Нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма, также известные как сердечные аритмии, - это нарушения сердечного ритма, проявляющиеся в нерегулярном, необычно быстром (тахикардия) или аномально медленном (брадикардия) сердцебиении. Учащенное сердцебиение, которое некоторые описывают как ощущение "переворачивания сердца в груди" или осознание того, что сердце бьется быстро или медленно, часто встречаются у пациентов, которые воспринимают эти аномалии. Другие признаки и симптомы включают усталость, одышку, головокружение, обморок (синкопе) и дискомфорт в груди. Если частота сердечных сокращений выше, функция желудочков хуже, или аритмия сочетается с аномалиями вегетативного тонуса, симптомы более серьезные. Многие люди с аритмиями, с другой стороны, не имеют никаких симптомов, и расстройство может быть выявлено только во время регулярного обследования.

Кардиомиопатия и застойная сердечная недостаточность могут быть результатом достаточно быстрой и продолжительной тахиаритмии. Лечение аритмии в этих обстоятельствах обычно может восстановить нормальную функцию желудочков. Хотя определенные физические признаки, которые возникают во время аритмии, могут помочь в диагностике, электрокардиография (ЭКГ) является золотым стандартом для выявления сердечных аритмий. Когда аритмия возникает случайным образом, как это часто бывает, длительный электрокардиографический мониторинг, часто известный как холтеровский монитор или регистратор событий, который пациент включает при обнаружении аномалии, может помочь подтвердить диагноз.

Ритмы синусового узла сердца

Синусовый узел, совокупность клеток на пересечении правого предсердия и верхней полой вены с отличительной чертой автоматизма, разделяемой несколькими другими сердечными тканями, является местом, где начинается нормальный ритм сердца. Вегетативные влияния через парасимпатическую нервную систему, которая поддерживает частоту сердечных сокращений во время большинства типичных видов деятельности и в состоянии покоя, и симпатическая активация, которая повышает частоту сердечных сокращений во время физических упражнений, влияют на скорость, с которой автоматические клетки в синусовом узле высвобождаются. При нормальном синусовом ритме предсердия идет от синусового узла к атриовентрикулярному узлу и от правого к левому предсердию, в результате чего на электрокардиограмме образуются Р-волны. Во фронтальной плоскости эта процедура приводит к оси P-волн, которая простирается примерно от 0 до +75. Электрическая активность из предсердий проходит через атриовентрикулярный узел и деполяризует желудочки, в результате чего на электрокардиограмме образуется комплекс QRS.

Взрослые с синусовым ритмом в течение десятилетий считали, что частота сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Тем не менее, некоторые эксперты считают, что более низкая скорость должна составлять 50 ударов в минуту, что характерно для типичных спортсменов, у которых парасимпатический тонус в состоянии покоя выше, чем у большинства людей. Когда частота превышает 100 ударов в минуту, распознается синусовая тахикардия, в то время как синусовая брадикардия диагностируется, когда скорость составляет менее 60 ударов в минуту. Типичный синусовый ритм у малышей быстрее, чем у взрослых. Синусовый ритм обычно немного смещен. При вдохе ритм временно повышается, а при выдохе - понижается.

Когда изменение сердечного ритма чрезвычайно заметно, это называется синусовой аритмией. Синусовая аритмия обычно встречается у молодых людей со здоровым сердцем. Синусовый кардиостимулятор может постоянно разряжаться быстрее, чем обычно, у нескольких человек, чаще у женщин, чем у мужчин, при отсутствии каких-либо видимых структурных сердечных заболеваний, дополнительной предсердной аритмии или таких расстройств, как тиреотоксикоз. Если это состояние вызывает симптомы, оно может быть диагностировано как неадекватная синусовая тахикардия. Чтобы снизить частоту сердечных сокращений, пациентам, которые нуждаются в лечении, могут быть назначены бета-блокирующие или кальций-блокирующие препараты. Абляционное или хирургическое вмешательство использовалось только в нескольких случаях.

