Тромбоз глубоких вен

Обзор

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это сгусток крови, который образуется  в глубоких венах тела, в первую очередь в ногах, а также в руках, брыжеечных и мозговых венах. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является распространенным и серьезным заболеванием. Это симптом венозной тромбоэмболии, которая является третьей по значимости причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после сердечных приступов и инсульта. Рецидивирующий тромбоз и «посттромботический синдром» являются основной причиной заболеваемости у людей, у которых не развивается легочная эмболия.

Определение тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Сгусток крови (тромб), который образуется в вене глубоко внутри тела, известен как тромбоз глубоких вен или ТГВ. Тромбы в  глубоких венах чаще всего развиваются в голени или бедре. Тромбофлебит – это состояние, при котором вена расширяется.

Это симптом венозной тромбоэмболии, которая является третьей по значимости причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после сердечных приступов и инсульта. Рецидивирующий тромбоз и «посттромботический синдром» являются основной причиной заболеваемости у людей, у которых не развивается легочная эмболия. Наиболее распространенной причиной тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен (ТГВ). Заболеваемость может быть снижена только путем ранней диагностики и лечения.

Эпидемиология

ТГВ является серьезной и предотвратимой причиной смерти во всем мире. Он поражает около 0,1 процента населения каждый год. Общая годовая заболеваемость венозной тромбоэмболией (ВТЭ) составляет 117 на 100 000 с поправкой на возраст и пол (ТГВ, 48 на 100 000; ПЭ, 69 на 100 000), причем у мужчин этот показатель с поправкой на возраст выше, чем у женщин.  

Первая ВТЭ поражает как мужчин, так и женщин в равной степени, причем мужчины имеют больший риск рецидива тромбоза. ТГВ в основном является заболеванием пожилых людей, с возрастающей частотой по мере того, как люди становятся старше.

Согласно исследованию, проведенному Кинаном и Уайтом, афроамериканцы имеют самую высокую вероятность развития ВТЭ в первый раз. Риск испаноязычных пациентов почти вдвое меньше, чем у кавказцев. Кавказцы имеют меньший шанс рецидива, чем афроамериканцы и латиноамериканцы.

У детей распространенность ВТЭ скромна. Кавказские исследования показали, что ежегодные показатели составляют от 0,07 до 0,14 на 10 000 детей и 5,3 на 10 000 госпитализаций.

Эта низкая заболеваемость может быть связана с более высоким антитромбиновым потенциалом стенок сосудов, большей способностью образованию тромбина  и повышенной способностью альфа-2-макроглобулина блокировать тромбин. Неонатальный период - это когда заболеваемость является самой высокой у детей, а в подростковом возрасте она еще больше возрастает.  Из-за беременности и использования оральных контрацептивов уровень заболеваемости выше среди девочек-подростков.

ВТЭ значительно чаще встречается у беременных женщин, чем у небеременных женщин аналогичного возраста, и риск больше после кесарева сечения, чем после вагинальных родов. Согласно исследованию, зарегистрированный уровень ТГВ в африканском сообществе составил 48 ТГВ на 100 000 рождений в год. Послеродовой период, по-видимому, является временем, когда заболеваемость является самой высокой.

После операций общей хирургии риск ТГВ оценивается от  15 до  40%. После операции по замене тазобедренного или коленного сустава или операции по перелому шейки бедра он практически удваивается (от 40 до 60%). Без профилактики фатальная ПЭ встречается у 0,2-0,9% пациентов, перенесших плановую общую операцию, от 0,1 до 2% пациентов с плановой заменой тазобедренного сустава и до 2,5-7,5% пациентов с переломом бедра. Хотя большинство симптоматических событий ВТЭ и фатального ПЭ происходят у хирургических пациентов, большинство симптоматических эпизодов ВТЭ и фатальной ПЭ происходят у медицинских пациентов.

Этиология

Факторы риска

Ниже приведены факторы риска и рассматриваются в качестве причин тромбоза глубоких вен:

• Снижение кровотока:  Неподвижность (постельный режим, общая анестезия, операции, инсульт, длительные перелеты)
• Повышенное венозное давление: Снижение кровотока  в венах из-за механического сдавливания  или функционального нарушения (новообразование, беременность, стеноз или врожденная аномалия, которая увеличивает сопротивление оттоку).
• Механическая травма вены: травма, хирургическое вмешательство, периферически вставленные венозные катетеры, ранее перенесенный  ТГВ, внутривенное злоупотребление наркотиками.
• Повышенная вязкость крови: полицитемия rubra vera, тромбоцитоз, обезвоживание
• Анатомические вариации в венозной анатомии могут способствовать тромбозу.

