Дегенеративный артрит

Обзор

Артрит описывается как острое или стойкое воспаление суставов. Артрит может вызывать широкий спектр симптомов, таких как боль, скованность, ограниченный диапазон движений и аномалии суставов. Существуют различные разновидности артрита, и каждый из них требует уникального подхода к лечению. История болезни и физическое обследование имеют решающее значение для определения вида артрита, но в некоторых случаях могут потребоваться дополнительные лабораторные и визуальные тесты для подтверждения диагноза.

Определение артрита

Название «артрит» происходит от греческого термина «болезнь суставов». Он описывается как острое или хроническое воспаление суставов, которое часто сопровождается болью и структурными повреждениями. Артрит - это не то же самое, что артралгия, которая представляет собой боль, которая ограничена суставом, независимо от источника боли, которая может или не может быть связана с воспалением суставов. Артрит поразил как неандертальцев, так и древних египтян, хотя название «остеоартрит» было придумано только в 1886 году доктором Джоном К. Спенсером.

Существует около 100 различных разновидностей артрита, наиболее распространенными из которых являются остеоартрит или дегенеративный артрит, который относится к невоспалительным артритам. Воспалительный артрит может возникать в различных условиях, и он может быть вызван аутоиммунными процессами (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и т.д.), воспалением, вызванным отложением кристаллов (подагра, псевдоподагра, основное заболевание фосфатом кальция) или инфекциями (септический артрит, артрит Лайма).

Другие аутоиммунные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, синдром Шегрена, склеродермия, миозит, воспалительные заболевания кишечника, целиакия и другие, могут сопровождаться воспалительным артритом.

Что такое дегенеративный артрит?

Дегенеративный артрит характеризуется непрерывной деградацией хряща в суставах, что приводит к тяжелому воспалению суставов. Остеоартрит фасеточных суставов, также известный как дегенеративный артрит или спинальный артрит, является состоянием, которое вызывает деградацию хряща между фасеточными суставами в задней части позвоночника.

Когда суставы сочленяются, отсутствие хряща вызывает дискомфорт и сковывает движение. Взрослые старше 60 лет более склонны к развитию болезни.

Эпидемиология

Что касается визуализации, более трети американского населения страдает артритом, и ожидается, что эта цифра будет расти по мере старения среднего населения. Остеоартрит является наиболее распространенным видом артрита. Остеоартрит коленного сустава поражает от 19% до 30% лиц старше 45 лет, тогда как остеоартрит рук поражает 27% взрослых, а остеоартрит тазобедренного сустава поражает 27% взрослых. Ожидается, что 40% мужчин и 47% женщин заболеют остеоартритом в течение своей жизни, причем заболеваемость увеличится до 60%, если их ИМТ превышает 30.

Подагра является наиболее распространенным воспалительным артритом в Соединенных Штатах, затрагивая более 8 миллионов человек с частотой 3,9 процента, с распространенностью более 9 процентов среди людей старше 60 лет. Подагра поражает более 45 человек из каждых 100 000. Примечательно, что заболеваемость и распространенность подагры растут, с более чем двукратным увеличением за последние несколько десятилетий. Частота псевдоподагры среди взрослого населения составляет от 4% до 7%, причем более половины людей страдают от артрита коленного сустава.

Ревматоидный артрит поражает около 1% кавказцев, причем женщины страдают чаще, чем мужчины (пожизненный риск 3,6% у женщин против 1,7% у мужчин). Заболевание часто проявляется в раннем взрослом возрасте, с частотой заболевания 5% у женщин старше 65 лет.

Причины дегенеративного артрита

Этиология артрита отличается в зависимости от вида артрита. Основными факторами, способствующие остеоартриту, включают пожилой возраст, женский пол, травму суставов и ожирение. Были идентифицированы некоторые генетические переменные, такие как мутации в генах, кодирующих коллаген типов II, IV, V и VI.

В отличие от этого, ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунным системным воспалительным заболеванием. При РА взаимодействие между несколькими генетическими переменными и факторами окружающей среды (курение) приводит к активации и сбоям в работе иммунной системы, в результате чего развивается воспаление.

