Паралич лица

Обзор

Мышцы двигаются мозгом, путем передачи информацию через нервы. Это полностью автоматизированная процедура, о которой большинство людей совершенно не знают. Когда этот механизм нарушается, это может привести к параличу. Когда состояние влияет на нервы лица, может возникнуть лицевой паралич.

Паралич лицевого нерва является типичной проблемой, при которой лицевой нерв парализует любые структуры, которые он иннервирует. Поскольку течение лицевого нерва обширно и извилисто, существует множество условий, которые могут вызвать паралич лицевого нерва. Паралич Белла является наиболее распространенным заболеванием, не имеющим известной причины, которое может быть диагностировано только путем исключения других серьезных причин.

Определение лицевого паралича

Паралич лицевого нерва является распространенным и важным проявлением для ЛОР-хирургов, а также в общей медицине. Поскольку лицевой нерв является такой важной структурой для общения и эмоций, его повреждение может оказать существенное влияние на качество жизни.

Дифференциация паралича нижнего моторного нейрона (НМН) и верхнего двигательного нейрона (ВМН) имеет решающее значение при первой оценке пациента с лицевым параличом, поскольку вероятные причины и, следовательно, терапия, резко различаются. Врач может определить вероятную причину паралича лицевого нерва, сопоставив анатомию с клинической историей и обследованием, а затем направив лечение соответствующим образом.

Эпидемиология

В то время как большинство случаев определяются как идиопатические, любой врач должен исключить цереброваскулярный инсульт или другое серьезное основное заболевание. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что паралич лицевого нерва чаще встречается у любого пола или этнической принадлежности, и люди всех возрастов могут страдать. Тем не менее, общеизвестно, что паралич лицевого нерва чаще поражает людей в возрасте от 15 до 45 лет.

Наиболее распространенной причиной паралича лицевого нерва является паралич Белла, на который приходится около 70% всего паралича лицевого нерва. Травма является второй наиболее распространенной причиной паралича лицевого нерва, на которую приходится от 10% до 23% случаев. От 4,5 до 7% случаев вызваны вирусной инфекцией, приводящей к параличу лицевого нерва, в то время как от 2,2 до 5% вызваны неоплазией.

Причины лицевого паралича

Идиопатический паралич/паралич Белла (70%)

В большинстве случаев происхождение паралича лицевого нерва неясно, и его называют «параличом Белла». Паралич Белла поражает от 10 до 40 человек из каждых 100 000. Это исключительный диагноз.

Поражение нижних двигательных нейронов с полным односторонним параличом является наиболее распространенным симптомом. Считается, что существует вирусная продромальная фаза, и она может повторяться у 10% пациентов; Тем не менее, наличие паралича лицевого нерва обычно проявляется полностью в течение первых 24-48 часов. Отек и вторичное давление могут привести к ишемии и нарушению функции, если нерв сдавлен в костном канале. Восстановление может занять до года, и до 13% пациентов не заканчивают его.

Травма (от 10% до 23%)

Паралич лицевого нерва может быть вызван переломами, затрагивающими петроусный участок височной кости и лицевые раны, пересекающие ветви лицевого нерва. Височная кость должна быть сломана с огромной силой, и врач должен следить за такими показаниями, как гемотимпан, признаки битвы и нистагм.

Переломы височной кости характеризуются по плоскости перелома вдоль хребта петроуса. Ятрогенное повреждение во время отологической, околоушной и акустической хирургии невриномы также может вызвать травматическое повреждение лицевого нерва и растяжение. Важность клинического анамнеза в определении вероятной этиологии невозможно переоценить.

Инфекция

Инфекция Herpes Zoster, приводящая к параличу лица из-за геникулярного ганглионита (также известного как синдром Рамсея Ханта), является вирусным заболеванием, которое поражает от 4,5 до 7% людей (СРХ). В геникулярном ганглии вирус латентный. Языкоглоточный нерв также обеспечивает иннервацию геникулярного ганглия (CN IX).

