Перелом бедра

Обзор

Переломы бедра - один из самых распространенных переломов, наблюдаемых в отделении неотложной помощи и ортопедическими травматологическими бригадами. Термины перелом бедра и перелом шейки бедренной кости взаимозаменяемы. Оба термина относятся к перелому проксимального отдела бедра между головкой бедра и 5 см дистальнее малого трохантера.

Чаще всего они возникают в результате падения. Факторы риска включают остеопороз, прием различных лекарств, употребление алкоголя и метастатический рак. Для постановки диагноза обычно используется рентген. В некоторых случаях для постановки диагноза может потребоваться магнитно-резонансная томография, компьютерная томография или сканирование костей.

Для снятия боли могут использоваться опиоиды или нервные блокады. Операция обычно рекомендуется в течение двух дней, если здоровье пациента позволяет это. Варианты хирургии включают полную замену тазобедренного сустава или стабилизацию винта перелома. После операции рекомендуется лечение для предотвращения образования тромбов.

Около 15% женщин сломают бедро в какой-то момент своей жизни; женщины подвержены этому чаще, чем мужчины. Переломы бедра становятся все более распространенными по мере того, как люди становятся старше. У пожилых людей риск смерти в течение года после перелома составляет около 20%.

Насколько распространен перелом бедра?

В 1990 году ежегодная частота переломов бедра в мире составляла 1,3 миллиона случаев, и ожидается, что к 2050 году эта цифра возрастет до 7-21 миллиона. В США ежегодная заболеваемость на 100 000 человек составляет 197-201 случаев у мужчин и 511-553 случаев у женщин. Средний возраст пациентов с переломом бедра составляет 80 лет, и заболеваемость растет с возрастом.

По оценкам, в первый год после перелома бедра пациент тратит 40 000 долларов, а ежегодные расходы на лечение переломов бедра в США превышают 17 миллиардов долларов.

Кто подвергается наибольшему риску?

Каждый год около 300 000 американцев, большинство из них старше 65 лет.

Чаще это случается с женщинами, чем с мужчинами. Это связано с тем, что женщины чаще падают и чаще страдают остеопорозом, заболеванием, которое делает кости слабыми.

Перелом бедра после падения, скорее всего, будет патологическим переломом. Наиболее распространенными причинами слабости в кости являются:

• Другие метаболические заболевания костей, такие как болезнь Педжета, остеомаляция, остеопетроз и несовершенный остеогенез. При метаболических заболеваниях костей могут возникать стрессовые переломы в области бедра.
• Повышенный уровень гомоцистеина, токсичной «естественной» аминокислоты.
• Доброкачественные или злокачественные первичные опухоли костей являются редкими причинами переломов шейки бедра.
• Метастатические раковые отложения в проксимальном отделе бедренной кости могут ослабить кость и вызвать патологический перелом шейки бедра.
• Инфекция в кости является редкой причиной перелома шейки бедра.
• Курение табака (связанное с остеопорозом).

Кроме того, у бегунов на дистанции и артистов балета иногда образуются тонкие трещины, называемые стрессовыми переломами бедра. Они могут увеличиваться со временем, если их не лечить.

Причины перелома бедра

Большинство переломов бедра у пожилых людей происходит в результате падения. Предыдущий опыт падений, аномалии походки, использование ходунков, головокружение, болезнь Паркинсона и противоэпилептические препараты - все это независимые факторы риска падений у пожилых людей. Многие пациенты имеют несколько факторов риска, и это, наряду с возрастным снижением качества костной ткани, является основной причиной большинства переломов бедра.

Переломы шейки бедра у молодых людей часто являются результатом высокоэнергетической травмы. Эти пациенты, вероятно, имеют множественные травмы и их следует обследовать и лечить в соответствии с местными рекомендациями по травматологии.

Около 5% переломов бедра не имеют в анамнезе травмы, и в этих случаях следует подозревать альтернативную причину. Патологический перелом - это перелом, вызванный не травмой, а процессом заболевания. Злокачественная опухоль и применение бисфосфонатов - две наиболее распространенные причины переломов бедра. Гораздо больше переломов бедра можно было бы классифицировать как патологические из-за лежащего в их основе остеопороза, но эту группу редко относят к таковым.

Признаки и симптомы при переломе бедра

Большинство переломов бедра можно диагностировать или хотя бы заподозрить, основываясь только на анамнезе. Падение в большинстве случаев приводит к боли в бедре и невозможности ходить. Клиницисты должны выяснить все потенциально опасные причины падения, такие как обморок, инсульт или инфаркт миокарда. Поскольку такие пациенты часто бывают пожилыми и имеют сложный анамнез, очень важно тщательно собрать историю болезни.

