Артропластика локтевого сустава

Обзор

Тотальная эндопротезирование локтевого сустава прогрессирует с течением времени. Локтевые имплантаты могут быть соединенными или несвязанными. Несвязанные имплантаты привлекательны для пациентов с достаточно хорошо сохраненным костным фондом и связками, но связанные имплантаты предпочитают многие, поскольку они минимизируют нестабильность и позволяют производить замену для более широкого круга целей.

Ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии являются наиболее распространенными причинами для артропластики локтевого сустава. Посттравматический остеоартрит, острые переломы дистального отдела плечевой кости, несращения дистального отдела плечевой кости и восстановление после удаления опухоли теперь входят в число показаний.

Артропластика локтевого сустава очень успешно с точки зрения облегчения боли, подвижности и функции. Однако частота осложнений остается выше, чем при артропластике других суставов. Общий показатель успешности лучше у пациентов с воспалительным артритом и пожилых пациентов с острыми переломами дистального отдела плечевой кости, хуже у пациентов с посттравматическим остеоартритом.

К наиболее распространенным осложнениям артропластики локтевого сустава относятся инфекция, послабление, изношенность, слабость трицепса и локтевую невропатию. Когда возникает необходимость в ревизионной операции, методы костной аугментации обеспечивают приемлемый результат.

Из чего состоит локтевой сустав?

Локоть представляет собой шарнирный сустав, который состоит из трех костей:

• Плечевая кость (верхняя кость плеча).
• Локтевая кость (кость предплечья со стороны мизинца).
• Лучевая кость (кость предплечья со стороны большого пальца).

Поверхности костей в месте их соединения в локтевом суставе покрыты суставным хрящом, гладким материалом, который защищает и позволяет костям свободно двигаться. Все остальные поверхности внутри локтевого сустава покрыты тонкой гладкой тканью, называемой синовиальной мембраной. В здоровом локте эта мембрана вырабатывает небольшое количество жидкости, которая смазывает хрящ и устраняет практически все трение при сгибании и вращении руки. Мышцы, связки и сухожилия удерживают локтевой сустав вместе.

Причины боли в локтевом суставе, вызывающие необходимость артропластики локтевого сустава

Воспалительные артропатии, такие как ревматоидный артрит, являются наиболее распространенными причинами для артропластики локтевого сустава. Более того, полиартикулярная природа этих заболеваний, наряду с умеренной скоростью износа и расшатывания, может ограничивать общий уровень активности этих людей. На ранних стадиях ревматоидного артрита обычно имеется достаточный костный запас и целостность связок, что позволяет использовать несвязанные имплантаты.

Успех применения артропластики локтевого сустава при лечении воспалительных заболеваний вдохновил на использование его при лечении других заболеваний. Одним из наиболее сложных для лечения заболеваний является посттравматический остеоартрит локтевого сустава. Альтернативные хирургические методы, такие как интерпозиционная артропластика, могут помочь некоторым людям, хотя обезболивание не полностью воспроизводимо, а у некоторых пациентов может развиться послеоперационная нестабильность. Артропластика локтевого сустава дает более стабильный результат, но у этих молодых, более активных пациентов чаще возникают механические поломки на ранних стадиях. Обычно артропластика локтевого сустава не проводится у людей моложе шестидесяти лет.

Несколько заболеваний могут вызвать боль в локте и инвалидность, и заставить пациентов и их врачей рассмотреть операцию по замене локтевого сустава:

1. Ревматоидный артрит:

При этом заболевании синовиальная мембрана, покрывающая сустав, воспаляется и опухает. Хроническое воспаление может повредить хрящ, что приводит к потере хряща, дискомфорту и скованности. Ревматоидный артрит является наиболее распространенной формой группы заболеваний, называемых "воспалительным артритом".

