Пластическая хирургия кисти

Обзор

По рукам и лицу можно определить возраст человека. По мере старения кожа рук теряет упругость, они выглядят высушенными, а проступающие вены и тонкая  текстура не добавляют им изящности. На коже рук часто появляются темные пятна в результате пребывания на солнце.

Некоторые проблемы с кистями рук решаются с помощью операции. Это узкоспециализированные вмешательства, использующиеся для лечения заболеваний, которые влияют на силу, функцию и гибкость запястья и пальцев. Суть операции заключается в восстановлении практически нормальной функции пальцев и кистей, поврежденных в результате травмы, или для устранения врожденных дефектов.

Определение пластической хирургии кисти

Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия занимается восстановлением после несчастных случаев или перенесенного рака, а также коррекцией нормальной формы и функции в случаях врожденной деформации. Из-за широкого диапазона размеров, типов и локализаций дефектов методики реконструкции чрезвычайно  разнообразны.

Эта направление охватывает полный спектр современных реконструктивных процедур, от трансплантации тканей до свободной микрохирургической трансплантации перфузированной ткани с кожей, костями, мышцами и нервами. Помимо функционального восстановления, не следует забывать о косметической составляющей всех процедур пластической хирургии.

Подходит ли это вам?

Омоложение кистей рук подойдет вам в таких случаях:

• Вы бы хотели, чтобы ваши руки выглядели более молодыми.
• Вы в хорошей физической форме.
• Вы не курите.
• У вас позитивный настрой и четкие, но достижимые цели по улучшению внешнего вида.

Анатомия кисти очень сложная и увлекательная. Ее целостность чрезвычайно важна для нашей повседневной жизни. Многие болезни могут поражать кисти, среди них травматические повреждения наиболее распространены. Владение знаниями об анатомии имеет важное значение для любого врача, лечащего заболевания рук, чтобы помощь была максимально эффективной.

Кисть и запястье сформированы 27 костями. Срединный, локтевой и лучевой нерв имеют сенсорные и моторные компоненты. Эти три нерва иннервируют руку. Внутренние и внешние группы мышц кисти разделены.

Как описывалось выше, кисть и запястье  состоят из 27 костей. Выделяют запястье, пястные кости и фаланги пальцев.

Запястный сустав самый сложный. Он состоит из восьми запястных костей, расположенных в два ряда, с очень ограниченным движением между ними. Проксимальный ряд сформирован ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костями, соединяющимися с лучевой и локтевой костями предплечья. Дистальный ряд представлен многоугольной, трапециевидной, головчатой и крючковидной костями, соединяющимися с теми же костями предплечья.

За исключением гороховидной кости, которая является сесамовидной, через которую проходит сухожилие сгибателя локтевого сустава, все запястные кости участвуют в функции запястья. Поскольку ладьевидная кость служит связующим звеном между рядами, она подвержена переломам. Основания второй и третьей пястных костей неподвижно соединены с дистальным рядом запястных костей. По сравнению с этим стабильным блоком, все остальные структуры (мобильные единицы) подвижные. Крыша запястного тоннеля образована удерживателем мышц-сгибателей, ее внутренний край ограничен гороховидной и крючковидной костям а наружный —  ладьевидной и трапециевидной.

Пястных костей пять. Каждая пястная кость состоит из трех частей: основания, тела и головки. Большой палец является самым коротким и самым подвижным из пястных костей. Он сочленяется с трапециевидной костью проксимально. В основании многогранная, головчатая и крючковидная кость сочленяются с другими четырьмя пястными костями. Проксимальные фаланги каждого пальца дистально сочленяются с головкой пястной кости.

Внешний вид и функциональность кистей рук

Люди заботятся о внешнем виде своих рук, поскольку они являются важным аспектом человеческих отношений, общения и социальной интеграции. Согласно недавним исследованиям, люди подчеркивают важность эстетического вида рук. В хирургии кисти существует несколько показателей исхода, которые точно измеряют функциональные результаты, но эстетический компонент игнорируют или оценивают неточно.

Это усложняет сравнение бремени болезни и терапевтического успеха с точки зрения эстетики. В этой специальной тематической статье обсуждаются эстетические характеристики руки, как их внешний вид оценивается в исследованиях результатов, а также представлен новый метод оценки эстетического компонента.

