Острый инсульт

Острый инсульт также известен как нарушение мозгового кровообращения, что не нравится большинству нейрохирургов, занимающихся инсультом. Инсульт случается не случайно. Мозговой приступ – это высший и более значимый термин, схожий по значению с инфарктом.  Как следствие ранее существовавшего цереброваскулярного заболевания острый инсульт характеризуется как внезапное появление локализованных неврологических симптомов в сосудистой области. Каждый год в Соединенных Штатах происходит 850 000 новых мозговых атак. Каждую минуту происходит новый инсульт. Инсульт является основной причиной смертности и инвалидности в Соединенных Штатах. Инсульты делятся на две категории. Ишемический инсульт является наиболее распространенной формой, которая вызвана блокировкой притока крови к определенной части головного мозга. 84% всех острых инсультов вызваны ишемическим инсультом. Геморрагические инсульты, которые провоцируются разрывом артерии крови, составляют 16% острых инсультов. Внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние, на которые приходится около 5 процентов всех инсультов, являются двумя основными видами геморрагических инсультов.

Существует четыре основные формы ишемических инсультов, согласно категоризации TOAST. Атеросклероз крупных сосудов, атеросклероз мелких сосудов (лакунарный инфаркт), кардиоэмболические инсульты и криптогенные (неизвестная причина) инсульты являются примерами этих состояний. Каждый имеет свой набор причин и патофизиологию. Независимо от характера инсульта, важно помнить, что каждая минута без лечения ишемического инсульта крупного сосуда приводит к гибели около двух миллионов клеток. Для понимания острого инсульта и его лечения это самое важное время — это концепция мозга.

Инсульты могут быть вызваны различными факторами, включая высокое кровяное давление, атеросклероз и эмболы, вырабатываемые в сердце в результате фибрилляции предсердий или ревматической болезни сердца. Заболевания свертывания крови, рассечение шейных артерий и различные виды васкулита могут быть добавлены к списку вероятных причин у более молодых пациентов. Прежде чем давать какую-либо форму лечения в случае потенциального проявления инсульта, необходимо провести тщательный анамнез и физическое обследование, а также срочную нейровизуализацию мозга. Можно повысить вероятность значимого выздоровления, получая быструю, специализированную терапию, основанную на причине инсульта, программах реабилитации и долгосрочных изменениях образа жизни.

Эпидемиология

Инсульт является шестым по значимости источником смертности в Соединенных Штатах, причем 60% инсультов происходят за пределами больниц. У человека инсульт происходит в среднем каждую минуту, и один человек умирает от инсульта каждые четыре минуты.  Инсульт является одной из наиболее частых причин инвалидности.

В Соединенных Штатах чернокожие имели в 1,5 раза более высокий возрастной риск смертности от инсульта, чем белые. У латиноамериканцев общая частота инсультов ниже, чем у белых и чернокожих, но у них больше лакунарных поражений и инсультов в более молодом возрасте.

Мужчины чаще, чем женщины, имеют инсульт; Белые мужчины имеют частоту инсульта 63 на 100 000, причем смерть происходит в 26% случаев, тогда как у женщин заболеваемость инсультом составляет 60 на 100 000 и смертность составляет 39%.

Хотя инсульт обычно ассоциируется с пожилыми людьми, одна треть всех инсультов происходит у лиц в возрасте до 60 лет. Риск инсульта возрастает с возрастом, особенно у пациентов старше 65 лет, на долю которых приходится 75% всех инсультов.

Патофизиология острого инсульта

Атеросклероз является наиболее распространенным и серьезным основным заболеванием, которое приводит к развитию атеротромботической бляшки из-за накопления холестерина липопротеинов низкой плотности в артериях мозга. Эти бляшки могут вызвать отдаленную ишемию головного мозга, блокируя или сужая шею или внутричерепные артерии. Они более склонны к разрыву. Когда бляшка разрывается, основные кристаллы холестерина подвергаются воздействию, привлекая тромбоциты и фибрин. Инсульты в дистальных артериальных областях вызваны высвобождением фибрино-тромбоцитарных плотных эмболов через эмболический каскад артерии-артерии. Основная сердечная проблема определяет природу сердечной причины эмболии. Сгустки в левом предсердии распространены при фибрилляции предсердий. Это сгустки с большим количеством эритроцитов в них. При образовании эмболов во время инфекционного эндокардита могут быть опухолевые эмболы в левом предсердии и скопления бактерий из вегетаций.

