Пересадка печени

Обзор

После почки печень является вторым наиболее часто пересаживаемым органом. В 2020 году 8425 человек перенесли трансплантацию печени, в то время как 12 261 пациент был добавлен в список ожидания трансплантации печени.

В Соединенных Штатах цирроз и декомпенсированное заболевание печени были десятой по величине причиной смерти мужчин в 2016 году. Трансплантация печени (ТП) является спасительным подарком и проверенным вариантом лечения для людей с острым и хроническим терминальным заболеванием печени. Она восстанавливает нормальное здоровье и образ жизни, а также продлевает жизнь на 15 лет. Когда все другие медицинские подходы потерпели неудачу, введение трансплантации печени обеспечило безопасность для лечения многочисленных заболеваний печени.

Определение пересадки печени

Для пациентов с хронической терминальной стадией заболевания печени и резкой печеночной недостаточностью трансплантация печени стала жизненно важным лечением. Пересадка печени может включать всю печень, часть печени или сегмент печени. Большинство трансплантаций охватывают весь орган, однако сегментарные трансплантации становятся все более распространенными.

Сегментарная трансплантация позволяет двум реципиентам получать аллотрансплантаты от одного трупного донора или жертвовать печень живого донора. Когда человеку делают пересадку печени для облегчения состояния здоровья (например, семейного амилоидоза), но печень приемлема для пересадки другому кандидату, это называется донорством домино.

Согласно статистике Научного реестра реципиентов трансплантата, общая выживаемость пациентов высока, достигая 90% через год после трансплантации печени мертвого донора и 77% пять лет спустя. С момента первой попытки трансплантации печени в 1963 году происходили постоянные разработки и значительные улучшения в хирургической технике, тип донорства органов с ростом пула донорства органов и сильный акцент на качество жизни как реципиентов, так и доноров. По-прежнему существуют значительные проблемы, такие как нехватка донорских органов, идентификация кандидатов на трансплантацию печени и распределение органов. 

Анатомия и физиология

Печень является самым большим органом в организме человека, и она находится под 8-12 ребрами с правой стороны. Она разделена на четыре анатомические доли: правую и левую доли, которые разделены фальциформной связкой, квадратной долей и хвостатой долей. Эти четыре печеночные доли не работают должным образом. Линия Кэнтли разделяет подлинно функционирующие печеночные доли, которые являются правой и левой долями.

Когда она проходит через ложе желчного пузыря и выемку нижней полой вены, линия Кантли расщепляет печень почти пополам. Каждый из них расщепляется на два сегмента, которые дополнительно разделяются на два подсегмента в зависимости от кровоснабжения печеночной артерии и воротной вены, а также билиарного и печеночного венозного оттока. Подсегменты пронумерованы от 1 до 8, причем хвостатая доля является номером один, а остальные пронумерованы по часовой стрелке, широко известной как система Куино.

Печень имеет двойное кровоснабжение из системного и портального кровообращения через воротную вену и печеночную артерию. Функциональная единица печени известна как гепатоцит, и эти гепатоциты классифицируются следующим образом:

• Зона I является перипортальной зоной, которая имеет самую высокую перфузию из-за ее близости к насыщенной кислородом крови из воротной вены. Функционирует в основном в метаболизме, который требует окисления.
• Перицентральная область — зона II.
• Зона III находится дальше всего от кровоснабжения и поэтому получает наименьшее количество перфузии. Функционирует как детоксикант для лекарств и токсинов.

Критерии пересадки печени

Когда медикаментозная терапия не смогла вылечить острое или хроническое терминальное заболевание печени, рекомендуется пересадка печени. Пациенты, у которых развивается печеночная декомпенсация, такая как печеночная энцефалопатия, варикозное кровотечение или асцит, должны получить медицинскую помощь, а возможные кандидаты на пересадку печени должны пройти полное обследование на трансплантацию печени.

Декомпенсированный цирроз печени составляет до 80% трансплантаций печени. Цирротические пациенты часто классифицируются с использованием оценки Чайлда-Теркотта-Пью (оценка ЧТП). Эта оценка была установлена для оценки прогноза путем интеграции биохимического тестирования и клинической информации (сывороточный альбумин, билирубин сыворотки, международное нормализованное отношение (МНО), асцит и энцефалопатия).

