Хирургия клапанов сердца

Обзор

Хирургия клапанов сердца - это решение проблемы заболевания сердечного клапана. Заболевание сердечного клапана возникает, когда по крайней мере один из четырех сердечных клапанов не функционирует должным образом. Сердечные клапаны обеспечивают правильное движение крови через сердце.

Митральный клапан, трехстворчатый клапан, легочный клапан и аортальный клапан являются четырьмя сердечными клапанами. Каждый клапан имеет створки, которые называются створками для митрального и трикуспидального клапанов и куспидами для аортального и легочного клапанов соответственно. Во время каждого сердцебиения эти закрылки должны открываться и закрываться один раз. Приток крови через сердце к телу прерывается, когда клапаны не открываются или закрываются должным образом.

В здоровом сердце клапаны направляют поток крови в одном направлении через сердце и тело. Если клапан не функционирует должным образом, кровоток и тонкая сеть кровеносных артерий, которые транспортируют кислород по всему телу, нарушаются.

Если ваша проблема с клапаном незначительна, ваш врач может наблюдать за вашими симптомами или назначать лекарства. Если ваша проблема более серьезна, операция по восстановлению или замене клапана, как правило, необходима для предотвращения долгосрочного повреждения сердечного клапана и сердца.

Хирург проводит операцию на сердечном клапане для восстановления или замены поврежденного или больного сердечного клапана или клапанов. Многие хирургические процедуры, включая операцию на открытом сердце и минимально инвазивную кардиохирургию, могут быть использованы для восстановления или замены сердечных клапанов.

Тип требуемой операции на клапанах сердца определяется рядом переменных факторов, включая ваш возраст, здоровье, а также тип и степень заболевания сердечного клапана.

Эпидемиология хирургии сердечного клапана

Среднегодовая частота всех операций на клапанах сердца составила 4,75 на 100 000 человек. Среднегодовая заболеваемость RHD, дегенеративным заболеванием клапанов и не связанным эндокардитом составила 2,86, 0,73 и 0,21 случая на 100 000 населения, соответственно.

В течение четырехлетнего периода исследования не было выявлено временных изменений в общей или этиологической ежегодной частоте операций на клапанах сердца. В целом, среднегодовая частота операций на клапанах сердца была связана с возрастом.

Показания к операции на клапанах сердца

Восстановление или замена аортального клапана:

Замена аортального клапана используется для лечения аортального стеноза, чтобы избежать стенокардии, обморока или застойной сердечной недостаточности. Люди с тяжелым аортальным стенозом являются кандидатами на замену аортального клапана, когда появляются симптомы или их сердечная функция нарушается. 

Некоторые люди с бессимптомным аортальным стенозом могут потенциально быть кандидатами на замену аортального клапана, особенно если симптомы появляются во время тестирования активности. Если эхокардиография выявляет существенные аномалии сердца, пациенты с легким стенозом аортального клапана, которым требуется другая форма кардиохирургии (например, аортокоронарное шунтирование), также следует провести лечение клапана хирургической бригадой.

Сочетание аортального стеноза с низким градиентом и связанной с ним левожелудочковой недостаточности вызывает существенные опасения как у анестезиолога, так и у пациента. Стресс-эхокардиография (с использованием инфузии добутамина) может помочь оценить, является ли желудочек дисфункциональным из-за стеноза аорты или потому, что миокард потерял способность сокращаться.

Многие люди с аортальной недостаточностью не испытывают симптомов, до тех пор, пока не столкнутся с этим заболеванием в течение длительного времени. Замена аортального клапана рекомендуется при таких симптомах, как одышка и когда сердце начинает увеличиваться (расширяться) в результате перекачки увеличивающегося количества крови, которая просачивается обратно через клапан.