В результате активный вирус может вызывать оталгию и везикулярные высыпания в наружном слуховом проходе и мягком небе во время продромальной стадии (распространение CN IX). Кроме того, из-за вовлечения черепного нерва VIII, до 40% лиц с СРХ имеют головокружение (вестибулокохлеарный нерв). Прогноз значительно хуже, чем при параличе Белла, и только 21% пациентов выздоравливают через год.

Бактериальное заболевание 

Острый средний отит может привести к параличу нервов из-за дегисценции внутри лицевого канала. Паралич лицевого нерва также может быть вызван холестеатомами и некротизирующим наружным отитом. Болезнь Лайма является редкой причиной паралича лицевого нерва, с такими симптомами, как укус клеща, вялость, головная боль, артралгия и мигрирующая эритема, появляющаяся через 1-2 недели после контакта с клещом. Состояние может потенциально включать сердечное поражение (миоперикардит) и артрит. С точки зрения следственного подхода, серология IgM + IgG имеет решающее значение в этих случаях. Любой пациент с мигрирующей эритемой и имеющий в анамнезе пребывания за границей должен быть проверен на болезнь Лайма.

Неоплазия (от 2,2% до 5%)

Постепенное начало лицевого паралича должно вызвать подозрения на рак и потребовать комплексного обследования головы и шеи. Околоушные злокачественные новообразования, лицевые и акустические невриномы, менингиома и арахноидальные кисты — это лишь некоторые из видов рака, которые вызывают паралич нервов лица. Из-за относительного размещения опухоли все они будут появляться с различной степенью и признаками паралича лицевого нерва.

Паралич лицевого нерва у детей

Врожденный или приобретенный паралич лицевого нерва у детей может быть вызван самыми разными факторами. Все вышеперечисленные этиологии могут возникать у детей, а приобретенные причины такие же, как описано выше для взрослых.

К врожденным причинам относятся:

• Травматические, такие как высокий вес при рождении, родоразрешение щипцами, недоношенность или роды путем кесарева сечения.
• Синдромные случаи включают пациентов с черепно-лицевыми аномалиями, такими как синдром Мебиуса, сирингобульбия синдрома Гольденхара и пороки развития Арнольда Киари. 
• Генетические причины, такие как наследственные миопатии (миастения и миотоническая дистрофия). Локусы хромосом 3q21-22 и 10q21.3-22.1 были выделены как причины наследственных форм лицевого паралича. 

Стоит отметить, что хирургическая декомпрессия лицевого нерва внутри лабиринтного отдела не рекомендуется для детей, поскольку исследования не показали, что она улучшает результаты, и существует значительный риск сенсоневральной потери слуха. Нервные трансплантаты и методы переноса мышц, с другой стороны, все еще могут быть действенными решениями для этой группы.

Двусторонний паралич лицевого нерва 

Двусторонний парез лицевого нерва является редкой, но важной ветвью паралича лицевого нерва, которая поражает от 0,3% до 2% людей с параличом лицевого нерва. Поскольку только 20% случаев являются идиопатическими, двусторонний паралич имеет решающее значение, поскольку он значительно чаще указывает на системное проявление болезни. Болезнь Лайма ответственна за большую долю двустороннего паралича лицевого нерва, что составляет примерно 35% случаев.

Синдром Гийена-Барре, диабет и саркоидоз — все это существенные дифференциальные проблемы. Болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и псевдобульбарный / бульбарный паралич являются неврологическими причинами двустороннего паралича лицевого нерва.

Патофизиология

Источник паралича лицевого нерва определяет способ паралича. Поскольку лицевой нерв проходит через крошечный костный канал внутри височного хода, любой источник воспаления или развития нерва приведет к ишемическим изменениям из-за компрессии. Поскольку лабиринтная часть нерва является самой тонкой, здесь, скорее всего, произойдет компрессия.

Кроме того, любой дефект или повреждение скелета может нарушить связь между лицевым нервом и его костным каналом, что приведет к параличу лица. Некоторые ятрогенные причины паралича лицевого нерва (такие как хирургия акустической невриномы) вызваны последующим давлением растяжения процедуры.