При подагре стойкая гиперурикемия приводит к накоплению мочевой кислоты в суставах, что в конечном итоге приводит к воспалению суставов. Существуют различные генетические варианты, которые могут вызывать гиперурикемию, однако на них приходится менее 10% случаев подагры. Большинство пациентов с подагрой страдают недостаточной экскрецией, что означает, что они не могут вывести всю мочевую кислоту, образующуюся в их организме в результате эндогенного или экзогенного пуринового метаболизма. Мужские гениталии, увеличение возраста,  хронические заболевания почек, пьянство и некоторые лекарства, такие как диуретики, являются факторами риска развития гиперурикемии и подагры.

Септический артрит является острой формой артрита, которая редко встречается среди населения в целом; однако люди с ранее существовавшими факторами риска, такими как иммунодефицит, пожилой возраст, сахарный диабет, искусственные суставы, ревматоидный артрит и внутривенное злоупотребление наркотиками, подвергаются более высокому риску.

Артрит является распространенным клиническим признаком у людей с различными аутоиммунными расстройствами и является одним из наиболее распространенных клинических признаков у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Воспалительные заболевания кишечника, псориаз, целиакия, синдром Шегрена, системный склероз, дерматомиозит, смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD) и другие заболевания обычно связаны с артритом.

Патофизиологии

Остеоартроз характеризуется постепенным дегенеративным каскадом потери хряща, что приводит к ухудшению состояния костей. Субхондральные кисты, остеофиты и утолщение субхондральных пластин являются общими наблюдениями. Интерлейкин-6, монокины, интерферон-индуцированный белок-10 и макрофагальный хемотаксический белок активируют протеолитические ферменты, которые разрушают коллаж суставов, включая матриксные металлопротеиназы, сериновые протеазы и цистеиновые протеиназы.

Кальцификация окружающего суставного хряща снижает толщину хрящевого матрикса и окончательно разрушает его. Возраст также связан со снижением функции хондроцитов, что повышает уязвимость к остеоартритной дегенерации.

Симптомы ревматоидного артрита часто более серьезны, чем симптомы остеоартрита. Ревматоидный артрит является системным и хроническим воспалительным заболеванием, вызванным аутоиммунной реакцией на раздражитель в окружающей среде. Активация эндотелиальных клеток и гиперплазия синовиальных клеток предшествуют ухудшению состояния хрящей и, наконец, костей. Патология развивается в результате аномальной выработки медиатора воспаления.

При подагре мононатриевые соли урата кристаллизуются в виде игольчатых кристаллов. Эта кристаллизация чаще происходит в более холодных областях тела и в кислых средах. Дестабилизация этих отложенных внутрисуставных кристаллов мочевой кислоты вызывает воспалительную реакцию, опосредованную IL-1, что приводит к характерной острой вспышке подагрического артрита. При псевдоподагре неорганический пирофосфат из хондроцитов взаимодействует с кальцием с образованием дигидрата пирофосфата кальция.

Этот кристалл находится в областях суставов, которые склонны к остеоартритным изменениям. Повреждение кристаллов псевдоподагры вызывает фрагментацию костей и хрящей, а также выработку остеофитов и субхондральных кист. Гемохроматоз, гиперпаратиреоз и гипомагниемия — все это метаболические заболевания, которые повышают вероятность накопления пирофосфата кальция.

Клиническая картина дегенеративного артрита

Анамнез и физическое обследование имеют решающее значение для оценки артрита, определения вида артрита и отличия симптомов от внесуставной этиологии. Первым шагом в физическом осмотре пациента с проблемами опорно-двигательного аппарата должно быть определение и проверка того, является ли боль суставной или нет.

Внесуставная боль может возникать в результате различных заболеваний, включая фибромиалгию, при которой пациенты сообщают о болезненности как в суставных, так и во внесуставных местах, но без выпота, отека, тепла или эритемы, ограниченных суставами. Тендинит также может вызывать периартикулярный дискомфорт; в этих ситуациях физический осмотр часто демонстрирует болезненность на протяжении всего хода сухожилия или введения без какой-либо конкретной болезненности или потери диапазона движения сустава.

