Вальгусная деформация стопы

Обзор

Вальгусная деформация стопы – частый недуг стопы с множественной, сложной и неизвестной этиологией и течением. Вальгусная деформация стопы чаще встречается у женщин. Это прогрессирующее заболевание, для которого нет известного лечения, чтобы замедлить или остановить прогрессирование. Когда неоперативные меры не помогают у здоровых людей, требуется хирургическое вмешательство. Инфекция и рецидив также являются побочными эффектами операции. Задокументировано множество методик, включая восстановление мягких тканей и кости первого луча. Рекомендуемая процедура определяется тяжестью деформации.

Определение вальгусной деформации стопы

Одним из наиболее частых встречающихся пороков развития переднего отдела стопы является вальгусная деформация стопы (ВДС), часто известная как бурсит. Проксимальная фаланга отклоняется латерально, а головка первой плюсневой кости отклоняется медиально. Обычно это вызвано аддукцией первой плюсневой кости, также известной как варусная деформация плюсневой кости.

Точная этиология остается неизвестной. Это особенно часто встречается у женщин и людей, которые носят тесную обувь или обувь на каблуках. Для диагностики деформации ВДС обычно используется физический осмотр. Однако важную роль играет визуализация, поскольку она позволяет определить, поврежден ли первый метатарзофаланговый сустав (MTP).

Лечение начинается с нехирургических методов, таких как обувь большего размера, ортезы и ночное шинирование. Если это неэффективно, следующим шагом будет хирургическое лечение. Пациенты обычно хорошо переносят операцию, костное сращение происходит через 6-7 недель после операции.

Эпидемиология

Деформация ВДС является довольно частым заболеванием. Она поражает около 23% взрослых в возрасте от 18 до 65 лет и до 36% взрослых старше 65 лет. Если говорить о взрослых женщинах, то деформация ВН может поражать до 30% из них. По сравнению с босоногой популяцией, распространенность заболевания выше у людей, которые носят обувь или каблуки. Удивительно, но при сравнении популяций мужчин и женщин, ходящих босиком, у женщин ВДС встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

Этиология

Фактическая этиология неизвестна, но существует множество потенциальных теорий. Генетика, короткая первая плюсневая кость, дорсифлексированная первая плюсневая кость, гибкий или жесткий варус переднего отдела стопы, жесткое или гибкое плоскостопие, эквинус гастрокнемиуса, неправильная механика стопы и гипермобильность суставов - все эти факторы могут способствовать развитию деформации ВДС. 

Интересно, что некоторые ревматические заболевания, такие как подагрический артрит, псориатический артрит и ревматоидный артрит, предрасполагают пациентов к мальформации ВДС. Кроме того, деформация ВДС чаще встречается при заболеваниях соединительной ткани, таких как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и синдром Дауна.

Деформация ВДС может быть вызвана любым мышечным дисбалансом стопы, вызванным такими заболеваниями, как инсульт, церебральный паралич или миеломенингоцеле.

Деформация ВДС широко распространена у людей, которые носят высокие каблуки и тесную обувь, и это часто упоминается в качестве причины. С другой стороны, у мужчин, которые носят разумную обувь, часто наблюдается заметная деформация ВДС, а у женщин, которые носят обувь, сильно сдавливающую стопу, деформация отсутствует. Эта особенность привела к теории, что обувь усугубляет скрытый дефект кости, а не является основной причиной.

Патофизиология

Этиология ВДС сложна, но преобладает мнение, что существует дисбаланс между внешними и внутренними мышцами стопы, а также с вовлечением связок. Напряжение, оказываемое длинной мышцей малоберцовой кости сбоку и абдукторной галлюцисной мышцей, медиально удерживает первые плюсневые кости выровненными.

Коллатеральные связки при первом сустава ПКС ограничивают движение по поперечной плоскости. Если давление на головку первой плюсневой кости увеличится, плюсневая начнет смещаться медиально-дорсально. Эта сила поднимает отклонение первого пальца стопы, что еще больше усугубляется стабилизацией мышц во время ходьбы.