Это должно включать в себя как историю возникновения заболевания, так и тщательную оценку истории болезни пациента. Тщательный социальный анамнез, который позволяет определить исходный уровень мобильности, а также домашние обстоятельства пациента, также является чрезвычайно ценным и, скорее всего, будет определять планирование послеоперационной реабилитации и выписки.

Рекомендуется проводить когнитивную оценку у всех пациентов с переломами бедра. В идеале, это должно быть сделано как при поступлении, так и после операции. Это делается для того, чтобы выявить пациентов с деменцией или пациентов, у которых развивается острый делирий, оба этих состояния связаны с ухудшением прогноза.

Физикальное обследование выявляет боль, неподвижность и, возможно, деформацию конечности. Степень деформации определяется анатомической конфигурацией перелома, а также величиной смещения. Классическим описанием является укороченная и ротированная кнаружи конечность, вызванная несимметричной тягой подвздошной мышцы, которая прикрепляется к меньшему трохантеру. При распознавании этой деформации возникает вероятность перелома бедра. Дальнейшее обследование часто выявляет боль при любом или всех следующих признаках: пальпация паха или большого трохантера, осевая нагрузка на бедро и "перекашивание" ноги.

Чтобы исключить другие травмы, необходимо провести полное обследование пациента на предмет первичной и вторичной травмы. Перед операцией всегда полезно проверить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента. Следует также рассмотреть возможность проведения специальных тестов для определения причины падения.

Оценка состояния пациента при переломе бедра

Обычные рентгенограммы могут быть использованы для диагностики подавляющего большинства переломов бедра. Необходимо получить передне-задний вид таза, а также боковой вид пораженного бедра.   Скрытые переломы - это переломы, которые не видны на рентгеновском снимке и составляют от 2% до 10% переломов бедра. Было показано, что МРТ имеет 100% чувствительность и 93-100% специфичность в диагностике скрытых переломов бедра, что делает ее золотым стандартом. Если МРТ недоступна, КТ является приемлемым вариантом, однако она может пропустить переломы, особенно те, которые происходят в аксиальной плоскости.

Характер перелома на рентгенографических снимках должен быть распознан, поскольку он будет определять хирургическое лечение. Переломы бедра обычно описываются путем сравнения их расположения с входом капсулы сустава в шейку бедра. Капсула тазобедренного сустава возникает из вертлужной впадины и охватывает всю шейку бедра. Капсула вставляется в бедренную кость спереди у межвертельной линии и сзади у межвертельного гребня.

Три связки поддерживают капсулу: подвздошно-бедренная и паховая связка спереди и ишиофеморальная связка сзади. Переломы, расположенные близко к капсульной вставке, называются внутрикапсульными, а расположенные дальше - внекапсульными.

Внутрикапсульные переломы бедра могут быть классифицированы с использованием классификации Паувеля. Эта классификация делит переломы на три группы в зависимости от угла перелома от горизонтальной плоскости:

• Тип 1: <30 градусов.
• Тип 2: 31-50 градусов.
• Тип 3: >50 градусов.

Увеличение угла связано с увеличением силы сдвига и, следовательно, является более нестабильным переломом со сниженным потенциалом заживления. Эта классификация демонстрирует значительные различия между наблюдателями, особенно при переломах со смещением.

Классификация Гардена является более общепризнанной системой классификации внутрикапсульных переломов бедра. Она описывает четыре типа переломов и определяет их в зависимости от полноты и смещения перелома:

• Тип 1: неполный перелом и отсутствие смещения.
• Тип 2: полный перелом и отсутствие смещения.
• Тип 3: полный перелом и частичное смещение.
• Тип 4: полный перелом и полное смещение.

Эта классификация более воспроизводима, чем классификация Паувеля, но она снова демонстрирует вариации внутри наблюдателя. Многие клиницисты сводят эту классификацию к переломам со смещением или без смещения, поскольку именно это в конечном итоге является основой для лечения. Эти переломы также можно классифицировать по месту их расположения на шейке бедра. Субкапитальные переломы являются наиболее проксимальными внутрикапсульными переломами, за ними следуют транцервикальные переломы и, наконец, базисные переломы у основания шейки бедра.

Внекапсульные переломы можно разделить на трохантерические и субтрохантерические переломы. Трохантерические переломы - это переломы, возникающие между большим и меньшим трохантером. Эти переломы исторически классифицируются по классификации Эвана, которая оценивает стабильность перелома. В современной практике внекапсульные переломы обычно описываются по классификации AO:

• A1: двухкомпонентный, стабильный перелом
• A2: оскольчатый, нестабильный перелом
• A3: обратный или поперечный, нестабильный перелом

Распознавание различных типов переломов очень важно, поскольку оно определяет хирургическое лечение. Субтрохантериальные переломы - это переломы, которые происходят между меньшим трохантером и 5 см дистальнее него. Раньше они классифицировались по системе классификации Рассела-Тейлора, а теперь классифицируются по пересмотренной системе классификации АО. Оба эти подхода к классификации часто являются академическими и не оказывают большого влияния на ведение пациентов.