Повышенный риск коагуляции

• Генетические недостатки: антикоагулянтные белки C и S, дефицит антитромбина III, мутация фактора V Лейдена
• Приобретенные: Рак, сепсис, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, васкулит, системная красная волчанка и антикоагулянт волчанки, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, ожоги, пероральные эстрогены, курение, гипертония, диабет

Конституциональные факторы

Ожирение, беременность, увеличение возраста, хирургическое вмешательство и рак.

Патофизиологии

Развитие тромба преимущественно начинается в клапанных карманах икроножных вен и распространяется наружу. Особенно это касается тех, которые возникают после операции. Хотя большинство тромбов развиваются после операции, некоторые развиваются через несколько дней, недель или месяцев.

Недавнее представление об усиленной экспрессии рецептора С эндотелиального белка (EPCR) и тромбомодулина (ТМ) и более низкой экспрессии фактора фон Виллебранда (vWF) в эндотелии клапанного синуса по сравнению с просветным эндотелием вены поддерживает происхождение тромба в клапанных карманах. Характеристики антикоагулянта эндотелия клапанного синуса (EPCR, TM) повышены, тогда как возможности прокоагулянта (vWF) снижены.

Фибрин и эритроциты составляют большую часть тромба (красный или статический тромб). При вскрытии венозный тромб необходимо отличать от посмертного тромба.  Желатиновые посмертные тромбы  с темно-красным зависимым участком (образованные эритроцитами, осевшими под действием силы тяжести, и желтым супернатантом, напоминающим растопленный и свернувшийся куриный жир).

В большинстве случаев они не прикреплены к подлежащей стенке.  Венозные тромбы, с другой стороны, более плотные.  Транссекция выявляет туманные пряди бледно-серого фибрина. Они почти всегда имеют точку крепления к стене.

Когда вовлечена подколенная вена или вены бедра, ТГВ определяется как проксимальный, а когда вовлечены икроножные вены, он характеризуется как дистальный. С точки зрения клинической значимости, тромбоз проксимальных вен более распространен и связан с основными хроническими состояниями, такими как активная злокачественность, застойная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность или возраст старше 75 лет, тогда как дистальный тромбоз связан с факторами риска, включая недавнюю операцию и неподвижность.

Проксимальный ТГВ значительно чаще вызывает летальный ПЭ. У 17-50% пациентов посттромботический синдром, хроническое, потенциально инвалидизирующее заболевание, характеризующееся  отеком конечностей, дискомфортом, венозной эктазией и уплотнением кожи, диагностируется через год после ТГВ.

Формы острого тромбоза крупных вен с блокадой  венозного дренажа к конечности являются редкими проявлениями ВТЭ. Среди них флегмазия Альба Доленса, флегмазия Церулеа Доленса  и венозная гангрена. Тромбоз при флегмазии alba dolens поражает в основном первичные глубокие венозные каналы конечности, оставляя коллатеральные вены незатронутыми. при флегмазии Альба Доленса, с другой стороны, распространяется на коллатеральную вену, вызывая тяжелое связывание жидкости и усиление отека. 

Клинические особенности ТГВ

Диагноз ТГВ нельзя поставить только на основании истории болезни или физического осмотра пациента.  ТГВ в нижних конечностях может быть как симптоматическим, так и бессимптомным. Эритема, боль, тепло, отек или болезненность не всегда проявляются у пациентов с ТГВ нижних конечностей. Боль в нижних конечностях, болезненность икр и отек нижних конечностей являются общими симптомами у пациентов с проксимальным ТГВ.

При ТГВ может быть виден признак Хоманса. Поскольку большинство из этих признаков не обладают достаточной специфичностью,  клиническое обследование обычно сигнализирует о необходимости дополнительного тестирования. Как во время беременности, так и при остром большом венозном тромбозе левая нога является наиболее распространенным местом для венозного тромбоза. Это может быть вызвано тем, что правая подвздошная артерия сжимает левую подвздошную вену. 

