Полипы носа (НП)

Что такое носовые полипы?

Носовые полипы – это доброкачественные воспалительные и гиперпластические синоназальные слизистые наростки. Наиболее распространенная заболеваемость у людей с хроническим риносинуситом (CRS). В результате при описании носовых полипов обычно применяется словосочетание хронический риносинусит с полипозом носа.

Полипоз является поздним признаком неконтролируемой аллергии, и лечение существующего полипоза является лишь началом процесса. Кроме того, респираторный врач должен знать об особенностях NP-терапии, которые могут оказать серьезное влияние на хроническую обструктивную болезнь легких, особенно астму.

Эпидемиология

Частота NP в общей популяции оценивается примерно в 4%. Эта частота, как было продемонстрировано в трупных исследованиях, достигла 40%. Они в основном поражают взрослых и чаще встречаются у людей старше 20 лет.

Они редки у детей в возрасте до десяти лет и, возможно, являются первым признаком муковисцидоза. Существует, по крайней мере, соотношение мужчин и женщин 2: 1. Астма поражает до одной трети пациентов с NP, хотя полипы диагностируются только у 7% астматиков.

Мужчины чаще, чем женщины, страдают хроническим риносинуситом с полипозом носа, согласно одному исследованию, которое показало 38% распространенности у девочек и 62% у мужчин. Женщины, с другой стороны, более склонны к развитию тяжелых заболеваний.

Причины полипов носа

Причина НП неясна. Согласно некоторым представлениям, полипы вызываются заболеваниями, которые вызывают стойкое воспаление в носу и носовых пазухах, отмеченное стромальным отеком и различной клеточной инфильтрацией.

Локализованные полипы, диффузные полипы и системные полипы являются тремя типами носовых полипов. Локализованные носовые полипы часто являются результатом либо воспалительных, либо опухолевых процессов. Пациенты с хроническим риносинуситом, у которых есть полипоз носа, чаще имеют диффузный полипоз носа (CRSwNP). CRSwNP имеет несколько этиологий.

Пациенты с муковисцидозом имеют воспаление, вызванное нейтрофилами, в своих полипах и часто могут иметь тяжелый полипоз носа без явного аллергического триггера, несмотря на то, что клиническое обследование вполне сопоставимо. Муковисцидоз следует учитывать при дифференциальной диагностике молодого пациента с персистированным полипозом носа, особенно если пациент европейского происхождения.

Диагноз муковисцидоза должен быть поставлен как можно скорее, поскольку он имеет системные и генетические / семейные последствия. Также был выдвинут гипотеза о воспалительном механизме, управляемом грибами, как и огромный воспалительный ответ, вызванный экзотоксинами от инфекций зернистого стафилококка. Наконец, люди с системными нарушениями с носовыми симптомами упоминаются как имеющие системный полипоз носа.

Патофизиологии

Носовые полипы имеют широкий спектр патогенеза. С возрастом организм человека претерпевает ряд анатомических и функциональных изменений, которые приводят к густой застою слизи и затрудняют удаление раздражителей и биологических правонарушителей (вирусов, бактерий, грибков), что делает пациентов более склонными к развитию полипов.

Снижение частоты цилиарного биения с плохим слизисто-вспомогательным клиренсом, атрофия слизистой оболочки синоназальной оболочки с уменьшением сосудистой сети и снижением выхода слизи являются одними из изменений. Все эти факторы обладают потенциалом для повышения проницаемости эпителиальной базальной мембраны и нарушения нормального осмотического контроля между клетками.

Возникают общие отеки и хроническое воспаление, что приводит к локализованному увеличению размера клеток и тканей. Также были упомянуты наследственные факторы (муковисцидоз является лишь одним из наследственных факторов, есть много других).

Одно исследование показало в 4,1 раза больший риск у родственников первой степени пациентов с CRSwNP. Наконец, особи со слабым врожденным и адаптивным иммунитетом более восприимчивы к бактериальной колонизации.

Согласно исследованиям, пациенты с колонизацией зернистого стафилококка имели более высокие уровни IgE и эозинофилов в носовых полипах. Кроме того, считается, что гипериммунные реакции в присутствии грибковых компонентов играют роль в создании носовых полипов.