2. Остеоартрит (дегенеративное заболевание суставов):

Остеоартрит – это разновидность артрита, который развивается с возрастом и характеризуется "износом". В основном он поражает людей старше 50 лет, хотя может поражать и более молодых людей. Хрящ, смягчающий локтевые кости, уменьшается и изнашивается. В результате кости трутся друг о друга. Со временем локтевой сустав становится жестким и неудобным.

3. Посттравматический артрит:

Этот вид артрита может развиться в результате тяжелой травмы локтя. Переломы костей, составляющих локоть, а также разрывы окружающих сухожилий и связок могут со временем привести к деградации суставного хряща. Это создает дискомфорт и препятствует функционированию локтя.

4. Тяжелые переломы:

Другой типичной причиной для замены локтевого сустава является серьезный перелом одной или нескольких костей, составляющих локоть. Если локоть раздроблен, врачу может быть трудно скрепить фрагменты кости. Кроме того, может нарушиться кровоснабжение костных фрагментов. В этом случае хирург может посоветовать замену локтевого сустава. Пожилые люди с остеопорозом (хрупкая кость) наиболее подвержены серьезным переломам локтевой кости. Кроме того, некоторые переломы могут не заживать должным образом и могут потребовать замены локтевого сустава для решения текущих проблем.

В некоторых странах острые оскольчатые переломы дистального отдела плечевой кости у пожилых пациентов или пациентов с предшествующей дегенерацией суставов стали одной из наиболее распространенных причин для артропластики локтевого сустава. В этих случаях трудно обеспечить стабильную внутреннюю фиксацию, тогда как артропластика эффективно используется при других переломах (шейки бедра, проксимального отдела плечевой кости). Важно отметить, что это избирательное показание, так как большинство пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости получают пользу от открытого вправления и внутренней фиксации.

5. Нестабильность суставов:

Нестабильность возникает, когда связки, которые удерживают локтевой сустав вместе, повреждены и плохо работают. Локоть подвержен к вывиху. Хроническая нестабильность чаще всего вызвана травмой.

Виды локтевых имплантатов

Существует значительное недопонимание относительно множества видов имплантатов, доступных для замены локтевого сустава. В целом, существует два вида имплантатов, которые различаются наличием или отсутствием механизма, связывающего плечевой и локтевой компоненты. Распространенным заблуждением является приравнивание связи к ограничениям: некоторые имплантаты без связи более ограничены, чем их связанные аналоги.

• Связанные/соединенные имплантаты:

Физическое соединение плечевого и локтевого компонентов во время операции для предотвращения подвывиха или вывиха является уникальной особенностью этой формы имплантата. Ранние связанные имплантаты имели ограниченные шарниры, которые могли только сгибаться и разгибаться. Эти имплантаты имели значительный процент отказов из-за чрезмерного давления, передаваемого на контакт имплантат-цемент-кость, и других недостатков конструкции.

Большинство связанных имплантатов в настоящее время являются полуограниченными: их соединительный механизм действует как небрежный шарнир, позволяя некоторое вращательное и варусно-вальгусное движение. Считается, что полуограниченные имплантаты создают меньшее напряжение на поверхности имплантата, что в сочетании с другими усовершенствованиями конструкции приводит к более надежной долгосрочной фиксации.

Протез Кунрада-Моррея - наиболее часто используемый сегодня связанный полуограниченный имплантат. Плечевой компонент имеет пористое покрытие в дистальной части и имеет передний фланец, который повышает стабильность вращения имплантата и нейтрализует силы растяжения, передаваемые интерфейсу имплантата. Преимущество переднего фланца было изучено и для других имплантатов.

Проксимальная часть локтевого компонента имеет металлическое покрытие, нанесенное методом плазменного напыления. Полиметилметакрилат предназначен для фиксации обоих компонентов. Компоненты соединены кобальт-хромовым осевым штифтом, который сочленяется с полиэтиленовыми втулками локтевого и плечевого компонентов, обеспечивая около 10 градусов варусно-вальгусного и ротационного смещения.