Модель терминальной стадии заболевания печени (оценка MELD), которая первоначально была создана для прогнозирования выживаемости после трансъюгулярной внутрипеченочной портосистемной шунтной операции (TIPS), была обнаружена для прогнозирования выживаемости у цирротических пациентов. Это было широко признано в качестве полезной стратегии для приоритизации распределения органов для трансплантации печени. Оценка MELD оценивает 3-месячную смертность пациента с использованием математических оценок уровней креатинина, билирубина и МНО в сыворотке крови.

В педиатрии установлена измененная формула оценки MELD, которая заменяет креатинин возрастом, альбумином и задержкой развития. Политика Сети закупок и трансплантации органов для оценки MELD была изменена в 2016 году, чтобы добавить значение натрия в сыворотке крови в качестве соображения при расчете балла MELD. Гипонатриемия является распространенным состоянием у лиц с циррозом печени, а тяжесть гипонатриемии является мерой тяжести цирроза.

Пациенты с циррозом печени, асцитом, кровоточащими варикозами, печеночной энцефалопатией или гепатоцеллюлярной дисфункцией, у которых MELD более 15, имеют сильные высокие показания для исследования трансплантации печени.

Конкретные показания к трансплантации печени

• До 2015 года наиболее распространенным показанием для трансплантации печени был хронический гепатит С с циррозом. С 2016 года декомпенсированный цирроз, вызванный хронической инфекцией гепатита С, превзошел связанные с алкоголем заболевания печени и неалкогольный стеатогепатит в качестве третьей наиболее распространенной причины трансплантации печени. Было важно удалить хроническую инфекцию гепатита С до трансплантации печени, чтобы избежать повторной инфекции и отторжения трансплантата. Однако за последнее десятилетие были разработаны инновационные прямые противовирусные препараты, позволяющие проводить лечение хронического гепатита С после трансплантации печени .

• Инфекция гепатита В ранее приводила к увеличению числа хронических заболеваний печени; однако с использованием иммуноглобулинов гепатита В (HBIG) и разработкой противовирусных препаратов гепатит В привел к снижению числа трансплантаций печени. Кроме того, лечение и контроль инфекции имеет решающее значение для предотвращения повторной инфекции после трансплантации. Гепатоцеллюлярная карцинома может усугубить гепатит В, что является существенной причиной для трансплантации печени.

• Даже при длительном применении кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов аутоиммунный гепатит (АИГ) может прогрессировать до цирроза печени и недостаточности. Трансплантация печени рекомендуется в ситуациях острой печеночной недостаточности, вызванной аутоиммунным гепатитом или стойким декомпенсированным циррозом, вызванным аутоиммунным гепатитом. Плохие результаты и необходимость пересадки печени можно предвидеть по следующим факторам: молодой возраст, оценка MELD более 12, частые рецидивы и замедленный нисходящий наклон аминотрансферазы после терапии.

• Пациентам с первичным билиарным циррозом (ПБЦ), у которых есть декомпенсированный цирроз или тяжелый прурит, устойчивый к различным медицинским методам лечения, требуется трансплантация печени. Использование урсодезоксихолевой кислоты для лечения ПБЦ, которая задерживает развитие заболевания, снизило потребность в трансплантации печени на протяжении многих лет.

• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ);  Поскольку не существует эффективного медицинского лечения ПСХ, трансплантация печени считается эффективным терапевтическим методом у лиц с декомпенсированным заболеванием или у тех, у кого развивается перигилярная холангиокарцинома (в пределах определенных критериев) или повторные эпизоды бактериального холангита. Поскольку ПСХ связан с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), регулярные колоноскопии необходимы для проверки на CRC до и после донорства печени.

• Наиболее распространенной причиной трансплантации печени является связанное с алкоголем повреждение печени. Пациенты с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, должны быть направлены на психосоциальное и психическое лечение до трансплантации печени, чтобы обеспечить по крайней мере шесть месяцев воздержания и избежать рецидивов, особенно потому, что рецидивы приводят к тому, что пациент удаляется из списка ожидания. В ситуациях острого алкогольного гепатита, которые не поддаются медикаментозному лечению, трансплантация печени может потребоваться, если воздержание менее шести месяцев.

