давления на спинной мозг, вызванного костными шпорами. Это более сложная процедура, процент успешных операций варьируется от 50 до 90 процентов в зависимости от конкретных условий.
• Чтобы предотвратить скрежет позвонков из-за дегенеративного заболевания диска, которое вызывает дискомфорт в шее от защемления нервов.
• Если визуализация и диагностика не позволяют выявить одну из этих причин дискомфорта в шее и/или сопутствующие признаки и симптомы, такие как боль, покалывание или слабость руки, операция вряд ли поможет и не рекомендуется.

Распространенные виды хирургии при боли в шее

Два самых популярных хирургических метода лечения боли в шее направлены на удаление поврежденного диска и восстановление нормального пространства на уровне позвонков с целью декомпрессии нервного корешка и/или спинного мозга.

Передняя шейная дискэктомия со сращением (ПШДС)

Дискэктомия, или удаление проблемного диска в шейном отделе позвоночника, является наиболее частой операцией при дискомфорте в шее. Как правило, процедура, известная как передняя шейная дискэктомия, проводится через переднюю часть шеи. Для поддержания стабильности позвоночника в месте удаления диска эта операция проводится в сочетании с эндопротезированием шейного отдела позвоночника.

Дискэктомия также может быть выполнена через заднюю часть шеи, известную как задняя шейная декомпрессия или микродискэктомия, при которой удаляется только часть диска и не требуется сращение позвоночника. Область грыжи шейного диска должна быть доступной, при этом манипуляции со спинным мозгом должны быть минимальными. Если расположение слишком центральное, предпочтительнее метод ПШДС.

Замена шейного искусственного диска (ЗШИ)

Дискэктомия с заменой искусственного диска является довольно новым подходом. Эта процедура включает в себя не слияние, а удаление поврежденного диска и замену его искусственным диском.

Возможное преимущество шейной ЗШИ перед ПШДС заключается в том, что она сохраняет более естественную подвижность шеи. Однако, поскольку это более новая процедура, она используется меньшим количеством хирургов, чем ПШДС, и долгосрочные последствия все еще изучаются.

Хотя ПШДС все еще считается золотым стандартом лечения боли в шее, шейная ЗШИ становится все более популярной. В некоторых случаях, например, при наличии обширной дегенерации позвоночника, ПШДС все еще может быть возможной, но не шейной ЗШИ.

Хирургия шеи: Риски и Осложнения

Поскольку операция на шее проводится вблизи спинного мозга и вокруг горла, существует небольшая, но реальная опасность крайне катастрофических последствий. Вот несколько примеров:

• Повреждается одна из основных артерий и вен, которые проходят через шею и в головной мозг.
• Повреждение нервов или спинного мозга
• Инфекция костного трансплантата или окружающей области позвоночника
• Возможно смещение костного трансплантата перед сращением.
• Два позвонка не срастаются вместе

Прогноз  

Дискомфорт в шее обычно проходит через несколько дней или недель, но он может повторяться или стать постоянным. На заболевания, связанные с шеей, приходится столько же времени отсутствия на работе, сколько на дискомфорт в пояснице в некоторых отраслях (см. обзор по боли в пояснице [острой]). Количество людей, у которых возникает хроническая боль в шее, зависит от причины, но, по оценкам, оно составляет около 10%, что аналогично доле людей, у которых развивается хроническая боль в пояснице. Дискомфорт в шее вызывает значительное ухудшение самочувствия у 5% страдающих от него.

Хлыстовые травмы чаще приводят к ухудшению самочувствия, чем другие виды боли в шее: до 40% жертв хлыстовых травм сообщили о симптомах даже после 15 лет наблюдения. Факторы, способствующие плохому результату после хлыстовой травмы, до конца не установлены. Распространенность стойких нарушений после хлыстовой травмы различается в разных странах, хотя причины этого различия неизвестны.

Заключение 

С ежегодным уровнем заболеваемости более 30%, дискомфорт в шее является четвертой по величине причиной инвалидности. Большинство приступов острой боли в шее проходят самостоятельно или с помощью терапии, но почти половина людей продолжает испытывать определенный уровень дискомфорта или рецидивы. История болезни и физикальное обследование могут помочь определить, является ли боль невропатической или механической, а также выявить "красные флажки", которые могут указывать на серьезные заболевания, такие как миелопатия, атлантоаксиальный подвывих и метастазы.

Хотя магнитно-резонансная томография имеет высокую частоту аберрантных результатов у бессимптомных пациентов, ее следует оценивать в ситуациях с очаговыми неврологическими симптомами, болью, устойчивой к обычной терапии, и при рекомендации пациента для интервенционного лечения. Было проведено мало клинических исследований для проверки методов лечения дискомфорта в шее.

Физические упражнения, по-видимому, эффективны при лечении дискомфорта в шее у пациентов. Существует ограниченное количество доказательств в поддержку использования миорелаксантов при остром дискомфорте в шее, вызванном мышечными спазмами, противоречивые данные для эпидуральных инъекций кортикостероидов для радикулопатии и слабые положительные доказательства радиочастотной денервации шейного фасечного сустава.

Хирургия, по-видимому, более успешна, чем нехирургическое лечение в краткосрочной перспективе, но не в долгосрочной перспективе у людей с радикулопатией или миелопатией.