Пациенты знают о том, как выглядят их руки, потому что  они видны как им самим, так и окружающим их людям. На здоровые руки не обращают внимания, в то время как деформированная или пораженная рука наоборот привлекает нежелательное внимание, что может иметь негативные психосоциальные последствия. Руки жизненно важны для человеческих взаимодействий, невербальной коммуникации и социальной интеграции, потому что они имеют личную ценность.

Кроме того, по внешнему виду кожи, объему мягких тканей и ровности суставов можно судить о состоянии здоровья. Изменение внешнего вида вызывает у пациентов беспокойство, даже если у них тяжелое заболевание рук с нарушением функции.

Несмотря на то, что функциональность, безусловно, является самым важным результатом в хирургии кисти, врачи приходят к пониманию, что пациенты обеспокоены эстетикой рук. На это указывает использование внешнего вида рук в качестве результата лечения по оценке пациента. Эстетические оценки могут быть важным инструментом для демонстрации точки зрения пациента на хирургические процедуры.

Например для пациентов с ревматоидным артритом со значительной деформацией кистей рук, которым проводили эндопротезирование пястно-фаланговых суставов силиконовыми имплантами, внешний вид руки является желаемым результатом. Фактически, эстетический компонент выходит на первое место, опережая функциональный.

Чтобы понять ценность внешнего вида рук для пациентов требуются точные и надежные методы оценки.

Хотя существуют специальные опросники для оценки состояния кистей рук, многие исследователи предпочитают оценивать эстетику, ориентируясь по ситуации. Наличие систематического глобального способа анализа внешнего вида кисти помогло бы согласовать имеющиеся литературные данные в области хирургии кисти и позволило бы хирургам, работающим в этой отрасли, которые заинтересованы в оценке эстетических проблем пациента, получить ориентиры.

Это сложный вопрос, поскольку суждение пациента о внешнем виде собственных рук основано на личных предпочтениях и их состоянии, а не на конкретных характеристиках, связанных с заболеванием или хирургическим вмешательством.

Заболевания кисти

Хирургия кисти — это оперативная коррекция приобретенных и врожденных заболеваний кисти. Обычно хирургическое вмешательство может применяться при таких состояниях:

• переломы  костей;
• синдром запястного канала: синдром запястного канала – это расстройство, вызванное давлением на срединный нерв в запястье. Вы можете ощущать быть дискомфорт, покалывание, онемение в пальцах, слабость или боль. У синдрома запястного канала могут быть различные причины, включая повторяющиеся движения или чрезмерную нагрузку, задержку жидкости во время беременности, повреждение срединного нерва и ревматоидный артрит.
• врожденные аномалии кистей рук;
• синдром кубитального канала;
• болезнь Дюпюитрена: толстые, рубцоподобные полосы, которые образуются на ладони и могут распространяться на пальцы, что приводит к утрате способности пальцев сгибаться. Это может ограничивать движения и заставлять пальцы сгибаться в неестественном положении; 
• ганглии;
• артрит/боль в кистях рук;
• переломы кистей рук
• новообразования  кистей рук;
• лечение повреждений периферических нервов;
• реконструкция нерва;
• опухоли нервов;
• синдром Рейно;
• склеродермия кистей рук;
• рак кожи;
• спортивные травмы;
• синдактилия (перепончатые пальцы);
• восстановление сухожилий;
• опухоли верхних конечностей;
• артроскопия запястья;
• хирургия запястья.

Кроме того, для пациентов, у которых отсутствует большой палец, мы проводим уникальную операцию, называемую трансплантацией пальца ноги на место большого пальца. Процедура заключается в переносе пальца ноги человека, который в дальнейшем будет выполнять функцию большого пальца.

Старение кожи рук

Физиологические изменения, связанные со старением, оказывают влияние на внешний вид рук. Старение организма, вызванное воздействием внутренних факторов, характеризуется атрофией кожи и жировой ткани, углублением межпястных промежутков, проступанием сухожилий, костей и вен в подкожной клетчатке. Старение, вызванное внешними факторами, сопровождается патологическими изменениями в дермальном и эпидермальном слоях (например, актиническим кератозом), а также возникает под воздействием окружающей среды, таким как ультрафиолетовые лучи.

Морщины, потеря объема, видимость подкожных структур и трофические изменения — все это указывает на старение. Среди первых признаков этого процесса — появление морщин, часто после тридцати лет. Морщины очень заметны в области запястья и пястно-фаланговых суставов.