• Состояние пациентов, страдающих острой печеночной недостаточностью (ОПН), быстро ухудшается состояние, развивается значительная дисфункция печени, повышение билирубина, аминотрансфераз, энцефалопатия и коагулопатия (МНО выше 1,5). Ацетаминофен является причиной примерно за половину всех случаев ОПН в Соединенных Штатах. ОПН считается сильным высоким (1a) показанием для трансплантации печени, поскольку он превосходит все другие причины хронического заболевания печени и имеет приоритет в списке ожидания UNOS (Объединенная сеть по обмену органами). Для получения приоритета в списке ожидания, как в случае с (1a) ОПН, должны быть выполнены следующие требования:

1. Поступление в отделение интенсивной терапии
2. На вентиляционной поддержке
3. Требуется гемодиализ
4. Повышенный МНО выше 2
5. Развитие печеночной энцефалопатии в течение 8 недель от появления симптомов
6. Важно отметить, что по сравнению с трансплантацией печени из-за хронического заболевания, годовая выживаемость при трансплантации печени из-за ОПН хуже, но с более высокими показателями выживаемости после первого года. 
7. Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) 

• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) является одной из наиболее распространенных причин пересадки печени. НАСГ является частью неалкогольного жирового континуума печени, который включает в себя все, от одного только стеатоза до НАСГ с циррозом. Эти заболевания печени связаны с метаболическим синдромом, высоким индексом массы тела (ИМТ) и ожирением. Поскольку в настоящее время не существует жизнеспособной терапии НАСГ или фиброза, количество трансплантаций печени увеличилось в результате НАСГ. Кроме того, люди с НАСГ, как с циррозом, так и без него, имеют повышенный риск развития ГЦК.

• Трансплантация печени рекомендуется людям, которые имеют острую печеночную недостаточность из-за болезни Вильсона или которые имеют декомпенсированный цирроз и не прошли все лекарственные процедуры. Даже в ситуациях метаболических проблем, таких как почечная недостаточность, которая восстанавливается после трансплантации печени, трансплантация печени имеет отличные результаты при болезни Вильсона. 

• У взрослых без истории заболеваний печени часто диагностируется дефицит альфа-1 антитрипсина. Трансплантация печени является основным и единственным терапевтическим вариантом для декомпенсированного заболевания печени, вызванного дефицитом альфа-1 антитрипсина. Нет опасности рецидива после трансплантации печени из-за экспрессии гена альфа-1 антитрипсина донора. Визуализация грудной клетки и тесты функции легких должны использоваться для скрининга пациентов на заболевание легких.

• Трансплантация печени рекомендуется лицам с декомпенсированным циррозом или ГЦК, которые имеют наследственный гемохроматоз (HГ).  Цирроз, вызванный HГ, имеет самый высокий шанс развития ГЦК по сравнению со всеми другими типами цирроза. Использование лечения снижением железа до трансплантации с помощью флеботомии привело к улучшению результатов после трансплантации печени.

Противопоказания

В то время как критериев для трансплантации печени становятся все больше, противопоказаний становится все меньше по мере улучшения методов трансплантации печени. Тем не менее, существует несколько абсолютных и относительных противопоказаний к трансплантации печени.

Абсолютные противопоказания  

• Оценка MELD менее 15
• Прогрессирующее заболевание сердца или легких
• Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
• Употребление активного алкоголя или запрещенных веществ
• ГЦК или перигилярная холангиокарцинома с метастатическим распространением
• Нелеченный септический шок или сепсис
• Анатомическая аномалия, которая исключает трансплантацию печени
• Внутрипеченочная холангиокарцинома
• Внепеченочная злокачественная опухоль (вне печени), если только пациент не имеет опухоли более двух лет с низкой вероятностью рецидива.
• Гемангиосаркома
• Молниеносная печеночная недостаточность, приводящая к устойчивому внутричерепному давлению (ВЧД) выше 50 мм рт.ст. или церебральному перфузионному давлению (ЦПД)  менее 40 мм рт.ст.
• Отсутствие психосоциальной поддержки и тяжелое психологическое заболевание
• Тяжелая легочная гипертензия

Несмотря на то, что СПИД является однозначным противопоказанием к трансплантации печени, несколько больниц в настоящее время рассматривают ВИЧ-положительных пациентов в качестве кандидатов на трансплантацию печени.

