Киста поджелудочной железы

Более частое выявление кистозных поражений поджелудочной железы при рентгенографии поперечного сечения привело к увеличению числа оперативных резекций поджелудочной железы. Однако, поскольку многие кистозные поражения считаются доброкачественными, иссечение может не потребоваться в некоторых случаях. В результате важно дифференцировать кистозные новообразования от псевдокист и описать кистозные новообразования поджелудочной железы. Хотя в литературе обсуждается несколько гистологических форм кистозных новообразований поджелудочной железы, 90% всех первичных кистозных новообразований поджелудочной железы являются серозными цистаденомами, муцинозными кистозными новообразованиями и внутрипротоковыми папиллярными муцинозными новообразованиями (ИВПМ). Большинство муцин-продуцирующих образований имеют злокачественный потенциал и требуют хирургического удаления у бессимптомных людей, тогда как серозные цистаденомы обычно доброкачественные, которые не требуют хирургического удаления у бессимптомных пациентов.

Твердые опухоли поджелудочной железы, такие как опухоли островковых клеток и аденокарциномы, иногда могут иметь кистозный элемент или дегенерировать, имитируя кистозное новообразование при визуализации. Крайне важно отличать кистозные новообразования от аденокарцином поджелудочной железы, так как злокачественные кистозные новообразования имеют более благоприятный прогноз, чем протоковые аденокарциномы. Таким образом, точная предоперационная характеристика поражений улучшает прогноз и направляет принятие терапевтических решений. При оценке состояния пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы визуализация имеет решающее значение. Мультидетекторная компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображение тонкого среза кисты поджелудочной железы и стала предпочтительным методом визуализации как для раннего выявления, так и для описания.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРТ) правильно отображает морфологические характеристики кисты и имеет дополнительное преимущество - выявляет связь кисты с панкреатическим протоком. Хотя поперечная визуализация с помощью КТ и МРТ позволяет точно определить кисты у значительного числа пациентов, морфологическое совпадение иногда может привести к путанице. Однако эндоскопическая ультрасонография может в значительной степени помочь решить эту проблему. Этот подход может помочь в дальнейшем описании кисты, направляя аспирацию кистозной жидкости и биопсию из сомнительных мест, в дополнение к предоставлению информации высокого разрешения относительно морфологических аспектов кисты.

Наиболее распространенные кистозные поражения поджелудочной железы включают псевдокисты, серозные цистаденомы, муцинозные кистозные новообразования и ИВПМ, на которые приходится более 91% кистозных поражений поджелудочной железы. Врачи создали простую систему классификации кистозных поражений поджелудочной железы на основе визуализации, которая основана на морфологических характеристиках поражения. Систематический метод, объединяющий эти характеристики с клиническими проявлениями пациента, может быть использован в качестве практического руководства для лечения этих пациентов.

Эпидемиология

Истинная частота и частота возникновения кист поджелудочной железы не установлены; однако в серии хирургических случаев резецированных кист поджелудочной железы частота составляла 27 процентов ветви протока ИВПМ, 24% ИВПМ главного протока, от 12% до 24% серозной цистаденомы, от 12% до 17% муцинозного кистозного новообразования, от 4% до 7% кистозной нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы и 2% твердого псевдопапиллярного новообразования.

Возникновение кисты поджелудочной железы

Причины возникновения кист поджелудочной железы различаются в зависимости от того, являются ли они неопластическими или раковыми. Кроме того, они часто обнаруживаются случайно. Вероятность развития кисты поджелудочной железы выше, если у вас в анамнезе есть рак поджелудочной железы или панкреатит. ИВПМ, муцинозное кистозное новообразование, солидное псевдопапиллярное новообразование и кистозные нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы - все это примеры неопластических кист. Серозная цистаденома, лимфоэпителиальные кисты и муцинозные неопластические кисты являются примерами неопластических кист.

