Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) - это гетерогенное заболевание, которое, несмотря на свою большую частоту, часто остается неправильно диагностированным. Он имеет один или несколько симптомов, таких как чихание, зуд, заложенность носа и ринорея. Пыльца, плесень, пылевые клещи и перхоть животных — это лишь некоторые из факторов, которые были связаны с аллергическим ринитом.   

Сезонный аллергический ринит очень легко распознать из-за быстрого и последовательного начала и разрешения симптомов в ответ на воздействие пыльцы. Из-за совпадения с синуситом, респираторными инфекциями и вазомоторным ринитом многолетний аллергический ринит иногда сложнее выявить, чем сезонный аллергический ринит. Как только сезон пыльцы заканчивается, сезонный аллергический ринит может вызвать повышенную чувствительность к аллергенам, таким как сигаретный дым. Многолетний аллергический ринит характеризуется как проявляющийся в течение как минимум 9 месяцев в году.

Аллергическим ринитом страдают примерно 20 до 40 миллионов человек только в Соединенных Штатах, и его распространенность растет; по оценкам, 20% случаев являются сезонным аллергическим ринитом, 40% - многолетним ринитом и 40% - смешанными. 

Сезонный аллергический ринит имеет сложный патогенез. Аллергическая реакция имеет существенный генетический компонент, который обусловлен инфильтрацией слизистой оболочки и действием на плазматические клетки, тучные клетки и эозинофилы. 

Аллергическая реакция делится на две стадии, известные как «ранняя» и «поздняя» фазы. Реакция ранней фазы начинается в течение нескольких минут после контакта с аллергеном и характеризуется чиханием, зудом и явной ринореей. Поздняя фаза реакции наступает спустя 4-8 часов и характеризуется заложенностью носа, усталостью, недомоганием, раздражительностью и, возможно, нейрокогнитивными нарушениями.

Сегодня тесты на антитела IgE для выявления конкретных аллергенов являются обычным методом диагностики; однако также требуется положительный анамнез и подтверждение того, что симптомы являются следствием IgE-опосредованного воспаления.

Эпидемиология аллергического ринита

По данным врачебной диагностики, распространенность аллергического ринита составляет около 15%; однако считается, что распространенность достигает 30% у пациентов с назальными симптомами. Известно, что АР достигает пика во втором и четвертом десятилетиях жизни, прежде чем постепенно снижаться. АР также очень часто встречается в педиатрической популяции, что делает его одним из наиболее распространенных хронических детских заболеваний. 

Согласно данным Международного исследования астмы и аллергии в детском возрасте, 14,6% детей в возрасте от 13 до 14 лет и 8,5% детей в возрасте от 6 до 7 лет имели риноконъюнктивит, связанный с аллергическим ринитом. Сезонный аллергический ринит, по-видимому, чаще встречается у детей, но хронический ринит чаще встречается у взрослых.

По данным систематического исследования 2018 года, 3,6% людей пропустили работу, а 36% сообщили о снижении работоспособности из-за аллергического ринита. Экономический анализ показал, что основная часть затратного бремени на АР приходится на косвенные расходы, связанные со снижением производительности труда.

Патофизиология аллергического ринита

Дисбаланс в врожденном и адаптивном иммунитете, а также переменные факторы окружающей среды, вероятно, будут играть важную роль. Первоначальное воздействие аллергена и сенсибилизация при аллергическом рините включает антигенпрезентирующие клетки, Т- и В-лимфоциты и приводит к выработке аллерген-специфических Т-клеток и аллерген-специфических IgE-антител.  

Перекрестное связывание IgE на тучных клетках при повторном воздействии соответствующих аллергенов приводит к высвобождению медиаторов гиперчувствительности, таких как гистамин. В течение нескольких часов воспалительные клетки, в основном Т-лимфоциты, эозинофилы и базофилы, проникают в ткань слизистой оболочки носа, что приводит к поздней фазе аллергической реакции.  