Относительные противопоказания

• Общая слабость
• Постоянное несоблюдение
• Пожилой возраст
• Обширная предыдущая абдоминальная хирургия
• Обширный портальный или брыжеечный тромбоз

Подготовка

Многие существенные особенности и проблемы со здоровьем у кандидатов на пересадку печени должны быть рассмотрены во время предтрансплантационного обследования. Эта оценка должна включать в себя полный, всесторонний анамнез и физическое обследование, лабораторное тестирование и сканирование изображений, чтобы выполнить полный систематический обзор и надлежащим образом управлять пациентами. 

• Ожирение: Пациенты должны быть оценены на предмет повышенного ИМТ, поскольку это увеличивает периоперационные риски и снижает долгосрочную выживаемость у пациентов с трансплантацией печени. Людям с ожирением и ИМТ 30 кг/м2 или выше должны обратиться к диетологу, а ИМТ 40 кг/м2 и более считается относительным противопоказанием для пересадки печени.

• Ишемическая болезнь сердца: Оценка периоперационного сердечного риска имеет решающее значение. Все пациенты должны пройти сердечные стресс-тесты, физические или химические. При обнаружении стеноза коронарная реваскуляризация должна быть выполнена до донорства печени.

• Возраст: Хотя прогноз для трансплантации у людей старше 70 лет не такой отличный, как у более молодых пациентов, более старший не является противопоказанием к трансплантации печени у пациентов, которые не имеют или имеют управляемые сопутствующие заболевания. Недавно было продемонстрировано, что хорошо отобранные пожилые кандидаты на пересадку печени могут получить пользу из трансплантации печени, следовательно, восстанавливая их прогнозируемое долголетие.

• Гепатопульмонарный синдром: это состояние, характеризующееся одышкой и гипоксемией у лиц, страдающих хроническим заболеванием печени, особенно с портальной гипертензией. Это связано с микрососудистой дилатацией легочных сосудов, что приводит к внутрилегочному шунтированию. Пульсоксиметрия должна использоваться для скрининга пациентов перед трансплантацией печени. В зависимости от тяжести гепатолегочного синдрома пациентам может потребоваться длительный восстановительный период и длительный дополнительный кислород после пересадки печени.

• Почечная дисфункция: Пациенты с почечной недостаточностью должны быть выявлены до трансплантации печени, поскольку почечная недостаточность резко увеличивает смертность. Если скорость клубочковой фильтрации пациента (СКФ) составляет менее 30 мл / мин, это указывает на хроническое заболевание почек или острую почечную недостаточность, которая требует диализа в течение более восьми недель. Это также рекомендуется, если есть значительный гломерулосклероз.

• Курение сигарет: оно повышает риск смерти среди пациентов с трансплантацией печени из-за сердечных заболеваний. Оно также повышает вероятность тромбоза печеночной артерии. Курение должно быть запрещено, и многие больницы считают отказ от курения необходимым условием для рассмотрения вопроса о пересадке печени.

• Внепеченочные злокачественные новообразования: перед трансплантацией печени пациенты должны пройти все соответствующие возрасту скрининги. Если у них есть какие-либо повышенные факторы риска для конкретного рака, они должны быть проверены на этот тип рака. Любой пациент, у которого был диагностирован рак в прошлом, должен пройти курс лечения и вылечиться до пересадки печени.

• Питание: Перед трансплантацией печени пациенты должны быть осмотрены диетологом, так как крайне важно лечить любой дефицит питательных веществ, связанный с хроническим заболеванием печени и мальабсорбцией жира. Следует уделить особое внимание адекватной диете в отношении других сопутствующих заболеваний, таких как диабет, артериальная гипертензия и гиперлипидемия.

• Психологическая оценка: Крайне важно проверять кандидатов на пересадку печени на любые психологические заболевания, которые могут повлиять на их прогноз, соблюдение лекарств и медицинские указания. Также важно оценить сети социальной поддержки и доступность лиц, осуществляющих уход, особенно у пациентов с энцефалопатией.

