Острая респираторная инфекция

Инфекции верхних дыхательных путей и инфекции нижних дыхательных путей являются двумя видами острых респираторных инфекций. Дыхательные пути от носа до голосовых связок в гортани, а также околоносовые пазухи и среднее ухо составляют верхнюю дыхательную систему. Расширение дыхательных путей от трахеи и бронхов до бронхиол и альвеол представлено нижними дыхательными путями. Из-за возможности распространения инфекции или микробных токсинов по всему телу, воспаления и нарушения функции легких острые респираторные инфекции имеют системные последствия. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь являются вакцинопрофилактическими инфекциями, которые атакуют дыхательную систему, а также другие органы.

За исключением периода новорожденности, острые респираторные инфекции являются наиболее распространенной причиной болезни и смерти у детей в возрасте до пяти лет, в среднем от трех до семи эпизодов в год, независимо от того, где они проживают или их финансовое положение. Тем не менее, процент легких и тяжелых заболеваний различается между странами с высоким и низким уровнем дохода, а тяжесть инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до пяти лет хуже в развивающихся странах из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска, что приводит к более высокому уровню летальности. Несмотря на то, что медицинское лечение может снизить как тяжесть, так и летальность до некоторой степени, многие тяжелые инфекции нижних дыхательных путей не поддаются лечению из-за отсутствия очень мощных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает 11 миллионов детей. Согласно статистическим данным, в 2000 году от острых респираторных инфекций умерло 2 миллиона человек, причем 70% из них умерли в Африке и Юго-Восточной Азии. По данным Всемирной организации здравоохранения, 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет умирают от пневмонии каждый год.

Инфекции верхних дыхательных путей

Наиболее частыми инфекционными заболеваниями являются инфекции верхних дыхательных путей. К ним относятся простуда, синусит, ушные инфекции, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит — последние два, вызывающие наиболее серьезные последствия (глухота и острая ревматическая лихорадка соответственно). Большой процент инфекций верхних дыхательных путей вызван вирусами. Риновирусы вызывают от 25% до 30% инфекций верхних дыхательных, за которыми следуют респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы, на которые приходится от 25% до 35% инфекций верхних дыхательных путей, коронавирусы для 10% и неизвестные вирусы для остальных. Осложнения инфекций верхних дыхательных путей более значительны, чем инфекции, потому что большинство инфекций верхних дыхательных путей являются самокупирующимся. Острые вирусные инфекции предрасполагают младенцев к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха, а инфекции нижних дыхательных путей могут быть вызваны вдыханием инфицированных выделений и клеток.

Острый ринит (простуда)

Острый ринит, обычно известный как простуда, представляет собой острое самокупирующееся вирусное заболевание верхних дыхательных путей, которое также может поражать нижние дыхательные пути. Все пациенты знакомы с симптомокомплексом, который включает ринорею, заложенность носа и першение или зуд в горле.

Простуда является наиболее распространенной причиной заболеваний человека и основной причиной отсутствия в школе и на работе. Дети особенно уязвимы, поскольку они еще не разработали защиту от многих вирусных инфекций, имеют плохую личную гигиену и имеют регулярный тесный контакт с другими детьми, которые выделяют вирусы.

Поскольку некоторые вирусы-возбудители не создают прочной защиты после заражения, а некоторые вирусы имеют несколько серотипов, простуда широко распространена.

Симптомы простуды

Симптомы простуды не зависят от вируса, который ее вызывает. Ринорея, закупорка носа и боль или зуд в горле часто встречаются у детей старшего возраста и взрослых. Пациенты могут кашлять или чихать, а ринорея вначале прозрачная, но может окрашиваться по мере прогрессирования заболевания.

Лечение простуды

В настоящее время не существует эффективных противовирусных препаратов для лечения простуды. Существует мало убедительных доказательств, подтверждающих использование симптоматической терапии у детей, несмотря на то, что для облегчения симптомов могут использоваться различные препараты. Поскольку простуда является самокупирующимся заболеванием с преимущественно субъективными симптомами, значительный эффект плацебо может свидетельствовать о том, что эффективны различные методы лечения. Недостаточное ослепление плацебо может сделать неэффективное лечение эффективным в исследовании.

Антибиотикам не место при лечении неосложненной простуды у детей. Лечение антибиотиками не ускоряет разрешение вирусного заболевания и не минимизирует риск вторичной бактериальной инфекции.