Причины аллергического ринита

Традиционно аллергический ринит классифицируется как сезонный (возникает только в течение определенного сезона) или многолетний (возникает в течение всего года). Однако такая классификация применяется не ко всем случаям. Некоторые триггеры аллергии, такие как пыльца, могут быть сезонными в более прохладных районах, но многолетними в более теплых климатах, и люди с многочисленными «сезонными» аллергиями могут испытывать симптомы в течение всего года. В результате аллергический ринит в настоящее время классифицируется на основе продолжительности симптомов (интермиттирующих или персистирующих) и тяжести (легкая, умеренная или тяжелая).

Интермиттирующий аллергический ринит определяется как симптомы, которые возникают менее четырех дней в неделю или менее четырех недель подряд, а персистирующий аллергический ринит определяется как симптомы, которые возникают более четырех дней в неделю или более четырех недель подряд.

Когда люди не имеют нарушений сна и способны выполнять рутинные действия, их симптомы классифицируются как легкие. Симптомы классифицируются как умеренные / тяжелые, если они значительно мешают сну или повседневной деятельности и / или считаются раздражающими. Крайне важно классифицировать интенсивность и продолжительность симптомов, поскольку это будет определять терапевтическую стратегию для конкретных пациентов. 

В последние годы были выявлены два новых вида ринита: профессиональный ринит и местный аллергический ринит:

Профессиональный ринит:

Профессиональный ринит описывается как воспалительное заболевание носа, характеризующееся прерывистыми или хроническими симптомами, такими как сужение воздушного потока, гиперсекреция, чихание и зуд, которые вызваны специфической рабочей средой, а не внешними раздражителями.  

Несмотря на то, что общее число случаев профессионального ринита не определено, к профессиям высокого риска относятся сотрудники лабораторий или пищевой промышленности, ветеринары, фермеры и рабочие в различных отраслях промышленности. Профессиональный ринит часто проявляется в течение первых двух лет работы. Состояние может быть IgE-опосредовано в результате чувствительности к аллергенам или воздействия респираторных раздражителей. 

Симптомы могут появиться сразу или после многих часов после воздействия провоцирующих раздражителей. Часто возникают сопутствующие глазные и респираторные симптомы. Пациенту с подозрением на профессиональный ринит необходимо провести обычный анамнез и физикальное обследование, а также осмотр рабочего места и кожное тестирование или тестирование in vitro на ингалянты.  

Лечение заключается в основном в избегании воздействия причинного фактора и, при необходимости, в приеме лекарств. Хотя это вполне возможно, существуют ограниченные доказательства того, что профессиональный ринит может перейти в профессиональную астму при постоянном воздействии. В результате, если воздействие не может быть устранено, но симптомы достаточно хорошо поддаются лечению, пациентам часто не рекомендуют оставлять свою работу.

Местный аллергический ринит:

Местный аллергический ринит – это клиническое состояние, отличающееся локализованной аллергической реакцией в слизистой оболочке носа при отсутствии системной атопии. У людей с местным аллергическим ринитом имеют отрицательные кожные IgE-тесты, но свидетельствуют о местном синтезе IgE в слизистой оболочке носа; эти пациенты также реагируют на проблемы с носом с определенными аллергенами.

Симптомы местного аллергического ринита аналогичны симптомам аллергического ринита, и предполагается, что местный аллергический ринит является IgE-опосредованным заболеванием на основе клинических наблюдений, а также выявления специфического IgE в слизистой оболочке носа. 

На сегодняшний день нет доказательств того, что местный аллергический ринит является предшественником аллергического ринита, поскольку последующее наблюдение пациента не указывает на развитие типичного аллергического ринита у этих лиц; однако последующее наблюдение за пациентами могло быть недостаточно длительным для выявления такой эволюции заболевания.

Последствия для местного лечения аллергического ринита пока неизвестны, в то время как некоторые данные показывают, что аллергенная иммунотерапия может быть полезна при этом виде ринита.

Факторы риска развития аллергического ринита 

Атопия в семье, мужской пол, аллерген-специфический IgE, сывороточный IgE более 100 МЕ/мл в возрасте до 6 лет и более высокое социально-экономическое положение — все это факторы риска. Раннее введение пищи или смеси, а также чрезмерное воздействие курения сигарет в первый год жизни были связаны с повышенной заболеваемостью аллергическим ринитом у маленьких детей. 