Когда возникает артериальная обструкция, кислород и питательные вещества, транспортируемые к нейронам в непосредственной близости, отсекаются. Насосы Na+/K+ ATPase выходят из строя из-за неспособности проходить через аэробный метаболизм и вырабатывать АТФ, что приводит к накоплению Na+ внутри клеток и K+ вне клеток. Деполяризация клеток и последующий разряд глутамата вызваны накоплением ионов Na+. Глутамат активирует рецепторы NMDA и AMPA, позволяя ионам кальция проникать в клетки. Непрерывный приток кальция вызывает активность нейронов и, в конечном итоге, гибель клеток из-за нейротоксических эффектов.

Заметных макроскопических изменений в первые 12 часов нет. При клеточном отеке нейронов возникает цитотоксический отек из-за сбоя выработки энергии. Диффузионно-взвешенная МРТ, которая показывает снижение диффузии в результате воздушного шарообразования нейрональных клеток, может идентифицировать эту раннюю фазу инфаркта. Вазогенный отек развивается через 6-12 часов после инсульта. МРТ последовательности FLAIR может быть лучшим способом увидеть эту фазу. Отек инфарктной области и повышение внутричерепного давления вызваны как цитотоксическим, так и вазогенным отеком. Далее следует инвазия фагоцитов, которые начинают очищать мертвые клетки. Поврежденные ткани головного мозга ослабевают и разжижаются в результате обширного фагоцитоза, при этом пик сжижения происходит через 6 месяцев после инсульта. Густая сеть глиальных волокон, смешанных с капиллярами и соединительной тканью, образуется через несколько месяцев после инсульта.

При включении экстравазации и вымывания крови геморрагические инсульты вызывают подобный тип клеточного сбоя и синхронизированные процессы заживления.

Причины острого инсульта

Инсульт может быть вызван рядом различных факторов. Гипертония, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, отсутствие физической активности, избыточный вес, генетика и курение сигарет являются одними из наиболее частых связанных факторов. Сердце является распространенным источником церебральной эмболии, особенно у пациентов с сердечной аритмией (фибрилляцией предсердий), заболеваниями клапанов, структурными дефектами и хронической ревматической болезнью сердца. Эмболы могут застрять в регионах, где уже есть сужение. Ишемический инсульт и употребление алкоголя имеют сильную связь. Ишемический инсульт менее вероятен у людей, которые пьют от незначительной до умеренной степени, но он гораздо более вероятен у людей, которые пьют много. Потребление алкоголя имеет почти линейную связь с риском геморрагического инсульта.

Инсульты в мелких сосудах (лакунарные инфаркты) чаще всего провоцируются стойким, неконтролируемым высоким артериальным давлением, что приводит к липогиалинозу и артериолосклерозу. Базальные ганглии, внутренняя капсула, таламус и понсы страдают от любого из этих инсультов. Высокое кровяное давление, которое не контролируется в этих местах, может привести к гипертоническим внутримозговым кровоизлияниям.

Геморрагические инсульты составляют около 16% всех инсультов, причем высокое кровяное давление является наиболее распространенной причиной. Церебральная амилоидная ангиопатия, расстройство, при котором амилоидные бляшки образуются в мелких и средних артериях, делая их жесткими и более чувствительными к разрыву, является еще одной причиной внутричерепного кровоизлияния. Накопление может произойти где угодно, но чаще всего оно происходит в лобной и теменной областях доли. Аневризмы, артериовенозные мальформации, кавернозные мальформации, капиллярные телеангиэктазии и васкулит являются распространенными причинами острого внутричерепного кровоизлияния, причем наиболее распространенными являются аневризмы, артериовенозные мальформации, капиллярные телеангиэктазии, венозные ангиомы и васкулит.