Патофизиология кисты поджелудочной железы

ИВПМ главного протока, протоковых ветвей и смешанные ИВПМ - это три типа ИВПМ. ИВПМ главного панкреатического протока определяется сегментарной или диффузной дилатацией протока до диаметра более 5 мм без каких-либо других препятствий. Кисты диаметром более 5 мм, которые соединяются с главным панкреатическим протоком без дилатации главного протока, указывают на протоковую ИВПМ. Кисты при смешанных ИВПМ отвечают определению ИВПМ как главного, так и ветвистого протока.

Муцин-продуцирующие кисты, которые не связаны с протоковой системой, известны как муцинозные кистозные новообразования. Это поражение можно определить по наличию стромы яичникового типа.

Твердое псевдопапиллярное новообразование включает в себя кистозные и твердые опухоли, которые имеют большие размеры и четко очерчены.

Кистозная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы имеет меньшие размеры и, скорее всего, нефункциональна и может быть связана с разновидностью эндокринной неоплазии типа 1.

Серозная цистаденома микрокистозного типа и серозная цистаденома макрокистозного типа - два подтипа серозной цистаденомы. Патогномоничным для серозной цистаденомы микрокистозного типа является вид сот, состоящих из крошечных септированных кист вокруг центрального звездчатого рубца. Макрокистозные серозные цистаденомы могут быть приняты за другие муцинозные опухоли поджелудочной железы при рентгенографии.

Лимфоэпителиальные кисты содержат недиспластические сквамозные клетки с прослойками доброкачественных лимфоцитов. Простые кисты содержат недиспластические сквамозные клетки со слоями доброкачественных лимфоцитов.

Муцинозная неопластическая киста представляет собой муцин-продуцирующую кисту без злокачественного потенциала, отличающуюся от муцинозного кистозного новообразования отсутствием стромы яичникового типа и ИПМН отсутствием протокового соединения.

Классификация кисты поджелудочной железы

Морфологическая классификация Босника для почечных кист хорошо известна и оказалась довольно точным способом определения риска злокачественности в почечных кистах. Исследователи предлагают стратегию классификации кист поджелудочной железы, основанную на визуализации морфологических аспектов кисты, используя аналогичный подход. Унилокулярные кисты, микрокистозные поражения, макрокистозные поражения и кисты с твердым компонентом - это четыре различные формы кист поджелудочной железы.

Унилокулярная киста

Унилокулярные кисты — это кисты поджелудочной железы, в которых отсутствуют внутренние перегородки, имеют твердый компонент или имеют кальцификацию центральной стенки кисты. Наиболее частым и часто встречающимся кистозным поражением в этой группе является псевдокиста. ИВПМ, унилокулярные серозные цистаденомы и лимфоэпителиальные кисты являются одними из менее распространенных унилокулярных кист. Отсутствие клинических, биохимических и рентгенологических признаков панкреатита отличает эти поражения от псевдокист. Псевдокиста почти всегда является унилокулярной кистой у пациента с панкреатитом в анамнезе. Воспаление поджелудочной железы, атрофия или кальцификация стромы поджелудочной железы, расширение и кальцификаты в обычно тонкостенном панкреатическом протоке - все эти рентгенологические данные подтверждают диагноз.

На МРХПГ или КТ можно увидеть соединение псевдокисты с протоком поджелудочной железы, особенно на изогнутых переформатированных изображениях. Соединение кисты с протоком поджелудочной железы также может быть замечена в ИВПМ; однако на компьютерной томографии или МРХПГ ИВПМ имеют узкую шейку в месте соединения кисты с протоком. При отсутствии панкреатита или явного соединения кисты с протоком поджелудочной железы точная идентификация унилокулярной кисты на основе одних только доказательств визуализации может быть сложной задачей. Однолокулярную макрокистозную серозную цистаденому следует рассматривать, если в головке поджелудочной железы обнаружена однолокулярная киста лобулярной формы. При однолокулярной кисте наличие неравномерного утолщения стенок указывает на более агрессивную биологическую тенденцию. Если визуализация не позволяет провести различие, симптоматические пациенты могут быть подвергнуты дальнейшему лечению с помощью эндоскопической аспирации кисты под контролем США или хирургического иссечения. КТ или МРТ можно использовать для наблюдения за бессимптомными тонкостенными унилокулярными кистами, особенно если они имеют скромные размеры.