Боль, отек, потеря функции, скованность, деформация, слабость и нестабильность являются общими симптомами артрита. Они также могут сопровождаться усталостью, нарушением сна, эмоциональной уязвимостью и симптомами основного системного заболевания. Боль при артрите обычно усиливается при активной деятельности и в конце дня. Воспалительный артрит также вызывает дискомфорт утром и во время отдыха, который может сначала облегчиться при физических упражнениях, но затем ухудшается при постоянной нагрузке и движении.

Пациенты с фибромиалгией и миофасциальным болевым синдромом обычно испытывают широко распространенный дискомфорт. Парестезии в распределении нервов могут сопровождать нейропатическую боль. Утренняя скованность, длящаяся более 45 минут, обычно связана с воспалительным артритом, однако это не всегда так, поскольку люди с остеоартритом или несуставными расстройствами, такими как фибромиалгия, также могут иметь длительную утреннюю скованность.

Наиболее значимым методом оценки артрита и артралгии является физическое обследование. Болезненность, отек, выпот, эритема и тепло являются симптомами воспалительного артрита. Эти признакии более заметны при острых воспалительных артритных процессах, но могут быть менее заметны при хроническом воспалительном артрите.

Тугоподвижность, отек и выпот также являются симптомами остеоартрита, хотя эритема и тепло часто отсутствуют. Артрит также может вызвать уменьшение диапазона движения и видимые деформации суставов.

Следующим шагом будет оценка начала артрита, количества вовлеченных суставов, симметрии, распределения и характер поражения.

1. Начало.
   
   

Септический артрит, кристаллические артропатии и реактивный артрит имеют острое начало артрита. Остеоартрит, с другой стороны, почти всегда имеет постепенное начало. Ревматоидный артрит и псориатический артрит обычно имеют коварное начало, однако иногда они могут иметь резкое начало. Артрит, вызванный основными аутоиммунными заболеваниями, как правило, имеет медленное начало.

1. Количество задействованных суставов.
   
   

Артрит может быть моноартикулярным (один сустав), олигоартилярным (2-4 сустава) или полиартилярным (много суставов) (несколько суставов). Бактериальные инфекции, болезни Лайма, микобактериальные и нейссериальные инфекции вызывают острый моноартрит. Пациенты с подагрой (особенно на ранних стадиях болезни), псевдоподагрой, гидроксиапатитовой болезнью и травмой также подвержены риску моноартрита. Псориатический артрит может иногда проявляться как моноартрит, который может прогрессировать до олиго- или полиартрита.

Нелеченные инфекции (бактериальные, Лайма, микобактериальные и грибковые), подагра, псевдоподагра, остеоартрит, пигментный виллонодулярный синовит, гемартроз, опухоли, остеонекроз, ранний олигоартикулярный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) и ревматоидный или псориатический артрит могут вызывать хронический моноартрит.

В целом, болезни, которые затрагивают один или несколько суставов, могут проявляться как олигоартрит. Однако олигоартрит суставов нижних конечностей (коленных или голеностопных) является особенностью связанных с HLA-B27 серонегативных спондилоартритидов. Подгруппа пациентов с псориатическим артритом имеет олигоартикулярное вовлечение мелких суставов кисти, таких как дистальный межфаланговый (ДМФ), проксимальный интерфаланговый (ПИФ) и пястно-фаланговый (ПФ).

Полиартрит может быть вызван различными воспалительными и невоспалительными артритами. Ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, артрит, связанный с ВЗК, ювенильный идиопатический артрит, недифференцированный спондилоартрит, подагра, псевдоподагра и артрит, связанные с основными аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ и МКПП, являются причинами воспалительного полиартрита. Невоспалительный полиартрит может быть обнаружен при остеоартрите, в частности эрозивном остеоартрите, узловом остеоартрите и первичном генерализованном остеоартрите.

Симметрия

Отличительной чертой РА является полиартикулярный симметричный воспалительный артрит, поражающий мелкие суставы кистей и стоп. ЮИА, псориатический артрит, псевдоподагра (тип псевдо-РА), болезнь Стилла, развивающаяся у взрослых, артрит, связанный с основными аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ и МКПП, и остеоартрит, особенно эрозивный остеоартрит, узловой остеоартрит и первичный генерализованный остеоартрит, являются другими причинами симметричного полиартрита.

