Анафилаксия

Анафилаксия - это потенциально смертельная системная аллергическая реакция  с различной этиологией и клиническими проявлениями. Хотя немедленная диагностика и лечение анафилаксии имеет решающее значение, как пациенты, так и медицинские работники часто не могут распознать и диагностировать ранние клинические проявления.

Хотя в целом распространенность анафилаксии, по оценкам, составляет до 2% и продолжает расти, уровень смертности чрезвычайно низок (т.е. < 0,0001% среди населения в целом или < 0,5% у тех, кто госпитализирован или обращается в отделение неотложной помощи) и, по-видимому, снижается. Частота возникновения анафилаксии у детей во всем мире варьирует в широких пределах, составляя от 1 до 761 случая на 100 000 человеко-лет. 

Даже если диагноз сомнительный, немедленное внутримышечное введение эпинефрина в переднебоковую поверхность  бедра является лечением первой линии. Долгосрочное лечение состоит из специализированной оценки, мер по предотвращению и обеспечения эпинефриновым аутоинжектором  и индивидуального плана действий при  анафилаксии.

Определение анафилаксии

Анафилаксия определяется как тяжелая аллергическая реакция, которая быстро развивается и может привести к летальному исходу. Она обычно вызывает зудящую сыпь, отек языка и верхних дыхательных путей, одышку, желудочно-кишечные проявления (например, рвоту), головокружение и гипотонию. Эти симптомы обычно появляются в течение периода от нескольких минут до нескольких часов.

Классификации анафилаксии

Существует три основные классификации анафилаксии:

• Анафилактический шок: сопровождается системной вазодилатацией, которая приводит к низкому кровяному давлению, которое на 30% ниже исходного уровня человека или ниже нормальных показателей. 
• Двухфазная анафилаксия: возвращение симптомов в течение 1-72 часов после окончания начального анафилактического эпизода называется двухфазной анафилаксией. Рецидив обычно происходит в течение 8 часов. Он лечится так же, как и анафилаксия.
• Анафилактоидная реакция: также известная как неиммунная анафилаксия или псевдоанафилаксия, является разновидностью анафилаксии, вызванной прямой дегрануляцией тучных клеток, а не аллергической реакцией.

Эпидемиология анафилаксии

Анафилаксия поражает 4-100 человек на 100 000 человек в год, с пожизненным риском 0,05-2%. Примерно 30% людей испытывают несколько приступов. Один из каждых 2000 молодых людей страдает от анафилаксии, вызванной физической нагрузкой. 

Показатели,  по-видимому, растут: в 1980-х годах этот показатель составлял около 20 на 100 000 в год, но к 1990-м годам он вырос до 50 на 100 000 в год. Рост, по-видимому, обусловлен в основном анафилаксией, вызванной пищевыми продуктами. Молодые люди и женщины подвергаются наибольшей опасности.

Заболеваемость, особенно у детей во всем мире, варьировалась от 1 до 761 на 100 000 человеко-лет для общей анафилаксии и от 1 до 77 на 100 000 человеко-лет для анафилаксии, вызванной пищевыми продуктами. 

Анафилаксия вызывает 500-1000 смертельных случаев в год (2,7 на миллион) в Соединенных Штатах, 20 смертей в год (0,33 на миллион) в Соединенном Королевстве и 15 смертей в год в Австралии (0,64 на миллион).

Патофизиология анафилаксии 

Анафилаксия обычно представляет собой IgE-опосредованную (реакция гиперчувствительности типа 1 ), характеризующуюся различным высвобождением химических медиаторов из базофилов и дегрануляции тучных клеток в ответ на повторное воздействие определенного антигена. Сшивание IgE с высокоаффинными рецепторами вызывает быстрое высвобождение химических медиаторов, которые хранились как в базофильных, так и в тучных клетках.