Phlegmasia alba dolens отличается отеком, дискомфортом и побледнением при отсутствии цианоза, тогда как phlegmasia cerulea dolens отличается цианозом, который протекает из дистальных в проксимальные области с развитием bleb/bulla.

Правила клинического прогнозирования

Использование клинической модели, которая стандартизирует клиническую оценку (комбинируя факторы риска, признаки и симптомы), а затем стратифицирует пациентов с подозрением на ТГВ, является широко принятым научно обоснованным подходом к диагностике ВТЭ.

Несмотря на то, что эта методология использовалась как в учреждениях первичной, так и вторичной медико-санитарной помощи, нет никаких сомнений в том, что она не обеспечивает точную оценку риска у пациентов первичной медико-санитарной помощи с подозрением на ТГВ.

Модель, разработанная  Уэллсом и его коллегами, является наиболее широко рекомендуемой. Ранняя модель была создана на основе клинической картины и факторов риска для классификации людей на категории с низкой, умеренной и высокой вероятностью.

ТГВ — это 85-процентный риск в группе с высокой вероятностью, 33-процентный риск в группе умеренной вероятности и 5-процентный риск в группе с низкой вероятностью. Тем не менее, в более позднем исследовании Уэллс и его коллеги еще больше упростили процесс диагностики, классифицировав пациентов на две группы риска: «ТГВ маловероятен», если клинический балл меньше единицы, и «ТГВ вероятен», если клинический балл больше единицы.

Оценка вероятности перед тестом (оценка Уэллса)

Примечания: ТГВ маловероятен: ≤1; Вероятно ТГВ: ≥2

Диагноз

В соответствии с рекомендациями  NICE проводятся следующие обследования: 

• D-димеры (очень чувствительные, но не очень специфические) 
• Профиль коагуляции
• УЗИ проксимальных вен ног, которое при положительном результате указывает на то, что пациент должен лечиться как имеющий ТГВ

Решение о том, как проводить обследование,  определяется риском ТГВ. Первым шагом является оценка клинической вероятности ТГВ с использованием системы оценки Уэллса.

• Для пациентов с количеством баллов от 0 до 1 клиническая вероятность низкая, но для пациентов с 2 или выше клиническая вероятность высока.
• Если пациент набрал 2 балла или выше, в течение 4 часов следует выполнить УЗИ проксимальных вен ног или тест D-димера, если результат отрицательный. Тест D-димера должен быть выполнен, если визуализация невозможна в течение 4 часов, и должна быть введена промежуточная 24-часовая доза парентерального антикоагулянта. В течение 24 часов с момента получения запроса должно быть выполнено ультразвуковое исследование проксимальных вен ног.
• Все пациенты, у которых положительный тест D-димера, но отрицательное ультразвуковое сканирование проксимальных вен ног, должны пройти ультразвуковое сканирование проксимальных вен ног через 6-8 дней.
• Если оценка по шкале ТГВ пациента составляет менее 2, но тест на D-димер положительный, пациент должен пройти ультразвуковое сканирование проксимальных вен ног в течение четырех часов или, если это невозможно, 24-часовую дозу парентерального антикоагулянта. После этого ультразвуковое исследование проксимальных вен ног должно быть выполнено в течение 24 часов с момента запроса.
• Лечите всех пациентов  с диагнозом ТГВ, как если бы ультразвуковое сканирование проксимальных вен ног было положительным.

Анализ на D-димер 

D-димер представляет собой сшитый продукт деградации фибрина, который образуется, когда сгустки фибрина, генерируемые тромбином, разрушаются плазмином. Это указывает на то, что свертывание крови и фибринолиз были активированы по всему телу. Это наиболее широко используемый биомаркер для определения тяжести подозреваемого ВТЭ. У более чем 25% пациентов с симптомами, указывающими на ВТЭ, сочетание стратификации клинического риска и теста D-димера может исключить ВТЭ без необходимости дальнейшего тестирования.

Было показано, что даже у лиц с клиническим подозрением на рецидив ТГВ эта комбинация (клиническое обследование и D-димер) эффективна в исключении ТГВ, особенно у пациентов в группе с более низкой клинической вероятностью до теста.