Ларинготрахеобронхит (круп) 

Круп характеризуется ларинготрахеитом, ларинготрахеобронхитом и ларинготрахеобронхопневмонитом. Круп является частой трахеальной, гортанной и бронхиальной инфекцией, которая вызывает инспираторный стридор и лающий кашель. Круп обычно вызывается вирусом парагриппа, но он также может быть вызван бактериальной инфекцией. Круп – это, прежде всего, клиническая диагностика. Эпиглоттит или инородное тело в дыхательных путях, оба из которых могут быть опасными для жизни, должны быть исключены в первую очередь. Всем детям с крупом следует давать кортикостероиды, а адреналин зарезервирован для детей с умеренным и тяжелым крупом. Дети также должны получать кислород для обеспечения адекватной оксигенации.  

Круп чаще всего вызван вирусом, но он также может быть вызван бактериями.

Вирусные причины переворота

1. Типы 1 и 2 вирусов парагриппа являются наиболее частой причиной вирусного крупа или острого ларинготрахеита.
2. Грипп А и В, корь, аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус являются одними из других причин.
3. Вирусы, вызывающие спазматический круп, также индуцируют острый ларинготрахеит, но нет никаких признаков заражения.

Бактериальные причины крупы

1. Дифтерия, бактериальный трахеит и ларинготрахеобронхит — это четыре типа бактериального крупа.
2. Corynebacterium diphtheriae обычно вызывает дифтерию гортани. Бактериальный трахеит и ларинготрахеобронхит являются вирусными заболеваниями, которые ухудшаются по мере того, как бактериальные события берут верх.
3. Золотистый стафилококк, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis являются наиболее распространенными бактериальными виновниками.

Инфильтрация лейкоцитами вызывает расширение гортани, трахеи и крупных бронхов при крупе. Отек вызывает частичную блокировку дыхательных путей, что приводит к резкому увеличению усилий дыхания и характерному турбулентному, шумному воздушному потоку, известному как стридор, когда он тяжелый.

Лечение крупа

Тяжесть крупа определяется оценкой крупа Уэстли. Одна доза дексаметазона назначается детям с легким крупом, определяемым как оценка крупа Уэстли менее двух. В дополнение к дексаметазону детям с умеренным и тяжелым крупом, характеризующимся как оценка крупа Уэстли 3 или выше, дают распыленный адреналин. Дополнительный кислород следует давать пациентам с низким насыщением кислородом. Умеренные и серьезные состояния требуют до 4 часов наблюдения, после чего рекомендуется прием, если симптомы не улучшаются. Круп – это в первую очередь вирусная инфекция. При подозрении на основную или вторичную бактериальную инфекцию применяют антибиотики.

Эпиглоттит 

Эпиглоттит - это воспалительное заболевание, поражающее надгортанник и связанные с ним ткани, такие как аритеноиды, арьепиглоттические бороздки и валлекула, которые обычно вызваны бактериальной инфекцией. Эпиглоттит является опасным для жизни заболеванием, при котором верхние дыхательные пути резко расширяются, что приводит к удушью и остановке дыхания.

Большинство случаев были вызваны бактериями H.influenzae до появления вакцины Hemophilus influenzae типа b, и заболевание было значительно более частым. Патогены, ответственные в поствакцинальную эпоху, более разнообразны и также могут быть полимикробными. В результате термин супраглотит часто используется для описания инфекций, которые поражают супраглоттические ткани в целом. Отек надгортанника и надгортанных структур может протекать медленно до тех пор, пока не будет достигнута критическая масса, после чего клиническая ситуация может быстро ухудшиться, что приведет к закупорке дыхательных путей, дыхательной недостаточности и смерти. Дистресс и возбуждение пациента могут ухудшить симптомы, особенно у детей. Так, врачи должны обратить внимание на то, чтобы успокоить пациента.

Причины эпиглоттита

Эпиглоттит чаще всего вызван инфекционным агентом, таким как бактериальная, вирусная или грибковая инфекция. Гемофилус гриппа типа В по-прежнему является наиболее частой причиной инфекции у молодых людей. Однако с увеличением доступности вакцин эта цифра значительно сократилась. Другие бактерии были вовлечены, в том числе Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Streptococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa и Candida были идентифицированы как патогены у людей с ослабленным иммунитетом. Травматические факторы, такие как тепло, едкое вещество или проглатывание инородного тела, являются неинфекционными причинами эпиглоттита.