• Несвязанные/несочлененные имплантаты:

Компоненты этого вида артропластики механически не связаны. Правильное расположение каждого компонента, целостность связок и динамическое стабилизирующее влияние мышц способствуют поддержанию конгруэнтности протеза. Большинство этих имплантатов обеспечивают анатомическую шлифовку дистального отдела плечевой кости и проксимального отдела локтевой кости; лишь немногие включают компонент головки лучевой кости. Протезы Souter-Strathclyde и Kudo - самые популярные несвязанные имплантаты.

Преимущества и недостатки различных видов локтевых имплантатов

Клинический результаты и долгосрочная выживаемость зависят от конкретного имплантата, и результаты, полученные при использовании конкретного имплантата с соединением или без соединения, не могут быть обобщены на других представителей того же семейства имплантатов. Однако каждый из этих двух конструктивных подходов к проектированию имеет свои преимущества и недостатки.

Предоперационное планирование при артропластике локтевого сустава

1. Медицинское обследование:

Если вы решили сделать операцию по замене локтевого сустава, ваш хирург-ортопед может попросить вас пройти полное медицинское обследование у вашего лечащего врача за несколько недель до операции. Это необходимо для того, чтобы убедиться, что ваше здоровье достаточно хорошее для проведения операции и полного восстановления.

Перед операцией многие пациенты с хроническими заболеваниями, такими как болезни сердца, должны пройти обследование у специалиста, например, кардиолога.

2. Медикаменты:

Обязательно сообщите своему хирургу-ортопеду обо всех принимаемых вами лекарствах. Некоторые лекарства, возможно, придется отменить до операции. Например, безрецептурные препараты могут вызвать сильное кровотечение, поэтому их прием следует прекратить за две недели до операции:

• Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ибупрофен и напроксен натрия
• Большинство лекарств от артрита
• Если вы принимаете препараты для разжижения крови, ваш лечащий врач или кардиолог посоветует вам прекратить прием этих лекарств перед операцией.

3. Подготовка к операции дома:

Внесение простых изменений в ваш дом перед операцией может помочь вам быстрее восстановиться.

В течение нескольких недель после операции вам будет трудно дотянуться до высоких полок и шкафов. Перед операцией пройдитесь по дому и положите на низкие полки все предметы, которые могут вам понадобиться в дальнейшем.

Когда вы вернетесь домой из больницы, в течение нескольких недель вам потребуется помощь в выполнении повседневных обязанностей, таких как одевание, купание, приготовление пищи и стирка. Если в ближайшее время после операции вам не будет нужна помощь по дому, вам может потребоваться кратковременное пребывание в реабилитационном центре, пока вы не станете более самостоятельным.

Как проводится артропластика локтевого сустава?

1. Хирургическое воздействие:

Большинство хирургических методов, используемых для имплантации артропластики локтевого сустава, требуют мобилизации механизма разгибателя локтевого сустава. Большинство хирургов делают подкожную транспозицию локтевого нерва на регулярной основе. Метод Брайана-Морри, отражающий трицепс, является предпочтительным воздействием автора; некоторые хирурги предпочитают разделять трицепсы или использовать расширенный латерально-боковой подход Кёхера. Везде, где это возможно, предпочтительны методы, сохраняющие трицепс.

Метод Брайана и Морри предполагает отделение трицепса от олекранона и отражение его от медиального края к латеральному, сохраняя непрерывность с предплечьем и фасцией предплечья. Этот метод хорошо обнажает сустав и позволяет стабильно восстановить разгибательный механизм, хотя и сопровождается риском латерального подвывиха трицепса и слабости разгибания.

Хорошую экспозицию можно также получить, разделив трицепс по средней линии и отделив его медиальную и латеральную части от олекранона. Основное преимущество этого метода заключается в том, что разгибательный механизм сохраняется локализованным над олекраноном, хотя трансмышечные процедуры в целом менее привлекательны, а восстановление медиальной части иногда бывает недостаточным.

