Эндоскопическая хирургия пазух

Обзор

С момента своего появления эндоскопическая хирургия пазух (ЭХП) конкурирует с технологиями; прогресс в области оборудования обеспечивают обширную площадку для применения ЭХП за пределами хронического риносинусита (ХРС). ХРС, деформации основания черепа, синоназальные опухоли и осложнения острого риносинусита являются одними из наиболее распространенных показаний. При обращении к структурам вне пазух прогрессивная стратегия, направленная на все пазухи, обеспечивает благоприятный исход в случаях ХРС и широкий и безопасный канал.

Определение функциональной эндоскопической хирургии пазух

Функциональная эндоскопическая хирургия пазух (ФЭХП) - это минимально инвазивное хирургическое лечение, при котором используется эндоскоп для открытия воздушных ячеек пазух и синусовых остий. Использование ФЭХП в качестве хирургического метода лечения пазух в настоящее время является общепризнанным, а слово "функциональная" призвано отличить эту форму эндоскопической хирургии от более традиционной неэндоскопической операции на пазухах.

Эндоскопическое исследование пазух впервые было проведено в 1902 году. Однако до 1970-х годов ЭИС не проводилась на регулярной основе в течение большей части прошлого века. Для лечения заболеваний пазух использовались наружные методы и лампа. С 1970-х годов процедуры эндоскопической хирургии синусов находятся в непрерывной гонке технологических усовершенствований, с новыми хирургическими инструментами, визуализацией, моделированием и навигацией.

При лечении заболевания носа и околоносовых пазух целями функциональной эндоскопической хирургии пазух (ФЭХП) являются увеличение остии пазух, восстановлении соответствующей аэрации пазухи, улучшении мукоцилиарного транспорта и предоставлении лучшего пути для местного лечения. Концепция ФЭХП может показаться простой, но анатомическое разнообразие и широкий диапазон тяжести заболеваний, лечащихся при каждой ФЭХП, остаются проблемами для хирурга в каждом случае. Предоперационная подготовка к операции на пазухах имеет решающее значение для достижения наилучших результатов и предотвращения любых проблем.

Эндоскопическая хирургия пазух является золотым стандартом лечения хронического риносинусита, поскольку она направлена на лечение заболеваний пазух (ХРС). С развитием технологий границы ЭИС постоянно расширяются. На данном этапе симптомы ЭИС опережают симптомы риносинусита. Принятие этой терапии закрепило ее место в лечении злокачественных опухолей пазух и заболеваний, выходящих за пределы пазух.

Анатомия и физиология

Эндоскопическая хирургия пазух требует хорошего знания анатомии носа и околоносовых пазух. Структура околоносовых пазух значительно различается у разных людей и сторон. Поэтому перед проведением операции крайне важно изучить результаты компьютерной томографии и других рентгенологических исследований.

Носовые кости, верхние боковые хрящи и нижние боковые хрящи образуют внешний нос. Перегородка разделяет внутреннюю часть носа на две ноздри.

Медиальная стенка, представляющая собой вертикальную перегородку, и боковая стенка существуют в каждой полости носа. Поверхность носовой полости образована криста галли, крибриформными пластинами и сфеноидальным телом. Нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальный отросток нёбной кости образуют дно.

Перегородка - это жесткая структура, состоящая из костного и хрящевого компонентов. Передняя часть перегородки образована перегородчатым хрящом. Перпендикулярная пластинка этмоида расположена задне-верхне, вомер - задне-нижне, а перегородка образована гребнями верхнечелюстной и нёбной костей. Перегородка покрыта слизистой оболочкой и имеет большое кровоснабжение, которое проходит между слизистой оболочкой и перихондрием.

Сфенопалатинная артерия, ветвь верхнечелюстной артерии, передняя и задняя этмоидальные артерии, отходящие от глазничной артерии, септальная ветвь верхней половой артерии, отходящая от лицевой артерии, и септальная ветвь восходящей и большой нёбной артерий, отходящих от верхнечелюстной артерии - вот артерии, которые снабжают перегородку. Область Литтла - это сосудистая область, где многочисленные артерии соединяются и образуют сплетение Киссельбаха; это распространенное место переднего эпистаксиса.

Носовые раковины - это своеобразные выросты на боковой стенке полости носа в виде складок. Каждая сторона имеет от трех до четырех носовых раковин. Верхняя, промежуточная и, если есть, верхняя носовая раковина исходят из этмоидальной кости и, как следствие, могут включать в себя конхи. Нижняя носовая раковина происходит из отдельной кости. Носовые раковины покрыты слизистой оболочкой и играют важную роль в фильтрации, увлажнении и контроле потока вдыхаемого воздуха.