Симптомы лицевого паралича

Паралич колокола или СРХ могут быть обозначены историей болезни вируса продромальной фазы и паралича лицевого нерва. Выяснение начала везикулярных высыпаний может помочь дифференцировать это еще больше. Тщательный отологический анамнез (например, оталгия, выделения, потеря слуха, полнота уха, шум в ушах, головокружение) поможет в диагностике наружного / среднего отита. Это также может помочь с диагностикой слуховой невриномы или холестеатомы. В случае паралича лицевого нерва ВМН неврологический анамнез может быть полезен при определении этиологии.

Диагноз

• Кровь:

Для всех пациентов, госпитализированных из-за инфекционной этиологии лицевого паралича, требуются анализы крови, такие как полный анализ крови, мочевина и электролиты, а также С-реактивный белок.

Титры антител к вирусу ветряной оспы будут выше в СРХ. Болезнь Лайма вызывает повышение уровня IgG и IgM.

• Специальные тесты:

Аудиограмма должна быть проведена как можно скорее, чтобы оценить тип и тяжесть любой связанной с этим потери слуха. Электрофизиологические тесты эффективны для прогноза, хотя они являются дорогостоящими, трудоемкими и полезными только в течение ограниченного периода времени:

1. Минимальные или максимальные стимулирующие тесты - на поврежденной стороне лицевой нерв стимулируется слабым током, который постепенно поднимается, пока пациент не перенесет его. Затем используется четырехступенчатый метод классификации для сравнения этой реакции с незатронутой стороной. Если есть клинически значимая разница между двумя сторонами, тест положительный.
2. Наиболее точным методом оценки количества паралича является электронейрография (ЭНГ), которая пытается установить амплитуду потенциала мышечного действия. Это влечет за собой стимуляцию лицевого нерва вблизи стиломастоидного отверстия и обнаружение двигательного ответа вблизи носогубной складки. Затем типичная сторона противопоставляется этому ответу.
3. Электромиография (ЭМГ) идентифицирует активность в мышцах лица путем обнаружения потенциалов фибрилляции, которые появляются примерно через три недели после денервации.
4. Магнитная стимуляция - Транскраниальная стимуляция используется для изучения внутривисочных и стволовых элементов головного мозга лицевого нерва. Тест должен быть сделан немедленно, так как валлеровская дегенерация нерва изменит результаты. Поскольку стимуляция проксимального участка с более высокой, чем обычно, интенсивностью стимула преодолевает блок в месте повреждения и позволяет возникать активности лицевого нерва, магнитная стимуляция может быть полезна при внутривисочном повреждении лицевого нерва, когда существует целостность аксонов. 

• Изображение:

КТ височных костей требуется при подозрении на некротизирующий наружный отит или следствие инфекции среднего уха, или если в анамнезе есть травма головы или подозрение на рак.

МРТ-сканирование отлично подходит для обнаружения внутривисочных поражений, которые могут вызвать компрессию лицевого нерва, и это особенно хорошо для визуализации мостомозжечкового угла. МРТ-сканирование может также выявить усиление лицевого нерва, окружающее геникулярный ганглий.

Лечение паралича лица

Консервативный

• Уход за глазами имеет решающее значение для людей с параличами, вызывающим обнажение роговицы. Язв роговицы можно избежать, используя искусственные слезы, используя достаточное количество смазки и тейпирование глаза на ночь. Направление к офтальмологу является предложением.
• Больным с параличом лицевого нерва полезны массаж лица и упражнения, которые способствуют активному восстановлению.

