Эндоскопическая хирургия уха

Обзор

В отличие от простоты, с которой эндоскоп был принят для практики синусовой хирургии в последние десятилетия, использование эндоскопа для хирургии среднего уха было очень спорной темой в области отологии. В настоящее время для осмотра уха в основном используются хирургические операционные микроскопы.

Однако, в то время как современное оборудование обеспечивает исключительную визуализацию хирургического поля, позволяя при этом бинокулярное зрение и оставляя обе руки хирурга свободными, визуализация полостей, расположенных далеко вниз по каналу в среднем ухе, явно ограничена. 

В отличие от отомикроскопа, источник света отоэндоскопа расположен на дистальном конце прибора, обеспечивая оптимальную видимость. Угловые линзы обеспечивают более широкий обзор рабочей области. Благодаря трансканальным эндоскопическим процедурам наружный слуховой проход (НСП) превратился в операционный портал.

Однако, поскольку инструмент занимает часть слухового прохода, его можно оперировать только одной рукой, что затрудняет рассечение, особенно когда операционное поле заливается кровью. Несмотря на то, что были созданы различные держатели эндоскопов, позволяющие проводить операции бимануально, технологические проблемы создания держателя с достаточной точностью для использования в хирургии среднего уха еще не преодолены. Кроме того, из-за тепла, выделяемого эндоскопом при работе в среднем ухе, были высказаны опасения в отношении долгосрочных аспектов безопасности.

Первоначально жесткие эндоскопы использовались в ухе, чтобы помочь микроскопам в постановке диагноза. Улучшенная визуальная четкость эндоскопов, широкоугольная визуализация и большее освещение сделали снимки полости среднего уха достаточно легкими для получения с использованием трансмастовидного, транстубального или транстимпанического пути. В результате предыдущие исследования по использованию эндоскопа в хирургии среднего уха были сосредоточены на структурах внутри среднего уха.

Следуя этим анатомическим исследованиям, хирурги исследовали использование эндоскопов в качестве экспериментальных помощников в ревизионной хирургии холестеатомы в 1990-х годах с целью определения их полезности для выявления оставшихся или повторяющихся заболеваний.

Тем не менее, в течение последних 15 лет наблюдается растущая тенденция к использованию эндоскопа в качестве устройства наблюдения, а также единственного оборудования, адекватного для визуализации среднего уха и хирургического рассечения, аналогично тому, как в настоящее время проводятся операции на придаточных пазухах носа. Эндоскопы используются в хирургии уха для визуализации, а также хирургических процедур.

Преимущества эндоскопических процедур для ушей

Есть несколько преимуществ использования эндоскопии для проведения операций на ухе. К ним относятся:

Отсутствие разреза:  Как правило, меньше боли и более быстрое время заживления, потому что за ухом нет разреза. Кроме того, у вас не будет шрама.

Ваш врач имеет лучший обзор: поскольку эндоскоп гибкий, ваш врач может более четко видеть, что вызывает проблемы с ухом. Поскольку обычный эндоскоп не изгибается, врачи могут видеть только то, что находится по прямой линии при использовании традиционной техники.

Ваш врач может лечить различные проблемы:  Поскольку эндоскоп может попасть во все крошечные углубления среднего уха, врачи могут выполнять операции, которые невозможны при традиционном подходе.

Вы также можете увидеть проблему. Ваш врач захватит фотографии вашего внутреннего уха высокой четкости во время эндоскопического лечения уха. Как следствие, ваш врач может использовать фотографии, чтобы описать, что они наблюдают в вашем ухе, терапию, которую они предлагают, или результаты операции.

 Аспекты безопасности эндоскопической хирургии уха

Было заявлено, что, учитывая заметное отсутствие данных об обратном, использование эндоскопа у пациентов любого возраста установило соответствующий профиль безопасности. Точно так же существует неоспоримый потенциал для использования эндоскопа для выявления патологии уха. Основываясь на полученной к настоящему времени информации, допустимо рекомендовать часто использовать эндоскоп для осмотра, как внутриоперационно, так и в клинике.