Носовой канал, широко известный как меатус, расположен ниже каждой раковины. Нижний меатус - это канал, через который носослезный проток опустошается через клапан Хаснера. Средний меатус является наиболее сложным и служит основным дренажным путем для большинства околоносовых пазух (лобной, верхнечелюстной и передней этмоидальной).

Нёбный отросток - это выступ из этмоида, который связан со слезной костью спереди, нижняя носовая раковина ниже и имеет двумерное отверстие сзади, также известное как пищеводный диатус, в пределах среднего меатуса. Сверху небная кость может быть прикреплена к одной из трех структур: пластинке сосцевидного отростка, средней носовй или этмоидального синуса.

Область в форме полумесяца между этмоидальной буллой сверху и небной костью снизу — это место, где выделения из пазух поступают в полость носа; эта структура растет передне-задним ходом в этмоидальный инфундибулум.

Этмоидальные пазухи ограничены сбоку решетчатой кости, сверху - этмоидальной ямкой, а медиально - полостью носа. Базальная ламелла разделяет решетчатые пазухи на передние и задние клетки. Передние клетки впадают в среднюю пазуху, а задние - в сфеноэтмоидальное углубление верхней пазухи. Аггер наси, или самые передние клетки, находятся вблизи верхнего прикрепления средней носовой раковины.

Самой большой этмоидальной клеткой является этмоидальная булла, которая всегда присутствует кзади от полулунного хиатуса. Задние этмоидальные клетки находятся кзади от базальной ламеллы; они больше по размеру и меньше по количеству, чем передние клетки. Этмоидальные пазухи кровоснабжаются передней и задней этмоидальными артериями, а венозный дренаж направляется в верхнюю глазничную вену или птеригопалатинное сплетение.

Верхнечелюстные пазухи расположены сверху между дном глазницы и альвеолярными отростками верхней челюсти, а снизу - между дном глазницы и альвеолярными отростками верхней челюсти. Остиум верхнечелюстной пазухи находится в медиальной стенке пазухи и обычно открывается в заднюю часть инфундибулу этмоида. Он также часто располагается на верхней части медиальной стенки; поэтому очень важно не входить в пазуху выше остиума, чтобы избежать нарушения медиальной орбитальной стенки. Принадлежность верхнечелюстного остиума может быть обнаружена в 43% случаев и может располагаться как в переднем, так и в заднем носовом родничке.

Во время ФЭХП очень важно отличить верхнечелюстной остиум от вспомогательной остии и расширить реальный верхнечелюстной остиум. Этмоидальные клетки могут иногда расти и распространяться латерально в стенку гайморовой пазухи; эти клетки также называют клетками Халлера. Верхнечелюстные пазухи снабжаются кровью ветвями верхнечелюстной и лицевой артерий. Вены впадают в лицевую вену или в птеригоидное сплетение.

Сфеноидальные пазухи - это парные полости, разделенные перегородкой, которые расположены в теле сфеноидальной кости. Сфеноидальный остиум расположен в передней стенке пазухи и впадает в сфеноэтмоидальное углубление верхнего меатуса. Внутренние сонные артерии, сфеноидальные пазухи, зрительный, зрительно-височный, верхнечелюстной, глазодвигательный, трохлеарный и возвратный нервы окружают сфеноидальную пазуху.

С помощью сфеноидальной пазухи можно получить эндоскопический доступ к основанию черепа, гипофизу, зрительному нерву и многим другим тканям.феноэтмоидальные клетки, также известные как клетки Оноди, иногда присутствуют суперолатерально от сфеноидального синуса и тесно связаны со зрительным нервом.

Крайне важно обнаружить наличие этих сфеноэтмоидальных клеток и их взаимодействие с зрительными нервами, а также дегисценцию зрительного нерва и дегисценцию сонной артерии, чтобы избежать потенциально фатальных последствий. Сфенопалатиновая артерия снабжает кровью, а верхнечелюстная вена дренирует венозную кровь.

Лобные пазухи - это самые верхние пазухи, расположенные между внутренней и внешней столами лобной кости. Перегородка разделяет две лобные пазухи. Остиум лобной пазухи расположен в середине дна пазухи и впадает в лобное углубление. Судя по верхнему прикреплению небной дуги, дренаж лобного углубления может впадать в этмоидальный инфундибулум или медиально от него.