Уровни D-димера могут быть широко измерены с использованием трех типов анализа:

• Иммуноферментный анализ (ИФА).
• Анализ латексной агглютинации. 
• Анализ агглютинации цельной крови эритроцитов

УЗИ вен нижних конечностей

У пациентов, которые были классифицированы как имеющие высокий риск ТГВ, венозное УЗИ является обследованием  выбора. Это неинвазивное, безопасное, легкодоступное  и по разумной цене. Компрессионное ультразвуковое исследование (только B-режимная визуализация), дуплексное ультразвуковое исследование (B-режимная визуализация с допплеровским анализом формы сигнала) и цветная допплерография сами по себе являются тремя методами венозной ультрасонографии. Кровоток в нормальных венах спонтанный, фазовый при дыхании,  и может быть усилен физическим давлением при дуплексном УЗИ.

Импульсный доплеровский сигнал используется для создания изображенийизображения при цветной проточной сонографии.  Проксимальные глубокие вены, в частности общие бедренные, бедренные и подколенные вены, обычно исследуются с помощью компрессионного ультразвука, тогда как икроножные и подвздошные вены обычно исследуются с помощью смеси дуплексного ультразвука и цветного дуплекса.

Невозможность сдавления  просвета вены при слабом  зондовом давлении является важнейшим ультрасонографическим критерием выявления венозного тромбоза. Другие ультрасонографические критерии диагностики венозного тромбоза включают отсутствие спектральных или цветных допплеровских сигналов от просвета вены, потерю фазового рисунка, в котором поток определяется как непрерывный, реакцию на вальсаву или аугментацию (дуплексное ультразвуковое исследование) и полное отсутствие фазовой картины, в которой поток определяется как непрерывный.

К другим преимуществам венозного УЗИ можно отнести его способность диагностировать другие патологии (кисты Бейкера, поверхностные или внутримышечные гематомы, лимфаденопатию, аневризму бедренной кости, поверхностный тромбофлебит, абсцесс), а также тот факт, что отсутствует риск облучения, при этом его основным недостатком является ограниченная способность диагностировать дистальный тромб.

Контрастная венография

Венография является окончательным диагностическим тестом при  ТГВ, однако она редко используется при острых эпизодах ТГВ, поскольку неинвазивные процедуры (D-димер и венозное ультразвуковое исследование) являются более подходящими  и точными. Для этого необходимо канюлировать ножную вену  и введение в нее контрастного вещества.

Последовательный дефект внутрипросветного наполнения, видимый на двух и более изображениях, является наиболее надежным кардинальным показанием для диагностики флеботромбоза с помощью венограммы. Резкое перекрытие  глубокой вены, сложный симптом для интерпретации у пациентов с перенесенным  ТГВ, является еще одним достоверным  критерием. Он одновременно чувствителен и специфичен, особенно при определении положения, протяженности и прикрепления тромба. 

Лечение тромбоза глубоких вен

Целью лечения ТГВ является предотвращение легочной эмболии, снижение заболеваемости и снижение вероятности развития посттромботического синдрома.

Антикоагуляция является краеугольным камнем лечения. Только те, у кого проксимальный ТГВ (не дистальный) и легочная эмболия должны лечиться в соответствии с рекомендациями NICE. Опасность антикоагуляции должна быть сопоставлена с пользой для   каждого пациента.

Антикоагуляция

1. Низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс в течение пяти дней или до тех пор, пока МНО не превысит 2 в течение 24 часов
2. Аналоги витамина К в течение трех месяцев
3. У пациентов с раком рассмотрите антикоагуляцию в течение шести месяцев с низкомолекулярным гепарином
4. У пациентов с неспровоцированным ТГВ рассматривают аналоги витамина К более трех месяцев
5. Ривароксабан является пероральным ингибитором фактора Xa, который недавно был одобрен FDA и NICE и привлекателен, потому что нет необходимости в регулярном мониторинге МНО.

 Тромболизис: Показания к применению тромболитиков включают:

1. Симптоматический илеофеморальный  ТГВ
2. Симптомы продолжительностью менее 14 дней   
3. Хорошее функциональное состояние
4. Ожидаемая продолжительность жизни 1 год и более 
5. Низкий риск кровотечения

Поскольку тромболитическая терапия может вызвать внутричерепное кровоизлияние, очень важно выбрать правильных пациентов. Эндоваскулярные процедуры, такие как катетерная экстракция, стентирование и механическая тромбэктомия, недавно были опробованы с неоднозначными  результатами.