Замена/восстановление  митрального клапана:

Хирургия митрального клапана рекомендуется при тяжелой дисфункции клапана, которая, как правило, протекает бессимптомно, в то время как хирургия также рекомендуется в некоторых тихих случаях. Тяжесть клапанного заболевания определяется с помощью установленных эхокардиографических критериев. Магнитно-резонансная томография сердца может быть полезна в конкретных ситуациях, таких как хроническая ишемическая митральная регургитация, когда также необходимо оценить перфузию и жизнеспособность миокарда.

Наиболее распространенным показанием к операции на митральном клапане является симптоматическая хроническая тяжелая первичная митральная регургитация, обычно вследствие дегенеративного заболевания клапана, с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) >30%; Хирургия на митральном клапане показана пациентам с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (LVEF <30% и/или левым желудочковым конечным систолическим диаметром [LVESD] >55 мм), невосприимчивыми к медикаментозной терапии при низкой коморбидности, предпочтительно восстановление митрального клапана, хотя замена митрального клапана может рассматриваться у этих пациентов, когда вероятность успешного восстановления низка.

Рандомизированное контролируемое клиническое исследование не проводилось для изучения роли операции против активного мониторинга бессимптомной тяжелой первичной митральной регургитации с интактной функцией ЛЖ и без дополнительных показаний к операции. Недавний мета-анализ нескольких опубликованных исследований, соответствующих склонности, сравнивающих раннюю хирургию с активным мониторингом, показал, что ранняя хирургия имела лучшую долгосрочную смертность, при этом нет разницы в операционной смертности или скорости восстановления между ранней хирургией и операцией, «вызванной» текущими критериями.

Неотложная тяжелая митральная регургитация, вызванная разрывом сосочковой мышцы в условиях нижней (область правой коронарной артерии) или задней (область циркумфлексной артерии) STEMI плохо переносится и часто приводит к острому отеку легких и кардиогенному шоку. После первоначальной стабильности и оценки необходима экстренная замена митрального клапана. Острая тяжелая митральная регургитация, вызванная немедленным разрывом хордала или эндокардитом, может вызвать острый отек легких, однако операция может быть отложена на несколько дней до недель при правильном лечении сердечной недостаточности и / или противомикробных препаратах.

Замена/восстановление трехстворчатого клапана:

Изолированное восстановление трикуспидального клапана встречается редко, несмотря на то, что аномалии трикуспидального клапана могут привести к значительной заболеваемости и смертности. Большинство процедур на трехстворчатом клапане выполняются вторично с другими первичными кардиохирургическими процедурами. В настоящее время наиболее распространенным показанием является выполнение операции на трикуспидальном клапане у пациентов, у которых есть симптоматическая тяжелая первичная трикуспидальная регургитация. Ниже приведены показания для восстановления или замене трикуспидального клапана:

• Симптоматический тяжелый трикуспидальный стеноз.
• Тяжелый трикуспидальный стеноз без симптомов, когда пациент проходит операцию на левостороннем клапане.
• Симптоматическая тяжелая первичная или вторичная трикуспидальная регургитация.
• Тяжелая первичная или вторичная трикуспидальная регургитация (симптоматическая или бессимптомная), когда пациент проходит операцию левостороннего клапана.
• Умеренная и тяжелая первичная трикуспидальная регургитация, когда пациенту проводится операция на левостороннем клапане.
• Бессимптомная или слабосимптомная первичная трикуспидальная регургитация с признаками прогрессирующей дилатации и дисфункции правого желудочка.
• Легкая или умеренная прогрессирующая функциональная (вторичная) трикуспидальная регургитация с расширенным кольцом (более 40 мм или более 21 мм/м2) при проведении пациентом операции на левостороннем клапане.
• Эндокардит трикуспидального клапана.
• Карциноидное поражение трикуспидального клапана. 
• Врожденные пороки развития, например, аномалия Эбштейна.
• Травматические или ятрогенные повреждения клапана при взятии биопсии или из кардиостимуляторных отведений.

Замена/восстановление легочного клапана:

ПВР в настоящее время используется для лечения симптоматических и бессимптомных людей, которые подвергаются высокому риску дилатации правого желудочка (ПЖ), недостаточности ПЖ, непереносимости физических упражнений, аритмии и внезапной сердечной смерти. 

