Лапароскопическая простатэктомия

Несмотря на то, что открытая ретропубическая простатэктомия (РПЭ) считается предпочтительным методом лечения органосодержащего рака предстательной железы, лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРП) стала стандартным методом лечения органосодержащего рака предстательной железы и все чаще проводится в отдельных центрах по всему миру.

В 1990-х годах Шусслер, не являющийся академиком, выполнил первый ЛРП с помощью двух эндоурологов с опытом лапароскопической почечной хирургии. Эти пионеры смогли успешно сделать девять операций ЛРП, но не обнаружили никаких преимуществ перед открытой простатэктомией. Процедура была длительной и сложной, с аномально длительным оперативным временем. По сравнению с РПЭ, исследователи указали, что метод не принес никакой пользы.

В 1998 году Гийонно и др. опубликовали пошаговую методику трансперитонеальной ЛРП. Гийонно и его коллеги представили серию, демонстрирующую значительные улучшения в послеоперационном выздоровлении после значительного совершенствования процедур в Монсури во Франции. Операция оказалась практичной, но что более важно, несмотря на крутую кривую обучения.

С тех пор различные европейские команды внесли свой вклад в общий опыт использования этой техники. Даже опытные лапароскописты в Соединенных Штатах скептически относились к ЛРП. Гилл и Циппе, которые в то время специализировались на почечной лапароскопической хирургии, были одними из первых, кто начал программу лапароскопической хирургии таза.

ЛРП приобрела популярность после 1997 года и в некоторых учреждениях стала хирургической стратегией выбора для лечения локализованного рака предстательной железы из-за ее преимуществ. Наиболее обнадеживающими наблюдаемыми преимуществами, по-видимому, являются более низкая кровопотеря и скорость переливания, связанные с лапароскопическим методом, а также более короткое пребывание в больнице, сокращение времени катетеризации, улучшение контроля боли и более быстрое возвращение к повседневной деятельности.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

ЛРП расшифровывается как лапароскопическая радикальная простатэктомия, которая является одним из видов простатэктомии при раке предстательной железы. В отличие от оригинальной открытой хирургии, она не требует большого разреза и вместо этого использует волоконную оптику и уменьшение размера.

Радикальная простатэктомия, как лапароскопическая, так и открытая, удаляет всю простату и реконструирует уретру, чтобы она вновь соединилась с мочевым пузырем.  Методы доступа к глубоким слоям таза и получения операционного обзора различаются между лапароскопической и открытой радикальной простатэктомией. В отличие от открытой простатэктомии, лапароскопическая простатэктомия не требует использования ретракторов и не требует разделения и растяжения брюшной стенки на протяжении всей процедуры.

Показания к лапароскопической простатэктомии

Пациенты с локализованным с медицинской точки зрения раком предстательной железы (стадии Т1 и Т2), отсутствием признаков метастазов клинически или рентгенографически (компьютерная томография и сканирование костей), низким уровнем ПСА (менее 10 нг / мл), оценкой Глисона 7 и возрастом 70 лет или младше имеют право на проведение ЛРП.

Противопоказания к лапароскопической простатэктомии

Предыдущее хирургическое вмешательство в брюшной полости и/или промежности (например, трансуретральная резекция простаты (ТУРП), тазовая хирургия, лапароскопическое удаление паховой грыжи), облучение простаты в анамнезе, патологическое ожирение, большой размер простаты (например, >100 г) и / или андрогенная недостаточность могут осложнить хирургическую резекцию органа и затруднить процедуру, но эти особенности не являются противопоказаниями для лапароскопической простатэктомии.

Активное воспаление брюшины, неустранимая склонность к кровотечениям или неспособность переносить общую анестезию из-за значительных нарушений сердечной деятельности, сродни открытой операции, являются специфическими и абсолютными противопоказаниями лапароскопической простатэктомии.