Носовые полипы классифицируются на два типа: этмоидальные и атрохоанальные. Этмоидальные полипы растут из решетчатых пазух и расширяются в носовую полость через средний меатус. Атрохоанальные полипы, которые часто образуются в верхнечелюстной пазухе и распространяются в носоглотку, составляют всего 4-6% всех носовых полипов.

Атрохоанальные полипы, с другой стороны, более распространены у детей, составляя одну треть всех полипов в этой демографической группе. Этмоидальные полипы, как правило, крошечные и многочисленные, но атрохоанальные полипы обычно большие и одиночные.

Симптомы полипов носа

Пациенты с растущей обструкцией носа, заложенностью носа и / или лица, ринореей и ослабленным обонянием должны подозреваться в наличии полипоза носа (кардинальные симптомы CRS). Пациентов следует спросить об их восприимчивости к аспирину или НПВС, а также о существовании астмы (триада Самтера).

Наличие односторонних симптомов, эпистаксиса в анамнезе, хронического среднего отита, рецидивирующего бронхита и/или пневмонии должно предупредить врача о возможности альтернативной этиологии.

Передняя риноскопия, которая может выявить полипы и другие новообразования, должна быть выполнена в рамках физического обследования. Передняя риноскопия или эндоскопическое исследование носа используется для постановки клинического диагноза полипоза носа. Визуальные исследования, такие как компьютерная томография придножных пазух (КТ ПНС), иногда требуются для определения тяжести заболевания и, если это оправдано, могут помочь в планировании операции.

Хотя некоторые люди с крошечными носовыми полипами не имеют симптомов, следующие распространены:

• Насморк – может быть хроническим, при этом больной постоянно чувствует, что у него простуда
• Постоянное заложение или заложенный нос — в других ситуациях пациент может изо всех сил пытаться дышать через нос, создавая трудности со сном.
• Постназальная капельница – постоянное ощущение слизи, стекающей по задней части горла
• Отсутствие обоняния или плохое обоняние – может не улучшиться после лечения полипов
• Плохое чувство вкуса
• Боль в лице
• Головная боль
• Храп
• Зёт вокруг глаз
• Обструктивное апноэ сна (в тяжелых случаях) – это потенциально смертельное состояние, при котором пациент перестает дышать во время сна.
• Двоество в глазах (в тяжелых случаях) – если у пациента аллергический грибковый синусит или муковисцидоз, это чаще происходит.

Диагноз

Тщательная история болезни и физическое обследование имеют важное значение. Пациенты, которые соответствуют критериям CRS, всегда должны иметь эндоскопическую оценку в клинике. Эндоскопическое исследование выявит односторонние или двусторонние, подвижные, гладкие, серые и полупрозрачные массы, исходящие из среднего меатуса или сфеноэтмоидного углубления при наличии носовых полипов.

Наличие односторонних «носовых полипов» всегда должно повышать возможность иного диагноза. Воспалительные полипы почти всегда двусторонние. Хотя существуют доброкачественные односторонние полипные этиологии, такие как атрохоанальный полип, подозрение на рак должно быть высоким, и биопсия должна быть выполнена отоларингологом.

В этот момент обычно устанавливается диагноз хронического риносинусита с полипозом носа, и пациент должен быть направлен на соответствующую медикаментозную терапию. Пациентам, чьи симптомы не улучшаются, несмотря на надлежащее медицинское лечение, возможно, потребуется дальнейшее обследование с помощью компьютерной томографии ПНС.

Кроме того, лица с односторонними симптомами или результатами должны быть исследованы как можно скорее с использованием визуальных исследований. Хирургия считается вариантом для лиц с подтвержденным диагнозом хронического риносинусита с полипозом носа, которые не смогли ответить на традиционное лечение.

Лечение полипов носа

В зависимости от конкретного случая, NP-терапия может включать в себя комбинацию наблюдательной, лекарственной и хирургической терапии. В целом, пациенты лечатся с медицинской точки зрения в первичной медико-санитарной помощи, прежде чем отоларинголог рассмотрит хирургические варианты. Целями терапии являются искоренение или значительное уменьшение размера NP, что приводит к уменьшению обструкции носа, улучшению дренажа пазух, а также обонянию и восстановлению вкуса.

