Блефароптоз

Офтальмологическое состояние, известное как блефароптоз, вызывает опущение верхнего века ниже должного уровня. В обычном случае верхнее веко закрывает роговицу на 1-2 миллиметра. Блефароптоз приводит к еще большему опущению века, что ухудшает зрение. Чтобы видеть четко, человеку с этой проблемой может понадобиться поднять верхнее веко вручную.

Определение блефароптоза

Под блефароптозом понимается аномально низкое положение края верхнего века в основном положении глаза. В норме верхний край роговицы закрывается верхним веком на 1-2 мм. Дерматохалазис, или избыточность кожи верхнего века, является характерной особенностью, которая может сопутствовать блефароптозу. Поскольку хирургическое лечение дерматохалазиса и блефароптоза различается, их необходимо различать.

Причины блефароптоза

Блефароптоз может быть как врожденным, так и приобретенным.

Врожденный блефароптоз

Обычно причиной врожденного птоза является изолированная локализованная миогенная дегенерация подъемника верхнего века (levator palpebrae superioris). Очень малая часть случаев врожденного блефароптоза может быть вызвана хромосомными или генетическими аномалиями, а также неврологическими нарушениями.

• Телекантус, врожденный птоз, узкие глазные щели и эпикантус инверсус являются характерными проявлениями синдрома блефарофимоза.
• Врожденный паралич третьего черепного нерва.
• Врожденный синдром Горнера проявляется незначительным птозом, миозом, ангидрозом и гетерохромией.
• В результате неправильного иннервации моторным нервом к внешнему крылышковидному мышце развивается синдром Маркуса Гунна с подмигиванием челюстью. Пациенты испытывают подъем верхнего века во время жевания или после перемещения нижней челюсти на противоположную сторону.

Приобретенный блефароптоз

Апоневротическая вариант приобретенного блефароптоза является наиболее распространенной. Растяжение, расхождение или разрыв апоневроза подъемника может вызвать апоневротический блефароптоз. Когда у пациентов наблюдается апоневротический блефароптоз, его также называют инволюционным птозом, так как анатомические изменения связаны с возрастом. Реже встречающимися причинами приобретенного блефароптоза являются миогенные, нейрогенные, травматические и механические факторы.

• Миастения, хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия, окулофарингеальная мышечная дистрофия и миотоническая дистрофия - это некоторые из состояний, которые могут вызывать миогенный блефароптоз.
• Синдром Хорнера, являющийся формой паралича третьего нерва, может вызвать нейрогенный блефароптоз.
• После ранения верхнего века может произойти перерезание подъемников верхнего века или прерывание нервной цепи, что может привести к травматическому блефароптозу.
• Наличие опухоли на веке, такой как нейрофиброма или гемангиома, или цикатризация в результате инфекции или операции может вызвать механический птоз.

Патофизиология блефароптоза

Мышцы подъемника верхнего века (Levator Palpebrae Superioris) и мышца Мюллера являются мышцами, поднимающими верхнее веко. Подъемник верхнего века берет свое начало от орбитального апекса, продолжается вперед и опускается в виде апоневроза внизу при связке Уитналла. Передняя часть хрящевидной пластины принимает апоневроз. Связи с кожей образуют верхнюю складку верхнего века. 

Полосатая мышца, подъемник верхнего века, иннервируется верхней подразделением окуломоторного нерва. Эта мышца является основным подъемником верхнего века. 

Под мышцей подъемника верхнего века находится исходник мышцы Мюллера, гладкая мышца, иннервируемая симпатической нервной системой. Она простирается на протяжении около 12 мм, прикрепляется сверху к краю хряща и поднимает верхнее веко на примерно 2 мм. Недостаточная функция одной или обеих мышц подъемника верхнего века приводит к блефароптозу.