Подготовка к лапароскопической простатэктомии

Подготовка и профилактика кишечника

Обычно подготовка кишечника не проводится. Пациенты не должны ничего есть или пить в течение как минимум шести часов до операции, потому что они будут находиться под общим наркозом. Период голодания начинается в полночь в ночь перед операцией. Хорошая гидратация, компрессионные эластичные чулки на нижних конечностях, низкомолекулярный гепарин используются в тромбопрофилактике. При вызове в операционную вводится однократная внутривенная доза цефалоспорина 3-го поколения и низкомолекулярного подкожного гепарина. В ночь перед операцией пациентам, которые госпитализируются за день до операции, дают 4000 единиц низкомолекулярного гепарина, который продолжается каждый день до выписки пациента из больницы. Определяется перекрестное соответствие и группа крови.

Информированное согласие

Информирование пациента - вот почему так важно информированное согласие. Пациенты, которым проводится ЛРП, должны быть проинформированы о возможности конверсии в открытую операцию, а также о возможности кровотечения, переливания крови и инфекции.  Импотенцию, недержание мочи и инцизионную грыжу как последствия также необходимо обсудить с пациентом, а также осложнения общей анестезии.

Персонал и организация работы

Команда операционной должна обладать специальными навыками и подготовкой. Операционная бригада состоит из операционной медсестры, циркулярной медсестры и ассистента хирурга. Обычно достаточно одного хирурга, однако второй ассистент может помочь с ретракцией тканей. Чтобы выполнить эту процедуру, операционная сестра должна хорошо разбираться в лапароскопической хирургии.

Хирург работает с левой стороны пациента, а первый ассистент располагается справа от хирурга. Стол для оборудования и аппарат для коагуляции располагаются с левой стороны пациента, а лапароскопическая тележка ставится у ног пациента. Операционная медсестра располагается рядом с левой нижней конечностью пациента. Между ног пациента и на уровне врача размещается видеомонитор.

Оборудование для лапароскопической простатэктомии

Несмотря на то, что они стоят дороже, рекомендуется выбирать лучшее оборудование. Хороший инструмент прослужит дольше и будет более эффективным. Следующий список отражает предпочтения и не является всеобъемлющим.

Ниже приведен список необходимых инструментов для лапароскопической простатэктомии:

• Катетер Фолея
• Длинные 5-мм троакары, в том числе с инсуффляторами
• 10-/12-мм троакары
• Длинные щипцы
• Пара униполярных щипцов
• Большие биполярные щипцы
• Небольшые биполярные щипцы
• Держатели игл
• Пледжеты
• Ректальный буж
• Аспиратор-ирригатор
• Шовные материалы: они должны быть прочными и не должны самопроизвольно образовывать петли;
• Лактомер 9-1
• Полиглактин 910
• Видеооборудование
• Видеокамера и монитор
• Быстродействующие инсуффляторы

Позиционирование пациента

Пациент находится в положении лежа на спине. Ноги частично сведены и вставлены в мягкие емкости. При подкладке рук, руки фиксируются рядом с туловищем. От подмышечной впадины до промежности, включая область гениталий, подготавливается брюшная полость. Держа обе руки вдоль туловища, пациента привязывают к столу клейкой лентой. Аналогично фиксируются нижние конечности и бедра. При положении 30-40° ремни должны быть закреплены достаточно надежно, чтобы ограничить движения пациента. Во время операции используется поза Тренделенбурга, хотя дыхание не должно быть затруднено. Чтобы избежать поднятия живота в позе Тренделенбурга, основание стола должно быть расположено ниже бедра пациента.

Для предотвращения пролежней используются пенные подушки, чтобы смягчить пациента на всех костных выступах. После наложения стерильных штор вводится уретральный катетер Фолея с баллоном объемом 10 мл. Для декомпрессии желудка вводится назогастральный зонд. Проводится подготовка кожи живота, таза и половых органов на случай, если будет показана открытая операция.

