Аутологический хрящ ребра

Что такое аутологический хрящ ребра?

Риносептопластика является одной из самых сложных операций в пластической хирургии. Долгосрочный успех операции зависит от использования трансплантатов с достаточной прочностью для правильной поддержки и низкой скоростью резорбции. Трансплантаты для риносептопластики могут быть изготовлены из аутологичных, гомологичных или аллопластических материалов. В случае отсутствия достаточного количества хряща перегородки носа, вторичная риносептопластика может включать использование аутологического хряща ребра в качестве трансплантата. Аутологичность означает, что пересаженные клетки или ткани получены от того же человека.

Многие пациенты выбирают процедуры увеличения, такие как имплантация и заполнение носового грунта, чтобы достичь более высокого мостика носа и сглаженного кончика носа. Если выполнено правильно, аутологический трансплантат ребра является очень гибким материалом для трансплантации, который может быть использован для увеличения носа с меньшими проблемами.

Риносептопластика является одной из самых сложных операций в эстетической хирургии. Основой успешной вторичной риносептопластики является реконструкция носовой костно-хрящевой структуры. Вторичная операция часто выполняется через 12 месяцев после первичной риносептопластики. Для успешной вторичной риносептопластики требуется правильный клинический диагноз и подробное исследование носовых аномалий и архитектуры.

Почему пациенты ищут аутологический хрящ ребра?

Низкий дорзум и недоработанный кончик носа являются наиболее распространенными эстетическими проблемами носа. Поэтому большинство риносептопластик включают как увеличение носового дорзума с помощью аутологичных или искусственных имплантатов, так и операцию на кончике носа.

Во время вторичных риносептопластик, а также некоторых первичных риносептопластик, таких как этнические риносептопластики, часто теряется внутренняя поддержка. Из-за отсутствия внутренней поддержки происходит обрушение носового прохода и возникают эстетические дефекты. Одной из ключевых задач передовой риносептопластики является восстановление и восполнение этой внутренней поддержки, что часто достигается с помощью трансплантации хряща.

Пациенты, у которых ранее была проведена риносептопластика увеличения, часто хотят провести ревизию. Поэтому, когда пациент обращается с просьбой о увеличении, хирург должен определить, была ли у клиента ранее проведена риносептопластика (или несколько риносептопластик).

Несмотря на связанные с ними определенные проблемы, искусственные имплантаты для увеличения носа остаются популярными благодаря своей простоте и эффективности. Операции по исправлению этих проблем включают коррекцию аномалий формы носа и устранение функциональных проблем, что требует значительного количества хряща. Ревизионная риносептопластика более сложна, чем первичная риносептопластика, поскольку требует сложной реконструкции и может иметь ослабленную структуру.

Фон Мангольдт впервые использовал аутологичный хрящ в риносептопластике в 1900 году для лечения сифилитических носов. Наиболее часто используемыми аутологичными материалами для увеличения являются хрящ перегородки (из носовой перегородки), хрящ раковины уха (из хрящей уха) и хрящ ребра (из хрящей ребра). Каждый из них имеет свой набор преимуществ и недостатков.

Трансплантаты с низкой скоростью резорбции и достаточной прочностью для поддержки структуры обеспечивают стабильные долгосрочные результаты. Аутологичные ткани рекомендуются перед алло пластическим материалом из-за более низкой вероятности инфекции, контрактуры раны и экструзии имплантатов.

Прежде чем решить, где и как использовать аутологичные трансплантаты, необходимо понять их свойства. Хрящ уха очень эластичный, имеет достаточную толщину и естественную изгибаемость. Поэтому его можно использовать в областях, требующих изгиба, либо его можно модифицировать, разрезав пополам и сшивая противоположные стороны, чтобы создать более прямой трансплантат.