Несмотря на то, что многочисленные недавние исследования рассматривали взаимосвязь между загрязнением окружающей среды и развитием аллергического ринита, существенной корреляции обнаружено не было. Удивительно, но были обнаружены некоторые переменные, которые могут защитить от развития аллергического ринита. 

Роль грудного вскармливания в развитии аллергического ринита часто оспаривается, хотя оно по-прежнему поощряется из-за его многочисленных других признанных преимуществ и отсутствия связанных с этим опасностей. Нет никаких доказательств того, что избегание домашних животных в детстве предотвращает аллергический ринит.

Симптомы и признаки аллергического ринита

Ринорея (обильные выделения из носа), зуд, чихание и заложенность носа являются симптомами аллергического ринита. Отек и эритема конъюнктивы, отек век со складками Денни-Моргана, венозный застой нижнего века (кольца под глазами, известные как аллергический блеск, опухшие носовые раковины и выпот среднего уха также являются общими физическими проявлениями).

Также могут быть поведенческие признаки, например, чтобы облегчить дискомфорт или поток слизи, люди могут протирать или массировать нос ладонью руки в восходящем движении, этот прием известен как носовое приветствие или аллергическое приветствие.  Это может привести к образованию складки поперек носа, которая известна как поперечная носовая складка, и может привести к пожизненным физическим деформациям, если делать это неоднократно.

Люди, которые чувствительны к пыльце березы, также могут иметь аллергию на кожуру яблок или картофеля. Зуд в горле после употребления яблока или чихание во время чистки картофеля или яблок являются явными признаками этого. Это происходит потому, что белки в пыльце и пище идентичны. Есть несколько соединений, которые реагируют друг с другом. Сенная лихорадка не является настоящей лихорадкой, что означает, что она не повышает температуру тела выше 37,5–38,3 °C.

Диагностика аллергического ринита

Аллергический ринит - это в основном клинический диагноз, который ставится на основании тщательного сбора анамнеза, физического осмотра с помощью анализа сыворотки крови на аллерген-специфический IgE или аллергологического кожного тестирования: 

Подробная история болезни:

Это в первую очередь необходимо для оценки АР, и опрос должен быть сосредоточен на типах симптомов, сроках, продолжительности и частоте симптомов, возможных воздействиях, усугубляющих / облегчающих переменных и сезонности. У людей с периодическим или сезонным аллергическим ринитом имеют чихание, ринорею и слезящиеся глаза, но пациенты с хронической АР часто испытывают постназальный кашель, постоянную заложенность носа и закупорку. Эти люди часто имеют семейную историю аллергического ринита или индивидуальную историю астмы. 

Физический осмотр: 

Ротовое дыхание, частое сопение и/или першение в горле, поперечная надпереносная носовая морщина и темные круги под глазами могут быть замечены врачами. Передняя риноскопия часто указывает на отек слизистой оболочки носа и тонкие, прозрачные выделения. Нижние раковины могут стать синими, и могут быть видны булыжники в слизистой оболочки носа. 

Пневматическая отоскопия может быть проведена для проверки дисфункции евстахиевой трубы, которая часто встречается у пациентов с аллергическим ринитом. У пациентов с постоянными жалобами пальпация пазух может вызвать болезненность. Эти люди также должны быть тщательно обследованы на наличие признаков астмы или дерматита, и их чувствительность к аспирину должна быть проверена.

Анализ сыворотки крови на аллерген-специфический IgE или аллергический кожный тест: 

Тестирование на аллергию следует проводить только для лиц, которые не реагируют на эмпирическое лечение или которым необходимо идентифицировать конкретный аллерген для таргетной терапии. Тестирование сыворотки крови не требует использования опытных техников, и пациент не обязан прекращать прием антигистаминных препаратов заранее. 

Внутрикожное тестирование на аллергию действительно нуждается в использовании квалифицированного специалиста; однако результаты доступны мгновенно. Тестирование должно проводиться на людях с сезонными симптомами в течение пикового сезона симптомов, чтобы определить конкретные триггеры.