Анестезия

Для проведения ЛПР необходима общая анестезия.  Перед позиционированием пациента необходимо установить правильную пульсоксиметрию, внутривенный доступ и разместить манометр для измерения артериального давления. Особое внимание уделяется контролю инсуффляции CO2 и таких осложнений пневмоперитонеума, как олигурия и гиперкапния. Анестезиологу и хирургу может потребоваться быстрое и постоянное внесение изменений.

История церебральных операций или внутричерепных злокачественных новообразований является абсолютным противопоказанием. Дыхательная недостаточность, тяжелая сердечная недостаточность и глаукома являются относительными противопоказаниями.

Процедура лапароскопической простатэктомии

При проведении процедуры требуется доскональное знание анатомических ориентиров и их последствий для будущего качества жизни пациента. Пупок, передний верхний подвздошный отдел позвоночника, лобковый симфиз и боковая граница прямой оболочки - все это нормальные анатомические особенности, которые следует учитывать при размещении троакара во время любого из минимально инвазивных методов. Эти операции часто выполняются с 4-6 трокарами, расположенных в виде буквы «W» или перевернутого веера. Простата обычно удаляется через продолжение пупочного порта, а везикоуретральный анастомоз выполняется с использованием непрерывного или прерывистого шва.

Были описаны трансперитонеальная (ТП) или Монтсури 1 и экстраперитонеальная (ЭП) или Монтсури 2 техники минимально инвазивной простатэктомии. Каждая техника имеет свои преимущества и недостатки. Основываясь на своем предыдущем опыте, каждый оператор должен выбрать свою любимую технику.

Экстраперитонеальный метод обеспечивает быстрый доступ к пространству Рециуса при одновременном уменьшении кишечных проблем и внутрибрюшных повреждений органов. Открытая РРЦ очень похожа на экстраперитонеальную технику. Однако во время лапароскопии анатомия таза и простаты увеличивается, что позволяет значительно точнее рассеивать жизненно важные структуры. Риск кишечной непроходимости или травмы снижается, потому что кишечник не перемещается. Поскольку толстая кишка не нуждается в втягивании, требуется меньшее позиционирование Тренделенбурга, что может привести к усилению анестезии и сердечно-сосудистых факторов. Ограниченное забрюшинное пространство может помочь в венозной тампонаде, и существует небольшой риск внутрибрюшинного загрязнения. Самой большой проблемой является ограниченное рабочее пространство, однако, с опытом, это не кажется существенным недостатком. Недавние исследования, сравнивающие трансперитонеальные и экстраперитонеальные методы, с другой стороны, не обнаружили существенных различий. У пациентов с ожирением экстраперитонеальная техника может быть выгодной, поскольку она уменьшает расстояние между местом введения трокара и операционной областью, а у пациентов, перенесших предыдущую абдоминальную операцию, поскольку она позволяет избежать трудоемкого адгезиолиза и снижает риск повреждения кишечника.

Экстраперитонеальная лапароскопическая простатэктомия

Операция состоит из следующих многочисленных этапов:

• Доступ к брюшной полости, инсуффляция и размещение порта
• Рассекается ретропубикальное пространство.
• С каждой стороны вскрывается тазовая фасция.
• Мобилизация мочевого пузыря
• Семенные пузырьки рассекаются.
• Нервно-сосудистые пучки рассекаются.
• Гемостаз ретропубикальных сосудов
• Кончик уретры рассекается, а уретра рассечена.
• Везикоуретральный анастомоз
• Хирургический образец извлекается, а брюшная стенка закрывается.

Трансперитонеальная лапароскопическая простатэктомия

Различные этапы процедуры такие же, как и при экстраперитонеальной простатэктомии, хотя они проводятся в другом порядке:

• Позиционирование пациента, введение трокара, инсуффляция
• Рассечение тазовых лимфатических узлов
• Рассечение семенных пузырьков и межпростаторектальной области.
• Диссекция мочевого пузыря и долей предстательной железы
• Мочевой пузырь вскрывают и мобилизуют.
• Нервно-сосудистые пучки рассекаются.
• Гемостаз ретропубикальных сосудов
• Верхушка уретры рассекается, и уретра рассекается.  
• Везикоуретральный анастомоз
• Простата удаляется и разрез закрывается.