Медиальная коллатеральная связка и медиальная капсула подвергаются стрессу и, наконец, разрываются, поскольку эти силы приводят в движение первую плюсневую медиально и отклонение первого пальца стопы - латерально. Боковые структуры (мышца подошвенной части стопы и коллатеральные/боковые суставные капсульные связки) усугубляют эту деформацию при отсутствии медиальных поддерживающих структур.

Симптомы ВДС

История

Деформация ВДС часто проявляется в виде стойкого прогрессирующего начала. Проксимальная фаланга пронатируется и отклоняется латерально, в то время как головка первой плюсневой кости отклоняется медиально, часто становится красной и болезненной. Пациенты обычно сообщают о постоянном развитии сильной или глубокой боли в суставе , которая усиливается при ходьбе. Иногда пациент описывает ноющую боль в области головки второго плюсневого сустава. Частота, продолжительность и выраженность дискомфорта постепенно ПКС увеличиваются по мере усугубления деформации ВДС.

Пациенты часто отмечают увеличение размеров деформации. Другим типичным симптомом является покалывание или жжение в дорсальной части деформации. Этот симптом указывает на неврит медиального дорсального кожного нерва, вызванный компрессией деформации. Эти симптомы вызываются в основном тремя различными процессами:

• Сам бурсит сосредотачивается на медиальном аспекте первой плюсневой кости.
• Давление на пальцы ног, которые смещены в верхнюю сторону.
• Повышенное давление на кости со второй по пятую плюсневую кость

Волдыри, язвы, межпальцевый кератоз и зуд кожи рядом с деформацией - вот некоторые другие симптомы, которые испытывают пациенты. Эти симптомы могут вызывать серьезную болезненность и часто препятствуют физической активности.  

Физическое обследование  

В рамках физического обследования проводится биомеханическое обследование для выявления возможных причин деформации ВДС. Варус или вальгус передней/задней стопы, ригидность субтазального сустава, ригидность среднего тарзального сустава, положение стопы в покое, скручивание большеберцовой кости и нейтральная поза стопы - все это обычные вещи, на которые следует обратить внимание. Патологические обследования часто делятся на обследования без нагрузки и с нагрузкой, как показано ниже.

Без нагрузки

Положение отклонение первого пальца стопы по отношению ко второй цифре должно быть оценено в поперечной плоскости. Отклонение первого пальца стопы может опираться, переопределением или не ездить вообще. Боковое отклонение сустава ПКС может указывать на подвывих в суставе ПКС. Медиальный выступ также требует осторожного обследования.

Диапазон движения первого сустава ПКС должен быть оценен на предмет максимально возможного движения (норма - плантарная флексия менее 15 градусов и дорсифлексия от 65 до 75 градусов). Затем оценивается качество первого ПКС (боль, крепитация). Наконец, исследуется ось движения ПКС.

Первый ПКС требует двух видов оценки. Во-первых, оценивается положение покоя и диапазон движения (в норме до 10 мм в целом, положение покоя должно быть нейтральным). Во-вторых, оценивается движение в поперечной плоскости (при деформации ВДС наблюдается повышенная подвижность).

Весовая нагрузка

Первый ПКС требует двух видов оценки. Во-первых, оценивается положение покоя и диапазон движения (в норме до 10 мм в целом, положение покоя должно быть нейтральным). Во-вторых, оценивается движение в поперечной плоскости (при деформации ВДС наблюдается повышенная подвижность).

Диагноз

Как правило, рутинные лабораторные исследования не требуются. Однако некоторые лабораторные исследования можно рассмотреть, если есть подозрение на метаболическое или системное заболевание. Среди них ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, с-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, мочевая кислота и общий анализ крови. Если существует высокая вероятность остеомиелита, врач может исследовать МРТ и радионуклидную визуализацию.

Физический осмотр часто используется для установления диагноза. Визуализация может помочь клиницистам определить, произошла ли травма первого сустава ПКС. Обычная рентгенография и рентгеновские снимки стопы (AP и боковые с отягощением) используются в основном для оценки. На снимках видно боковое смещение первого пальца стопы в области первой плюсневой кости (нормальный угол смещения первого пальца стопы составляет менее 15 градусов, а межплюсневый угол - менее 9 градусов).