Сообщается, что кожное тестирование имеет несколько более высокую чувствительность, чем тестирование сыворотки, и является менее дорогостоящим. Пациенты с неконтролируемой или тяжелой астмой, нестабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями, беременностью и / или сопутствующими бета-блокаторами являются противопоказаниями к тестированию на кожную аллергию. 

Лечение аллергического ринита

Целью лечения ринита является предотвращение или облегчение симптомов, вызванных воспалением в пораженных тканях. Избегание аллергена является одной из самых эффективных мер. При длительных симптомов интраназальные кортикостероиды являются основным медицинским лечением, хотя есть альтернативные варианты, если эти препараты не работают. Антигистаминные препараты, деконгестанты, кромолин, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и орошение носа являются примерами лечения второй линии.

Антигистаминные препараты, принимаемые внутрь, подходят для умеренных периодических симптомов. Нет никаких доказательств того, что воздушные фильтры или удержание определенных блюд от детей полезны.

Антигистаминные препараты:

Чихание, ринорея, зуд и конъюнктивит можно лечить антигистаминными препаратами, которые можно давать перорально или назально. Лучше всего принимать пероральные антигистаминные препараты до начала контакта, особенно при сезонном аллергическом рините. Облегчение симптомов достигается в течение 15 минут с помощью назальных антигистаминных препаратов, таких как азеластиновый антигистаминный назальный спрей. 

Антигистаминная эффективность в качестве дополнительной терапии назальными стероидами при лечении перемежающегося или хронического аллергического ринита у детей не установлена, поэтому необходимо учитывать побочные эффекты и дополнительные расходы. Конъюнктивит лечится офтальмологическими антигистаминными препаратами, тогда как чихание, ринорея и зуд носа лечатся интраназальными антигистаминными препаратами.

Антигистаминные препараты имеют ряд неблагоприятных побочных эффектов, наиболее значительным из которых является сонливость в случае антигистаминных таблеток. Сонливость более вероятна с антигистаминными препаратами первого поколения, такими как димедрол, тогда как антигистаминные препараты второго и третьего поколения, такие как цетиризин и лоратадин, менее вероятны.

Вазомоторный ринит также лечится псевдоэфедрином. Он используется только тогда, когда есть заложенность носа, и его безопасно применять вместе с антигистаминными препаратами. Чтобы предотвратить изготовление метамфетамина, оральные деконгестанты, содержащие псевдоэфедрин, должны быть приобретены за аптечным прилавком в Соединенных Штатах. Это состояние также можно лечить с помощью дезлоратадина / псевдоэфедрина.

Стероиды:

Чихание, ринорея, зуд и заложенность носа могут контролироваться интраназальными кортикостероидами. Назальные стероидные спреи эффективны и безопасны, и их можно использовать вместо антигистаминных препаратов. Они действуют в течение многих дней, и должны приниматься на регулярной основе в течение нескольких недель для достижения их терапевтического эффекта.

Таблетки преднизона и внутримышечные инъекции триамцинолона ацетонида или глюкокортикоида (например, бетаметазона) эффективны для уменьшения воспаления в носу, но их применение ограничено из-за короткой продолжительности действия и негативных последствий длительной стероидной терапии.

Аллергенная иммунотерапия:

Аллергенная иммунотерапия включает в себя предоставление дозировок аллергенов для акклиматизации организма к в целом безвредным веществам (пыльце, домашним пылевым клещам), что приводит к особой длительной толерантности. Единственным лечением, которое влияет на механизм заболевания, является аллергенная иммунотерапия. Иммунотерапия может назначаться перорально (в виде сублингвальных таблеток или капель) или подкожно. Наиболее распространенным типом иммунотерапии является подкожная иммунотерапия, которая имеет наибольшее количество доказательств, подтверждающих ее эффективность.

Другие лекарства:

Деконгестанты, кромолин, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и нефармакологическая терапия, такая как орошение носа, являются примерами лечения второй линии.

Местные деконгестанты также могут помочь при таких симптомах, как заложенность носа, но их не следует принимать в течение длительных периодов времени, поскольку прекращение их приема после длительного периода использования может вызвать медикаментозный ринит или повторную заложенность носа.