Симптомы эпиглоттита

Симптомы могут быть умеренными в течение нескольких часов или даже дней, после чего быстро ухудшаются, создавая видимость внезапного начала. Обычно это происходит в течение последнего дня, но это также может произойти в течение последних 12 часов. Пациент будет испытывать сильную боль и может быть токсичным. Продромальные признаки отсутствуют у большинства молодых людей. Ребенок, скорее всего, будет сидеть прямо с открытым ртом в положении штатива в отделении неотложной помощи с приглушенным голосом. Взрослые могут подавлять свои симптомы, но они вряд ли будут лежать или чувствовать себя некомфортно при этом. Может быть слюнотечение, дисфагия, дистресс или беспокойство.

Лечение эпиглоттита

Обеспечение безопасности дыхательных путей является самой важной частью лечения. Поскольку дыхательные пути этих людей считаются проблематичными, опытные клиницисты должны интубировать их. Если требуется трахеотомия, должен быть доступен кто-то, кто может это сделать. Скорее всего, речь идет о ингаляционной индукции общей анестезии и последующей интубации; однако это варьируется от пациента к пациенту. После того, как дыхательные пути были защищены, пациент должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии, а образцы культуры должны быть отправлены во время интубации. Использование кортикостероидов для минимизации отека было связано с сокращением продолжительности времени, которое эти пациенты проводят в реанимации. Противомикробные препараты следует начинать на эмпирической основе. Режим должен быть изменен после получения данных о культуре и чувствительности. Экстубация (удаление эндотрахеальной трубки) можно рассматривать после того, как будет продемонстрирована утечка вокруг эндотрахеальной трубки при спущенной манжете.

Тонзиллит

Небные миндалины, также известные как фауциальные миндалины, расположены в боковой части ротоглотки. Небные дуги или столбы расположены между небно-язычной дугой спереди и небно-глоточной дугой сзади. Миндалины, наряду с аденоидами (носоглоточной миндалиной), трубными миндалинами и язычными миндалинами, образуют кольцо Вальдейера, которое состоит из лимфоидной ткани. Они обеспечивают самый ранний иммунологический щит от инсультов, что делает их жизненно важной защитой от вдыхаемых или проглоченных инфекций.

Тонзиллит, или воспаление миндалин, является частым заболеванием, на которое приходится около 1,3% посещений офиса. Это обычно вызвано вирусной или бактериальной инфекцией и проявляется в виде боли в горле, когда не осложнено.Острый тонзиллит является медицинским состоянием. Может быть трудно различить бактериальные и вирусные причины, но необходимо избегать злоупотребления антибиотиками.

Причины тонзиллита

Тонзиллит обычно вызывается вирусной или бактериальной инфекцией. Наиболее распространенными причинами являются вирусные инфекции. Наиболее распространенными вирусными виновниками являются риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и коронавирус, которые вызывают простуду. Они, как правило, низковирулентные и вызывают мало проблем. Тонзиллит также может быть вызван вирусами, такими как вирус Эпштейна-Барра (который вызывает мононуклеоз), ЦМВ, гепатит А, краснуха и ВИЧ.

Бета-гемолитический стрептококк группы А является наиболее распространенной причиной бактериальных инфекций, однако культивируются золотистый стафилококк, Streptococcus pneumoniae и гемофильный грипп. Как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы могут вызывать бактериальный тонзиллит. Corynebacterium diphtheriae, которая вызывает дифтерию, следует рассматривать как причину у непривитых лиц. ВИЧ, сифилис, гонорея и хламидиоз являются возбудителями у сексуально активных людей. Рецидивирующий тонзиллит также связан с туберкулезом; таким образом, клиницисты должны анализировать риски своих пациентов.

Симптомы тонзиллита

Лихорадка, экссудаты из миндалин, болезненность горла и нежная переднешейная лимфаденопатия — все это симптомы острого тонзиллита. В результате увеличения миндалин у пациентов может наблюдаться одинофагия и дисфагия.

Лечение тонзиллита 

Тонзиллит является самокупирующихся состоянием для подавляющего большинства людей. Поскольку вирусные причины настолько распространены, поддерживающая терапия, такая как анальгетики и гидратация, является основой лечения острого тонзиллита; пациенты редко попадают в больницу. НПВП, например, могут помочь с облегчением симптомов. Кортикостероиды, обычно вводимые в виде одной дозы дексаметазона, могут использоваться в качестве дополнительного лечения для уменьшения боли и увеличения времени восстановления. Хотя исследования показали, что стероиды наносят небольшой вред, их следует использовать с осторожностью у людей, которые имеют медицинские сопутствующие заболевания, такие как диабет. Эффективность природных средств и растительных лекарств была неравномерной и ограниченной. Глюконат цинка не является рекомендуемым вариантом лечения.