Симптомы блефароптоза

Анамнез

Пациенты обычно сообщают о впадине пораженного глаза, выглядящем утомленным, ограниченном поле зрения и головных болях. Приобретенный блефароптоз может развиться в любом возрасте, однако он чаще встречается у пожилых людей. Врожденный блефароптоз проявляется с момента рождения. Блефароптоз не имеет предрасположенности к определенной расе или полу. Требуется дополнительная информация о начале птоза, факторах, которые усиливают или облегчают его проявление, наличии птоза в семье, недавних инъекциях ботулинического токсина, а также о предыдущих травмах или хирургических вмешательствах на глаза. История болезни обычно предоставляет очень важную информацию о причинах блефароптоза. Для предотвращения возможных осложнений после хирургического вмешательства важно узнать о приеме антикоагулянтов или кровотечениях, наличии семейной истории злокачественной гипертермии и сердечных заболеваниях.

Признаки блефароптоза

Необходимо документирование аномалий рефракции и остроты зрения. Следует следить за положением бровей и излишками кожи на веках. Важно провести тщательный внешний осмотр и пропальпировать глазничный край и веки. Масса век может увеличить вес века, что вызовет блефароптоз. Перед применением глазных капель для местного применения необходимо принять следующие меры:

• Пространство между верхним и нижним веками, расположенное по вертикали относительно центра зрачка, называется глазной щелью.
• Расстояние между краем верхнего века и центром зрачкового светового рефлекса при первичном взгляде известно как расстояние маргинального рефлекса-1 (MRD-1).
• Расстояние между линией нижнего века и центром зрачкового светового рефлекса при первичном взгляде известно как маргинальное рефлекторное расстояние-2 (MRD-2).
• Когда лобная мышца удерживается пассивно на уровне бровей, функция леватора представляет собой расстояние, на которое веки перемещаются от положения взгляда вниз до положения взгляда вверх. Размер более 10 мм считается отличным, а размер 0-5 мм считается плохим.
• Наличие складки века и ее высота

Когда у пациента односторонний блефароптоз, пораженное веко следует поднять вручную, а контралатеральное веко следует оценить на наличие феномена Геринга или маскированного блефароптоза.

При осмотре больного необходимо проверить наличие лагофтальма, экзофтальма или энофтальма, наличие феномена Белла. Поскольку у некоторых пациентов с блефароптозом подвижность глаз может быть ограничена, например, при миастении и хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии, необходимо оценить подвижность глаз. Важно проверить пациентов с врожденным блефароптозом на синдром подмигивания челюсти Маркуса Ганна. При синдроме Горнера следует исследовать различия в размерах радужной оболочки и зрачка между глазами.

Крайне важно проверить роговицу, слезный мениск и время разрыва слезы с помощью окрашивания флюоресцеином, чтобы увидеть, присутствует ли сухость глаз. Мышцу Мюллера можно стимулировать с помощью симпатомиметических глазных капель. Если наблюдается положительный ответ, для лечения птоза можно использовать резекцию конъюнктивы мышц Мюллера.

Диагностика блефароптоза

Для большинства пациентов достаточно клинического осмотра. Поля зрения обычно запрашиваются для демонстрации влияния блефароптоза на периферическое зрение. Обнаружение источника блефароптоза требует лабораторных и визуализационных исследований в небольшом числе случаев.

Лабораторный тест

Пациентам с подозрением на миастению могут назначить электромиографию одиночных волокон, тест на эдрофония хлорид (Тенсилон) и анализ сыворотки на антитела к ацетилхолиновым рецепторам.

Электрокардиограммы, электроретинограммы, электромиограммы и митохондриальные анализы следует принимать во внимание у пациентов с персистирующей прогрессирующей наружной офтальмоплегией.

Диагностическая визуализация

Пациенты с блефароптозом и неврологическими нарушениями должны пройти визуализирующие исследования головного мозга, глазниц или цереброваскулярной системы. Пациентам с блефароптозом и подозрением на воспалительное или инфильтративное заболевание орбиты следует провести КТ или МРТ орбиты. При приобретенном синдроме Горнера необходимо визуализировать голову и шею.