До сих пор отзывы о хирургической эндоскопической хирургии уха были недостаточными. Эта область исследований все еще находится на ранних стадиях, и необходимо получить больше информации, прежде чем эндоскоп можно будет считать жизнеспособной альтернативой для микроскопа. Эндоскопическая хирургия уха в настоящее время выполняется небольшим количеством хирургов, предположительно после специализированного обучения. Имея в виду потенциальные преимущества, экспериментальные испытания эндоскопической хирургии уха могут привести к большему разнообразию применений этой процедуры, предпочтительно сопровождаемой более широким спектром опубликованных исследований.

Наконечник эндоскопа потенциально может вызвать термическое повреждение тканей, поскольку световая энергия передается от источника к ткани. Настоятельно рекомендуется, в соответствии с рекомендациями производителя, поддерживать интенсивность света ниже 50%. 

Применение эндоскопической хирургии ушей

Опытные специалисты используют ТЭХУ для лечения детей и взрослых с такими заболеваниями, как:

1. Невринома слухового нерва:  Эта нераковая опухоль, также известная как вестибулярная шваннома, развивается на вестибулярном нерве, который соединяет внутреннее ухо с мозгом. В некоторых случаях ТЭХУ может быть использован для удаления акустических неврином.
2. Утечка спинномозговой жидкости (СМЖ): жидкость, которая окружает и защищает головной и спинной мозг, может вытекать через отверстие в мозговых оболочках, мембране головного мозга. Утечки СМЖ, которые вызывают проблемы с ухом, чаще всего обнаруживаются в височной кости по бокам и основанию черепа. Утечки СМЖ могут быть врожденными недостатками, которые существуют с рождения или приобретенными утечками, которые возникают в результате травмы, операции, инфекции или спонтанно.
3. Холестеатома: В среднем ухе может образоваться доброкачественная киста, состоящая из кожи и мертвых клеток кожи. Холестеатомы могут быть врожденными, или они могут развиваться в результате травмы уха или стойких ушных инфекций. ТЭХУ часто используется для лечения ранних холестеатом, поскольку он обеспечивает улучшенную видимость, устраняет необходимость в разрезе за ухом и позволяет быстрее восстанавливаться.
4. Холестериновая гранулема: редкая, доброкачественная киста может возникать в верхушке петроза, участке кости черепа около среднего уха. Эти кисты содержат жидкость, холестерин и другие липиды.
5. Врожденная или приобретенная фиксация или разрыв костной цепи: маллеус (молоток), инкус (наковальня) и стремечко представляют собой три маленькие кости в среднем ухе (косточки) (стапели). Одна или несколько косточки могут быть восстановлены (слиты вместе), деформированы или отсутствовать при рождении человека. Травма, хирургическое вмешательство, инфекция или злокачественные новообразования могут привести к приобретенным заболеваниям. Поскольку косточки переносят вибрации от барабанной перепонки к внутреннему уху, любые проблемы с ними могут привести к потере слуха.
6. Нарушения лицевого нерва: эти проблемы могут развиваться в результате инфекции, несчастного случая или другого заболевания, такого как опухоль. Опухоли лицевого нерва, такие как шваннома или гемангиома, аберрантный кластер кровеносных сосудов, могут давить на лицевые нервы, вызывая такие симптомы, как подергивание или лицевой паралич. ТЭХУ может быть использован для лечения проблем с нервами лица в некоторых случаях.
7. Остеома: доброкачественная, медленно растущая опухоль может образовываться в костях вокруг слухового прохода. Остеома может привести к боли, потере слуха и рецидивирующим ушным инфекциям.
8. Отосклероз: при этом наследственном заболевании кость становится неподвижной и больше не вибрирует, передавая звуки во внутреннее ухо.
9. Параганглиома: эта необычная опухоль, также известная как опухоль гломуса, чаще всего возникает в височной кости или среднем ухе и обычно является доброкачественной, проявляясь у пациентов ощущением сердцебиения в ухе. Многие опухоли гломуса тимпаникума могут быть удалены с помощью ТЭХУ.
10. Разрыв барабанной перепонки:  Отверстие или разрыв в барабанной перепонке, также известный как перфорация барабанной перепонки, может возникнуть в результате попадания в ухо инородного предмета, травмы головы, инфекции среднего уха или быстрых колебаний давления, таких как те, которые испытываются во время авиаперелетов или погружения с аквалангом.
11. Энцефалоцеле височной кости:  Энцефалоцеле возникает, когда мозговая ткань выступает через отверстие в черепе, что может произойти в результате травмы, операции или ушной инфекции. Височная кость энцефалоцеле развивается в кости черепа по бокам и основанию головы.
12. Тимпаносклероз:  Хронические ушные инфекции могут привести к образованию рубцовой ткани, отложений кальция или новой костной ткани в среднем ухе. Когда состояние затрагивает только барабанную перепонку, это называется мирингосклерозом.