Антибиотики часто используются при лечении пациентов, которые подвергаются высокой опасности бактериального фарингита на основе критериев Centor и тестирования антигена или культуры горла. Наиболее распространенной причиной бактериального тонзиллита является Streptococcus pyogenes, и если необходима антибиотикотерапия, пенициллин обычно является препаратом выбора.

Инфекции нижних дыхательных путей

Пневмония и бронхиолит являются наиболее частыми заболеваниями нижних дыхательных путей у детей. У детей, которые кашляют и дышат быстро, частота дыхания является полезным клиническим показателем для выявления острых инфекций нижних дыхательных путей. Наличие втяжек на нижней грудной стенке свидетельствует о более тяжелом состоянии.

Респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ) в настоящее время являются наиболее распространенными вирусными заболеваниями нижних дыхательных путей. В отличие от вирусов парагриппа, которые являются второй по значимости причиной вирусных инфекций нижних дыхательных путей, они очень сезонные. Поскольку безопасные и эффективные вакцины доступны, распространенность вирусов гриппа среди детей в бедных странах требует немедленного внимания. Вирус кори был наиболее распространенной вирусной причиной заболеваемости, связанной с дыхательными путями, и преждевременной смертности у детей в слаборазвитых странах до успешного использования вакцины против кори.

Пневмония

Пневмония — это бактериальная инфекция легких, которая обычно поражает альвеолярное пространство. Колонизация – это существование бактерий в альвеолярном пространстве без сопутствующего воспалительного процесса; это не пневмония. Множество различных инфекций могут поражать легкие и могут быть классифицированы на основе основного источника инфекции.

Причины пневмонии

Пневмония может быть вызвана вирусными, бактериальными или грибковыми агентами. Грипп, респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и SARS-CoV-2 (COVID-19) являются наиболее частыми причинами вирусной пневмонии в Соединенных Штатах. Стрептококковая пневмония, наряду с гемофильной пневмонией и золотистым стафилококком, является частой причиной бактериальной пневмонии. Врачи, с другой стороны, не всегда могут определить, какие бактерии вызвали у кого-то заболевание пневмонией.

Симптомы пневмонии

Пациенты с пневмонией обычно имеют смесь респираторных симптомов, таких как кашель, одышка, образование мокроты и дискомфорт в груди, а также системные симптомы, такие как лихорадка, озноб, миалгия и дезориентация. Путаница более вероятна среди пожилых людей и неизлечимо больных. Люди с ослабленным иммунитетом и, в меньшей степени, пожилые люди могут не вызывать устойчивой иммунной реакции, что приводит к более скромным симптомам. Около 10% пациентов с внебольничной пневмонией приходят в больницу только с внелегочными симптомами, такими как падения, широко распространенная слабость и острый дискомфорт в желудке. В этих условиях необходимо быть внимательным.

Лечение пневмонии

Первоначальная классификация риска пациента выполняется для определения того, следует ли вести пациента амбулаторно, в общем медицинском отделении или в отделении интенсивной терапии. В этой связи широко используется шкала "CURB-65". Спутанность сознания, уремия (BUN более 20 мг / дл), частота дыхания 30 или более в минуту, артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. систолического или менее 60 мм рт.ст. диастолическое и возраст старше 65 лет являются факторами по этой шкале. Каждый положительный критерий, которому соответствует пациент, оценивается в один балл.

1. Амбулаторное лечение обозначается оценкой 0 к 1. Если неблагоприятные сопутствующие заболевания присутствуют, этих людей эмпирически лечат фторхинолонами или бета-лактамами с макролидами, а если сопутствующих заболеваний нет, их лечат макролидами или доксициклином.
2. Госпитализация и лечение в общей медицинской палате обозначаются оценкой от 2 до 3. Комбинация фторхинолонов или макролидов с бета-лактамами является первым вариантом лечения.
3. Оценка 4 или более требует управления отделением интенсивной терапии. В этом сценарии эмпирическое лечение представляет собой комбинацию бета-лактама и фторхинолонов или бета-лактамов и макролидов.

Соблюдаются руководящие принципы ATS по лечению внутрибольничной пневмонии. По сравнению с лечением внебольничной пневмонии, оно значительно дольше, сложнее и требует введения антибиотиков широкого спектра действия.