Гийонно и Валлансьен предложили технику Монсури 1, при которой рассечение начинается от культи прямой кишки. Сигмовидная кишка оттягивается цефаладно, а поперечная перитонэктомия производится в прямоточной тупиковой (дистальной) перитонеальной складке.

Биполярное прижигание используется для перемещения семенных пузырьков и семявыносящих протоков по кругу. Фасция Денонвилье открыта, чтобы обеспечить доступ к преректальной плоскости. Затем мочевой пузырь опускается сзади, пространство Ретциуса устанавливается, дорсальная вена перевязывается, шейка мочевого пузыря трансектируется, а простатические ножки разрезаются, в то время как нервно-сосудистый пучок сохраняется при необходимости. Уретра рассекается, простата иссекается, устанавливается везикоуретральный анастомоз.

По сравнению с экстраперитонеальным методом, трансперитонеальная лапароскопическая радикальная простатэктомия может обеспечить больше рабочего пространства и меньшее напряжение на уретровезическом анастомозе. Кроме того, трансперитонеальная процедура менее технически сложна, чем экстраперитонеальная процедура при проведении расширенной тазовой лимфаденэктомии для пациентов с раком предстательной железы высокого риска.

Что происходит во время лапароскопической простатэктомии?

Хирург вводит крошечную иглу в брюшную полость чуть ниже пупка. Короткая трубка соединяет иглу с маленькой трубкой, по которой в брюшную полость подается углекислый газ. Когда лапароскоп будет установлен, брюшная стенка приподнимается, чтобы хирург мог лучше видеть.

После этого делается крошечный разрез около пупка. Через этот разрез вводится лапароскоп, который соединен с видеокамерой. Изображение, получаемое с помощью лапароскопа, выводится на видеомониторы рядом с операционным столом, чтобы хирург мог видеть его.

Хирург тщательно осмотрит вашу брюшную полость перед операцией, чтобы убедиться, что техника лапароскопии безопасна для вас. Операция будет остановлена, если хирург заметит рубцовую ткань, инфекцию или заболевание брюшной полости.

Если хирург определит, что процедура может быть выполнена безопасно, будут сделаны дополнительные крошечные разрезы, чтобы получить доступ к брюшной полости. Чтобы удалить тазовые лимфатические узлы, один из этих крошечных разрезов может быть расширен при необходимости.

Что происходит после лапароскопической простатэктомии?

Сначала вы будете соблюдать жидкую диету, а позже сможете есть твердую пищу. Когда вы вернетесь домой, вы будете придерживаться мягкой диеты, которая исключает сырые фрукты и овощи. Более подробные рекомендации вам может дать диетолог.

Поскольку кишечник на мгновение парализован после анестезии и операции, часто возникают тошнота и рвота. Врач может назначить препараты для облегчения этих симптомов, которые должны стихнуть в течение нескольких дней после операции.

Начиная с первого дня после операции, вам посоветуют встать с постели и как можно больше гулять. После того, как вы отправитесь домой, постепенно увеличивайте активность. Вы не должны поднимать или толкать что-либо тяжелее 30 фунтов в течение первых 6 недель после операции, а также избегать упражнений для живота, таких как приседания.

Восстановление после лапароскопической простатэктомии

Знание основных правил ухода за собой, который вы можете выполнять дома, может помочь вам быстрее восстановиться после лапароскопической простатэктомии. Имейте в виду, что это основные принципы, которые могут или не могут применяться к каждому пациенту. Всегда следуйте конкретным инструкциям врача по уходу после процедуры.

Если использовались стерильные полоски, они могут оставаться на месте разреза в течение 9-15 дней после операции, прежде чем их удалят. После операции держите рану чистой и сухой в течение недели. Проконсультируйтесь с врачом о том, когда можно мыться или принимать ванну. Не купайтесь до тех пор, пока не обсудите это с врачом на контрольном приеме.