Виды хирургии на клапанах сердца

В зависимости от проблемы существует несколько различных процедур ремонта или замены клапанов.

Хирургическое восстановление клапана:

Хирургические процедуры обычно используются при проблемах с митральными или трикуспидальными клапанами.

1. Комиссуротомия: это лечение плотного клапана. Створки клапана (створки) разрезаются, чтобы немного ослабить клапан, позволяя крови легко проходить.
2. Аннулопластика: проводится при негерметичности клапана. У основания сердечного клапана есть кольцо из фиброзной ткани, называемое кольцом. Чтобы восстановить увеличенное кольцо, вокруг кольца пришивают швы, чтобы сделать отверстие меньше. Или кольцеобразное устройство крепится вокруг внешней стороны отверстия клапана для поддержки клапана, чтобы он мог закрываться более плотно.
3. Вальвулотомия:  Вальвулотомия, вальвотомия, вальвулопластика или вальвопластика - это процедура, используемая в хирургии сердечного клапана, которая состоит из создания одного или нескольких разрезов по краям перешейка, образованной между ними (митральный клапан), или трех створок трикуспидального клапана. Это снимает сужение клапанного стеноза (особенно стеноза митрального клапана).

Нехирургическое восстановление клапана:

1. Чрескожные или катетерные процедуры: они делаются без каких-либо разрезов в грудной клетке или остановки сердца. Вместо этого тонкая гибкая трубка, называемая катетером, вводится в кровеносный сосуд в паху или руке, а затем продевается через кровеносные сосуды в ваше сердце.
2. Чрескожная или баллонная вальвулопластика / вальвотомия: используется для жестких или суженных (стенозированных) легочных, митральных или аортальных клапанов. Наконечник баллона на конце катетера расположен в суженном клапане и надувается для увеличения отверстия.
3. Чрескожные методы восстановления митрального клапана: такие как восстановление от края до края - могут устранить негерметичность митрального клапана у пациента, который относится к группе высокого риска для операции. Катетер, удерживающий зажим, вводится в пах и вверх в левую сторону сердца. Открытый зажим располагается за пределами негерметичного клапана, а затем оттягивается назад, чтобы он захватывал створки митрального клапана. После закрытия зажим удерживает створки вместе и предотвращает утечку клапана.

Замена сердечного клапана:

Если ваш сердечный клапан слишком сильно поврежден для восстановления, может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы заменить его новым механическим или биологическим клапаном. Возраст, как правило, является фактором при принятии решения о том, какой тип использовать - биологические клапаны, как правило, предпочтительны для пожилых людей. Вы и ваш врач обсудите варианты и решите, что лучше для вас и ваших обстоятельств.

1. Механические клапаны сердца:

Механические сердечные клапаны изготавливаются из таких материалов, как титан и углерод. Они обычно состоят из двух створок и металлического кольца, окруженного кольцом из трикотажного ткани, которое пришивается к сердцу вместо оригинального клапана. Существует несколько различных моделей, доступных для операций по замене аортального и митрального клапанов. 

Преимуществом механических клапанов является их высокая прочность. Эти клапаны, однако, создают поверхность, на которой могут легко развиваться сгустки крови. В результате каждый, у кого был имплантирован механический клапан, должен принимать разжижающие кровь лекарства до конца своей жизни, такие как варфарин, чтобы избежать образования тромбов, которые могут привести к сердечному приступу или инсульту. Этих клапанов следует избегать у женщин детородного возраста, так как варфарин не рекомендуется применять во время беременности, а также у тех, кто подвержен высокому риску падения или кровотечения.

Механические клапаны, в отличие от тканевых клапанов, увеличивают риск образования сгустков крови (тромбов) у пациента, а также сильного кровотечения  при приеме противосвертывающих препаратов. В результате для пациентов, которые подвергаются высокому риску образования тромба или кровотечения, тканевые клапаны часто предпочтительнее механических клапанов. Женщины, которые хотят иметь детей, также входят в эту категорию, так как варфарин нельзя принимать во время беременности из-за риска развития аномалий плода. 