Отклонение обычно происходит в поперечной плоскости. Однако деформация ВДС может привести к ротации смещения первого пальца стопы, в результате чего ноготь будет направлен медиально (пронация). Врач может выбрать наиболее подходящую процедуру после оценки тяжести деформации.

На основании переднезаднего, бокового косого, бокового и сезамоидного осевых видов с опорой на вес, классифицируются легкая, умеренная и тяжелая степени. Эта визуализация помогает в определении структурного состояния стопы. Проекция AP помогает определить межплюсневый угол, угол вальгусной деформации первого пальца стопы, угол серповидной стопы, угол бурсита большого пальца стопы, вращения первого пальца стопы и состояния первого сустава ПКС.

Боковая проекция используется для оценки положения первой плюсневой кости, а также дорсальных экзостозов/остеофитов. Боковая косая проекция помогает определить плотность кости, однородность и трабекуляцию (костный запас). Осевая проекция сесамовидного отростка используется для выявления подвывихов и дегенеративных нарушений суставов.

Градус: Вальгусная деформация первого пальца стопы (ВДС) / Межплюсневый угол (МПУ)

• Нормальный: менее 15 градусов / 9 градусов
• Легкий: от 15 до 30 градусов / от 9 до 13 градусов
• Умеренный: от 30 до 40 градусов / от 13 до 20 градусов
• Тяжелый: более 40 градусов / более 20 градусов

Лечение

Для лечения пациентов с деформацией ВДС используются нехирургические и хирургические процедуры. Сначала обычно пробуют нехирургические методы лечения. Если медицинское лечение неэффективно, следует рассмотреть возможность хирургического исправления. Удивительно, но нет убедительных доказательств того, что консервативное лечение помогает. Однако Американский колледж хирургов стопы и голеностопного сустава по-прежнему выступает за консервативную терапию, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. Прежде чем рассматривать более инвазивные альтернативы, пациенты должны сначала примерить широкую обувь и ортезы. Боковая проекция используется для оценки положения первой плюсневой кости, а также дорсальных экзостозов/остеофитов. Боковая косая проекция помогает определить плотность кости, однородность и трабекуляцию. Осевая проекция сесамоида используется для выявления подвывихов и дегенеративных аномалий суставов.

Целью консервативного лечения является устранение симптомов. Оно не исправляет фактическую деформацию. К нехирургическим методам лечения относятся:

• Модификация обуви: Широкая обувь на низком каблуке.
• Ортезы: Улучшает выравнивание и поддержку.
• Анальгетики: Ацетаминофен и НПВС.
• Лёд:  Прикладывание льда к воспаленной деформации для уменьшения воспаления.
• Медиальные накладки для бурсита: Предотвращает раздражение деформации ВДС.
• Растяжка: помогает поддерживать подвижность в пораженном суставе.

Если нехирургические процедуры не помогают справиться с болью, лечение считается неудачным. На этом этапе следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Основным показанием к операции являются симптомы (трудности с передвижением, боль). Удивительно, но рентгенографический вид не имеет никакого влияния на исход. Наличие артрита и степень деформации помогают врачам выбрать оптимальную операцию.

Описано более 150 хирургических методов лечения деформации ВДС. Наиболее типичным методом является открытый подход, в результате которого остается рубец 3-5 см. Однако существуют инновационные минимально инвазивные процедуры, которые набирают популярность.

Исследование, сравнивающее открытую остеотомию с минимально инвазивной операцией, не выявило существенной разницы в успехе операции, однако минимально инвазивная процедура заняла меньше времени и оставила меньший шрам. Несмотря на то, что существует множество описанных процессов, они всегда включают один из основных подходов, описанных ниже:

Остеотомия

Первая плюсневая кость разрезается и перемещается в менее аддуктивное положение. Положение и контур разреза зависят от хирургической техники. При остеотомии по Вильсону, например, используется прямой разрез, а при шевронной остеотомии - клиновидный разрез. Разрез может происходить у основания плюсневой кости (проксимальная остеотомия), в стволе (рубцовая остеотомия) или в шейке (дистальная остеотомия). Наибольшее внимание уделяется шевронной остеотомии.