После пятидесяти лет происходит истончение эпидермиса, потеря объема (особенно в области мышц кисти (тенара и гипотенара)), а вены тыла кисти начинают проступать все сильнее. Сгибание пальцев больше не способствует оттоку крови по этим венам, поскольку кожа тыла кисти становится менее эластичной. У людей пожилого возраста развивается  атрофия мышц кистей, проступают сухожилия, появляются морщины на тыльной стороне кистей, развиваются патологические изменения в суставах.

Варианты омоложения стареющей кожи рук

Сегодня существует множество вариантов, которые могут помочь продлить молодость рук. Наши хирурги могут заново восстановить естественный объем тыльной стороны кистей, используя такие наполнители, как Ювидерм или Рестилайн, чтобы придать им более мягкий и молодой вид. Эффект от переноса жировой ткани на кисти рук сохраняется дольше. Лазерная коррекция и другие процедуры для поврежденной солнцем кожи могут улучшить состояние поверхности кожи и удалить часть коричневой пигментации и неровной текстуры.

Пластические хирурги могут справиться с такими изменениями, чтобы улучшить внешний вид ваших рук:

• Дряблость кожи кожи: потеря упругости кожи или образование целлюлита вызвано ослаблением поддерживающей структуры кожи (коллагеновых и эластиновых волокон).
• Пигментация: воздействие солнца вызывает веснушки, пигментные пятна, мелазму и другие изменентя цвета кожи на отдельных участках.
• Шрамы: шрамы могут изгибаться(что придает коже волнистый вид), углубляться в толщу кожи, в области шрама может изменяться цвет кожи или края могут возвышаться в результате акне или травмы.

Внешний вид руки как интересующий результат

На эффективность терапии кистей рук также может влиять их эстетический вид. Ниже мы привели  несколько примеров патологических изменений при которых внешний вид рук оценивали в качестве результата лечения.

Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов

Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов могут оказывать большое влияние на внешний вид рук, например на длину и ровность пальцев. Костное разрастание, отек мягких тканей, узелки Гебердена, узелки Бушара и спрямление кисти в пястно-запястном суставе — все это распространенные признаки остеоартрита. Пациенты с остеоартритом рук испытывают значительный эстетический дискомфорт, вызывающий отчаяние, беспокойство и плохое качество жизни, связанное со здоровьем.

При изучении методик хирургических вмешательств при воспалительных заболеваниях суставов внешний вид кисти используют для оценки результата лечения. Например для пациентов с ревматоидным артритом, которым проводят артропластику пястно-фаланговых суставов, эстетика рук является основным мотиватором, и пациенты сообщали преимущественно об улучшении внешнего вида, а не о восстановлении функции или об облегчении боли.

Травмы и ожоги

При лечении тяжелых травм и ожогов кистей рук возникает несколько косметических проблем. Агрессивное удаление омертвевших участков тканей, восстановление остеосухожильных рефлексов и нервно-сосудистых пучков, а также реконструкция мягких тканей являются частью лечения травм кистей. Пациентов будет беспокоить обезображенный вид рук, хотя основной целью хирурга является восстановление функции. В результате хирурги должны учитывать косметические эффекты хирургических процедур, не жертвуя свои усилия на структурную реконструкцию.

При лечении травматических повреждений рук важно учитывать косметические последствия восстановления пальцев (в результате ампутации) и закрытие дефектов мягких тканей. Реплантация дистальных фаланг пальцев (проводится в центрах, специализирующихся на реплантации) показана пациентам, заинтересованным в восстановлении длины и улучшении внешнего вида ампутированного пальца.

Пигментация, форма, объем, подбор кожи без волосяного покрова  и место разреза являются важными косметическими характеристиками при реконструкции мягких тканей рук. Поскольку кожа ладонной поверхности отличается, лоскут кожи для закрытия дефектов мягких тканей лучше всего брать с руки для достижения наилучших функциональных, сенсорных и косметических результатов. Если нет возможности взять лоскут кожи без волосяного покрова, доступны такие методы реконструкции мягких тканей, как частичная трансплантация пальцев ног, абдоминальный лоскут на ножке, кожный лоскут между соседними пальцами, обратный кожный лоскут, питающийся от пальцевой артерии и обратный островной лоскут с тыльной поверхности первой или второй фаланги.