Лечение блефароптоза

Хирургия является основным методом лечения блефароптоза. Только в легких случаях врожденного птоза, когда отсутствуют амблиопия, косоглазие и аберрантное положение головы, рекомендуется наблюдение. Операция проводится как можно скорее, если есть вероятность амблиопии, косоглазия или значительного аберрантного положения головы. Вы можете в любой момент исправить блефароптоз хирургическим путем, чтобы улучшить свое поле зрения или внешний вид.

О блефароптозе следует сообщить соответствующему врачу для дальнейшего лечения, если он указывает на системное заболевание, такое как миастения или болезнь Кернса-Сейра. Прежде чем приступать к хирургическому ремонту, рекомендуется собрать внешнюю фото документацию.

Медицинское лечение

Пациенты с миастенией могут поправиться при медицинской помощи. Некоторым пациентам симпатомиметические глазные капли для местного применения, такие как апраклонидин и фенилэфрин, обеспечивают кратковременную временную подтяжку верхнего века. В июле 2020 года FDA одобрило местное применение гидрохлорида оксиметазолина (0,1%) при блефароптозе.

Блефароптоз Хирургия

В зависимости от тяжести состояния врожденный птоз можно исправить хирургическим путем в любом возрасте. Раннее вмешательство необходимо, если есть вероятность развития амблиопии или серьезного аберрантного положения головы. Существуют различные хирургические методы коррекции блефароптоза. Наилучшая процедура выбирается в зависимости от цели лечения, основного диагноза, предпочтений хирурга и уровня функции леватора. Пациенты должны понимать, что симметрии достичь сложно. Пациентов с сухостью глаз, сниженной чувствительностью роговицы, отсутствием феномена Белла, параличом двойного лифта или прогрессирующей наружной офтальмоплегией следует лечить с особой осторожностью, чтобы предотвратить экспозиционную кератопатию после операции. Косоглазие пациента необходимо лечить в первую очередь, если у него также есть блефароптоз.

• Резекция мышц Мюллера и конъюнктивы

Пациенты с апоневротическим блефароптозом от легкой до умеренной степени (у этих пациентов очень хорошая функция леватора) могут получить пользу от этого подхода. Даже при сильной функции леватора эта процедура не слишком эффективна для пациентов с врожденным блефароптозом, поскольку мышца, поднимающая верхнее веко, ненормальна. Положительный ответ на местные симпатомиметические глазные капли служит надежным предиктором успеха этого вида операции. По сравнению с другими хирургическими методами этот имеет наименьшую вероятность изменения формы века.

Для коррекции блефароптоза на 1 мм от кончика верхней лапки определяют конъюнктиву и мышцу Мюллера на конъюнктивальной стороне, а определяемый участок конъюнктивы и мышцы Мюллера зажимают. Чтобы удалить ткани над зажимом, под зажимом вводят непрерывный шов, который выводят наружу через кожу на обоих концах определенной области.

Метод коррекции птоза Fasanella-Servat аналогичен. Однако необходимо удалить конъюнктиву, мышцу Мюллера и часть верхней предплюсны. Более сильное возвышение достигается за счет включения в резекцию части тарзальной пластинки. Предплюсну не следует удалять чрезмерно, так как это может нарушить структурную целостность века.

• Выдвижение или резекция леватора

В зависимости от степени блефароптоза эта процедура влечет за собой укорочение апоневроза леватора. Пациенты с хорошей и приемлемой функцией леватора (> 5 мм) могут извлечь из этого пользу.

Для процедуры используется разрез в складке века. Пре апоневротический жир оттягивается от апоневроза леватора по мере вскрытия орбитальной перегородки. После локализации мышцы апоневроз леватора отделяют от предплюсны, после чего диссекцию можно продолжить между апоневрозом леватора и мышцей Мюллера. После этого апоневроз леватора продвигают и/или удаляют и временно прикрепляют к предплюсне одним-тремя швами и неполными утолщениями. Степень блефароптоза определяет степень продвижения и/или удаления. В этот момент, если пациент в сознании, проверяют высоту и форму век. Пластинчатые прикусы предплюсны затем постоянно затягиваются после достижения подходящей высоты и формы. Чтобы восстановить складку, кожу ушивают, вставляя часть апоневроза леватора.