Лечение

Разнообразные эндотипы и фенотипы носовых полипов будут влиять на то, как они лечатся в будущем. Для лиц с хроническим риносинуситом с полипозом носа следует пробовать интраназальные кортикостероиды и солевые орошения носа в течение примерно 2-3 месяцев.

Солевые орошения носа с высоким объемом и низким давлением безопасны и недороги, и они усиливают антиген, биопленку и воспалительный медиаторный клиренс. Интраназальные кортикостероиды снимают заложенность носа и уменьшают рост полипов.

Применение местно применяемых кортикостероидов помогло управлять верхними (NP и ринит) и нижними (астма, хроническая обструктивная болезнь легких) расстройствами дыхательных путей. Их терапевтическая эффективность достигается сочетанием противовоспалительных действий, а также способностью уменьшать эозинофильной инфильтрации дыхательных путей путем ограничения повышенной жизнеспособности и активации.

Как местные, так и системные глюкокортикоиды могут изменять функцию эозинофилов, либо непосредственно снижая жизнеспособность и функцию эозинофилов, либо косвенно уменьшая высвобождение хемотаксических цитокинов слизистой оболочкой носа и эпителиальными клетками полипа.

Кортикостероиды являются краеугольным камнем консервативной терапии при НП, служа как первичным лечением, так и профилактической мерой. При отсутствии дополнительных предупреждающих симптомов, таких как дискомфорт, кровотечение или односторонние полипы, лечение может быть в основном проведено в первичной медико-санитарной помощи. В «категориях риска», таких как диабет, неконтролируемая гипертония и язвенная болезнь, кортикостероиды следует назначать с осторожностью.

Хирургия полипов носа

При сбое медикаментозной терапии хронического риносинусита с полипозом носа (CRSwNP) планируется функциональная эндоскопическая синусовая хирургия (FESS); однако отоларингологи расходятся во мнениях о том, когда следует проводить операцию. Актуальные интраназальные стероиды являются важным аспектом терапии CRSwNP после операции.

Физическая блокировка удаляется после операции, восстанавливая более нормальный дренаж слизистой оболочки, но основную аллергическую этиологию необходимо лечить. Актуальные назальные стероиды и антигистаминные препараты являются стандартными методами лечения, наряду со строгим тестированием на аллергию и, если доступно, индивидуальной иммунотерапией.

Биоразлагаемые стероидно-элюющие стенты могут быть вставлены во время операции на более специализированном уровне. Эти стенты поддерживают синусы открытыми во время доставки стероидов в течение следующих 30 дней или более, уменьшая воспаление и рецидив. В результате послеоперационное лечение и пероральное использование стероидов уменьшаются.

Даже после операции необходимо продолжать орошение солевым раствором носа и интраназальные кортикостероиды, чтобы повысить вероятность долгосрочного успеха. Целью операции является снижение воспалительной нагрузки заболевания и улучшение воздействия местных препаратов на послеоперационные полости пазух.

Чтобы предотвратить образование корки и спаек, после операции очень важно часто спринцевать носовую полость физиологическим раствором. Для предотвращения рецидива местные интраназальные стероиды также используются в составе послеоперационной терапии.

Если симптомы пациента сохраняются, несмотря на вышеупомянутое лечение, иногда используются пероральные кортикостероиды. Чтобы свести к минимуму нежелательные побочные эффекты, системные стероиды следует применять с осторожностью.

Другой терапией, которая может быть эффективной для пациентов с AERD, является десенсибилизация аспирина (носовые полипы, астма и чувствительность к аспирину). Если есть признаки острого бактериального обострения, часто назначают антибиотики. Использование противогрибковых противогрибковых веществ при лечении CRSwNP является спорным.

Процедура занимает от 45 минут до часа и может проводиться под общим или местным анестетиком. Большинство людей хорошо переносят процедуру, однако это варьируется от человека к человеку. В первые несколько дней после операции пациент должен ожидать некоторую боль, заложенность и выделения из носа, но это должно быть минимальным. Осложнения эндоскопической синусовой хирургии встречаются редко, хотя они могут включать кровотечение и повреждение других тканей в этой области, таких как глаз или мозг.

Многие врачи выступают за использование оральных стероидов перед операцией, чтобы свести к минимуму воспаление слизистой оболочки, уменьшить кровотечение после операции и помочь в видимости полипов. После операции назальные стероидные спреи следует принимать в качестве профилактической меры, чтобы отсрочить или предотвратить рецидив. Даже после операции полипы часто возвращаются. В результате для лечения носовых полипов предлагается постоянное наблюдение с комбинацией медикаментозного и хирургического лечения.