Опухоли кистей рук

Опухоли рук могут проявляться в виде уродливого поражения или деформирующей массы. Они могут развиваться из кожи, мягких тканей или костных структур. Местное лечение, электрокоагуляция, криотерапия или простая резекция часто эффективны при поражениях кожи (например, при актиническом кератозе, пиогенных гранулемах и кератоакантомах), доброкачественных опухолях мягких тканей (например, липомах, ганглиозных кистах, шванномах, гломусных опухолях и нейрофибромах) и сосудистых опухолях (например, гемангиомах).

Хотя эстетические результаты после лечения могут представлять интерес в зависимости от размера поражения, побочных эффектов нехирургического лечения (то есть гипопигментации от склеротерапии) и положения хирургического разреза, эти поражения часто не влияют на внешний виду руки.

С другой стороны, злокачественные поражения, такие как базально-клеточная карцинома, плоскоклеточный рак, меланома и саркомы мягких тканей могут потребовать обширной резекции, которая влечет за собой значительный эстетический дефект.

Саркомы — это раковые опухоли кисти, которые традиционно лечат с помощью радиальной резекции и ампутации. Если такая возможность присутствует, современная литература советует спасать конечности, потому что это может улучшить функциональные и косметические результаты, не обеспечивая при этом никакой разницы в долгосрочной выживаемости. 

Врожденные деформации

Поскольку нетипичная кисть может повлиять на психологическое, эмоциональное и социальное развитие ребенка, ее внешний вид как клинический результат важен при врожденных аномалиях. Поскольку ульнарная полидактилия редко связана с функциональными нарушениями, эстетический компонент часто является основной причиной для хирургического лечения.

В исследованиях было показано, что дети с врожденными пороками развития кистей, узнающие о своих физических дефектах,  начинают испытывают низкую самооценку, стресс, социальную тревогу, у них развивается депрессия. По сравнению с установленными нормами, дети с укороченной верхней конечностью вели себя более замкнуто.

Хирургическое вмешательство

Для хирургического омоложения рук выполняются различные методики, наиболее популярная из которых — восстановление жировой ткани с помощью аутологичной пересадки жира. Во время этой операции жир с живота или бедер используется для уплотнения тыльной стороны кисти. Внутривенная лазерная терапия также может применяться, чтобы уменьшить проступание   вен на тыльной стороне кисти (перерыв в работе после этой процедуры минимальный) . В некоторых случаях применяют подтяжку кожи рук, чтобы справиться с дряблой кожей.

В процессе омоложения рук не следует забывать об их функции. Из-за сложности этой процедуры краткого описания недостаточно, перед операцией требуется консультация и полноценное обследование.

Анестезия:

• Местная анестезия, внутривенная седация.

Пребывание в больнице:

• Хирургическая процедура одного дня, выполняемая в клинике.

Послеоперационный период:

• После операции разрешено покидать клинику самостоятельно.
• Назначают ношение компрессионной одежды в течение разного времени, в зависимости от техники операции.
• Через несколько дней можно вернуться к повседневным делам.
• Следует задействовать руку как можно скорее.
• Приблизительно через две недели исчезнут синяки и отечность.

Хирургия кисти и запястья при ревматоидном артрите

При РА пястно-фаланговых суставов рекомендуется консервативное лечение, чтобы оценить, можно ли достичь контроля исключительно с помощью лекарств. После синовэктомии всегда следует помнить о возможности рецидива, а у 30–50 процентов пациентов может наступить спонтанная ремиссия.

Синовэктомию можно выполнять у пациентов с РА, имеющих хронический синовит пястно-фаланговых суставов с ограниченной деформацией сустава и минимальными изменениями на рентгеновских снимках, у которых традиционное лечение в течение 6–9 месяцев не дало эффекта. Также у пациентов с РА, с ранним ладонным подвывихом и смещением локтевого нерва рекомендуется перемещение сухожилия разгибатедя с синовэктомией, особенно если пациент молод и заболевание не прогрессирует быстро.

В борозду локтевого нерва попадает подвывихнутое сухожилие разгибателя. Как только палец сгибается, пациент может быть не в состоянии разогнуть его. Если палец пассивно помещен в это положение, он может разгибаться.

Ткани пястно-фаланговых суставов можно реконструировать отдельно или можно заменить весь сустав при артропластике. Артропластика обычно сопровождается синовэктомией со стабилизаций пястно-фалангового сустава, сюда относится к восстановление радиальной коллатеральной связки или выравнивание сухожилия. Если пациент ощущает сильный дискомфорт или жалуется на нарушение функции, рекомендуется замена пястно-фалангового сустава при его деформации или подвывихе. Для этого используют различные протезы.