• Подвеска фронталиса

Пациенты с неадекватной (4 мм) или отсутствующей функцией леватора проходят это лечение. В качестве строп могут быть использованы многочисленные аутогенные и аллогенные материалы. Были использованы лоскуты лобной мышцы и широкой фасции, сохраненная широкая фасция (из банка тканей), аутологичная височная фасция, силикон, нити Alloderm и Gore-Tex. Выявлено, что наиболее успешный хирургический результат достигается при использовании аутогенной широкой фасции. Перевязь соединяет веко и бровь, и когда бровь поднимается, глаз открывается. После операции у пациентов может пройти несколько месяцев, прежде чем они смогут закрывать веки во время сна. В это время требуется значительная смазка.

Наибольший косметический результат у больных с односторонним выраженным блефароптозом достигается при двустороннем слинге лобной кости. Однако убедить пациента и его семью в проведении операции на здоровой контралатеральной поднимающей мышце часто бывает непросто.

Метод хирургического лечения блефароптоза подмигивающих челюстей у пациентов с синдромом Маркуса Ганна является дискуссионным. В зависимости от степени птоза и функции леватора, только коррекция блефароптоза (с продвижением леватора или перевязкой лобной мышцы) может быть адекватной, если подмигивание челюсти незначительное. Экстирпация поднимающей мышцы и имплантация лобной повязки могут потребоваться, если подмигивание челюсти выражено.

Последующее наблюдение за блефароптозом

Хирургия блефароптоза обычно проводится амбулаторно. Для уменьшения отека и кровоподтеков прикладывайте холодные компрессы к глазам пациента, когда он бодрствует, на 20 минут каждые 1-2 часа в течение 2-3 дней. Пациентам дают местную мазь с антибиотиком (со стероидами или без них) для нанесения два раза в день в течение 5-7 дней на место разреза и глаза. Чрезмерное смазывание требуется для пациентов, у которых ожидается хирургический лагофтальм. После операции пациентов часто осматривают через одну-две недели. Пациентов оценивают на наличие чрезмерной и недостаточной коррекции, инфекций, образования гранулем, экспозиционной кератопатии и других заболеваний глаз. Пациенты с амблиопией должны продолжать лечение.

Осложнения блефароптоза

Амблиопия из-за дефицита или невылеченного астигматизма может быть результатом врожденного птоза. Лобные головные боли и ограниченное поле зрения являются следствием приобретенного блефароптоза. Значительные психосоциальные последствия блефароптоза могут привести к плохой успеваемости и профессиональной успеваемости.

Кровотечение, инфекция, отек, недостаточная или чрезмерная коррекция птоза, асимметрия век, образование гранулемы, ощущение инородного тела роговицы и экспозиционная кератопатия могут осложнить хирургическую коррекцию блефароптоза. Большинство из этих проблем относительно управляемы, если их выявить на ранней стадии и принять соответствующие меры.

Блефароптоз Прогноз

Доступные медикаментозные и хирургические методы лечения блефароптоза обычно дают положительные результаты. Со временем рецидивы нередки. Этот результат может потребовать нескольких операций, особенно в случаях врожденного птоза.

Заключение

Пациенты, обращающиеся за окуло пластической операцией, часто имеют блефароптоз верхнего века. Несмотря на то, что существует множество различных видов птоза, два наиболее частых клинических проявления — простой врожденный птоз у молодых пациентов и старческий птоз у взрослых. Крайне важно различать эти и другие, менее распространенные виды птоза, такие как нейрогенные, миогенные и посттравматические, посредством обследования пациента. Эти последние состояния могут потребовать особых терапевтических подходов. Хирургия обычно является эффективным способом лечения птоза.