Если обнаружено несколько унилокулярных кист, они почти всегда являются псевдокистами, вызванными предшествующим панкреатитом. Болезнь фон Гиппеля-Линдау и, в редких случаях, ИВПМ являются другими причинами многочисленных кист. При болезни фон Гиппеля-Линдау поджелудочная железа в остальном здорова, хотя кисты в почках или печени также могут быть обнаружены.

Микрокистозные поражения

Серозная цистаденома - единственное кистозное поражение, относящееся к классу микрокистозных поражений. В 71% случаев эти доброкачественные опухоли имеют поликистозную или микрокистозную структуру, которая состоит из группы кист (обычно более 5) размером от нескольких миллиметров до 2,5 см. Преобладают мелкие наружные дольки, могут быть видны септы и усиление стенок кисты. В 32% случаев обнаруживается фиброзный центральный рубец с характерным звездчатым расположением кальцификатов или без него, который при КТ или МРТ является чрезвычайно специфичным и практически патогномоничным для серозной цистаденомы. У этих людей расширение протоков поджелудочной железы - редкое явление.

Микрокисты в виде сот составляют 22% этих опухолей, которые на КТ выглядят как хорошо отграниченные, "губчатые" очаги с мягкотканным или неоднородным ослаблением и резкой границей с сосудистыми структурами. У пациентов с неоднозначными результатами КТ может быть проведена дополнительная характеризация с помощью МРТ или эндоскопического исследования. На Т2-взвешенной МРТ микрокисты выглядят как многочисленные изолированные очаги с сильной интенсивностью сигнала. Эндоскопическое УЗИ также может быть использовано для адекватного описания этих микроскопических микрокист как отдельных небольших анэхогенных областей. Макрокистозный или олигокистозный тип этих опухолей встречается крайне редко - менее 10% всех случаев.

Любой из этих типов может представлять собой единую доминирующую макрокисту, которая проявляется в виде унилокулярной кисты, или это может быть совокупность более мелких кист. Последний тип называется макрокистозной опухолью, и его бывает трудно отличить от муцинозной кистозной опухоли. Поскольку серозные цистаденомы являются доброкачественными, некоторые врачи считают, что у бессимптомных людей достаточно визуализации микрокистозных опухолей. Хотя точная скорость роста серозных цистаденом неясна, первые результаты, полученные в течение трехлетнего периода наблюдения, позволяют предположить, что средняя скорость роста составляет около 4 мм в год.

Макрокистозные поражения

Мультилокулярные кисты с меньшим количеством компартментов являются примерами макрокистозных поражений. Отдельные компартменты также больше, чем при серозных цистаденомах. Муцинозные кистозные новообразования и ИВПМ являются примерами кистозных опухолей этого класса. Муцинозные кистозные новообразования в основном поражают тело и хвост поджелудочной железы и могут вызывать частичную закупорку панкреатического протока, несмотря на то, что они не соединяются с панкреатическим протоком. Эти новообразования выглядят как мультилокулярные макрокистозные образования на рентгенограмме в поперечном сечении. Иногда кисты могут состоять из обломков или кровотечения. На МРТ и эндоскопическом УЗИ лучше всего видна сложная внутренняя структура кисты, включающая септы и внутреннюю стенку, что позволяет отличить ее от серозных цистаденом.

Несмотря на то, что периферическое кальцификация яичной скорлупы встречается редко на КТ, она специфична для муцинозного кистозного новообразования и в высокой степени указывает на злокачественность. В 74% случаев эти опухоли протекают бессимптомно. Симптомы возникают из-за объемного эффекта этих часто массивных злокачественных опухолей, когда они присутствуют. Часто рекомендуется хирургическое иссечение, поскольку муцинозные кистозные новообразования имеют значительный риск перерождения в рак. Прогноз при доброкачественных или пограничных злокачественных опухолях хороший, а от 50 до 74 процентов пациентов с полностью удаленными злокачественными опухолями могут рассчитывать на длительное выживание. В зависимости от расположения и степени поражения, ИВПМ могут быть классифицированы как ИВПМ главного протока, ветвей протока или смешанные ИВПМ.