Гистамин, триптаза, карбоксипептидаза А и протеогликаны являются примерами химических медиаторов. Впоследствии они создают метаболиты арахидоновой кислоты, такие как лейкотриены, простагландины и активирующие тромбоциты факторы, активируя фосфолипазу А, циклооксигеназы и липоксигеназы. TNF-альфа (фактор некроза опухоли) затем опосредует воспалительную реакцию, как в виде предварительно сформированного, так и позднефазного реагента. Ниже приведена комплексная физиология этих химических медиаторов:

• Гистамин: увеличивает проницаемость сосудов и расширение сосудов, вызывая снижение кровоснабжения жизненно важных органов. В результате организм реагирует на эти изменения увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса.
• Простагландин D: действует как бронхоконстриктор, сужая как сердечные, так и легочные артерии одновременно. Он также увеличивает периферическую вазодилатацию, что способствует важной гипоперфузии органов.
• Лейкотриены: действует как бронхоконстриктор в виде простагландинов D и индуцирует проницаемость сосудов и ремоделирование дыхательных путей.
• Фактор активации тромбоцитов: сильный бронхоконстриктор, который также повышает проницаемость сосудов.
• TNF-альфа: стимулирует нейтрофилы и повышает выработку хемокина.

Причины анафилаксии

Большинство анафилактических реакций вызваны иммунологическим процессом с участием иммуноглобулина Е, который вызывает дегрануляцию тучных клеток и базофилов и последующее высвобождение химических медиаторов, таких как гистамин, активирующий тромбоциты фактор, лейкотриены, триптазы и простагландины.

Хотя любой предмет может вызвать анафилаксию, лекарства и жалящие насекомые являются наиболее распространенными причинами IgE-опосредованной анафилаксии. Анафилаксия также может быть вызвана физическими упражнениями и радиоконтрастными веществами,, однако анафилактические реакции на эти вещества  часто вызваны не-IgE-опосредованными путями. Причина анафилактических реакций в других ситуациях неопределенна (идиопатическая анафилаксия). Анафилаксия чаще всего вызывается следующими распространенными факторами. 

• Продукты питания: чаще всего арахис, орехи, яйцо, рыба, моллюски, коровье молоко и пшеница.
• Лекарства: чаще всего антибиотики, аспирин, опиоиды, НПВП и актуальные лекарства (например, хлоргексидин, полиспорин)
• Аллергенная иммунотерапия.
• Укусы насекомых (пчел и ос).
• Идиопатическая анафилаксия.
• Переливания крови.

Сопутствующие заболевания и лекарства также могут влиять на тяжесть анафилактических реакций и реакцию пациента на терапию. Например, пациенты с астмой и сердечно-сосудистыми заболеваниями более склонны к плохому исходу  анафилаксии.

Одновременная бета-блокаторная терапия может ухудшить способность пациента реагировать на адреналин, который является средством первой линии лечения анафилаксии. Кроме того, хотя данные противоречивы, использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) может изменить компенсаторный физиологический ответ пациента на анафилаксию, что приводит к более тяжелым реакциям.

Признаки и симптомы анафилаксии

Поскольку анафилаксия является генерализованной системной реакцией, может наблюдаться широкий спектр клинических признаков и симптомов, затрагивающих кожу, желудочно-кишечные и дыхательные пути, сердечно-сосудистую систему. Наиболее распространенными клиническими проявлениями являются кожные симптомы, включая крапивницу и ангионевротический отек, эритему и зуд. Пациенты также часто описывают ощущение приближающейся  смерти.

Смерть в результате анафилаксии обычно наступает в результате дыхательной обструкции или сердечно-сосудистого коллапса, или и того, и другого. Важно отметить, что признаки и симптомы анафилаксии непредсказуемы и могут варьироваться от пациента к пациенту и от одной реакции к другой. Общая клиническая картина анафилаксии представлена  следующим образом:

Дерматологические проявления:

• Крапивница
• Ангионевротический отек
• Эритема (гиперемия)
• Зуд
• Экзема

Респираторные проявления:

• Заложенность носа
• Чихание
• Хрипота
• Кашель 
• Отек гортани
• Одышка
• Бронхоспазм
• Хрипы
• Сдавленность грудной клетки 

Сердечно-сосудистые проявления:

• Гипотония
• Головокружение
• Обморок
• Тахикардия

Желудочно-кишечные проявления:

• Тошнота
• Рвота
• Боль в животе
• Понос

Неврологические симптомы:

• Легкое головокружение
• Головокружение
• Спутанность сознания 
• Зуд, покалывание
• Ангионевротический отек

Симптомы анафилаксии обычно появляются в течение нескольких минут после контакта с антигеном,  хотя они могут появиться уже через 1 час. Симптомы обычно имеют однофазное течение, при этом симптомы исчезают в течение нескольких часов после терапии. Тем не менее, от 0,4 до 15% ответов имели двухфазное течение с бессимптомным интервалом в в течение многих  часов (1-36 ч; в среднем 10 ч в одной серии случаев), за которым следовали повторяющиеся симптомы.

Диагностика анафилаксии

Клиническая история  является наиболее значимым инструментом для определения этиологии анафилаксии и всегда должен иметь приоритет над диагностическими процедурами. Она может предоставить информацию о клинических проявлениях, например, крапивница, ангионевротический отек, гиперемия, зуд, непроходимость дыхательных путей, желудочно-кишечные симптомы, обморок и гипотония, агенты, встречающиеся непосредственно перед началом реакции (например, продукты питания, лекарства или укусы насекомых), и деятельность пациента, предшествующая событию (например, физические упражнения).

Отсутствие кожных симптомов ставит диагноз под сомнение, ведь кожные симптомы присутствуют в большинстве анафилактических эпизодов; тем не менее, их отсутствие не исключает анафилаксии.

Результаты кожного тестирования могут помочь подтвердить диагноз конкретной причины анафилаксии. Специфические антитела IgE к продуктам питания,  лекарствам (например, пенициллину) и жалящим насекомым могут быть обнаружены с помощью этого теста.

Наличие повышенного количества медиаторов тучных клеток и  базофилов, таких как гистамин в плазме или общая триптаза в сыворотке или плазме,  может иногда подтвердить  клинический диагноз анафилаксии. Однако, поскольку повышение  является временным, крайне важно получить образцы крови для этих анализов как можно скорее после появления  симптомов.

Клинические критерии диагностики анафилаксии

Анафилаксия чрезвычайно вероятна, если любое из следующих трех условий выполняется после воздействия аллергена:

1 - Острое начало заболевания, затрагивающего кожу, слизистую ткань или и то, и другое (например, широко распространенная крапивница, зуд или гиперемия, опухшие губы-язык-язычок) с по меньшей мере одним из следующих симптомов:

• Нарушение дыхания (например, одышка, хрипы в груди, бронхоспазм, стридор, гипоксемия)
• Гипотония или связанные с ней симптомы дисфункции конечного органа (например, коллапс, обморок, недержание мочи)

2 - Два или более из перечисленных ниже симптомов, возникающих быстро после контакта с вероятным аллергеном для данного пациента: 

• Вовлечение кожи или слизистой ткани (например, генерализованная крапивница, зуд, гиперемия,  опухшие губы и язык.).
• Респираторные проявления (например, одышка, хрипы в груди, бронхоконстрикция, стридор, гипоксемия).
• Гипотония или связанные с ней симптомы (например, обморок, недержание мочи).
• Стойкие желудочно-кишечные проявления (например, болезненные спазмы в животе, тошнота, рвота).

3 - Гипотония после воздействия известного аллергена для данного  пациента:

• Младенцы и дети: низкое систолическое артериальное давление (в зависимости от возраста ) или > снижение систолического артериального давления более чем на 30%.
• Взрослые: систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст. или > снижение на 30% по сравнению с исходным уровнем. 

Лечение анафилаксии

Острое лечение:

Анафилаксия лечится в острой форме путем быстрого обследования  кровообращения и дыхания с последующим немедленным введением адреналина (эпинефрина.). Препаратом выбора для анафилаксии является адреналин (эпинефрин), который следует быстро вводить любому пациенту с подозрением на анафилаксию. Поскольку противопоказаний к применению адреналина (эпинефрина) нет, лечение должно быть предложено даже в том случае, если диагноз неизвестен.