Рандомизированный контролируемый эксперимент, сравнивающий шевронную остеотомию с отсутствием лечения или ортезом, показал, что шевронная остеотомия превосходит другие варианты лечения. Угол наклона вальгусной деформации первого пальца был в норме через 12 месяцев в группе пациентов, перенесших остеотомию, при 80-процентной удовлетворенности. Однако примерно 61% пациентов в группе остеотомии имели умеренные проблемы с обувью. В группе хирургического лечения также было больше всего больничных дней и самые высокие расходы на лечение стопы.

Артропластика 

При блегчении дискомфорта сохраняется подвижность первого сустава ПКС (замена сустава имплантатом или удаление сустава).  Были достигнуты успехи как в гемиартропластике, так и в тотальной артропластике суставов. При гемиартропластике сохраняется длина пальцев стопы и требуется меньшее иссечение кости. У пациентов с тяжелой формой неподвижности основного сустава большого пальца проводится интерпозиционная артропластика, которая помогает сохранить диапазон движения сустава.

Резекция по Келлеру является наиболее распространенной. При этой операции иссекается до 50% проксимальной фаланги, чтобы увеличить дорсифлексию и декомпрессию сустава. После артропластики Келлера 75% пациентов были довольны результатами, а 88% пациентов почувствовали полное облегчение боли. Однако около 12% пациентов сообщили о нарастающем дискомфорте.

Артродез

Приведение плюсне-клиновидном суставе (ПКС) в правильное положение. Эта процедура применяется только в тех случаях, когда состояние сустава значительно ухудшилось и восстановление функциональности сомнительно. Операция обычно назначается людям старше 65 лет. До 81 процента пациентов после операции испытывали облегчение боли и улучшение передвижения. С другой стороны, проблемы, связанные с неунионом, составляют до 20% всех случаев. Пациенты часто жалуются на ограниченные возможности выбора обуви, метатарзалгию и дискомфорт в суставах.

Процедуры мягких тканей 

Метод МакБрайда в основном связан с мягкими тканями. При этой операции удаляется малоберцовый сесамоид, что приводит к сгибанию межфалангового сустава, гиперэкстензии сустава ПКС и медиальному отклонению вальгусной деформации первого пальца. Удивительно, но ни в одной работе не проводилась независимая оценка мягкотканных методов исправления деформации ВДС. В одном исследовании шеврон плюс аддукторная тенотомия сравнивались с одной только шевронной остеотомией. Они обнаружили незначительные различия в механической коррекции и отсутствие различий в удовлетворенности пациентов.

Было проведено очень мало рандомизированных исследований для оценки эффективности этих процедур. Однако по мере совершенствования хирургических процедур растет и удовлетворенность пациентов, которая в настоящее время составляет от 50 до 90 процентов. Удивительно, но результаты хирургического вмешательства не связаны с удовлетворенностью пациентов. Предполагается, что это связано с неудовлетворенными послеоперационными ожиданиями пациента.

Тип проведенной операции оказывает наибольшее влияние на послеоперационный уход. Однако повязки часто используются во время операции для обеспечения корректирующих усилий. Повязка также сжимает операционную рану, что способствует уменьшению послеоперационного отека. Ношение тяжестей зависит от вида операции, однако в течение первых двух недель оно обычно ограничено. После снятия швов пациент может приступить к упражнениям на развитие амплитуды движений и упражнениям с отягощениями. Обычно проводится послеоперационная визуализация, а также когда пациент становится более активным.

Долгосрочное наблюдение направлено на определение конкретной причины деформации ВДС, чтобы не допустить ее повторного возникновения. Клиницисты должны лечить основные причины, если они обнаружены. Ортопедические приспособления все еще могут быть полезны для послеоперационных пациентов, особенно при заболеваниях, ускоряющих деградацию суставов, таких как ревматоидный артрит. Долгосрочные послеоперационные преимущества могут быть получены за счет лучшего регулирования этих параметров.