При поступлении все пациенты должны пройти анализы крови для исследования анемии, функции почек и профиля свертывания крови в рамках клинической оценки. Сканирование костей также может помочь в лечении основного остеопороза или дисбалансом кальция. Наконец, поскольку оперативное лечение перелома бедер связано с сильной кровопотерей, следует провести перекрестное сопоставление.

К оценке состояния пациента следует подходить междисциплинарным образом, с участием хирургической, медицинской и анестезиологической бригад, а также физиотерапевтов, фармацевтов и диетологов. Такой междисциплинарный подход гарантирует, что пациент будет тщательно проанализирован и оптимизирован перед операцией. Больницам рекомендуется использовать эту стратегию и создать программу лечения перелома бедра, чтобы улучшить послеоперационные результаты и минимизировать смертность.

Лечение при переломе бедра

Отделение неотложной помощи - это место, где начинается оказание первой медицинской помощи. При переломах проксимального отдела бедра пациенты могут потерять до 1 литра крови, поэтому следует рассмотреть возможность замены жидкости и переливания крови.

Следует избегать длительного предоперационного голодания, а пищевые добавки должны быть доступны до определения предполагаемого времени оперативного вмешательства. Голодание в течение длительного периода времени связано с повышенным катаболизмом, гипогликемией, иммуносупрессией и обезвоживанием. Пациенты с переломами бедра более уязвимы к проблемам обезвоживания, поэтому необходимо обеспечить достаточную предоперационную и периоперационную гидратацию. Время голодания перед операцией зависит от больницы. Европейское общество анестезиологов рекомендует 2-часовое голодание от жидкости и 6-часовое голодание от пищи перед операцией.

Следует вводить пероральную или внутривенную анальгезию, но достижение адекватного контроля боли может быть сложной задачей. В настоящее время рекомендуется использовать блокаду фасциально-подвздошного нерва в предоперационном периоде, чтобы уменьшить потребность в обезболивании и связанную с этим заболеваемость. В отделении неотложной помощи не рекомендуется применять вытяжение конечности или пытаться выполнить закрытое вправление.

Окончательное лечение во многом зависит от места и конфигурации перелома. Также учитываются преморбидная функция и медицинская подготовка пациента, а также его личные предпочтения. В подходе, как и в оценке, должна участвовать более широкая межпрофессиональная команда. Основная цель - как можно быстрее восстановить мобилизационный статус пациента, поэтому оперативное вмешательство обычно предпочтительнее.

Консервативное лечение переломов бедер связано с более высокой 30-дневной и 1-летней смертностью и часто проводится только для тех пациентов, которые не являются кандидатами на операцию. Поскольку ранняя операция ассоциируется с лучшими результатами у пациентов с переломом бедра, рекомендуется проводить операцию в течение 48 часов после поступления. Сверхбыстрая хирургия, определяемая как операция, выполняемая в течение 6 часов, не снижает смертность или частоту серьезных осложнений, но и не увеличивает риск для пациента. Сверхскорая хирургия снижает частоту делирия и сокращает срок пребывания в больнице на один день.

Внутрикапсульные переломы:

Стандартное лечение переломов низкой степени тяжести (типы 1 и 2 по Гардену) заключается в фиксации перелома на месте с помощью винтов или скользящей системы винт/пластина. После вправления перелома, этот метод также может быть использован для лечения смещенных переломов.

Переломы с закрытой редукцией можно лечить с помощью чрескожно введенных винтов. Многие хирурги предпочитают проводить гемиартропластику пожилым пациентам со смещенными или внутрикапсульными переломами, что предполагает замену поврежденного компонента кости металлическим имплантатом. Полная замена тазобедренного сустава может быть показана пожилым людям, которые здоровы по медицинским показаниям и сохраняют активность. Независимые подвижные пожилые люди с переломами бедра могут извлечь пользу из тотального эндопротезирования бедра, а не из гемиартропластики.

Тракция противопоказана при переломах шейки бедра, так как она нарушает кровоснабжение головки бедренной кости.

Последние данные свидетельствуют о том, что винты и пластины с фиксированным углом наклона могут иметь незначительные или нулевые преимущества в качестве имплантатов внутренней фиксации при внутрикапсульных переломах бедра у пожилых людей. Выводы основаны на низкокачественных исследованиях, которые не могут убедительно подтвердить значительную разницу в функции тазобедренного сустава, качестве жизни или необходимости последующей операции.