После операции вам будет выписан рецепт на обезболивающие препараты. Тайленол Экстра Сила также можно принимать по назначению врача. В течение первых трех дней после процедуры избегайте приема аспирина или продуктов, содержащих аспирин.

После процедуры область может выглядеть черно-синей. Через несколько дней это исчезнет. Обычно наблюдаются онемение, жжение или дискомфорт. Прежде чем начать какую-либо физическую активность, посоветуйтесь со своим врачом.

После операции большинство мужчин могут снова водить машину через 9-15  дней. За конкретными рекомендациями обратитесь к своему врачу.

Осложнения после лапароскопической простатэктомии

Операционное время

Лапароскопическая радикальная простатэктомия имеет репутацию операции, которая занимает много времени. Однако с практикой наблюдалось сокращение времени. Гийонно и его коллеги обнаружили, что первые 50 случаев заняли 4,5 часа, следующие 50 заняли 4 часа, а последние 140 случаев заняли 3,3 часа. В настоящее время среднее время составляет от 2 до 3 часов.

Показатели кровопотери и переливания крови

Хирургия предстательной железы  известна своей высокой интраоперационной кровопотерей и частотой переливания крови. Кровопотеря 500 мл, 1 л и более наблюдалась при открытой серии простатэктомии. Отличный обзор дорсального венозного комплекса и эффект давления от углекислого газа пневмоперитонеума 15-мм рт.ст. ограничивают кровопотерю во время лапароскопии. В исследуемой серии потребность в переливании варьировалась от 1,5 процента до 30 процентов.

Конверсия в открытую операцию и интраоперационные осложнения

Несмотря на то, что частота перехода от лапароскопической к открытой хирургии остается низкой (от 0 до 3%), в некоторых клиниках в первые годы работы наблюдался высокий процент перехода. Осторожное внедрение ЛРП показано низким уровнем конверсии во всех крупных сериях. Даже сложные состояния, такие как те, которые последовали за предыдущей лапароскопической герниопластикой, могут быть решены с опытом.

На основании данного исследования можно экстраполировать, что существует 4 процента интраоперационных проблем (повреждение прямой кишки на 1,5 процента, повреждение подвздошной или сигмовидной кишки на 1 процент, повреждение эпигастральных артерий на 0,3 процента, повреждение мочевого пузыря на 0,8 процента, повреждение мочеточника на 0,3 процента, повреждение наружной подвздошной вены на 0,1 процента). Анастомотические утечки (10 процентов), геморрагические осложнения (2 процента), задержки мочи (2,5 процента) и илеус были наиболее распространенными ранними послеоперационными проблемами, составляя 20 процентов случаев (1,5 процента). Анастомотическая стриктура, флебит, эмболия, тромбоз, инфекции мочевыводящих путей, неврологические осложнения, свищи, лимфорея и троакарная грыжа, с другой стороны, составляли менее 1 процента случаев.

Сравнение стоимости лапароскопической простатэктомии и открытой простатэктомии

Несмотря на минимально инвазивный характер ЛРП, продолжительность операции последовательно была больше, чем у ретролобкальной радикальной простатэктомии, а стоимость одноразового оборудования операционного зала была выше, что означает, что ЛРП, дороже, чем РПЭ. Учитывая огромное количество мужчин с диагнозом рак предстательной железы, которые, вероятно, обращаются за лечением, желательно, чтобы выбор лечения был не только успешным, но и экономически эффективным.

Заключение

ЛРП является безопасной процедурой, которая дает ранние результаты, сопоставимые с открытой хирургией. Однако эта методика требует значительных лапароскопических навыков и требует сложного обучения. Лапароскопический метод имеет ряд преимуществ, включая уменьшение кровопотери во время операции и, вероятно, более быстрый восстановительный период. Для сокращения операционного времени на начальном этапе обучения можно приобрести и усовершенствовать навыки наложения интракорпоральных швов в тазовом тренажере.