Симптомы острого инсульта

Мозг — это время.  Быстрый, но полный анамнез — самый важный начальный шаг в постановке диагноза. Когда у пациента наблюдаются острые, очаговые неврологические нарушения и / или измененный уровень сознания, следует рассматривать высокую вероятность инсульта. Трудно определить разницу между геморрагическим и ишемическим инсультом, основываясь только на клинических симптомах. Хотя незначительное внутримозговое кровоизлияние может проявляться клинически точно так же, как ишемический инфаркт глубокого полушария, чаще всего головная боль и / или измененное состояние сознания предполагают кровоизлияние. Показания и симптомы, полученные из анамнеза и физического обследования, могут быть использованы для точного определения пораженного участка. Гемипарез, сенсорные нарушения, изменения зрения, дизартрия и опущение лица являются общими показаниями и симптомами. Инсульты в заднем кровообращении вызывают внезапное появление атаксии и головокружения. Такие симптомы, как тошнота, рвота, головная боль и помутнение или двоение в глазах, которые обычно связаны с повышенным внутричерепным давлением, могут потенциально указывать на геморрагический инсульт. В дополнение к получению информации о симптомах, необходимо определить время начала, чтобы определить дальнейшее лечение после установления диагноза ишемического инсульта.

Неврологическое обследование используется для определения местоположения инсульта, оценки исходной функции при поступлении пациента, исключения транзиторной ишемической атаки или других проблем, имитирующих инсульт, и определения потенциальных сопутствующих заболеваний. Он состоит из функции черепного нерва, диапазона движения и оценки мышечной силы, сенсорного качества, вибрационных ощущений, мозжечковой функции, ходьбы, языка, психического состояния и тестов уровня сознания. Шкала инсульта Национального института здоровья используется для измерения базовой функции, которая оценивает уровень осведомленности, зрительную и двигательную функцию, чувствительность и внимание, мозжечковую функцию и языковые способности.

В дополнение к неврологическому исследованию пальпируются параспинальные мышцы и проверяется диапазон движений, чтобы исключить признаки менингита в области шеи. Каротидный синяк показывает наличие субклинического атеросклероза. Оценка глазного дна проводится для изучения гипертонических изменений, кровоизлияния в сетчатку и тромбоэмболии, в дополнение к проверке активности экстраокулярных мышц и поля зрения на наличие аномалий зрения. Сонный, лучевой, бедренный и задний большеберцовые импульсы пальпируются во время оценки периферических сосудов. Шумы, трения, скачки и аритмии обнаруживаются во время обследования сердца.

Характеристики инсульта средней мозговой артерии включают:

1. Гемипарез с гипестезией на противоположной стороне (слабость руки и лица сильнее, чем в нижней конечности)
2. Поверните глаза в сторону поражения.
3. Гемианопсия на ипсилатеральной стороне
4. Доминирующее полушарие скомпрометировано афазией.
5. Агнозия
6. Невнимательность

Инсульт передней мозговой артерии имеет следующие характеристики:

1. Хотя речь остается нетронутой, отсутствует контроль.
2. Состояние ума изменилось.
3. Способность принимать решения затруднена.
4. Сенсорные нарушения в контралатеральном корковом полушарии
5. Ноги имеют большую контралатеральную слабость, чем руки.
6. Недержание мочи
7. Апраксия походки

Инсульт задней мозговой артерии имеет следующие особенности:

1. Корковая потеря зрения
2. Гомонимная гемианопия на противоположной стороне
3. Изменения в психическом состоянии
4. Зрительная агнозия — это состояние, при котором человек не может различать то, что он видит.
5. Ухудшение памяти
6. Особенности инсульта позвоночных/базилярных артерий:
7. Головокружение
8. Недостатки поля зрения и диплопия
9. Дизартрия
10. Обморок и нистагм

Диагностика острого инсульта

Наиболее важным первым диагностическим инструментом, используемым для установления диагноза и исключения любого кровотечения или геморрагического инсульта, является экстренная компьютерная томография без контраста. Пациенту может быть показана фибринолитическая терапия в зависимости от результатов КТ и начала симптомов. Наиболее точный способ диагностировать острый инфаркт ишемии – с помощью МРТ. Он может точно диагностировать, а также указывать размер и местоположение нарушений. Из-за времени, необходимого для получения изображений, и ограниченной доступности, он не распознается сканированием первой строки. Другие процедуры МРТ, такие как несоответствие диффузии и перфузии, выявляют пациентов, которые получают пользу от реперфузионной терапии после первых 4-6 часов острого ишемического инсульта, и характеризуют область мозга, подверженную риску (полутень), которая может быть спасена при раннем лечении. МРТ по-прежнему запрещена, если у вас есть кардиостимулятор. Расположение обструкции в сосудистой системе можно определить с помощью КТ-ангиографии. Он может идентифицировать пациентов, которые нуждаются в интервенционном лечении тромбэктомии из-за серьезной закупорки артерий. КТ-перфузионное сканирование также может выявить несоответствие ишемического центра и полутени, что может помочь с решениями о реваскуляризации после прохождения 6-часового периода. Тяжесть стеноза сонной артерии также может быть определена с помощью допплеровского тестирования.