Интраназальные кортикостероиды могут использоваться в сочетании с ночным оксиметазолином, адренергическим альфа-агонистом или антигистаминным назальным спреем для лечения ночных симптомов, не вызывая лекарственного ринита.

Орошение носа солевым раствором могут помочь облегчить симптомы аллергического ринита как у взрослых, так и у детей, и вряд ли оно будет иметь какие-либо побочные эффекты.

Прогноз аллергического ринита

Согласно общепринятому мнению, распространенность аллергического ринита достигает пика в подростковом возрасте и впоследствии снижается с возрастом. В течение 23-летнего наблюдения за продольным исследованием 54,9% пациентов продемонстрировали улучшение симптомов, причем 41,6% из них были бессимптомными. Пациенты с симптомами, которые начались в более молодом возрасте, с большей вероятностью улучшались. Тяжесть аллергического ринита меняется со временем и зависит от множества факторов, таких как проживания и сезон. Примерно половина пациентов, получавших иммунотерапию аллергии травами, сообщили об облегчении симптомов, которые продолжались три года после прекращения лечения.

Осложнения аллергического ринита

Хотя хронический риносинусит — это не то же самое, что аллергический ринит, он может быть побочным эффектом АР. Он характеризуется воспалением носа и заложенностью носа или заложенностью носа или выделениями из него, которые длятся дольше трех месяцев. 

Полипы в носу (назальный полипоз) могут развиваться в результате длительного воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух носа при хроническом риносинусите. Назальные полипы обычно безвредны и появляются с обеих сторон носа. Односторонние носовые полипы следует лечить с осторожностью, так как они могут быть раковыми. Носовые полипы поражают около 4% населения и чаще встречаются у мужчин. Местные стероиды и орошение солевым раствором являются двумя альтернативами для лечения. Пациенты, которые не реагируют на медицинское лечение, считаются кандидатами на хирургическое удаление.

Было также показано, что сенсибилизация к аллергенам в АР влияет на иммунологические характеристики аденоидов, что приводит к гипертрофии аденоидов. Заложенность уха, оталгия и заложенность уха являются характерными симптомами дисфункции евстахиевой трубы у пациентов с АР. 

Около 10-40% людей с АР также страдают астмой, и некоторые исследования предполагают, что астма более вероятна у пациентов с умеренным и тяжелым персистирующим ринитом. В нескольких исследованиях было показано, что АР является независимым фактором риска развития астмы, особенно у людей, идентифицированных с АР в детстве. Некоторые другие связанные осложнения включают средний отит с выпотом, рецидивирующий кашель и эозинофильный эзофагит, хотя необходимо более четко определить связь.

У пациентов, которым проводится десенсибилизация аллергенами, может развиться резкое обострение ринита или астмы, или, в худшем случае, развиться анафилаксия. Поэтому персонал кабинетов, которые проводят эту терапию, должен хорошо разбираться в обнаружении и уходе за такими тяжелыми реакциями, а также иметь необходимые экстренные лекарства (особенно адреналин) и оборудование для управления дыхательными путями.

Заключение

Ринит – это состояние, при котором слизистая оболочка носа раздражается и отекает.  Существует два типа ринита: аллергический и неаллергический. Аллергический ринит вызывается реакцией гиперчувствительности 1 типа, что приводит к раздражению слизистой оболочки носа.

Аллергический ринит является частым заболевание, связанным с астмой и конъюнктивитом. Обычно это давнее заболевание, которое часто остается незамеченным при оказании первичной медико-санитарной помощи. Заложенность носа, раздражение носа, ринорея и чихание являются общими симптомами заболевания. 

Диагностика аллергического ринита требует полной истории болезни, физического осмотра и тестирования кожи на аллергены. Большая часть терапии представляет собой пероральные антигистаминные препараты второго поколения и интраназальные кортикостероиды. Если фармакологическая терапия аллергического ринита неэффективна или не переносится, или если пациент просит об этом, аллергенная иммунотерапия является эффективным иммуномодулирующим лечением.