РА отличается полиартикулярным симметричным воспалительным артритом, включая мелкие суставы кистей и стоп. Другие причины симметричного полиартрита включают ЮИА, псориатический артрит, псевдоподагру (тип псевдо-РА), болезнь Стилла у взрослых, артрит, связанный с основными аутоиммунными заболеваниями, такими как СКВ и МКПП, и остеоартрит, особенно эрозивный остеоартрит, узловой остеоартрит и первичный генерализованный остеоартрит.

Распространение

Остеоартрит часто затрагивает ось или позвоночник. Другой причиной невоспалительного осевого артрита является диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ). Анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, артрит, связанный с ВЗК, псориатический артрит, недифференцированный серонегативный спондилоартрит и нерадиографический осевой спондилоартрит являются наиболее распространенными воспалительными артритами с осевым вовлечением. ЮИА и синдром САФО являются двумя другими причинами осевого воспалительного артрита. В РА осевое поражение отсутствует.

В постановке диагноза могут помочь несколько моделей периферического поражения. РА обычно сопровождается полиартикулярным симметричным воспалительным артритом рук (MCP, PIP) и стопы (MTP). Запястье, лодыжка и колено также распространены. Однако при РА DIP-суставы кистей рук часто бывают не затронуты. Остеоартрит, псориатический артрит и подагра могут вызывать поражение DIP-суставов.

Наиболее часто поражаются суставы при псевдоподагре, это коленные, лучезапястные и 2-й и 3-й суставы MCP. Ревматическая полимиалгия отличается болью, скованностью и уменьшенным диапазоном движений в двусторонних плечах и бедрах, вызванных основным воспалительным артритом и периартритом; тем не менее, РА может иметь подобный вид в редких случаях.

Рисунок

При РА, псориатическом артрите и полиартикулярном остеоартрите можно распознать прогрессирующую аддитивную картину с продолжающимся вовлечением дополнительных суставов. Болезнь Уиппла, неиссериальный артрит и ревматическая лихорадка демонстрируют миграционный паттерн, при котором артрит распространяется от одного сустава к другому с полной ремиссией в ранее пораженном суставе.

Палиндромный ревматизм, подагра, псевдоподагра, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Стилла, развивающаяся у взрослых и синдром Макла-Уэллса характеризуются интермиттирующей формой. Это характеризуется полной ремиссией симптомов в ранее пораженных суставах, при этом бессимптомная фаза длится переменное количество времени, пока артрит не повторится в тех же или других суставах.

Другие клинические факторы, которые могут помочь ограничить дифференциальный диагноз, включают семейную историю и возраст начала заболевания, причем остеоартрит чаще встречается у пожилых людей, а воспалительный артрит чаще встречается у молодых людей. Также важно тщательно осмотреть соседние суставы, чтобы исключить перенесенную боль. Осмотр кожи имеет решающее значение и может существенно помочь в диагностике.

Дегенеративный артрит в позвоночнике

Наиболее распространенным видом артрита позвоночника является остеоартрит (невоспалительный или дегенеративный артрит). Он в основном поражает нижнюю часть спины и развивается в результате нормального износа. По мере разрушения хряща между суставами возникает раздражение и дискомфорт.

Диагноз

Не существует ни одного теста, который можно было бы использовать для подтверждения диагноза дегенеративного артрита. Вместо этого врачи будут задавать ряд вопросов относительно истории болезни пациента, например, когда началась боль и были ли у них какие-либо травмы пораженного сустава или суставов. Они также могут захотеть узнать, когда возникает боль и что, если что-либо, ее усиливает.

Кроме того, врач может использовать рентгеновские снимки для обследования костных шпор или других форм повреждения кости. Он также может взять образцы суставной жидкости, чтобы исключить инфекцию или подагру, а также делать анализы крови, чтобы исключить другие вероятные причины.

Лечение

Дегенеративный артрит может лечиться медицинскими работниками различными способами. Некоторым пациентам с этим заболеванием может помочь комбинация лекарств.