Медицинский

• Паралич Белла — если начать в течение 72 часов после появления симптомов, введение стероидов и анальгетиков поможет в восстановлении двигательной функции. Если преднизолон 50 мг один раз в сутки начинают в течение этого периода времени, его следует продолжать в течение 10 дней. Если выбран режим снижения, следует вводить 60 мг преднизолона один раз в день с последующим ежедневным снижением на 10 мг в течение в общей сложности десяти дней терапии. Согласно одному исследованию, противовирусные препараты мало помогали при параличе колокола, и эту комбинацию следует использовать при синдроме Рамсея Ханта. Без терапии почти 70% людей с параличом Белла восстановят полную двигательную функцию в течение шести месяцев.
• Лечение синдрома Рамзи Ханта включает стероидную терапию, анальгетики и ацикловир 800 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней для борьбы с вирусной инфекцией. Функция лицевого нерва, вероятно, восстановится примерно у 75% пациентов после полного курса терапии. Хотя нет никаких доказательств того, что противовирусные препараты полезны при синдроме Рамсея Ханта, они, тем не менее, широко используются.
• Комбинация внутривенных антибиотиков необходима при остром среднем отите и бактериальной инфекции, связанной с мастоидитом (тип и продолжительность в соответствии с местным микробиологическим руководством).
• Лечение болезни Лайма определяется возрастом пациента и тяжестью инфекции. Если у человека старше восьми лет есть локализованное заболевание, показано 200 мг доксициклина один раз в день в общей сложности 10 дней. 14-дневный режим приема амоксициллина или цефуроксима рекомендуется для детей в возрасте до восьми лет, чтобы избежать обесцвечивания зубов от использования тетрациклина. Лечение, как правило, является эффективным в большинстве ранних и изолированных случаев.

Хирургический

• При параличе Белла: поскольку дегенерация ENoG более 90% связана с плохим прогнозом, следует рассмотреть возможность хирургической декомпрессии лицевого канала. Однако, по сравнению с традиционной медицинской помощью, это не показало значительно лучших результатов.
• При остром гнойном среднем отите + мастоидите рекомендуется миринготомия +/- вентиляционная трубка и/или кортикальная мастоидэктомия.
• Ятрогенные причины: если паралич лицевого нерва развивается вскоре после отологической операции, следует использовать выжидательный подход, так как это может быть вызвано введением местных анестетиков. Осторожная терапия стероидами возможна, если местная анестезирующая причина была исключена, и хирург уверен, что эпиневрий лицевого нерва неповрежден. В противном случае требуется повторное обследование, декомпрессия лица и / или пересадка нерва. Отек и инфекция (которые требуют стероидов и антибиотиков) могут вызвать задержку паралича после операции, как и чрезмерная тугость тампона при открытой хирургии сосцевидного отростка, что требует удаления.
• Перелом височной кости - Если лицевой нерв полностью парализован, специализированная декомпрессия нерва необходима, как только состояние пациента позволяет (обычно в течение 2-3 недель). Хирургическое исследование показано, если диагноз задерживается и дегенерация ENoG составляет более 90%. Что касается определения места повреждения нерва, детальное обследование лицевого нерва поможет в определении стратегии.

Чрескожная стимуляция нервов 

Для людей с односторонним параличом лицевого нерва чрескожная стимуляция нервов является новым вариантом терапии. Метод использует сигналы ЭМГ от мышц на здоровой стороне лица, чтобы одновременно активировать мышцы на стороне парезов. Конечной целью терапии является установление симметрии лица. Ранние эксперименты продемонстрировали многообещающие результаты в ключевых областях выражения лица, где поврежденная сторона является паретической, с некоторой реиннервацией.

Как иглоукалывание может помочь при параличе Белла?

В Китае и во всем мире акупунктурная терапия часто используется для лечения паралича Белла. Это вызвано воспалением 7-го черепного нерва, который поражает стиломастоидное отверстие и лицевой канал. Это известно в традиционной китайской медицине (ТКМ) как блокировка каналов Ян Мин и Шао Ян.

Основной целью лечения является очистка меридианов Ветра. Иглоукалывание может восстановить подвижность лицевых мышц, заряжая энергией ци и усиливая кровообращение на лице, стимулируя локализованную область лицевых мышц. Лечение иглоукалыванием один или два раза в неделю показано для ускорения восстановления нервной функции и паралича.

Три этапа лечения иглоукалыванием

Лечение паралича Белла варьируется в зависимости от стадии заболевания. Самое главное – начать лечение как можно скорее, так как иглоукалывание лучше всего работает в остром периоде.

1. Острая стадия

В течение десяти дней после начала Ветер-холод или Ветер-жара воздействует на меридиан Шао Ян, который проходит по бокам лица и относится к меридианам Сан Цзяо и Желчного пузыря. В результате акупунктурные точки на меридианах Шао Ян будут выбраны соответствующим образом.