ИВПМ главного протока - это морфологически иное образование, которое не может рассматриваться наряду с кистами поджелудочной железы. ИВПМ бокового протока или смешанный ИВПМ могут, однако, иметь морфологические характеристики сложной кисты поджелудочной железы, что затрудняет их дифференциацию от муцинозного кистозного новообразования. Наличие септированной кисты, сообщающейся с главным панкреатическим протоком, убедительно свидетельствует о наличии боковой ветви или смешанного ИВПМ. Однако стоит отметить, что отсутствие связи с главным панкреатическим протоком при визуализации не исключает возможности наличия ИВПМ.

Для демонстрации морфологических характеристик кисты, установления наличия сообщения между кистозным поражением и панкреатическим протоком и оценки степени дилатации панкреатического протока в настоящее время методом выбора является МРХПГ. Для диагностики ИВПМ больше не требуется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ("ЭРХПГ").

Кисты с твердым компонентом

Также возможны унилокулярные или мультилокулярные кисты с твердым компонентом. В эту группу входят истинные кистозные опухоли, а также твердые опухоли поджелудочной железы с кистозным компонентом или кистозной дегенерацией. Островклетоклеточное новообразование, твердое псевдопапиллярное новообразование, аденокарцинома поджелудочной железы и метастазы — все это твердые опухоли, которые имеют кистозный компонент. Хирургическое удаление является общепринятым методом лечения, поскольку все опухоли этой категории либо злокачественные, либо имеют высокий риск злокачественного перерождения. Для выявления небольших муральных узлов МРТ с использованием МРХПГ считается лучше, чем одиночная КТ.

На Т2-взвешенной МРТ настенный узелок выглядит как область с низким уровнем сигнала, и усиление контрастного вещества после введения димеглюмина гадопентетата указывает на его наличие. На МРХПГ инсписсированный муцин или кальцификация в кисте может показаться настенным узелком. Небольшие настенные узелки могут остаться незамеченными на тонкой КТ и МРТ, но эндоскопическая УЗИ высокого разрешения довольно чувствительна в их обнаружении.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Значительная часть кист поджелудочной железы обнаруживается случайно, во время визуализации при не связанных с ними заболеваниях. По данным Fernandez-del Castillo и др., более трети пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы, наблюдавшихся в хирургической практике в течение 5 лет, были бессимптомными. Большинство непреднамеренно обнаруженных кист поджелудочной железы были кистозными новообразованиями, а бессимптомные пациенты реже имели псевдокисты. Боль в животе является наиболее распространенным симптомом симптоматических кист. Если киста сообщается с протоковой системой поджелудочной железы или обтурирует панкреатический или желчный проток, она вызывает желтуху или рецидивирующий панкреатит. Пациенты с прогрессирующими злокачественными опухолями кисты могут испытывать симптомы, сравнимые с раком поджелудочной железы. Псевдокисты наиболее часто встречаются при остром панкреатите, но они могут медленно развиваться и при хроническом панкреатите.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы обычно обнаруживаются случайно во время КТ или МРТ. Результаты различных методов визуализации, а также симптоматика используются для направления дальнейшего обследования. Кроме того, по мере развития более совершенных диагностических технологий, таких как эндоскопическое ультразвуковое исследование, стандарты оценки кист поджелудочной железы продолжают развиваться.

Для пациентов с бессимптомными, случайными кистами поджелудочной железы Американская гастроэнтерологическая ассоциация предоставляет рекомендации. На основе визуализации и истории болезни пациента случайные кисты должны быть отнесены к категории высокого или низкого риска развития рака. Пациент с симптомами, лимфаденопатией, диаметром главного протока поджелудочной железы более 5 мм и такими признаками кисты, как внезапный переход в диаметре главного протока поджелудочной железы, муральный узелок, увеличивающийся твердый компонент, утолщенные стенки и размер кисты более 3 см, относятся к группе высокого риска.