Поперечный разрез выполняют вдоль всей тыльной стороны кисти  на уровне пястно-фалангового сустава Также при протезировании можно выполнить прерывистые продольные разрезы над каждым суставом. Риск нарушения лимфатического или венозного оттока ниже, если выполнять отдельные продольные разрезы, но поперечный разрез дает хирургу более удобный доступ.

Разрез продолжается до уровня паратенона. На локтевом участке сухожилия разгибателя выполняют разрез, и сухожилие отводят в радиальном направлении. В это время следят за тем, чтобы не нарушить целостность капсулы сустава. Выполняют продольный разрез капсулы. С помощью распатора сепарируют прикрепленные ткани от головки пястной кости до метафиза.

Выполняют распил костной пилой под углом 90° на одной линии с непрерывным доступом к пястной кости и во фронтальной плоскости. После этого головку пястной кости извлекают. Костномозговой канал можно рассверлить электрической фрезой или елковидным распатером.

Фрезевое отверстие на суставной поверхности основания фаланги используется для идентификации костномозгового канала проксимальной фаланги. Для удаления остеофитов проксимальной фаланги используют костные кусачки. Интрамедуллярный канал проксимальной фаланги рассверливают. Как пястная кость, так и проксимальная фаланга имеют прямоугольные отверстия, которые рассчитываются в соответствии с осевым направлением пястной кости и фаланги. Затем в костномозговой канал устанавливают протез соответствующего диаметра.

Пластическая хирургия при инфекциях кистей рук

Основные принципы лечения любой инфекции кисти: возвышенное положение конечности, покой антибиотики, разрез и дренирование при наличии гноя, а также профилактика столбняка при открытых ранах. Возвышенное положение улучшает венозный отток и лимфодренаж, пациент ощущает себя комфортнее. Покой способствует скорейшему выздоровлению, а также ограничивает распространение  инфекции по тканям.

По возможности следует выполнить бакпосев на чувствительность микроорганизмов до начала антибиотикотерапии. В это время назначают антибиотик эмпирически (то есть до получения результата бакпосева, пока возбудитель еще не известен). Решение принимается в зависимости от того, какие микроорганизмы высеваются чаще всего, а также на основании истории травмы или других переменных. Следует назначать антибиотики, действующие против метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) у пациентов, предрасположенных к такой инфекции.

Оценка эстетического компонента

Использование эстетического компонента в качестве результата лечения по оценке пациента в рамках клинических исследований повлияло на показания к хирургическим процедурам в хирургии кисти и доказало их полезность. Хотя оценка эстетического улучшения может повлиять на решение о лечении, сбор этой информации требует использования надлежащих инструментов оценки результатов.

В исследованиях, посвященных хирургии кисти, имеется несколько опросников для оценки исхода, хотя эстетический компонент редко включен непосредственно. Например с помощью опросника для оценки функции верхних конечностей (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)  можно оценить функцию, но только косвенно учитывается внешний вид руки.

Понимание и информирование о бремени болезни или успехе мероприятий в медицине требует способов, которые позволили бы измерить и сообщить о том, «что имеет значение» для пациентов. Всемирно признанный, стандартизированный опросник для оценки эстетического компонента теоретически позволит точно сравнивать результаты во всех литературных источниках.

 Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать качество доступных в настоящее время опросников для оценки эстетического компонента, поскольку более важное значение имеет демонстрация обоснованности (восприимчивости), надежности, интерпретируемости, практичности и минимальной клинически значимой разницы такого опросника. В качестве альтернативы можно было бы сосредоточиться на разработке универсального опросника для оценки эстетики рук.

Кроме того, представления общества могут оказывать негативное влияние на восприятие пациентом внешнего вида своих рук. В результате эстетика рук лучше всего понимается как динамическое и чувствительное представление о самом себе на основании биопсихосоциальных переменных.

Заключение

Путем оценки внешнего вида рук можно оценить влияние их патологии и эффективность терапии. Хотя функциональность по-прежнему является наиболее важным фактором в оценке эффективности хирургических процедур на кисти, эстетику следует рассматривать как соответствующий результат, который необходимо изучать и контролировать.

В настоящее время нет способа, позволяющего точно оценить дискомфорт, создаваемый эстетическим дефектом. В результате, специалист задает ситуативные вопросы, чтобы провести оценку внешнего вида, что затрудняет сравнение данных между различными литературными источниками. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, как эффективно и всесторонне анализировать эстетику рук.