Механические клапаны, с другой стороны, более долговечны и, как следствие, обычно предпочтительны у молодых пациентов, которым в противном случае потребовалось бы много повторных операций для замены дегенеративного тканевого клапана. Помимо этих различий, нет заметной разницы в долгосрочной выживаемости между этими двумя типами клапанов.

2. Биологические (также называемые биопротезными) или тканевые клапаны:

Тканевые клапаны изготавливаются из тканей животных или человека и также известны как биологические или биопротезные клапаны. Клапаны изготавливаются из ткани свиней, крупного рогатого скота (корова) и лошади (лошадь), а затем обрабатываются консервирующим раствором перед установкой на гибкий каркас, чтобы помочь в развертывании во время операции.

Нижняя часть тканевого клапана, как и механические клапаны, часто закрыто кольцом  из трикотажной ткани, которое пришивается к сердцу. Клапан человеческой ткани из донорского сердца человека, известный как аллотрансплантат или гомотрансплантат, также может быть использован в качестве замещающего клапана в дополнение к клапанам животного происхождения. Тканевые клапаны могут быть использованы в хирургии на открытом сердце или в транскатетерной имплантации аортального клапана, минимально инвазивной процедуре аорты (ТИАКI).

Тканевые клапаны обеспечивают несколько преимуществ по сравнению с механическими клапанами, включая отсутствие необходимости пожизненного приема варфарина для предотвращения образования тромбов. Одним из недостатков является то, что они менее долговечны, чем механические клапаны, причем многие из них требуют повторной эксплуатации через 10-20 лет.

Минимально инвазивное восстановление и замена клапанов

Малоинвазивная хирургия, в отличие от традиционной хирургии, не требует разреза грудной кости и вскрытие грудной клетки. Это не требует остановки вашего сердца или использования аппарата искусственного кровообращения. Хирург оперирует с помощью длиннорукого хирургического оборудования, которое вводится через небольшие разрезы, наблюдая за работой сердца на телевизионном экране. Роботизированные руки используются в различных обстоятельствах. Хотя минимально инвазивное восстановление и замена клапанов подходят для некоторых видов клапанных заболеваний сердца, они предлагаются только в нескольких учреждениях. Этот метод также известен как эндоскопическая или роботизированная кардиохирургия.

ТИАК (транскатетерная имплантация аортального клапана) также известна как транскатетерная замена аортального клапана (TЗАК). ТИАК - это минимально инвазивный хирургический метод замены клапана, используемый для лечения симптоматического стеноза аортального клапана. Она отличается от типичной операции по замене клапана двумя важными способами. ТИАК выполняется через незначительные разрезы в паху или грудной клетке, а не через вскрытие грудной клетки. Вместо того, чтобы исправлять или заменять поврежденный аортальный клапан, новый имплантируется сразу поверх поврежденного.

Через небольшие разрезы в паху или грудной клетке хирург вводит катетер, удерживающий заменяющий, складной аортальный клапан. Катетер направляется в нужное место в сердце с помощью ультразвука и рентгенографии грудной клетки, а новый клапан вводится и надувается. Когда замещающий клапан установлен, он мгновенно начинает регулировать кровоток.

Люди, перенесшие операцию ТИАК, как правило, быстрее выздоравливают и остаются в больнице в течение меньшего времени (в среднем от трех до пяти дней), чем люди, перенесшие операцию на открытом сердце. ТИАК часто рекомендуется для пациентов, которые подвергаются высокому риску осложнений после операции на открытом сердце. Ваша медицинская команда оценит ваши симптомы и общее состояние здоровья, чтобы увидеть, подходит ли вам ТИАК.

Как подготовиться к операции?

Ваш врач и лечебная команда расскажут вам о деталях операции на сердечном клапане и ответят на любые вопросы, которые могут у вас возникнуть. Прежде чем быть госпитализированным для операции на клапане сердца, обсудите ваше пребывание в больнице с семьей и помощь, которая вам понадобится, когда вы вернетесь домой.