В редких случаях удается завершить замещение, работая над обеими сторонами трицепса. Этот метод чаще всего используется при наличии значительного дефекта кости в дистальном отделе плечевой кости (вследствие травмы или удаления опухоли), а также при острых переломах дистального отдела плечевой кости и дистальном отрыве плечевой кости, когда удаляются дистальные фрагменты.

2. Костная подготовка и введение компонентов:

Костная подготовка варьируется в зависимости от системы. Большинство компонентов являются стержневыми и должны быть подготовлены с помощью рашпилей и протяжек в плечевом и локтевом каналах. Плечевой канал обнаруживается и используется в качестве ориентира для вырезания ярмовидной части дистального отдела плечевой кости для размещения дистальной половины плечевого компонента.

Затем канал подготавливается для приема стержня, а передняя часть коры дистального отдела плечевой кости подвергается возможному контакту с костным трансплантатом, имплантированным ниже переднего фланца плечевого компонента. Локтевой канал открывается в середине трохлеарной выемки и препарируется правым или левым бором. Затем компоненты цементируются вместе с помощью полиметилметакрилата с антибиотической нагрузкой, после чего между передней корой плечевой кости и фланцем плечевой кости устанавливается костный трансплантат. После этого компоненты соединяются вместе.

Что происходит после операции?

Восстановление:

Ваша медицинская команда даст вам несколько доз антибиотиков для предотвращения инфекции. Большинство пациентов способны есть твердую пищу и вставать с постели на следующий день после операции. Скорее всего, вы пробудете в больнице от 2 до 4 дней после операции.

Обезболивание:

После операции вы будете испытывать некоторую боль. Это нормальный компонент процесса восстановления. Ваш врач и медсестры постараются свести боль к минимуму, что позволит вам быстрее восстановиться после операции.

Для кратковременного обезболивания после операции часто рекомендуются лекарственные препараты. Опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местные анестетики - вот лишь некоторые из доступных лекарств для обезболивания. Ваш врач может назначить комбинацию этих препаратов, чтобы облегчить боль и уменьшить потребность в опиоидах.

Имейте в виду, что, хотя опиоиды могут облегчить боль после операции, они являются наркотиками и могут вызывать привыкание. Опиоидная зависимость и передозировка стали серьезной проблемой здравоохранения в США. Очень важно использовать опиоиды только по назначению врача. Прекратите прием опиоидов, как только боль начнет улучшаться. Проконсультируйтесь с врачом, если боль не проходит в течение нескольких дней после процедуры.

Реабилитация:

Хорошо спланированная программа реабилитации является залогом успеха артропластики локтевого сустава. Вам будут даны основные упражнения для кисти и запястья, которые помогут предотвратить скованность и отек. По мере заживления разреза вы будете выполнять умеренные упражнения для расширения диапазона движений локтя. Ваш врач может назначить лечение или проинструктировать вас о том, как выполнять упражнения самостоятельно.

В течение как минимум 6 недель после операции вы не сможете нагружать руку или надавливать на нее рукой.

Рискованна ли артропластика локтевого сустава?

Ваш хирург-ортопед расскажет о возможных рисках и последствиях операции по замене локтевого сустава, включая те, которые связаны с самой операцией, а также те, которые могут развиться впоследствии.

С большинством проблем можно эффективно справиться. В следующих разделах обсуждаются потенциальные проблемы.

• Инфекция:

Инфекция - это риск при любой операции. Инфекция может образоваться в разрезе или глубоко вокруг компонентов протеза при замене локтевого сустава. Это может произойти во время пребывания в больнице или после выписки. Это может произойти спустя годы. Любая инфекция в вашем организме может распространиться на ваш протез сустава.

Антибиотики обычно используются для лечения незначительных инфекций в области раны. Серьезные или глубокие инфекции могут потребовать дальнейшей операции и удаления компонентов.