Сложна ли эндоскопическая хирургия уха?

Хирург может столкнуться со следующими трудностями:

1. Плохое управление кровотечением: в ранних случаях трата времени на контроль кровотечения является одним из наиболее важных факторов в привыкании к эндоскопическим методам
2. Травмирование канала при использовании углового прицела и движении инструмента: на ранних этапах введения углового прицела его следует вводить двумя руками. Постепенно переходите к работе одной рукой, обязательно выявляя и леча любую травму канала.
3. Понимание ограничений оборудования: эндоскопическое отологическое оборудование немного отличается от обычного отологического лотка и требует времени, чтобы понять его ограничения, такие как охват и ангуляция инструментов Томассена.
4. Короткий тимпаномеатальный лоскут: из-за снижения восприятия глубины при ЭЭС неподготовленный отолог может создать тимпаномеатальный лоскут, который слишком короткий для желаемой операции. Достаточная длина лоскута особенно важна, например, при проведении обширной аттикотомии. В ранних ЭХУ диаметр круглого ножа (около 3 мм) может быть использован в качестве эталона для получения достаточной длины тимпаномеатального лоскута. В большинстве случаев достаточно 5-6 мм тимпаномеатального лоскута, примерно в два раза превышающего диаметр круглого ножа.
5. Невозможность раннего перехода к мастоидэктомии: при первом начале эндоскопической техники, особенно при аттических и антральных заболеваниях, возникает соблазн потратить много времени на холестеатому, чтобы предотвратить мастоидэктомию. Подумайте о том, чтобы ввести «10-минутное правило по часам». Если хирург преследует одно и то же заболевание антрального отдела более 10 минут по часам операционной медсестры, он рассматривает вопрос о переходе к мастоидэктомии.
6. Переусердствование с аттикотомией:  Как правило, незначительная аттикотомия в сочетании с угловыми прицелами обеспечивает эндоскопическому хирургу достаточное представление о болезни. Соблазн состоит в том, чтобы продолжать расширять аттикотомию при лечении заболеваний заднего отдела аттика и антрального отдела. Речь идет о реконструкции основных деформаций, что затрудняется после обширных аттикотомий. В некоторых случаях предпочтительнее небольшая аттикотомия и мастоидэктомия вверх по стенке канала.

Противопоказания для эндоскопической хирургии уха

Обширная холестеатома среднего уха с вовлечением сосцевидного отростка, наличие обструкции и экзостозов в наружном слуховом проходе, препятствующих эндоскопическому доступу, недостаточная доступность оборудования.

Как преодолеваются проблемы и ограничения?

Одним из самых больших недостатков ЭХУ, особенно среди тех, кто предпочитает микроскопические методы, является его одноручная методология. Подобно функциональной эндоскопической хирургии синуса (ФЭХС), эндоскоп держит недоминантная рука, а операцию выполняет доминантная рука, что обеспечивает одноручный подход. Эндоскопическая хирургия проводится трансканально, с использованием наружного слухового прохода в качестве естественного канала к среднему уху, уменьшая потерю здоровых тканей.

В микроскопической хирургии уха доминирующая рука отсасывает кровь из операционного поля, в то время как недоминирующая рука проводит подавляющее большинство критических хирургических рассечений. В результате гемостаз имеет решающее значение в контексте хирургических процедур одной рукой. Минимально инвазивный подход ЭХУ способствует меньшему напряжению местных тканей (меньше рассечения, меньше необходимых разрезов) и, следовательно, меньшему кровотечению. Чтобы свести к минимуму риск, хирург может:

1. Пройти практический курс по ЭХУ или посетить Международную рабочую группу по эндоскопической хирургии уха (www.iwgees.org), чтобы получить опыт.
2. Начать с градуированного подхода к сложности случая (начать с удаления церумена, трубок, мирингопластики и со временем перейти к тимпанопластике и хирургии холестеатомы).
3. Начальные случаи должны быть отобраны с благоприятной анатомией (т.е. широко патентованный слуховой проход, отсутствие инфекции / грануляционной ткани).
4. Начните с эндоскопа с нулевым градусом и переходите к угловым прицелам по мере увеличения опыта.
5. Правильное оперативное позиционирование с подлокотниками для обеспечения поддержки обоих локтей по всему корпусу (рисунок 1), чтобы избежать усталости и улучшить ловкость рук.
6. Правильное позиционирование монитора в «нейтральном» положении шеи, чтобы избежать усталости.
7. Обрезка волосков ушного канала может ограничить повторное смазывание эндоскопа.
8. Введите инъекцию в ушной канал перед очисткой, чтобы дать время эпинефрину подействовать. Нанесите нейропатенты, смоченные в местном адреналине, на костный слуховой проход.
9. Выступайте за гипотензивную анестезию и слегка приподнимите изголовье кровати.
10. Признайте, что самым трудным шагом в ЭХУ является подъем тимпаномеатального лоскута, поскольку это вызывает наибольшее кровотечение.
11. При необходимости, если вы впервые начинаете применять эту технику, приподнимите тимпаномеатальную заслонку с помощью микроскопа, а затем переключитесь на эндоскоп при входе в среднее ухо.
12. Используйте нейропальто или гельфоамму, пропитанную эпинефрином местного действия, на протяжении всего процесса поднятия лоскута. Орошайте лоскут физраствором, удалите кровь из области перед нанесением местного эпинефрина, наберитесь терпения и дождитесь действия местного эпинефрина, прежде чем приступать к работе.
13. При обучении ЭХУ попросите опытного коллегу помочь с отсасыванием.
14. Рассмотрите возможность приобретения круглого ножа для отсасывания - инструмента, позволяющего одновременно препарировать и отсасывать.

Заключение

Эндоскопическая хирургия уха (ЭХУ) - это менее инвазивная альтернатива стандартной хирургии уха, которая предполагает использование жесткого эндоскопа, а не хирургического микроскопа для осмотра среднего и внутреннего уха во время отологической операции. При эндоскопической хирургии уха хирург использует одну руку для удержания эндоскопа, а другую - для работы в ухе.

Для проведения такого типа операций одной рукой необходимо использовать другое хирургическое оборудование. Эндоскопическая визуализация улучшилась благодаря видеоизображению высокой четкости и широкопольной эндоскопии, и поскольку она менее инвазивна, ЭХУ становится все более популярной как вспомогательное средство при микроскопической хирургии уха.

Эндоскопы позволяют улучшить хирургический обзор. Дистальная часть оборудования подсвечивается и имеет линзы, которые наклоняются для обеспечения лучшего обзора операционной области. Наружный слуховой проход (НСП) превратился в операционный портал благодаря трансканальным эндоскопическим процедурам. ЭХУ может обеспечить более широкий обзор, более широкие возможности визуализации, более высокое увеличение и методы исследования обычно недоступных областей среднего уха.

ЭХУ позволяет хирургам использовать менее инвазивные отологические методы. Доказано, что в некоторых случаях эндоскопическая тимпанопластика требует меньше операционного времени, чем операция с использованием микроскопа. Однако у ЭХУ есть ряд недостатков, включая тот факт, что это одноручный метод, что источник света может нанести термический вред, и что зрение с помощью эндоскопа сильно ограничено, если кровотечение обильное.

Эндоскопическая хирургия уха показана при следующих проблемах: наружное ухо (пластика канала, исправление экзостоза, холестеатома, дебридмент и биопсия), среднее ухо (миринготомия, тимпанопластика латеральным трансплантатом, ретракция барабанной перепонки, приобретенная холестеатома, врожденная холестеатома), внутреннее ухо/черепная ямка (внутрикохлеарная шваннома, небольшие симптоматические новообразования лицевого нерва в дне внутреннего слухового прохода), средняя черепная ямка (устранение дегисценции верхнего канала), задняя черепная ямка/Церебелло-понтинный угол (установление существования выносящей шванномы в дне ПСВ, локализация и герметизация наружных воздушных камер во время декомпрессии ПСВ для снижения риска утечки ЦСЖ).

В большинстве случаев пациенты, которым проводится эндоскопическая операция на ухе, обычно могут отправиться домой в тот же день после процедуры. Пациенты, которым удаляют опухоль, обычно остаются в больнице в течение двух-трех дней.