При анафилаксии рекомендуемая доза адреналина (эпинефрина) составляет 0,01 мг/кг (максимум 0,5 мг), вводимого  внутримышечно каждые 5–15 минут по мере необходимости. По сравнению с подкожным или внутримышечным лечением в предплечье, внутримышечное введение  в переднебоковую часть бедра позволила быстрее всасываться и повышать уровень адреналина в плазме. У лиц, использующих бета-блокаторы, следует также оценить уровень глюкагона. 

Все пациенты, получившие эпинефрин в экстренной ситуации,  должны быть немедленно доставлены в больницу (желательно на машине скорой помощи) для обследования и наблюдения. Если респираторный дефицит не исключает этого, пациентов следует уложить  в лежачее (супинированное ) положение, чтобы избежать или противодействовать надвигающемуся коллапсу кровообращения. Беременных пациенток следует укладывать на левый бок.   Пациентам не следует разрешать сидеть до тех пор, пока они, очевидно, не будут полностью стабилизированы, из-за риска «синдрома пустого желудочка», который может привести к значительному снижению артериального давления и смертности.

Астматики, особенно те, у кого астма плохо поддается лечению,  подвергаются более высокому риску смертельной реакции.  Анафилаксия может быть ошибочно диагностирована как обострение астмы у некоторых людей, и они могут лечиться  только ингаляторами от астмы. В результате, если человек с известной анафилаксией имеет продолжающиеся симптомы астмы, следует вводить адреналин.

Поддерживающее лечение, такое как ингаляционные бета2-агонисты и антигистаминные препараты (для кожных симптомов), может быть полезным, но никогда не должно использоваться вместо адреналина в качестве терапии первой линии. Кислородное лечение также должно быть рассмотрено  у любого пациента с анафилактическими симптомами, особенно у тех, у кого реакция затянулась. 

Поскольку значительные изменения жидкости могут происходить быстро при анафилаксии из-за повышенной проницаемости сосудов, следует также вводить внутривенные кристаллоидные растворы. Восполнение  объема особенно важно для  людей, которые продолжают страдать гипотонией, несмотря на инъекции адреналина. Если инъекции адреналина и увеличение  объема внутривенными жидкостями не помогают снять  гипотензию, можно рассмотреть вопрос о применении вазопрессоров,  такие как дофамин.

Поскольку кортикостероиды имеют медленное начало действия, не было доказано, что они полезны для немедленного лечения анафилаксии. Однако теоретически они могут предотвращать двухфазные или отсроченные реакции  и, как следствие, часто назначаются  на эмпирической основе. 

Если внутримышечное введение адреналина и внутривенных жидкостей не может облегчить анафилаксию, может потребоваться внутривенное введение адреналина; однако такие  инфузии должны назначаться врачом, который обучен и имеет большой опыт в их использовании и обладает способностью к постоянному мониторингу артериального давления и сердечной деятельности. 

Долгосрочное лечение: 

Оценка специалиста,  рецепт на автоинъектор адреналина, обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход, мерам избегания и создание персонализированного плана действий по анафилаксии являются краеугольными камнями долгосрочной терапии для пациентов, перенесших анафилаксию.

Оценка специалистов:

После острой анафилаксии нужно провести оценку  на предмет их будущего риска анафилаксии, предпочтительно аллергологом. Эти специалисты  обладают навыками определения и подтверждения источника анафилаксии, обучения пациентов подходящим мерам избегания, разработки плана анафилактических действий и консультирования по необходимости иммунотерапии.

Рецепт на эпинефриновый автоинъектор: 

Всем пациентам, которые ранее страдали анафилаксией, а также тем, у кого был какой-либо быстропроходящая системная аллергическая реакция,  следует назначить автоинъектор адреналина.

Когда назначается автоинъектор адреналина, практикующие врачи должны проконсультировать пациента о том, как и когда использовать устройство. Инструкции по правильному использованию должны быть рассмотрены  в устной форме и дополнены онлайн-ссылками и / или письменной информацией, и должны повторяться на ежегодной основе.