Лабораторные тесты проводятся для оценки исходного состояния пациента и выявления причин инсульта. Метаболическая панель, общий анализ крови, липидная панель, гемоглобин A1c, азот мочи крови, креатинин, альбумин и скорость клубочковой фильтрации являются одними из фундаментальных лабораторных тестов. Случайный уровень глюкозы в крови, количество тромбоцитов и PT / PTT являются необходимыми тестами для оценки того, является ли пациент кандидатом на внутривенную тромболитическую терапию. Другие лабораторные исследования, которые могут быть запрошены у молодых пациентов с симптомами инсульта, включают профиль коагуляции, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и другие биомаркеры васкулита.

При криптогенных инсультах может быть рекомендована ЭКГ, эхокардиограмма и расширенный мониторинг ЭКГ для исключения сердечного происхождения, в частности фибрилляции предсердий. Для исключения состояния после приступа может потребоваться ЭЭГ.

Лечение острого инсульта

Дыхательные пути пациента, дыхание и кровообращение должны быть исследованы, прежде чем можно будет выполнить какое-либо вмешательство. Следующим шагом является определение того, подходит ли он или она для альтеплазы. Параметры для исключения основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Фибринолитическая терапия применяется для разрушения сгустков и восстановления притока крови к поврежденным участкам. Чтобы дать хороший результат, фибринолитический препарат должен быть назначен в течение 3-4 часов после появления симптомов, основываясь на критериях исключения. Во время инсульта стратегия мозга имеет решающее значение, и это требует быстрого и совместного подхода к лечению, как и во время лечения инфаркта миокарда и сепсиса. Для сокращения времени между диагностикой и терапией разработаны мобильные средства для лечения инсульта и телемедицины. Поскольку эндоваскулярная терапия в настоящее время является вариантом, сроки лечения недавно были продлены.

Критерии тромболитической терапии:

• Симптомы указывают на ишемический инсульт
• Нет недавней травмы головы
• Отсутствие инфаркта миокарда в анамнезе за предыдущие 3 месяца
• Отсутствие желудочно-кишечного кровотечения в течение предыдущих 21 дня
• Отсутствие артериальной пункции на предыдущей неделе
• Никаких серьезных операций в течение предыдущих 2 недель
• Нет истории внутричерепного кровоизлияния
• Систолическое артериальное давление менее 185 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.
• Нет недавней травмы или кровотечения
• Нет приема перорального антикоагулянта
• Уровень глюкозы в крови выше 50 мг/дл

Кровоизлияние является серьезным потенциальным побочным эффектом фибринолитической терапии. Геморрагическая конверсия делится на две подгруппы: геморрагический инфаркт и паренхиматозная гематома. Паренхиматозные гематомы встречаются реже, чем геморрагические инфаркты. Увеличение размера инфаркта, распределение серого вещества, фибрилляция предсердий и церебральная эмболия, острая гипергликемия, низкое количество тромбоцитов и недостаточное коллатеральное кровообращение являются основными факторами риска этого состояния.

В последние годы произошли огромные прорывы в лечении острого инсульта. У пациентов с окклюзией крупных артерий в переднем кровообращении эндоваскулярная тромбэктомия в первые 6 часов существенно лучше, чем обычная медикаментозная терапия, согласно многочисленным исследованиям. Эти преимущества сохранялись независимо от географического положения или факторов пациента.

В 2018 году снова произошли серьезные масштабные изменения в лечении инсульта. Эндоваскулярная тромбэктомия выявила значительные преимущества у пациентов с закупоркой крупных артерий в артериях проксимального переднего кровообращения. Используя перфузионное сканирование, это исследование продлило окно инсульта у некоторых пациентов от 15 до 23 часов. В результате мы можем управлять большим количеством пациентов в течение более длительных периодов времени, до 24 часов.

Пациенты должны начать принимать антиагрегантные препараты, такие как аспирин, в течение 1-2  дней после появления симптомов . Чтобы способствовать перфузии в периинфарктных областях, артериальное давление следует поддерживать слегка повышенным в течение первых нескольких дней после инсульта. Если диастолическое артериальное давление превышает 220 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление превышает 120 мм рт.ст., артериальное давление должно быть снижено не более чем на 15%. Для внутривенной терапии альтеплазой артериальное давление должно быть меньше 180/110.