При проведении инвазивных операций, таких как хирургические или стоматологические процедуры, проконсультируйтесь с врачом о назначении антибиотиков. При таких операциях микроорганизмы на короткое время попадают в кровь, что может привести к развитию инфекции в замененном суставе.

• Проблемы с имплантатами:

Несмотря на прогресс в разработке области конструкций и материалов имплантатов, а также хирургических методов, имплантат может изнашиваться, а его компоненты расшатываться. Пластиковый вкладыш (известный как втулка) может износиться и подлежит замене. Чрезмерный износ, расшатывание или перелом имплантата могут потребовать дальнейшей операции (так называемой ревизионной процедуры).

• Повреждение нерва:

Во время операции могут быть повреждены нервы, расположенные вблизи протеза сустава, хотя это редкое осложнение. Такие повреждения нервов обычно заживают со временем самостоятельно, без необходимости терапии.

• Заживление ран:

Важно тщательно беречь свой разрез, чтобы избежать проблем с заживлением ран.

Долгосрочные результаты артропластики локтевого сустава

Большинство пациентов отмечают улучшение качества жизни после полной операции по замене локтевого сустава. У них уменьшился дискомфорт, улучшилась подвижность и сила, а также улучшилось функционирование.

Вы должны рассчитывать на выполнения всех основных повседневных действий, таких как достать тарелку из шкафа, приготовление ужина, поднять кувшин с молоком, уложить волосы, базовая гигиена и носить одежду. Обсудите с врачом, каких занятий вам следует избегать, например, контактных видов спорта и занятий, связанных с высоким риском падения (например, верховая езда или подъем по лестнице), а также поднятия тяжестей. Эти факторы повышают вероятность расшатывания или перелома металлических частей, а также раздробления кости.

Будьте готовы к дополнительным проверкам безопасности во время путешествий. При прохождении контроля безопасности существует вероятность того, что ваш металлический имплантат приведет в действие металлодетектор.

Чтобы облегчить процесс регистрации, заранее сообщите сотруднику службы безопасности, что у вас эндопротез локтевого сустава, и возьмите медицинское удостоверение личности. Хотя это не меняет стандартов проверки, это поможет сотруднику службы безопасности определить характер беспокойства. Ожидайте, что сотрудник службы безопасности воспользуется жезловым сканером и, возможно, осмотрит вашу руку в укромном месте, чтобы увидеть шрам. Новые сканеры тела могут обнаружить замену суставов, что устраняет необходимость в дополнительном индивидуальном досмотре.

Заключение

Артропластика локтевого сустава постоянно развивается. Хотя сначала она применялась в основном у пациентов с воспалительным артритом, сейчас показания к ней расширились и включают дополнительные заболевания, которые предъявляют более высокие требования к имплантатам и, по-видимому, приводят к более высокой частоте отказов. Артропластика локтевого сустава имеет определенные особенности.

Локтевой сустав небольшой по сравнению с тазобедренным и коленным суставами, а его стабильность сильно зависит от целостности связок. В Соединенных Штатах и Центральной Европе стали популярными связанные полусвязочные артропластики локтевого сустава; эти стабильные по своей сути имплантаты вызывают опасения по поводу более повышенного контактного давления на и без того тонкий полиэтилен. Несвязанные артропласты, распространенные в Великобритании и Азии, могут иметь лучшие трибологические качества, но склонны к нестабильности и ограниченному разгибанию локтя.

Необходимость нарушения разгибательного механизма воздействия, повышенный риск заражения, вовлечение головки лучевой кости и потенциальные клинические осложнения, связанные с локтевым нервом, - все это осложняет артропластику локтевого сустава. Связные имплантаты, альтернативные опорные поверхности, бесцементная фиксация, гемиартропластика дистального отдела плечевой кости, однокамерные артропластики, имплантация с использованием компьютеризированных навигационных систем и усовершенствованные методы ревизии являются примерами текущих и будущих разработок.