Планирование лечения

Было продемонстрировано, что размер полипа уменьшается интраназальными кортикостероидами, такими как будесонид, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Их следует использовать два раза в день в течение многих недель, прежде чем можно будет реализовать полную пользу. Пероральные кортикостероиды, с другой стороны, могут вводиться в зернобобовых и сужающимся образом для более тяжелых заболеваний. Среди отоларингологов нет явного согласия относительно максимальной суточной дозы системных стероидов, а также стратегии сужения.

Хотя антибиотики могут использоваться для лечения острых инфекций, их значение в носовых полипах является спорным. Были случайные сообщения об успехе макролидов у людей с носовыми полипами, низким IgE и нейтрофильными заболеваниями. В настоящее время проводятся испытания для изучения эффективности этого семейства антибиотиков.

Однако макролиды следует принимать с осторожностью, поскольку они связаны с сердечно-сосудистыми опасностями. Было продемонстрировано, что доксициклин эффективен при незначительном уменьшении размера полипов, постназальных капель и воспалительных маркеров.

Натуральные средства

Если симптомы носового полипа, по-видимому, связаны с аллергической реакцией, избегание аллергена, который вызывает реакцию, скорее всего, поможет.

Хотя масло чайного дерева и другие методы лечения были представлены, по-видимому, существует мало доказательств в поддержку их эффективности.

Паровая баня может помочь облегчить симптомы застойных явлений.

Витамин D может помочь облегчить симптомы, но только в высоких терапевтических дозах. Неизвестно, как это работает, как это должно быть поставлено и насколько успешным оно может быть.

Является ли полипы носа раковыми?

Носовые полипы представляют собой аномальные наросты, которые образуются в полости носа или приносовых пазухах. Большинство носовых полипов являются доброкачественными (не раковыми) и вызваны постоянным воспалением в носу. Врачи обычно могут отличить доброкачественные полипы от злокачественных новообразований, используя обследования и тестирование.

Дифференциальная диагностика

Носовые полипы имеют широкий спектр дифференциальных диагнозов. В результате обычно требуется гистопатологическое подтверждение носовых разрастков. Среди возможных диагнозов:

• Атрохоанальные полипы
• Перевернутые папилломы
• Папилломы Шнайдериана
• Плоскоклеточный рак (SCC)
• Неходжкинская лимфома
• Меланома
• Эстезионевробластома
• Гемангиоперицитома
• Кисты носа
• Глиомы носа
• Энцефалоцелы
• Ювенильная ангиофиброма носоглотки
• Рабдомиосаркомы
• Гемангиомы
• Хордомас

Все вышесказанное можно проверить с помощью биопсии в операционной (OR), особенно если она односторонняя, что повышает вероятность неоплазии. Полипы, удаленные во время эндоскопической синусовой хирургии при хроническом синусите, требуют гистопатологического подтверждения по той же причине.

Требуется тщательный обзор предоперационных визуальных исследований. Энцефалоцелы, например, могут появляться в виде воспалительных полипов во время эндоскопии носа, но их фактическая природа выявляется с помощью компьютерной томографии. Биопсия энцефалоцеле приведет к свище спинномозговой жидкости (CSF).

У пациентов, у пациентов при подозрении на рак в предоперационных условиях решающее значение имеет полное обследование с использованием визуализации. Компьютерная томография с внутривенным (IV) контрастом помогает определить очертания костей, сосудистость поражений и инвазию мягких тканей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает в обнаружении новообразований, которые прогрессировали в периневральное, орбитальное и внутричерепное пространства.

Он также полезен при лечении осложненного гайморита. Различные нарушения полости носа проявляются по-разному на визуализации. Пациенты с полипозом носа, например, показывают гладкие, выпуклые, усиливающие массы мягких тканей на КТ. Плоскоклеточные карциномы, с другой стороны, могут проявлять деградацию кости на КТ и гипоинтенсный вид на Т2-взвешенной МРТ с однородным усилением на контрастной МРТ.