Дифференциальная диагностика

Условия, которые следует учитывать при обследовании пациентов с возможной деформацией ВДС:

• Остеоартроз
• Болезнь Фрайберга
• Халлукс Ригидус (это неподвижность основного сустава большого пальца)
• Невринома Мортона
• Пальцы ног
• Подагра
• Септический сустав

Постановка

Деформация ВДС подразделяется на четыре стадии:

• Стадия 1: Боковое смещение вальгусной деформации первого пальца в суставе ПКС
• Этап 2: Прогрессирование абдукции вальгусной деформации (деформации первого пальца давит на второй палец ноги)
• Стадия 3: Увеличение межплюсневого угла, возможная сопутствующая деформация второго молоткообразного пальца стопы
• Этап 4: Частичный/полный вывих первого пальца в суставе ПКС

Прогноз

Прогноз при деформации ВДС в целом благоприятный. Сначала пациентам следует попробовать консервативную терапию. Если дискомфорт и функциональность пациента не улучшаются, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Процедура определяет послеоперационное восстановление.

Время заживления любой костной процедуры, например, остеотомии, составляет примерно 6-7 недель (что соответствует полному сращению костей). Если пациент курит, процесс заживления может занять больше времени. Обычно пациенты возвращаются к работе через 6-12 недель после операции. Улучшение состояния может занять до года после операции.

Послеоперационные проблемы зависят от хирургической процедуры и используемой техники. Не срастание костей, гематомы, онемение, поломка аппаратуры, остеомиелит, целлюлит, аваскулярный некроз, вальгусная деформация стопы, уменьшение амплитуды движения в суставе и рецидив - наиболее распространенные последствия.

Частота рецидивов варьируется от 10% до 47%. Патогенез обычно многогранен, но обычно включает анатомическую предрасположенность, несоблюдение послеоперационных инструкций, сопутствующие заболевания и низкий уровень хирургического мастерства.

Осложнения

Деформация ВДС может привести к нескольким осложнениям, в том числе:

• Бурсит (наиболее распространенный)
• Молоткообразная деформация второго пальца стопы
• Дегенеративное заболевание головки плюсневой кости
• Центральная метатарзалгия
• Защемление медиального дорсального кожного нерва
• Синовит сустава ПКС

Заключение 

Одной из наиболее частых встречающихся деформаций передней части стопы является деформация ВДС, иногда известная как бурсит. Она проявляется в виде деформации большого пальца стопы, из-за чего он сгибается в сторону других пальцев. Сустав воспаляется и доставляет дискомфорт. Точная причина остается неизвестной. Однако чаще всего он встречается у женщин и у тех, кто носит тесную обувь или каблуки. Для постановки диагноза обычно используется физический осмотр.

Визуализация, с другой стороны, необходима, поскольку она помогает определить степень тяжесть аномалии. Лечение начинается с нехирургических методов, таких как обувь большего размера, ортезы и ночное шинирование. Если это неэффективно, рекомендуется хирургическое лечение. Пациенты обычно хорошо переносят операцию, костное сращение происходит через 6-7 недель после операции.

Если пациент курит, заживление может занять больше времени, и вероятность возникновения таких проблем, как несращение или раневая инфекция, повышается. Пациенты обычно возвращаются к работе через 6-12 недель после операции. Доказано, что улучшение наступает в течение года после операции.

Пациенты с деформацией ВДС получают пользу от опыта межпрофессиональной команды, включающей врачей первичного звена, радиологов, физиотерапевтов, фармацевтов, специалистов по боли и хирургов. Отек или болезненность могут заставить пациента посетить своего лечащего врача. Для постановки диагноза обычно используется физический осмотр. Дальнейшая визуализация может помочь определить степень тяжести деформации и направить лечение.

Первоначальный подход заключается в использовании консервативного лечения. Если эта стратегия неэффективна, пациента следует направить к врачу для рассмотрения вопроса о хирургическом лечении. В случае хирургического вмешательства необходимо провести реабилитацию для обеспечения максимальной функциональности в послеоперационный период. Специалист по обезболиванию и фармацевт могут помочь в лечении послеоперационной боли, уделяя особое внимание минимизации использования опиоидов.

Медсестры-ортопеды могут помочь на каждом этапе процесса, начиная с консервативного лечения до оказания помощи во время операции и послеоперационного ухода, а также работой с терапевтами для послеоперационной реабилитации. Пациенты должны находиться под наблюдением в течение длительного времени, чтобы убедиться, что они выполняют свои цели по выздоровлению. Открытое общение между членами межпрофессиональной лечебной команды имеет важное значение для достижения лучших результатов.