Бронхиолит

Бронхиолит является распространенным заболеванием легких у детей и подростков. Нижние дыхательные пути инфицированы вирусом, который может вызвать легкий или умеренный респираторный дискомфорт. Респираторно-синцитиальный вирус является наиболее распространенной причиной (РСВ). Бронхиолит обычно является незначительной, самоизлечивающейся инфекцией у детей, но иногда он может привести к дыхательной недостаточности у младенцев. Бронхиолит лечится гидратацией и кислородной терапией. Инфекция не лечится какими-либо специальными препаратами.

Причины бронхиолита

Респираторно-синцитиальный вирус является наиболее частым вирусом, связанным с бронхиолитом. Тем не менее, было обнаружено множество дополнительных вирусов, вызывающих одну и ту же инфекцию на протяжении многих лет, в том числе следующие:

1. Риновирусы 
2. Коронавирусы
3. Метапневмовирус
4. Аденовирус
5. Вирус парагриппа.
6. Бокавирус

Симптомы бронхиолита

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей, включая кашель, лихорадку и насморк, возникают при контакте с РСВ. Острая инфекция, поражающая нижние дыхательные пути, проявится через два-три дня. Во время острого периода ребенок может испытывать небольшую закупорку дыхательных путей, что приводит к признакам респираторного дистресса. Потрескивания, хрипы и рончи будут обнаружены во время физического осмотра. Затрудненное дыхание может варьироваться по интенсивности от младенца к младенцу. У некоторых младенцев будет просто учащенное дыхание, в то время как у других будут значительные втягивания, хрюканье и цианоз. Заболевание может продолжаться от 7 до 10 дней, в течение которых младенец может стать суетливым и отказаться от еды. Однако состояние большинства детей улучшается в течение 14–21 дня, если они достаточно пьют воду.

Лечение бронхиолита

Симптоматическое лечение является опорой лечения бронхиолита у детей. У всех младенцев и детей с бронхиолитом следует проверить уровень гидратации, а также трудности с дыханием и степени гипоксии.

Варианты лечения для детей с легкими и тяжелыми симптомами включают физиологический раствор для носа, жаропонижающие средства и увлажнитель с прохладным туманом. Дети с серьезными признаками острого респираторного дистресса, гипоксии и / или обезвоживания должны быть госпитализированы и находиться под тщательным наблюдением. Эти дети требуют много гидратации. У детей с бронхиолитом бета-адренергические агонисты, такие как адреналин или альбутерол, а также стероиды, не были продемонстрированы как полезные. Скорее, этим детям следует вводить увлажненный кислород и распыленный гипертонический физиологический раствор. Крайне важно, чтобы у детей не было обезвоживания, особенно если они не могут есть. Достаточно использовать кислородную терапию, чтобы поддерживать насыщение кислородом чуть выше 90%.

Заключение

Исследования показывают, что стратегия ВОЗ по ведению случаев заболевания и более широкое использование имеющихся прививок сократят смертность от острых респираторных инфекций у детей младшего возраста на две трети. Систематическое использование простого ведения пациентов, которое является достаточно недорогим практически для любой развивающейся страны, снизит смертность от острых респираторных инфекций по крайней мере на треть.

Возникающие трудности резистентных бактерий, снижение эффективности обычных лекарств с рекомендуемыми противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенных организмов должны быть выявлены на ранней стадии, и корректирующие шаги принимаются быстро в соответствии со стратегией ведения случаев, которая должна быть реализована и экспериментально оценена. Будет лучше применять и оценивать стратегию ИВБДВ, если действия медицинского персонала на уровне общин будут подкреплены принятием стратегии на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи. Такое сотрудничество может также помочь в получении данных, которые могут быть использованы для точной настройки клинических показателей, чтобы даже сельские медицинские работники могли отличить бронхиолит от хрипов и бактериальной пневмонии. Аргумент о том, что этапы ведения пациентов могут привести к неправильному использованию противомикробных препаратов, должен быть опровергнут путем регистрации текущего чрезмерного использования антибиотиков и неправильного использования врачами и другими медицинскими работниками. Несмотря на возобновление интереса к фокусировке лечения на уровне сообщества, наше исследование показывает, что это может быть не самым экономически эффективным подходом. В сочетании с улучшенными методами лечения поведения, связанными с оказанием медицинской помощи, ведение случаев острых респираторных инфекций в учреждении первого уровня все еще может быть наиболее экономически эффективным.