Супраорбитальная и супратрохлеарная артерия (ветви глазничной артерии) питают кровь, а верхняя глазничная вена дренирует кровь.

Показания к функциональной эндоскопической хирургии пазух

С момента появления функциональной эндоскопической хирургии пазух, показания к ее проведению расширились. Совершенствование эндоскопов, камер, инструментов и навигации проложило путь для постоянно расширяющейся сферы эндоскопической хирургии, позволяющей добраться до основания черепа, зрительного нерва, кавернозного синуса, гипофиза, орбиты, птеригопалатинной ямки и многих других мест и структур.

Хронический риносинусит является наиболее распространенной и ранней причиной ФЭХП. Риносинусит - это воспалительное заболевание околоносовых пазух, которое классифицируется на множество типов в зависимости от длительности воспалительного процесса:

• Острый риносинусит: менее четырех недель
• Рецидивирующий риносинусит: от 4 до 12 недель
• Хронический риносинусит: дольше 12 недель

Эти заболевания являются одними из наиболее часто наблюдаемых клиницистами. Синусовая болезнь также создает огромную финансовую нагрузку на систему здравоохранения. Например, в США хронический риносинусит ежегодно обходится в среднем в 8,3 миллиарда долларов.

Помимо финансовых последствий, ХРС оказывает значительное пагубное влияние на эмоциональное и физическое состояние пациента. Диагноз ХРС следует ставить на основании симптомов и объективных данных физического обследования, таких как передняя риноскопия, назальная эндоскопия или компьютерная томография.

ХРС первоначально лечится с помощью орошения солевым раствором и / или местными интраназальными стероидами в соответствии со стандартами клинической практики. Когда все другие медицинские методы лечения исчерпаны, следующим шагом является эндоскопическая хирургия пазух. В настоящее время не существует общепризнанного консенсуса относительно того, что представляет собой максимальная медицинская помощь или когда следует проводить хирургическое вмешательство. В течение многих лет изучалось значение хирургии в лечении ХРС с полипозом или без него, и ФЭХП продемонстрировала свою важность в значительном улучшении качества жизни людей с ХРС

Помимо ХРС, ФЭХП используется для лечения сложного острого риносинусита (ОРС). Классификация Чандлера обычно используется для классификации экстракраниальных и интракраниальных проблем ОРС. Пресептальный целлюлит, орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс (СИА), орбитальный абсцесс (OA) и тромбоз кавернозного синуса являются наиболее тяжелыми. ФЭХП исследуется в случаях пресептального и орбитального целлюлита, когда имеется ухудшение зрения или повышенное внутриглазное давление, и когда медикаментозная терапия не улучшает ситуацию.

Это также важно при лечении СИА (особенно размером более 1 см) и ОА. Абсцесс дренируется, пазухи вскрываются и дренируются для восстановления проходимости, и берутся культуры для целенаправленной антибиотикотерапии.

Эндоскопическая хирургия пазух также используется для доступа к некоторым орбитальным заболеваниям трансназально, избегая разрезов кожи из-за тесной связи между этмоидальными пазухами и глазницей. Декомпрессия орбиты и зрительного канала при болезни Грейвса или посттравматической нейропатии зрительного нерва, поражения экстракональной медиальной вершины орбиты или пространства, доброкачественные синоназальные опухоли, инвазирующие орбиту медиально, и переломы медиальной стенки орбиты - вот некоторые из показаний для эндоназального подхода к глазнице.

Мукоцеле, инвазивный и неинвазивный грибковый синусит, синдром немого синуса, опухоли гипофиза, утечки спинномозговой жидкости, доброкачественные и злокачественные синоназальные опухоли, а также вентральные поражения основания черепа, поражения вершины черепа или птеригомаксиллярной ямки также лечатся с помощью ЭИС. Злокачественные новообразования в носовых и околоносовых ходах, включая те, которые распространяются на переднюю часть основания черепа, лечатся с помощью расширенной синусопластики.

В области ринологии большое внимание уделяется эндоскопической хирургии пазух с навигационным наведением. Основываясь на снимках, полученных до операции, она консультирует хирурга интраоперационно. В хирургии с наведением изображения система слежения помогает более тщательному и полному иссечению пазух, лучшей визуализации границ опухоли для получения негативных краев, а также снижению риска осложнений.