Трохантериальный перелом:

Трохантериальный перелом, который происходит ниже шейки бедра, имеет высокую вероятность заживления. Закрытое свправление может быть недостаточным, поэтому необходимо открытое вправление. По имеющимся данным, открытое вправление применяется в 8-13 процентах случаев переломов пертрохантера и в 52 процентах случаев межтрохантерных переломов. Для лечения как межтрохантерных, так и чрезвертельных переломов можно использовать динамический тазобедренный винт и пластину или интрамедуллярный стержень.

Перелом обычно заживает через 3–6 месяцев. Поскольку он распространен только у пожилых людей, удаление динамического тазобедренного винта обычно не рекомендуется, чтобы избежать ненужного риска второй операции и повышенного риска повторного перелома после удаления имплантата. Остеопороз является наиболее распространенной причиной переломов шейки бедра у пожилых людей; если это так, лечение остеопороза может значительно свести к минимуму риск дальнейшего перелома. Только молодые пациенты могут рассматривать возможность удаления имплантата; имплантат может действовать как усилитель нагрузки, увеличивая вероятность перелома в случае другого несчастного случая.

Субтрохантериальные переломы:

Субтрохантериальные переломы можно лечить с помощью интрамедуллярного гвоздя или винтовой пластины, а также предоперационным вытяжением, однако это редкость. Неизвестно, дает ли какой-то один тип гвоздей отличные результаты от любого другого типа гвоздей.

Над трохантером делается боковой разрез, и для уменьшения перелома вокруг него наматывается серкляжная проволока. После вправления через проксимальную кору и костную чашечку создается направляющий канал для гвоздя. Гвоздь вводится через канал и завинчивается проксимально и дистально. Рентгеновские снимки подтверждают, что гвоздь и винты правильно введены и установлены.

Осложнения при хирургическом лечении перелома бедра

Заражение из глубоких или поверхностных ран встречается с частотой около 2%. Это серьезная проблема, поскольку поверхностная инфекция может перейти в глубокую. Это может привести к инфицированию заживающей кости, а также к загрязнению имплантатов. Инфекцию трудно уничтожить в присутствии металлических инородных тел, таких как имплантаты. Бактерии внутри имплантатов невосприимчивы к защитному механизму организма и антибиотикам. План лечения заключается в использовании дренажа и антибиотиков, чтобы попытаться удержать инфекцию в домашних условиях, пока кость не заживет.

Затем имплантат должен быть удален, и инфекция должна исчезнуть. Металлические винты и пластина могут сломаться, отойти или прорезаться выше и войти в сустав, что приведет к поломке имплантата. Это может произойти в результате неправильной установки имплантата или если фиксация не удерживается в слабой и хрупкой кости.

Если операция не удалась, ее можно повторить или заменить на тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Неправильное позиционирование: Перелом может быть вправлен, а затем заживать в неправильном положении, в частности, при ротации. Это может быть несерьезной проблемой, а может потребовать последующей операции остеотомии для исправления.

Прогноз при переломе бедра

Переломы бедра чрезвычайно опасны, особенно у пожилых и больных людей. В первые тридцать дней вероятность смерти от стресса, вызванного операцией и травмами, составляет примерно 10%. Через год после перелома этот показатель может достигнуть 30%. Если болезнь не лечить, боль и неподвижность пациента увеличивают риск. Неподвижность усугубляет такие проблемы, как пролежни и инфекции грудной клетки. Нелеченые переломы бедра имеют очень плохой прогноз.

Заключение

Перелом бедра – это перелом верхней четверти бедренной кости, которая также называется бедренной костью. Это может произойти по разным причинам и разными способами. Падение, особенно боковое, является одной из самых распространенных причин. Некоторые переломы бедра более серьезны, чем другие, но большинство из них лечатся хирургическим путем.

Если врач заподозрит у вас перелом бедра, он поинтересуется, не было ли у вас в последнее время травм или падений. Он проведет физический осмотр и сделает рентгеновские снимки.

Если рентгеновский снимок нечеткий, может потребоваться МРТ или сканирование костей. Сканирование костей проводится путем введения очень небольшого количества радиоактивного красителя в вену на руке. Краситель проходит через кровоток и попадает в кости, выявляя переломы.

Лечение определяется типом перелома, вашим возрастом и общим состоянием здоровья. Однако ваш врач, скорее всего, попросит провести ряд анализов, включая анализы крови и мочи, рентген грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ).

Наилучшим способом является обеспечение того, чтобы ваши кости оставались крепкими и здоровыми. Для этого врач может посоветовать вам попробовать одно или несколько из следующих средств: Добавки кальция, добавки витамина D, бисфосфонатные препараты, регулярная физическая активность, отказ от употребления табака и алкоголя.