Причины нарушений сердечного ритма

Даже если сердце находится в хорошем состоянии, может развиться аритмия. Это также может произойти в результате:

• Ишемическая болезнь сердца
• Электролитный дисбаланс (аномалии натрия или калия)
• Травмы сердца или изменения в сердце, такие как ухудшение кровоснабжения или окостенение сердечной мышцы
• После кардиохирургии.
• Лихорадка или инфекция
• Ряд препаратов
• Проблемы с электрическими импульсами сердца
• Эмоциональные причины (стресс)
• Алкоголь, сигареты, кофеин и физические упражнения.

Типы нарушений сердечного ритма

Существует два общих типа нарушений сердечного ритма: тахиаритмия и брадиаритмия. Суправентрикулярная тахикардия, предсердная тахикардия и желудочковая тахикардия являются подтипами тахиаритмии, в то время как синдром больного синуса и атриовентрикулярная блокада сердца являются подтипами брадиаритмии.

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

У молодых людей это самая распространенная форма аберрантной тахикардии. Учащенное сердцебиение, которое может достигать более 150 ударов в минуту, начинается в верхних камерах сердца или в системе электропроводности. Пальпитация, боли в груди, расстройство желудка, потеря аппетита, головокружение и слабость являются одними из признаков и симптомов. Некоторые могут научиться замедлять частоту сердечных сокращений. Может помочь напряжение, например, закрыть рот и нос и попытаться выдохнуть (маневр Вальсальвы). Когда частота сердечных сокращений возвращается к норме, медикаментозная терапия обычно может избежать повторных приступов. Для устранения заболевания, пациентам часто требуется электрофизиологическое исследование наряду с радиочастотной абляцией.

Предсердная тахикардия

Предсердная тахикардия — это разновидность СВТ, которая также известна как трепетание предсердий или фибрилляция предсердий. Это учащенное сердцебиение, которое начинается в верхних камерах сердца и перемещается в нижние камеры. Оно распространено после операций на предсердиях (верхних камерах), особенно при операциях Горчичного, Сеннинга и Фонтана, а также при заболеваниях, которые вызывают рост предсердий (чаще всего от утечки или обструкции или митральных или трикуспидальных клапанов внутри сердца). Другие симптомы включают усталость, головокружение, легкое головокружение, и обморок, а также учащенное сердцебиение. Лекарства или радиочастотная абляция часто используются для его лечения.

Желудочковая тахикардия

Это учащенное сердцебиение, которое начинается в нижних камерах сердца. Это часто вызвано тяжелым сердечным заболеванием и требует немедленного или неотложного лечения. Симптомы могут быть скромными, но они, как правило, тяжелые. Головокружение, легкое головокружение и обмороки являются одними из симптомов. Лекарства, радиочастотная абляция и введение устройства (дефибриллятора), приводящего сердце в нормальный ритм, а также хирургия - все это альтернативные методы лечения.

Дисфункция синусового узла

Сердцебиение начинается в синусовом узле. При его разрушении может возникнуть синдром больного синусового узла, что обычно происходит после операции. Сердцебиение замедлено и может не ускоряться своевременно в результате физических упражнений. Пациенты могут вообще не испытывать никаких симптомов, или у них может наблюдаться усталость, непереносимость физических упражнений, головокружение или обморок. Если требуется лечение, может быть установлен искусственный кардиостимулятор.

Атриовентрикулярная блокада сердца (AВ - блокада)

Когда электрический сигнал не может нормально проходить от верхней к нижней камерам сердца, он называется блокадой сердца. Блокада сердца может возникнуть, если узел A-V разрушен во время операции. В некоторых случаях блокада сердца может развиваться без хирургического вмешательства. Искусственный кардиостимулятор может помочь вам вернуть частоту сердечных сокращений и ритм в норму. Он делится на три категории: первую, вторую и третью.