• Продукты питания и медикаменты:

Прежде чем сделать операцию на сердечном клапане, поговорите со своим врачом о:

1. Когда вы можете принимать свои обычные лекарства и можете ли вы принимать их перед операцией.
2. Аллергия или реакции, которые у вас были на лекарства.
3. Когда следует прекратить есть или пить в ночь перед операцией.

• Одежда и личные вещи:

Если вам предстоит операция на сердечном клапане, ваша лечебная команда может порекомендовать вам взять с собой в больницу несколько вещей, в том числе:

1. Список ваших лекарств.
2. Очки, слуховые аппараты или зубные протезы.
3. Предметы личной гигиены, такие как расческа, бритвенные принадлежности и зубная щетка.
4. Свободная, удобная одежда.
5. Копия вашего предварительного распоряжения.

Во время операции на сердечном клапане не надевайте:

• Драгоценности
• Очки
• Контактные линзы
• Зубные протезы
• Лак для ногтей

Возможно, вам придется сбрить волосы на теле, где будут сделаны разрезы. Специальное мыло может быть использовано для мытья кожи, чтобы помочь предотвратить инфекцию.

Что происходит во время процедуры?

Во время операции вам дадут успокоительное с анестетиками, чтобы погрузить вас в сон. Во время лечения вы будете подключены к аппарату сердечно-легочного шунтирования, который будет поддерживать кровоток через ваше тело. Стандартная операция на открытом сердце, которая включает в себя прокалывание грудной клетки через грудную кость, может быть использована для замены сердечного клапана. Меньшие разрезы используются в минимально инвазивной кардиохирургии, чем в хирургии на открытом сердце.

Минимально инвазивная хирургия сердца включает в себя операцию с использованием длинных инструментов, введенными через один или несколько небольших разрезов в грудной клетке (торакоскопическая хирургия), операцию с небольшим разрезом в грудной клетке или операцию, проводимую хирургом с помощью робота (роботизированная операция на сердце).

Минимально инвазивная операция на сердце может включать в себя более короткое пребывание в больнице, более быстрое восстановление и меньшую боль, чем при операции на открытом сердце. Минимально инвазивная операция на сердце в идеале должна выполняться в медицинских центрах с медицинскими бригадами, имеющими опыт проведения таких операций.

• Восстановление сердечного клапана:

Ваш врач может часто рекомендовать восстановление сердечного клапана, когда это возможно, так как это спасает сердечный клапан и может сохранить функцию сердца. Операция по восстановлению сердечного клапана может включать:

• Латание отверстий в клапане.
• Повторное соединение клапанных створок.
• Удаление избытка клапанной ткани, чтобы створки могли плотно закрываться.
• Замена шнуров, поддерживающих клапан, для восстановления структурной опоры.
• Разделение сросшихся створок клапана.
• Натяжение или укрепление кольца вокруг клапана (кольцевого пространства).

Длинная тонкая трубка (катетер) и зажимы, заглушки или другие устройства используются в нескольких операциях по замене сердечного клапана.

Катетерное лечение, известное как баллонная вальвулопластика, может быть использовано для лечения клапана с суженным отверстием клапана. Небольшая гибкая трубка (катетер) с баллоном на кончике вводится в артерию на руке или паху и направляется к поврежденному клапану врачом.

Баллон надувается, в результате чего отверстие сердечного клапана расширяется. Баллон впоследствии сдувается, а катетер и баллон удаляются врачами.

• Замена сердечного клапана:

Если ваш сердечный клапан не может быть восстановлен, и операция на основе катетера не является вариантом, может потребоваться замена клапана. Ваш врач удалит сердечный клапан и заменит его механическим клапаном или клапаном, изготовленным из ткани сердца коровы, свиньи или человека (клапан биологической ткани).