Показания к использованию навигационной системы включают: 

• Ревизионная хирургия пазух
• Искаженная анатомия пазух носа
• Доброкачественные или злокачественные опухоли пазух носа
• Устранение утечки спинномозговой жидкости; дефекты или повреждения основания черепа
• Патологии вблизи зрительного нерва, орбиты, сонной артерии или основания черепа
• Патологии, затрагивающие лобную, клиновидную или этмоидальную пазухи
• Обширный полипоз

Хирургическая техника

Оборудование

В операционной необходим телевизионный монитор, навигационная система (если используется), камера, лоток для эндоскопии пазух с различными кюретками, пинцетами, щипцами, лифты, зондами с шариковыми наконечниками, инструментами для сквозного разреза, эргономичными инструментами Керрисона, щипцы “жираф”, синусовыми щипцами с различными углами наклона, перфораторами, эндоскопами и дебридером с прямыми и угловыми лезвиями.

Персонал

В операционной для проведения функциональной эндоскопической хирургии синусов необходимы хирург, обычно отоларинголог, техник, медсестра и анестезиолог. Нейрохирург часто присутствует в палате с отоларингологом, когда используется транссфеноидальный метод лечения опухолей гипофиза или иссечение опухолей с внутричерепным распространением

Подготовка

Пациента укладывают на операционный стол, расположенный под углом к телевизионному экрану. Изголовье кровати приподнимается, чтобы пациент занял обратное положение Тренделенбурга. Эндотрахеальную трубку помещают в левый угол рта пациента.

Глаза пациента закрывают прозрачным покрывалом или закрывают лишь частично, оставляя медиальную область открытой для хирурга, который будет часто искать любой отек, свидетельствующий о гематоме глазницы.

Для снятия отечности оба носовых канала первоначально заполняются ватой, пропитанной оксиметазолином. После этого пациент драпируется. Если используется навигация, снимки, сделанные до операции, должны быть загружены в систему, а система слежения должна быть зарегистрирована и подтверждена правильность.

Техника

0 или 30-градусный прицел используется для выполнения полной эндоскопии носа. Боковая стенка носа в области небной дуги и впадина средней носовой раковины затем инфильтрируются с помощью шприца 3 мл и иглой 27 калибра с 1-процентным лидокаином и 1:100 000 адреналина. После этого в средний меатус помещают ватные жгутики, пропитанные оксиметазолином.

В случае отклонения перегородки в одну сторону, оперируют обычно сторону с наибольшим заболеванием или сторону, которая более открыта.

Удаление буллезной опухоли: 

В некоторых случаях может быть обнаружена буллезная опухоль внутри средней носовой раковины; удаление этой опухоли является первым шагом в получении большего доступа к боковой стенке носа. Острый серповидный нож используется для того, чтобы сделать разрез в передней части средней носовой раковины, а боковую половину носовой раковины удаляют.

Унцинэктомия:

Чтобы достичь небного отростка, центральная носовая раковина аккуратно медиализируется с помощью элеватора Фрира. Унцинектомия может быть выполнена ретроградно, с помощью зонда с шаровидным наконечником, который используется для определения и медиализации унцинатного отростка за пределами щитовидной железы. Чтобы не повредить медиальную орбитальную стенку, uncinate отсекается инфериорно с помощью обратного щипца. Пинцет Блейксли используется для захвата и удаления свободного края небного отростка. Оставшийся отросток небного отростка удаляется с помощью кусачек или моторизованного дебридера до тех пор, пока не будет виден верхнечелюстной остиум.

Другим методом унцинэктомии является сделать разрез в крючковидном отростке с помощью серповидного ножа или острого края элеватора Фриера.

Верхнечелюстная антростомия: 

После удаления унцината виден естественный остий гайморовой пазухи. Он имеет овальную форму и расположен на дне инфундибулума. Очень важно различать естественный и добавочный остиум. Для подтверждения входа в верхнечелюстную пазуху используется зонд с шариковым наконечником, который лучше всего просматривать под углом 30 или 45 градусов. Когда естественный остиум подтвержден, его расширяют с помощью сквозного режущего инструмента, перфораторных щипцов и дебридера с электроприводом. Чтобы не повредить орбиту сверху и носослезный канал спереди, остиум расширяют сзади и снизу.

Этмоидэктомия:  

Этмоидэктомия может быть выполнена с помощью 0 или 30 градусов оптического прибора. Решетчатая булла является первой клеткой, встречающейся в решетчатой пазухе. Эта большая клетка может быть удалена ретроградно из ретробуллярной области, путем проникновения в нее медиально и инфериорно с помощью дебридера, кюретки или пинцета. Решетчатая кость была выявлена, и предлагается сохранить ее слизистую оболочку.