К основным целям лечения относятся:

• уменьшение симптомов
• улучшение функции суставов
• предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания
• поддержание или улучшение качества жизни человека

Лекарства

Лекарства назначаются врачами для облегчения боли и воспаления, связанных с дегенеративным артритом.

Лекарства могут включать:

• Пероральные обезболивающие, такие как ацетаминофен, или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен
• Пероральные противовоспалительные препараты
• Инъекции кортикостероидов для снятия воспаления и боли
• Средства местного применения, такие как кремы, спреи или растирания, для успокоения больных суставов

Физиотерапия

Физическая терапия в сочетании с улучшением уровня активности может помочь человеку справиться с симптомами дегенеративного артрита. Люди должны ограничить свое участие в высокоударных видах деятельности, чтобы избежать дополнительных травм суставов.

Поддержание активного образа жизни может помочь:

• уменьшение боли
• улучшение функции
• увеличение мышечной и костной прочности
• улучшение настроения
• повышение качества жизни
• предотвращение падений путем улучшения равновесия

Это также может помочь человеку в поддержании здорового веса, к чему специалисты призывают людей с ОА стремиться.

Хирургия

Если различные методы лечения неэффективны или повреждение суставов значительно, некоторым пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство. Эта операция может быть остеотомией, при которой хирург удаляет или изменяет форму поврежденной кости. Человек может также подвергнуться частичной или полной замене сустава, что влечет за собой удаление сустава хирургом и замену его синтетическим.

Немедицинские варианты 

Поддержание здорового веса может облегчить дополнительную нагрузку на суставы, которую оказывает лишний вес тела. Этого можно добиться, питаясь полноценной, сбалансированной диетой и занимаясь частыми физическими упражнениями с низкой нагрузкой.

Горячая и холодная терапия также может помочь уменьшить боль в суставах и скованность. Люди должны чередовать применение тепловых и холодных компрессов к пораженным суставам. Тем не менее, пакет со льдом всегда должен быть завернут в полотенце перед нанесением непосредственно на кожу.

Могут ли люди предотвратить дегенеративный артрит? 

Не существует способа полностью избежать остеоартрита. Люди могут снизить вероятность приобретения ОА или остановить прогрессирование заболевания, если оно уже есть, путем устранения модифицируемых факторов риска. Другие стратегии снижения вероятности возникновения заболевания включают в себя:

• Разминка перед тренировкой
• Наличие разнообразного графика упражнений
• Отдых после интенсивных физических нагрузок

Прогноз

Остеоартрит - это дегенеративное заболевание, лечение которого неизвестно. Прогноз зависит от количества вовлеченных суставов и тяжести заболевания. У пожилых пациентов, людей с ожирением, с варусной деформацией, а также у тех, у кого вовлечены многочисленные суставы, ожидается быстрое развитие заболевания. Результаты замены суставов благоприятны, но ни один протез не является постоянным, поэтому через 10-15 лет может потребоваться ревизия.

Прогноз при ревматоидном артрите значительно улучшился благодаря последним достижениям в области медикаментозного лечения, однако заболеваемость и смертность при ревматоидном артрите остаются значительно выше, чем в общей популяции, в основном из-за внесуставных симптомов.

Заключение 

К 2040 году более четверти взрослого населения в Соединенных Штатах будет диагностирован тот или иной вид артрита. Дегенеративный артрит, часто известный как остеоартрит, является наиболее частым видом артрита в Соединенных Штатах. Хотя не существует лечения ОА, люди с болезнью могут справиться с ней и улучшить качество своей жизни, сочетая медицинскую терапию с корректировкой образа жизни.

Артрит - это заболевание суставов, но он также имеет системные последствия. Не существует лечения остеоартрита, который может значительно снизить качество жизни человека и способствовать развитию депрессии. В зависимости от вида артрита могут быть затронуты и другие органы. Для лечения артрита отлично подходит межпрофессиональная команда, включающая медсестру, диетолога, ревматолога, физиотерапевта, хирурга-ортопеда, специалиста по боли, фармацевта и терапевта.