Биологические клапаны часто нуждаются в замене, поскольку они со временем разрушаются. Если у вас есть механический клапан, вам нужно будет принимать разжижающие кровь препараты до конца вашей жизни, чтобы не допустить образования тромбов. Врачи расскажут вам о рисках и преимуществах каждого вида клапанов.

Некоторые сердечные клапаны могут быть заменены с помощью менее инвазивной катетерной хирургии. Катетерный метод, например, может быть использован для введения замещающего клапана в биологический замещающий клапан в сердце, который больше не функционирует эффективно.

Что происходит после операции?

Обычно вы остаетесь на день или более в отделении интенсивной терапии после операции на сердечном клапане (ОИТ). С помощью капельницы вам будут вводить жидкости и лекарства. Другие трубки опорожняют мочевой пузырь от мочи и грудную клетку от жидкости и крови. Кислород может подаваться через маску или носовые шприцы в носу.

После вашего пребывания в отделении интенсивной терапии вы, скорее всего, будете переведены в другую больничную палату на несколько дней. Продолжительность вашего пребывания в больнице определяется вашим здоровьем и процедурой.

После операции на сердечном клапане ваша лечебная команда будет следить за вашим состоянием и следить за признаками инфекции в местах разреза. Команда проверит ваше кровяное давление, дыхание и частоту сердечных сокращений. Команда также будет работать с вами, чтобы справиться с любой болью, которую вы испытываете после операции.

Вас, вероятно, попросят регулярно ходить, чтобы постепенно увеличивать свою активность, кашлять и делать дыхательные упражнения по мере выздоровления.

Вам будут даны инструкции, которым нужно следовать во время восстановления, такие как:

• Наблюдение за признаками инфекции в разрезах
• Прием лекарств
• Правильный уход за разрезами
• Управление болью и другими побочными эффектами после операции

После операции на сердечном клапане ваш врач скажет вам, когда вы можете вернуться к активной деятельности. Вам нужно будет посещать регулярные последующие визиты к своему врачу. Возможно, вам придется сдать несколько анализов для оценки и мониторинга вашего состояния.

Ваш врач может порекомендовать внести изменения в здоровый образ жизни, чтобы ваше сердце работало хорошо. Примерами изменения здорового образа жизни сердца являются:

• Здоровое питание.
• Регулярные физические упражнения.
• Борьба со стрессом.
• Избегание употребления табака.

Заключение

Операции и процедуры на клапанах сердца используются для восстановления или замены сердечного клапана, который не работает должным образом из-за клапанной болезни сердца (также называемой болезнью сердечного клапана). Операция на сердечном клапане - это операция на открытом сердце, которая выполняется через грудную кость в грудную клетку. Это серьезная процедура, которая может занять два часа или более, а восстановление может занять несколько недель. Существуют более новые, менее инвазивные методы, доступные для конкретных форм клапанной болезни сердца, но они доступны только в нескольких учреждениях.

Правильная оценка состояния пациента с клапанным пороком сердца начинается с тщательного анамнеза и физического обследования. Сегодня сложные неинвазивные тесты (особенно эхокардиография с допплеровской визуализацией цветового потока) дополняют информацию, полученную при катетеризации сердца. Информация, ранее доступная только посредством катетеризации сердца, теперь может быть получена из этих неинвазивных методов. Могут проводиться серийные оценки, которые важны для лечения поражений пограничного гемодинамического значения и во избежание субклинического ухудшения сократимости левого желудочка. 

Хирургия сердечного клапана проводится для лечения заболевания сердечного клапана. Существует два основных типа проблем с сердечными клапанами: сужение клапана (стеноз), утечка в клапане, которая позволяет крови течь назад (регургитация).

Иногда врачи рекомендуют операцию на сердечном клапане даже для тех, у кого нет симптомов. Если вам требуется операция на сердце по поводу другого заболевания, врачи могут одновременно выполнить восстановление или замену сердечного клапана. Вместе вы и ваш врач должны обсудить, подходит ли вам операция на сердечном клапане и является ли минимально инвазивная операция на сердце вариантом.