Рассечение следует проводить в заднем направлении до тех пор, пока не будет встречена и проколота базальная пластинка. Задние этмоидальные клетки, обнаруженные после базальной ламеллы, рассекаются медиально между средней и верхней турбиной и латерально между lamina papyracea. После того как основание черепа будет расположено сзади на лицевой части клиновидной кости, этмоидные ячейки рассекаются в направлении от задней части к передней, при этом по мере продвижения рассечения устраняются перегородки.

При рассечении верхних клеток может быть использован 45-градусный оптический инструмент. Перед рассечением вышележащих отделов крайне важно выявить любые дегисценции в платиновой пластинке, этмоидальной артерии и основании черепа прямым зрением (или с помощью навигации, если она используется); также важно не рассекать медиально к верхнему прикреплению средней турбины, чтобы избежать проникновения в этмоидальную ямку.

Сфеноидотомия: 

Трансназально медиальный к средней носовой раковине или трансэтмоидально латерально к средней турбине можно найти сфеноидальный остиум. При трансэмоидальном обнаружении сфеноидальный остиум находится в инферомедиальной области задней части этмоида. Для улучшения обзора сфено-этмоидального углубления и сфеноидального остиума часто резецируют нижний отдел верхней турбины. Осторожно перемещая зонд по поверхности клиновидной кости, можно обнаружить остиум. Когда зонд достигнет остиума, он будет скользить внутри него.

Когда остиум был обнаружен, его расширяют в нижнем направлении с помощью инструментов Керрисона или кюреток. Затем можно использовать моторизованный дебридер для расширения сфеноидотомии. Если присутствуют сфеноэтмоидальные клетки, следует использовать навигационную систему для обнаружения этих клеток, их септаций, основания черепа и любых прилегающих тканей, таких как зрительный нерв и сонная артерия, а также любой структурной дегисценции.

Лобная синусотомия: 

Чтобы избежать кровотечения из области лобной выемки, ухудшающей видимость во время операции на более задних и нижних клетках, лобная пазуха является последней пазухой, подлежащей лечению. Эта пазуха также имеет сложную архитектуру, поэтому при достижении лобной пазухи необходима навигация. Задняя стенка клеток agger nasi препятствует оттоку из лобной пазухи. Чтобы устранить это препятствие, ее тщательно рассекают.

Как указывалось в разделе анатомии, небная кость может иметь различные верхние отростки. Поскольку лобная пазуха дренируется в инфундибулум, когда небный отросток соединяется со средней турбиной, необходимо иссечь верхнюю часть небного отростка, чтобы обеспечить доступ к лобному углублению. После идентификации лобного углубления с помощью зарегистрированного лобного зонда используются изогнутые кюретки и лобные инструменты-жирафы для удаления септ, рассечения лобных клеток и расширения лобного углубления.

Сбережение слизистой на всех этапах снижает вероятность послеоперационного рубцевания и остеогенеза. Чтобы избежать нестабильности носовой раковины, вертикальные и горизонтальные крепления средней носовой раковины должны быть сохранены. В случае нестабильности существует значительная вероятность латерализации турбины, что может привести к образованию рубцов и закупорке дренажа пазухи.

Чтобы избежать латерализации, можно иссечь переднюю часть турбины, подшить турбинаты к перегородке или вставить носовой сальник в средний меатус. Эти решения помогут удержать турбинату в медиальном положении.

В конце операции удаляются все оставшиеся костные перегородки и достигается гемостаз. В качестве разделителя среднего меатуса можно использовать рассасывающийся назальный пакет.

Стоимость эндоскопической хирургии пазух

По мере увеличения объема операции также значительно увеличивались среднее время операции и расходы. Средняя общая стоимость полной ЭИС составила 4 281 доллар США, промежуточной - 3 716 долларов США, а передней - 2 549 долларов США в 2016 году.

Заключение 

Наиболее частым методом лечения ХРС является функциональная эндоскопическая хирургия пазух.  В настоящее время ринологи могут более эффективно препарировать и вскрывать пазухи благодаря наличию современного оборудования и визуализации высокого разрешения. Однако ринологи не должны полагаться только на визуализацию, навигацию и инструменты; они также должны понимать анатомию и знать все потенциальные трудности, как маленькие, так и большие. Следование этапам ФЭХП и нахождение последовательных ориентиров на каждом этапе необходимо для безопасной операции.