Блокада сердца первой степени

• Замедляется предсердная проводимость
• Прохождение импульса через AВ - узел к желудочкам удлиняется, что приводит к более длительному интервалу P-R.
• Каждая волна P имеет комплекс QRS, и ритм является регулярным.
• Задержка проводимости часто встречается у спортсменов и пожилых людей.

Блокада сердца второй степени

Существует две формы блокады сердца второй степени: тип Мобитца 1 и тип Мобитца 2.

1. Мобитц тип 1

• Возникает, когда происходит постепенное увеличение времени проводимости в течение нескольких ударов.
• Явление повторяется с постепенным удлинением интервала PR на 4-6 ударов до тех пор, пока импульс полностью не блокируется и не возникает волна P без сопутствующего QRS.
• QRS непостоянный и часто медленный.
• Обычно ограничивается AВ - узлом 

2. Мобитц тип 2

• Тип Мобитц 2 характеризуется появлением выпавшего комплекса QRS без предварительного удлинения интервала P-R.
• Выпадение может происходить на регулярной или нерегулярной основе.

Блокада сердца третьей степени (полная)

Характеризуется полным или постоянным прекращением АВ-проведения, препятствующим проведению всех импульсов выше АВ-соединения.

В большинстве ситуаций функции кардиостимулятора берет на себя область ниже блокады, и сердцебиение впоследствии поддерживается импульсами из области вокруг AВ - узла или желудочков.

Узловой ритм имеет частоту 40-60 ударов в минуту, тогда как желудочковый ритм имеет темп 30-40 ударов в минуту.

Желудочковая остановка наступит, если этот убегающий ритм не сформируется, и если с ним не справиться, это приведет к летальному исходу.

Предсердия и желудочковые частоты могут быть нормальными и регулярными, но нет проводимости импульса между предсердиями и желудочками.

На ЭКГ волна P и комплекс QRS происходят отдельно.

Другие состояния, связанные с нарушениями сердечного ритма

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является редким, но распространенным сердечным наследственным заболеванием, при котором сердечная мышца утолщается. У молодых людей и спортсменов это наиболее частая причина внезапной сердечной смерти. Атеросклероз подвергает людей с ГКМП опасности фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности.

Другой причиной внезапной сердечной смертности у спортсменов и других является аритмогенная дисплазия правого желудочка (АРВД). Гипертрофическая кардиомиопатия встречается чаще, но она менее распространена. Пациенты с АРВД подвержены риску развития сердечной недостаточности.

Синдром удлиненного интервала QT увеличивает вероятность быстрого, нерегулярного сердцебиения, которое может вызвать обморок и привести к летальному исходу. Хотя синдром часто является наследственным, он также может быть вызван наркотиками или другими медицинскими расстройствами.