Операция по пересадке печени

Каждая процедура пересадки печени состоит из двух частей: донора и реципиента.

После рассечения печеночных связочных прикреплений и хилярных структур у пациента полностью удаляется нативная печень. Нижняя полая вена (НПВ) должна быть окружена, чтобы обеспечить адекватный контроль крови. Доноры могут быть как мертвыми, так и живыми.

Трансплантация печени от умерших доноров (DDLT): трансплантация всей печени становится все более распространенной. Печень донора часто готовят на отдельном столе, и как только тело реципиента подготовлено, печень донора транспортируется к столу, и анастомозы устанавливаются по мере необходимости.

Сначала соединяется надпеченочная НПВ, затем подпеченочная НПВ и, наконец, портальная жила. После того, как эти этапы завершены, зажимы освобождаются, и воротная вена начинает втягивать кровь в печень для ее перфузии. Печеночные артерии реципиента и донора соединяются в анастомозах гастродуоденальной артерии, а затем желчный проток восстанавливается.

В отличие от полного трансплантата, доставленного умершим донором, живой донорский трансплантат является частичным. Поскольку живой донорский трансплантат имеет заметно меньшую печеночную артерию, печеночную вену и воротную вену для имплантата, наиболее важным компонентом является создание соответствующего пространства путем разрезания печеночной вены вдоль боковых стенок, чтобы гарантировать адекватные источники для артериальной печеночной, портальной и билиарной реконструкции.

Сначала анастомозируется печеночная вена, которая требует подходящей длины для анастомоза, затем воротная вена и, наконец, печеночная артерия, которая проблематична из-за множества коротких притоков. Наконец, делается анастомоз протока к протоку для желчного протока.

Трансплантаты от живого донора включают левый боковой сектор, на который приходится 20% от общего объема печени, левую долю, на которую приходится 40% объема, и правую долю, на которую приходится оставшиеся 60% емкости печени. Иногда используется двойная трансплантация, при которой две левые доли от двух доноров имплантируются одному реципиенту.

Все доноры, перенесшие гепатэктомию, имеют отличительный разрез в правой подреберной области, который простирается в среднюю линию, предотвращая рассечение прямой мышцы с обеих сторон. Перед закрытием раны в ситуациях донорства правой печеночной доли левую долю следует соединить с передней брюшной стенкой.

Осложнения

Осложнения возникают либо рано, либо поздно после трансплантации печени:

Ранние осложнения

• Первичная нефункциональность аллотрансплантата печени
• Тромбоз печеночной артерии
• Острое отторжение клеток
• Желчевыводящие осложнения
• Инфекция

Аномальные ферменты печени обычно возвращаются к норме в первую неделю, и печеночный трансплантат начинает регенерировать. Основная нефункциональность аллотрансплантата является наиболее значительным последствием после трансплантации печени. Это непосредственное последствие проявляется либо в отсутствии производства желчи, либо в образовании прозрачной желчи, что связано с ухудшением уровня ферментов печени и билирубина. Это немедленное последствие требует использования свежего трансплантата, чтобы пациент выжил.

Первые 48-72 часа после трансплантации печени обычно показывают аномальные ферменты печени, что указывает на вред трансплантата из-за холодной и теплой ишемии во время удаления и имплантации реципиенту. Тем не менее, крайне важно исключить тромбоз печеночной артерии после пересадки печени, и следует провести допплерографию.

Тромбоз печеночной артерии наиболее распространен в первые несколько месяцев после пересадки печени, но он может развиться позже. Клиническое проявление варьируется, и у людей может протекать бессимптомно или развиваться лихорадка и повышенные ферменты печени. В результате этого могут возникнуть печеночная ишемия, некроз и ишемическая холангиопатия. Пациентам может потребоваться повторная трансплантация в зависимости от тяжести неисправности трансплантата, особенно если это происходит в течение первой недели после трансплантации печени.

Преобладает острое отторжение клеток, затрагивающее до 50% пациентов после пересадки печени. Большинство случаев происходит в течение первых двух месяцев после трансплантации печени, и большинство пациентов реагируют на кортикостероиды. Антитимоцитарный глобулин требуется в случае кортикостероидно-резистентного отторжения. Для постановки определенного диагноза должна быть проведена биопсия печени. Долгосрочные перспективы многообещающие.