2. Этап отдыха

В течение трех месяцев с момента начала. Поскольку Ци растет в этот период, более сильная Ци может бороться с патогенными причинами, и большинство людей успешно выздоравливают. Патогенный элемент теперь входит в меридиан Ян Мин на более глубоком уровне, поэтому выбор акупунктурных точек будет сосредоточен на меридиане Ян Мин.

3. Стадия восстановления

Прошло более 3 месяцев с самого начала. Поскольку патогенный элемент находится там так долго, он проник глубже в меридианы, истощая Ци и кровь в организме и лишая мышцы лица питательных веществ. Симптомы часто сложны, и они могут привести к спазмам лицевых мышц и спайке соединительной ткани, что приводит к постоянным изменениям в выражении лица. Для устранения основной причины выбираются локальные акупунктурные точки на лице, а также акупунктурные точки органа Занга.

Прогноз

Факторы, указывающие на неблагоприятный прогноз, когда он связан с параличом лицевого нерва, включают: 

• Полный паралич
• Потеря стапедиального рефлекса
• Отсутствие признаков выздоровления в течение трех недель
• Возраст старше 50 лет
• Синдром Рамзи Ханта
• Плохая реакция на электрофизиологические испытания

Осложнения

Последствия паралича лицевого нерва разнообразны и серьезны. Консервативное лечение глаз ограничивает риск офтальмологических проблем от паралича лицевого нерва, таких как экспозиционный кератит и сухость роговицы, которые могут привести к изъязвлению. Гемифациальный спазм, асимметрия лица и синкинез являются одними из гиперкинетических последствий, связанных с параличом лицевого нерва.

• Гемифациальный спазм вызван аксональной дегенерацией лицевого нерва, которая вызывает непроизвольные мышечные спазмы на одной стороне лица.
• Асимметрия лица является основным источником беспокойства для пациентов, и это может привести к серьезным страданиям из-за деформации.
• Синкинез – это сочетание преднамеренных и непроизвольных движений лица. Наиболее распространенным симптомом синкинеза является глазно-оральный синкинез, который представляет собой непроизвольное движение рта при закрытых глазах. Вкусовое слезотечение, часто известное как синдром крокодиловой слезы, является еще одним значительным признаком синкинеза лицевого нерва. 

Терапия лицевых мышц и лечение ботулиническим токсином используются для лечения этих гиперкинетических последствий паралича лицевого нерва. Чтобы компенсировать синкинез, лечение мышц лица направлено на укрепление более слабой части мускулатуры лица. Ботулинический токсин, с другой стороны, используется для лечения как синкинеза, так и гемифациальных спазмов путем паралича лицевых мышц.

Заключение 

Лицевой паралич может быть вызван различными заболеваниями и этиологиями, включая врожденные, травматические, вирусные, опухолевые и метаболические состояния. В результате лицевой паралич может проявляться различными способами, начиная от временного одностороннего пареза до пожизненного двустороннего паралича.

Хотя он редко опасен для жизни, лицевой паралич является обычным явлением, которое может иметь глубокие последствия для качества жизни со значительными психологическими и физиологическими последствиями. Этиология слабости, а также лечение, назначенное пациенту, оказывают существенное влияние на прогноз и результаты пациента.

Лицевых пластических хирургов часто вызывают для лечения последствий долгосрочного лицевого паралича. Однако любой практикующий врач, который работает с этой группой населения, должен иметь полное представление о многочисленных этиологиях и вариантах лечения лицевого паралича.

Пациенты, страдающие параличом лицевого нерва, имеют уникальный набор препятствий. Чтобы уменьшить риск проблем, связанных с режимами самоконтроля, пациенты должны быть обучены. Работа с сухостью глаз и рта, как закрыть глаза, чтобы избежать ссадин / изъязвления роговицы, еда и питье, новое развитие выражения лица, речи и лингвистических модификаций (и развитие у детей) - это всего лишь несколько примеров. Предоставление пациентам полезных советов и учебных материалов о том, как справляться с этими проблемами, может оказать значительное влияние на их общее состояние здоровья и результат.