Диагностика нарушений сердечного ритма

• Электрокардиограмма (ЭКГ).  ЭКГ - это тест, который фиксирует электрическую активность сердца. Для быстрого, безболезненного теста в кабинете врача вы надеваете небольшие электродные пластыри на груди, руках и ногах.
• Холтеровский монитор.  Это портативная ЭКГ (также известная как амбулаторная электрокардиограмма) размером с открытку или цифровую камеру, которую можно использовать до 2 недель. Исследование определяет, как электрические сигналы или волны проходят через сердце. Эти импульсы заставляют сердце сжиматься (сокращение) и перекачку крови. Электроды будут прикреплены к коже. Это безболезненно, хотя лента, используемая для приклеивания электродов к груди, может вызвать небольшое раздражение кожи у некоторых людей. Во время ношения электродов можно делать все, кроме принятия душа или ванны. Вы вернетесь к врачу после окончания тестового периода. Они получат данные, загрузив их.
• Монитор событий.  Если симптомы проявляются нечасто, врач может порекомендовать вам попробовать один из них в течение месяца. Когда вы нажимаете кнопку, электрические импульсы сердца записываются и хранятся в течение нескольких минут. При появлении симптомов постарайтесь получить показания. Результаты будут интерпретированы врачом.
• Имплантируемый петлевой регистратор. Это устройство имплантируется под кожу и непрерывно фиксирует электрическую активность вашего сердца. Он имеет возможность отправлять данные в кабинет врача.
• Стресс-тест. Существуют различные виды стресс-тестирования. Идея состоит в том, чтобы определить, какую нагрузку может выдержать сердце, прежде чем разовьется нарушения ритма или не будет получено достаточного количества крови. Вы будете ходить по беговой дорожке или крутить педали стационарного велосипеда, одновременно делая ЭКГ и регистрируя частоту сердечных сокращений и кровяное давление в наиболее частой форме стресс-теста. Технические специалисты постепенно увеличивают интенсивность вашей тренировки.
• Эхокардиограмма.  Ультразвук используется для исследования сердечной мышцы и клапанов.
• Катетеризация сердца. Врач поместит катетер, длинную, гибкую трубку, в артерию крови в руке или ноге. Они будут использовать специальный рентгеновский сканер, чтобы направить его к сердцу. Затем, используя катетер, они будут вводить краситель, чтобы помочь в создании рентгеновских видео сердечных клапанов, коронарных артерий и камер.
• Электрофизиологическое исследование.  Этот тест контролирует электрическую активность и пути сердца. Это может помочь вам определить, что вызывает нарушения сердечного ритма и определить лучший вариант терапии для вас. Врач будет безопасно стимулировать аномальный сердечный ритм во время теста. Затем он может назначить лекарства, чтобы увидеть, какое из них лучше всего подходит для вас, или порекомендовать лечение или устройство для лечения.

Лечение нарушений сердечного ритма

Лечение

Лекарства могут помочь при различных нарушениях ритма, включая тахикардии. На рынке есть несколько лекарств, и еще больше препаратов находятся в стадии изучения. Они не вылечат аритмию, но они могут помочь с симптомами, остановив приступы, снижая частоту сердечных сокращений во время приступа или уменьшая продолжительность приступа.

Возможно, потребуется попробовать несколько лекарств, прежде чем будет найдено подходящее. Все медикаменты, в том числе применяемые для лечения аритмий, оказывают негативные эффекты. Многие побочные эффекты не опасны и проходят после прекращения приема препарата или изменения дозы. Некоторые из негативных эффектов опасны.

Чтобы начать лечение, вам может потребоваться госпитализация в больницу. Замедленное сердцебиение является типичным побочным эффектом многих антиаритмических препаратов. Во избежание проблем с учащенным сердцебиением может потребоваться установка кардиостимулятора. Из-за потенциальных побочных эффектов очень важно правильно следовать инструкциям врача. Может потребоваться отслеживание концентрации препарата в крови. Врач определит, нужны ли эти анализы крови.

Тромбы, образующиеся в сердце, особенно в верхних камерах, являются одним из рисков хронических нарушений сердечного ритма. Оторвавшийся тромб может попасть в другие части тела, такие как легкие или мозг, и вызывать серьезные проблемы. Чтобы этого избежать, назначаются антикоагулянты (препараты, помогающие предотвратить образование тромбов).

Кардиоверсионная терапия

Кардиоверсия предпочтительнее у лиц с предсердной аритмией, которые гемодинамически нестабильны или у которых не удается контролировать частоту сокращений. У молодого пациента без значимых сопутствующих заболеваний это также предпочтительно. Кардиоверсия может быть сделана в течение 36 часов после начала фибрилляции предсердий, но если начало задерживается или длина неопределенна, для подтверждения отсутствия тромбов необходима чреспищеводная эхокардиография. Если эхокардиография выявит тромб, пациенту потребуется антикоагуляция не менее чем за три недели до кардиоверсии. После кардиоверсии пациент должен принимать антикоагулянты не менее четырех недель. Кардиоверсия может проводиться в виде  синхронизированной электрической кардиоверсии или химической кардиоверсии с использованием таких препаратов, как флекаинид, пропафенон, амиодарон или дронедарон. Процедура Лабиринта обычно ограничивается пациентами, которые проходят другие виды операций на сердце.