• Компрессионные чулочно-носочные изделия: Градуированные компрессионные чулки ниже колена с давлением на лодыжку более 23 мм рт.ст. в течение двух лет, если нет противопоказаний
• Фильтры нижней полой вены: если антикоагуляция противопоказана или если эмболы возникают, несмотря на адекватную антикоагуляцию

Фильтры в нижней полой вене (vena cava)

Фильтры Vena cava рекомендуются только в нескольких случаях. Среди них абсолютные антикоагулянтные противопоказания, опасные для жизни кровотечения во время приема антикоагуляции и неадекватная антикоагуляция. Кровоизлияние в центральную нервную систему (ЦНС), явное желудочно-кишечное кровотечение, забрюшинное кровоизлияние, обширное  кровохарканье, церебральные метастазы,  массивное нарушение мозгового кровообращения, травма ЦНС и существенная тромбоцитопения (50 000 / л) являются абсолютными противопоказаниями к антикоагуляции. Они могут быть извлекаемыми или не подлежащими извлечению, причем извлекаемость характерна для большинства недавно выпущенных фильтров. 

Краткосрочные исследования эффективности фильтров обнаружили значительное снижение числа людей, страдающих ПЭ, но не оказали значимого влияния на ПЭ в долгосрочной перспективе. В долгосрочной перспективе наблюдался больший уровень повторяющегося ТГВ. Гематома над местом введения, ТГВ в месте введения, миграция фильтра, фильтрационная эрозия через стенку нижней полой вены, эмболизация фильтра и тромбоз / обструкция нижней полой вены - все это осложнения с фильтрами нижней полой вены.

Прогноз

• Многие ТГВ проходят,  не вызывая никаких проблем.
• Через два года после ТГВ у 43% людей развивается посттромботический синдром (у 30% легкого, 10% умеренного и у 3 % - тяжелый )
• ТГВ имеет высокий риск рецидива (до 25 %)
• В течение одного месяца после постановки диагноза умирает примерно 6% больных  ТГВ и 12% больных  тромбоэмболии легочной артерии. 
• Наличие легочной эмболии, пожилой возраст, злокачественная опухоль  и основное сердечно-сосудистое заболевание в значительной степени связаны с ранней смертностью после венозной тромбоэмболии.

Заключение 

ТГВ является потенциально тяжелым клиническим состоянием, которое может привести к заболеваемости и смертности, которых можно было бы избежать. Более надежным методом выявления ТГВ является использование диагностического пути, который включает в себя вероятность предварительного теста, тестирование D-димера и венозное ультрасонографию.

Многие госпитализированные пациенты имеют ТГВ, а легочная эмболия является одним из самых опасных последствий. ТГВ могут встречаться в различных контекстах и практически в каждой медицинской профессии; неспособность распознать ТГВ может закончиться катастрофической легочной эмболией. ТГВ также требуют более длительного пребывания в больнице и фармакологического режима лечения, который может длиться от 3 до 9 месяцев, что повышает расходы на здравоохранение. Поэтому диагностика и лечение этого заболевания лучше всего осуществляется  многопрофильной командой.

Акцент делается на профилактику ТГВ. Медсестры и фармацевты, в дополнение к врачам, имеют решающее значение в обучении пациентов профилактике ТГВ. Медсестры являются первым персоналом, который взаимодействует с пациентами, которые поступают в больницу, и именно в этот момент начинается профилактика ТГВ.

Медсестры должны просвещать пациентов о необходимости амбулации, использования компрессионных чулок и приема антикоагулянтных препаратов по показаниям. Медсестры играют важную роль в предупреждении врачей о необходимости профилактики ТГВ как в операционной, так и после операции. Весь медицинский персонал должен следовать рекомендациям по профилактике и лечению ТГВ, которые есть в каждом учреждении.

Фармацевт должен быть осведомлен о текущих антикоагулянтах и показаний к их применению в случае формирования ТГВ.  Кроме того, фармацевт должен информировать пациентов о необходимости соблюдения режима лечения, а также о требовании регулярного тестирования, чтобы убедиться, что МНО является терапевтическим.