Длина игл доступных в настоящее время автоинжекторов адреналина составляет около 13 и 15 мм для доз 0,15 и 0,30 мг соответственно. Недавние исследования показывают, что при этих длинах игл дети весом менее 15 кг с большей вероятностью будут введены в кость, а взрослые женщины - подкожно.  В результате этим лицам может потребоваться дополнительное консультирование по правильному введению  адреналина.

Избегание/распознавание  сопутствующих факторов повышенного риска анафилаксии:

Пациенты должны быть проинформированы  о различных сопутствующих факторах, которые могут вызвать прогрессирующую тяжесть анафилактической реакции.  Физические упражнения могут значительно повысить вероятность и / или тяжесть аллергических реакций. Другие соответствующие кофакторы включают использование аспирина / НПВП, алкоголя, менструации и сопутствующих вирусных инфекций.

Дифференциальная диагностика анафилаксии

Иногда бывает трудно отличить анафилаксию от астмы, обморока и панических атак. Астма, однако, обычно не влечет за собой зуд или желудочно-кишечные симптомы, обморок проявляется бледностью, а не сыпью, а паническая атака может наблюдаться гиперемия,  но не имеет крапивницы.

Профилактика анафилаксии

Лучше всего избегать причины анафилаксии. Десенсибилизация может быть альтернативой в обстоятельствах, когда это невозможно. Иммунотерапия с использованием ядов перепончатокрылых успешно лечит аллергию на пчел, ос, шершней и огненных муравьев у 80–90% взрослых и 98% детей.

Хотя пероральная иммунотерапия может быть полезна для десенсибилизации некоторых людей к определенным продуктам, таким как молоко, яйца, миндаль и арахис, побочные эффекты широко распространены. Во время иммунотерапии, например, у многих пациентов появляется зуд в горле, кашель или отек губ. Многие препараты могут быть десенсибилизированы, хотя рекомендуется, чтобы большинство пациентов просто избегали соответствующего  вещества. Для людей, реагирующих  на латекс, крайне важно избегать перекрестно-реактивных продуктов, таких как авокадо, бананы и картофель, среди прочих.

Прогноз при анафилаксии

Прогноз благоприятный для тех, чья этиология установлена и имеется возможность немедленного лечения. Даже если этиология неясна, прогноз, как правило, благоприятный, если доступно надлежащее профилактическое лечение.

Анафилаксия может привести к дыхательной недостаточности, шоку, полиорганной системной недостаточности и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. От 5% до 20% детей могут испытывать рецидив анафилаксии через 8-12 часов после первоначального проявления.  Длительные симптомы могут длиться до 32 часов, несмотря на лечение.

Если смерть наступает, это обычно связано либо с респираторными (часто асфиксия), либо с сердечно-сосудистыми (шок) причинами. Были случаи, когда смерть наступала в течение нескольких минут. Большинство людей с анафилаксией, вызванной физическими упражнениями, имеют положительные результаты, с меньшим количеством и менее серьезными эпизодами по мере взросления.

Заключение

Анафилаксия - это потенциально смертельная острая системная реакция  с различными причинами и клиническими проявлениями. Анафилаксию необходимо распознать и лечить как можно скорее; Тем не менее, как пациенты, так и медицинские работники часто не могут обнаружить и диагностировать анафилаксию на ранних стадиях.

Диагностические критерии, которые учитывают многие клинические проявления анафилаксии, теперь доступны и могут помочь практикующим врачам идентифицировать болезнь на ранней стадии. Первая линия лечения анафилаксии заключается во внутримышечном введении адреналина в переднебоковую часть бедра. Неотложная помощь может также включать кислородное лечение, внутривенное введение жидкостей и дополнительные лекарства, такие как антигистаминные препараты или ингаляционные бета2-агонисты.

Оценка специалиста,  назначение автоинъектора адреналина, обучение  пациентов и лиц, осуществляющих уход, по мерам избегания и предоставление персонализированного плана действий при  анафилаксии являются основой  долгосрочной терапии.