В зависимости от этих факторов риска кисты классифицируются как "только наблюдение", срочная эндоскопическая ультразвуковая тонкоигольная аспирация (ЭУС-ФНК) или операция. Если присутствуют хотя бы два из следующих условий: размер более 3 см, солидный компонент или первичное расширение протока поджелудочной железы, рекомендуется проведение ЭУС-ФНК.

Хирургическое иссечение является рекомендуемым методом лечением симптоматических кист поджелудочной железы не только потому, что оно облегчает симптомы, но и потому, что боль связана с более высоким риском предзлокачественного или злокачественного заболевания.

Резекция рекомендуется при кистах поджелудочной железы высокого риска с признаками высокого риска, перечисленными выше, или при расширении главного протока поджелудочной железы, вероятного муцинозного кистозного новообразования или предполагаемой ветви протока ИВПМ более 3 см.

Кисты поджелудочной железы низкого риска, такие как микрокистозная серозная цистаденома, скорее всего, будут наблюдаться независимо от размера, поскольку их злокачественная предрасположенность относительно низка. Однако при визуализации макрокистозные серозные цистаденомы может быть трудно отличить от муцинозных поражений, что требует проведения ЭУС-ФНК, которая включает анализ жидкости на уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА).

ЭУС-ФНК - это метод, который набирает популярность как способ более тщательно охарактеризовать поражения и избежать ошибочного диагноза. Муцин, КЭА и цитология могут быть протестированы в жидкости кисты. Муцинозные поражения связаны с более высокими уровнями КЭА. Цитология жидкости также может четко различать злокачественные и незлокачественные поражения.

Лечение кисты поджелудочной железы

Результат лечения в конечном итоге определяется первоначальной визуализацией и наблюдениями симптомов. Согласно Американской гастроэнтерологической ассоциации, первоначальное лечение бессимптомных непреднамеренных кист можно разделить на три группы: наблюдение, необходимость проведения ЭУС-ФНК или хирургическое вмешательство.Если киста меньше 3 см в диаметре, не имеет солидного компонента и не имеет дилатации главного панкреатического протока, рекомендуется наблюдение. При наличии хотя бы двух из следующих критериев: размер более 3 см, солидный компонент или дилатация главного панкреатического протока, рекомендуется проведение ЭУС-ФНК. Если имеется солидный компонент, а также расширение главного панкреатического протока или сомнительные результаты ЭУС-ФНК, рекомендуется хирургическое вмешательство. Если в качестве лечения рекомендуется наблюдение, то МРТ следует проводить через год, а затем каждые два года.

Наблюдение можно прекратить через 5 лет, если киста не изменится. При наличии изменений следует провести ЭУС-ФНК. Если хирургическое удаление было первым выбором и гистология выявила дисплазию высокой степени или злокачественную опухоль, то МРТ следует проводить каждые два года после этого.

Все ИВПМ, смешанные ИВПМ и муцинозные кистозные новообразования в главном протоке должны быть удалены. Наличие усиливающего твердого компонента кисты, диаметр главного протока поджелудочной железы более 5 мм, настенного узелка, цитологии кистовой жидкости, показывающей подозрительные или положительные результаты новообразования, или изменение диаметра главного протока поджелудочной железы с дистальной атрофией поджелудочной железы - все это влияет на хирургическое иссечение ветви протока ИВПМ.

Заключение

КТ и МРТ являются полезными инструментами для выявления и характеристики кистозных поражений поджелудочной железы на ранних стадиях. Эндоскопическая аспирация и биопсия под контролем УЗИ эффективны в тех случаях, когда поперечная визуализация не дает результатов или когда требуется наблюдение. Классификация кистозных поражений поджелудочной железы на основе визуализационных морфологических характеристик может помочь в дифференциальной диагностике и терапии. Наличие или отсутствие симптомов и характеристик высокого риска при рентгенографии поперечного сечения должно использоваться для стратификации риска кисты поджелудочной железы по степени риска злокачественного перерождения. Поскольку кисты поджелудочной железы становятся все более распространенными, врачи должны применять методический подход к постановке диагноза и принятию решения о том, какие пациенты нуждаются в лечении.