Радиочастотная абляция

Во время внутрисердечной электрофизиологической методики проводится радиочастотная абляция. Катетер устанавливается непосредственно над областью, вызывающей тахикардию. Затем кончик катетеров нагревается радиочастотными волнами, чтобы изменить небольшую часть сердца. Это блокирует прохождение электрического заряда через ткань. Для лечения аритмии это лечение, возможно, потребуется повторить. Его успех напрямую связан с основной этиологией аритмии и сложностью врожденного заболевания сердца. Эти методы лечения должны проводиться в центрах с особым опытом работы у большинства пациентов с врожденными сердечными заболеваниями. Для суправентрикулярной тахикардии показатель успеха может достигать 92%.

Хирургическое лечение

Иногда требуется хирургическое вмешательство, чтобы остановить аберрантную электрическую проводимость. Эта операция часто проводится в сочетании с операцией для исправления других проблем с сердцем.

Имплантированные дефибрилляторы и кардиостимуляторы

Искусственные кардиостимуляторы могут использоваться для лечения широкого спектра проблем нарушений ритма. Наиболее распространенными причинами использования кардиостимулятора являются медленные сердечные ритмы (брадикардии). Кардиостимулятор состоит из генератора, который представляет собой простое устройство, скрытое под кожей и прикрепленное к сердцу одним или двумя тонкими проводами. Чтобы заставить сердце биться, он подает на него небольшое, безвредное количество энергии. Кардиостимуляторы имплантируются во время быстрой процедуры. Кардиостимулятор помещается под кожу прямо под ключицей, а провода вводятся в сердце через вены в плече.

Генератор кардиостимулятора иногда помещается в брюшную полость, и провода должны быть размещены на внешней стороне сердца с помощью незначительной операции. После установки кардиостимулятора, вам потребуются регулярные осмотры, чтобы убедиться, что батарея заряжена, а провода находятся в хорошем рабочем состоянии. Батареи кардиостимулятора часто служат долго. Большинство людей с кардиостимуляторами могут заниматься обычной деятельностью. Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) может потребоваться пациентам с очень быстрыми сердечными ритмами и значительными симптомами, такими как обморок. Этот устройство носится в животе или немного ниже ключицы. С помощью одного или двух тонких проводов он крепится к сердцу. Когда устройство распознает учащенный сердечный ритм, оно бьет сердце током, чтобы восстановить ритм.

После установки ИКД, вам нужно будет регулярно проверять его состояние, чтобы убедиться, что батарея и провода находятся в хорошем рабочем состоянии. Совершенно безопасно находиться рядом с микроволновыми печами и другим обычным бытовым электрооборудованием. Врач может посоветовать вам, следует ли вам избегать использования других электрических устройств и как снизить риск. Для лиц, у которых есть кардиостимуляторы или дефибрилляторы, некоторые медицинские процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или лечение, которое включает электрические импульсы, противопоказаны. С другой стороны, разрабатываются новые гаджеты и аппараты МРТ, которые совместимы.

Заключение

Аритмию бывает трудно диагностировать. Даже при одной и той же аритмии у пациента могут быть разные проявления, что требует разного подхода к терапии в зависимости от медицинской проблемы и особенностей пациента. В то время как история болезни, медицинское обследование и показания ЭКГ могут выявить определенные типы аритмии, формирование эффективной стратегии терапии без профессионального мнения иногда может быть затруднено. В то время как терапевт всегда участвует в лечении за пациентами с аритмией, требуется многопрофильная команда профессионалов, включая кардиологов, электрофизиологов и интервенционистов. Пациенту может потребоваться дополнительное обследование, такое как электрофизиология или ишемическое, чтобы определить причину аритмии, которая затем будет устранена с помощью катетеризации сердца или абляционного лечения.