Билиарные стриктуры чаще всего встречаются при билиарном анастомозе. Для лечения можно использовать эндоскопическую дилатацию, стентирование или, реже, хирургическую ревизию. Неанастомотические или ишемические стриктуры также могут возникать в результате тромбоза печеночной артерии, несовместимости АВО, длительной ишемии трансплантата (теплой или холодной) или трансплантатов, пожертвованных после сердечной смерти.

Иммуносупрессия после трансплантации печени повышает риск оппортунистических инфекций, таких как ЦМВ (наиболее частая вирусная инфекция), кандидозные инфекции (наиболее распространенная грибковая инфекция), Pneumocystis carinii, Aspergillus, Nocardia и Cryptococcus. Такролимус с циклоспорином может вызывать неврологические и почечные нарушения, а также развитие гипергликемии.

Поздние осложнения

• Осложнения, связанные с иммуносупрессией
• Рецидивирующее заболевание после трансплантации печени
• Злокачественное новообразование

В поздних проблемах чаще всего обвиняют вредное воздействие иммунодепрессантов.  Наиболее распространенными являются хроническое заболевание почек (ХБП), гипертония, диабет и дислипидемия. Ингибиторы кальциневрина в сочетании с предтрансплантационными ХБП и портальной гипертензией способствуют развитию почечной недостаточности после трансплантации печени. Это лечится при жестком контроле артериального давления и снижении дозировки или прекращении приема ингибиторов кальциневрина.

Иммуносупрессивные препараты повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний за счет увеличения факторов риска, таких как диабет, гипертония, ожирение и дислипидемия. Это, наряду с образом жизни с высоким риском у пациентов, приводит к значительному росту атеросклероза.

Длительное использование кортикостероидов, недоедание и недостаточность витамина D, вызванные заболеваниями печени, повышают риск развития остеопороза. Эта проблема в последнее время была сведена к минимуму в результате эффективной терапии бисфосфонатами и более низкими дозировками кортикостероидов.

Ингибиторы кальциневрина вызывают неврологический дефицит, в первую очередь тремор, а также бессонницу и парестезии. Рецидивирующие инфекции гепатита С или В являются примерами рецидивирующих заболеваний после трансплантации печени. Оба могут быть хорошо управляемы после пересадки печени. Другие хронические заболевания печени, такие как НАСГ, ПБК, ПСХ, АИГ и ГЦК, могут повториться.

Злокачественные новообразования развиваются спонтанно и являются основной причиной смертности у пациентов с трансплантацией печени с течением времени. Это связано с сочетанием факторов риска, включая иммуносупрессию, вирусные инфекции, потребление алкоголя, курение сигарет и пожилой возраст. Рак кожи, лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ), а также рак шейки матки, вульвы и анального канала являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями среди реципиентов трансплантации печени.

Стоимость пересадки печени

Наличные расходы на пересадку печени для лиц с медицинской страховкой часто включают в себя посещение врача, лабораторию и рецептурные лекарства, а также сострахование от 10% до 50% для хирургии и других процедур, которые могут быстро превысить годовой расход. Пересадка печени часто покрывается медицинской страховкой.

Пересадка печени может стоить до 575 000 долларов США или более для людей, у которых нет медицинской страховки, включая последующее лечение и лекарства в течение первых шести месяцев после операции.

Заключение 

Трансплантация печени является чрезвычайно сложным процессом, который требует чрезвычайно высокого уровня межпрофессиональной координации между всеми членами медицинской команды. Хирурги, гепатологи, операционные и палатные медсестры, диетологи, терапевты и социальные работники являются важными компонентами команды здравоохранения, которые вносят значительный вклад в результаты трансплантации печени.

Следует уделять внимание предотвращению и минимизации долгосрочных последствий иммуносупрессии, а также управлению ранними и поздними проблемами и рецидивами заболеваний, которые приводят к ухудшению состояния пациента и могут потребовать повторной трансплантации. При открытом общении и междисциплинарном сотрудничестве трансплантация печени может иметь гораздо большую вероятность успеха с меньшей заболеваемостью и смертью.