Токсичность и управление побочными эффектами

Интраназальные кортикостероиды, как правило, безопасны и имеют мало негативных эффектов при использовании для лечения носовых полипов. Эпистаксис и язвы слизистой оболочки носа были описаны как редкие побочные эффекты. Пероральные стероиды, хотя и более эффективны, имеют более высокую распространенность системных побочных эффектов.

Их необходимо с осторожностью назначать пациентам с сахарным диабетом и гипертонией, так как они могут вызывать неконтролируемый уровень глюкозы в крови и гипертонический криз у чувствительных лиц. Язва желудка, остеопороз и психические проблемы — все это связанные противопоказания. Их также следует избегать у лиц, у которых был диагностирован туберкулез, поскольку они могут возобновить болезнь.

Прогноз

Эндотип процесса заболевания влияет на прогноз полипов носа. Рецидив, по-видимому, больше у людей с аллергическим грибковым риносинуситом (AFRS), чем у людей с носовыми полипами, связанными с астмой или чувствительностью к аспирину, согласно статье Guo M, et al.

Пациенты с чувствительностью к аспирину, с другой стороны, имели более распространенное заболевание и большую частоту рецидивов по сравнению с пациентами с носовыми полипами. Более молодой возраст при презентации, более высокие баллы Лунда-Маккея, высокий глобальный остеит и усиленная тканевая эозинофилия / нейтрофилез являются дополнительными возможными прогностических переменными, связанными с плохими результатами.

Осложнений

Полипы носа часто являются симптомом основного процесса заболевания; следовательно, последствия обычно определяются основным состоянием. Пациенты с носовыми полипами имеют обструктивную носовую симптомацию, а также нарушение сна и, в меньшей степени, стойкую усталость. Носовые полипы могут ограничивать дренажные пути примазальных пазух, позволяя развиваться слизистым.

Мукоцеле может вызвать сжатие орбитальных структур, что приводит к экзофтальму, диплопии и непривлекательному взгляду. Некоторые люди могут иметь такое тяжелое состояние, что их качество жизни отрицательно влияет. Носовые полипы могут вызвать постоянную аносмию в этом случае. Кроме того, носовые полипы были связаны с обструктивным апноэ сна (СОАС).

Консультации

Пациенты с полипозом носа должны быть оценены отоларингологом для определения основной причины и лечения их состояния. Следует изучить несколько консультаций, если была определена основная этиология и замешан эндотип.

Аллерголог должен быть проконсультирован для лиц с AERD, хроническим риносинуситом с полипозом носа и аллергическим грибковым риносинуситом; иммунотерапия, десенсибилизация аспирина или и то, и другое.

Заключение

Носовые полипы представляют собой нераковые, безболезненные наростки, которые выравнивают нос или пазухи. Носовые полипы могут становиться воспаленными и крупными, препятствуя носовым ходам и пазухам. Они чаще встречаются у лиц, страдающих астмой, аллергией, повторяющимися инфекциями или раздражением носа.

Во многих случаях пациенты не знают, что у них есть носовые полипы, и не обращаются за медицинской помощью из-за своих раздражающих симптомов. Пациенты с носовыми полипами должны быть тщательно оценены после того, как они были обнаружены. Помимо улучшения носового дыхания, пациенты должны понимать, что этиология носовых полипов должна быть сужена и что дополнительная клиническая оценка пульмонологом и аллергологом поможет в лечении заболеваний, а также в выявлении и лечении дополнительных недиагностированных сопутствующих заболеваний, таких как астма.

Медицинская помощь, как и при большинстве расстройств, обычно приходит до операции. Хотя операция полипов носа, как правило, безопасна и хорошо переносится, она может иметь ряд опасностей, включая значительное кровотечение, эпифору и, в редких случаях, повреждение орбитальных или мозговых структур. В результате крайне важно начинать пациентов с интраназальных кортикостероидов и солевых орошений носа, проверять соблюдение и контролировать их прогресс.

Неспособность реагировать на медицинское лечение или наличие действительно тяжелых симптомов может потребовать хирургического вмешательства. Кроме того, пациенты должны признать, что, хотя операция значительно улучшит качество их жизни, она не может вылечить состояние. Пациенты должны продолжать находиться под медицинским наблюдением, чтобы получить наилучшие хирургические результаты. Рекомендуется тщательное наблюдение, чтобы убедиться, что качество жизни пациента хорошее.