Во время госпитализации пациента сопутствующие заболевания также должны быть оценены и пролечены. Если насыщенность помещения воздухом составляет менее 95%, следует ввести кислород. Гипогликемия и гипергликемия также должны диагностироваться и лечиться.

Пациентов госпитализируют в инсультное отделение, которое подготовлено и обучено ведению пациентов, перенесших инсульт, и уходу за ними. Исследования продемонстрировали превосходство инсультных отделений над неспециализированными отделениями.  Оптимальным является междисциплинарный подход к ведению острого инсульта, в котором участвуют инсультный невролог, интервенционный нейрорадиолог, логопед, физиотерапевт, эрготерапевт, фармацевт, вспомогательный работник и бригада сестринского ухода.  Уход за артериальным давлением, оценка глотания и аспирационные профилактические меры, внутривенное введение жидкости с изотоническими жидкостями, минимизация и активное лечение лихорадки, лечение гипергликемии, профилактика инфекций и ТГВ, а также ранняя оценка и планирование последующей реабилитации являются частью общего ухода за пациентом с острым инсультом.

Лечение отека головного мозга

Отек мозга достигает пика через 3-4 дня после инсульта и может быть обнаружен с помощью неконтрастной компьютерной томографии. Изменение психического статуса, потеря сознания или изменение размера зрачка могут быть индикаторами. Маннитол используется для его лечения; однако использование кортикостероидов является спорным. Большинству пациентов помогает позиционирование пациента, гипотермия, гипервентиляция и гиперосмолярное лечение.

Лечение судорог

В течение первых нескольких дней после ишемического инсульта 5-25% людей испытывают судороги. Для лечения этих приступов могут потребоваться стандартные противоэпилептические препараты.

Прогноз острого инсульта

После инсульта прогноз осложняется, при этом возраст пациента, степень инсульта, причина инсульта, область инфаркта и связанные с ним сопутствующие заболевания играют определенную роль. Осложнения от инсульта также могут повлиять на результаты пациента. Пневмония, тромбоз глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей и легочная эмболия являются общими проблемами. Пациенты, у которых нет никаких проблем в течение первой недели, с другой стороны, как правило, имеют непрерывное неврологическое восстановление. Большинство пациентов выздоравливают в течение первых 3-6 месяцев после инсульта.

Заключение

Инсульт по-прежнему связан с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Кроме того, финансовая нагрузка на службу здравоохранения является значительной. Несмотря на то, что существуют методы лечения инсультов, результаты не всегда хорошие, и многие люди остаются необратимо инвалидами.

Лечение инсульта лучше всего проводить с помощью междисциплинарной команды, в которую входят врач отделения неотложной помощи, дипломированная медсестра, невролог, радиолог и инсультная бригада. Цель состоит в том, чтобы определить, является ли инсульт эмболическим или геморрагическим до начала тромболитической терапии. Выздоравливающим людям может потребоваться физическая, речевая и трудотерапия.

Очень важно распознать инсульт как можно скорее. Сестринский персонал должен быть обучен распознавать вероятных пациентов с инсультом и немедленно уведомить врача для оценки пациента. В зависимости от характера диагноза врачи должны сотрудничать с фармацевтами, чтобы провести быстрое тестирование взаимодействия лекарств, а затем начать лечение как можно скорее.

Однако, поскольку это более экономически эффективно, в настоящее время внимание уделяется профилактике инсульта. Все врачи несут ответственность за информирование общественности о способах избежать инсультов. Поскольку неконтролируемое высокое кровяное давление является одним из факторов риска инсульта, фармацевт должен посоветовать пациентам принимать лекарства от артериального давления. Врачи, а также медсестры должны информировать пациентов о том, как бросить курить, правильно питаться, регулярно заниматься физическими упражнениями и поддерживать здоровый вес тела.

Тем, кто перенес инсульт, может понадобиться вспомогательный работник, чтобы обеспечить безопасность дома и наличие у пациента необходимых вспомогательных структур. Чтобы обучить пациента тому, что употреблять, следует назначить диетическую консультацию. Некоторым людям может также потребоваться терапия для восстановления речи, мускулатуры и функции суставов. Улучшение результатов и более высокое качество жизни могут быть достигнуты только благодаря междисциплинарной командной стратегии и открытому общению.