Хрящ перегородки носа обычно более доступен для жителей Запада, но редок и слаб у азиатов, что делает его неподходящим для увеличения. Кроме того, у пациентов, которым выполняют ревизионную операцию, может отсутствовать или невозможно использовать какой-либо остаточный хрящ перегородки или даже хрящ раковины уха. Хрящ ребра имеет преимущество в виде большего количества материала, однако он может вызывать деформацию, что является частым и непредвиденным последствием, и также оставляет рубец на груди.

Трансплантаты с минимальной частотой осложнений и отличной долгосрочной удовлетворенностью пациента считаются наиболее подходящими для трансплантации. Такие характеристики наблюдаются у аутографтов (например, аутологичного хряща ребра), которые считаются предпочтительным выбором для риносептопластики. Каждому пациенту, проходящему риносептопластику, необходимо провести тщательное обследование, поскольку результат может различаться у каждого пациента.

Предоперационная оценка

Необходимо полное понимание потребностей пациента. То, что хирург считает достаточной высотой носового дорзума или проекцией кончика носа, может не удовлетворять пациента. В таких случаях можно использовать моделирующие подходы, чтобы показать ожидаемые результаты послеоперационного периода пациенту, однако необходимо четко уточнить реалистичные ожидания.

Перед операцией врач просит пациента пройти стандартные общие анестезиологические исследования, такие как общий анализ крови, коагулограмма, группа крови, исследование функции почек, рентген грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ). Для извлечения хряща ребра может потребоваться компьютерная томография грудной клетки для проверки остео образования ребра, которое часто встречается у лиц старше 40 лет, хотя и у молодых людей также может быть остео образование ребра. Процедуру можно выполнить одной командой или двумя командами, одна из которых занимается работой с носом, а другая - извлечением хряща ребра. Второй метод требует меньше времени на операцию, и ребро обычно извлекается с левой стороны, поскольку хирург, работающий с носом, обычно находится справа.

Какова процедура имплантации аутологичного реберного хряща?

Выбор подходящего хряща:

Количество необходимого хряща определяет, какое ребро нужно собрать, и оно должно быть самой прямой и длинной частью. Обычно разрез делается над правым шестым или седьмым ребром. Некоторые хирурги также предпочитают плавающие ребра (последние две пары человеческих ребер) вблизи нижне латеральной реберной границы.

Точно так же, когда требуется больше хряща, хирурги берут восьмое или девятое ребро. Медиальная область хряща седьмого ребра достаточно длинна, чтобы разместить удлиняющий трансплантат каудальной перегородки или колумеллярную распорку, а дорсальный имплантат можно легко вырезать из его широкой и толстой части средней ребра.

Разрез:

У мужчин разрез делается непосредственно над выбранным ребром. У женщин разрез делается на расстоянии 5 мм выше подгрудной складки и имеет длину 5 см. По косметическим соображениям разрез не должен выходить за медиальную границу подгрудной складки. Шрам от места разреза является наиболее значительной заботой при извлечении ребра, однако меньший разрез с аккуратным шитьем и скрытием шрама в подгрудной складке помогает скрыть послеоперационный шрам и устранить опасения пациента по этому поводу. После нанесения маркировок область впрыскивается 1% лидокаином с эпинефрином в соотношении 1:100 000. Делается разрез длиной 2-3 см с использованием лезвия №10 или №15 в центре подгрудной складки. Когда женщина принимает решение о будущей аугментации груди, разрез должен быть выполнен на расстоянии 7,5-8 см ниже соска, которое соответствует ожидаемой новой подгрудной складке. У женщины, у которой уже была проведена аугментация груди, хирург должен быть осторожен, чтобы не повредить капсулу импланта

Рассечение и извлечение реберного трансплантата:

Затем хирург осторожно рассекает подкожную клетчатку и плоскости мышечной фасции, достигая и рассекая вне реберную мышцу непосредственно над ребром. Рассекают прямую и косую мышцы живота и отводят их вертикально.

Уколом иглой шприца нижележащее ребро идентифицируется и исследуется на предмет окостенения ребра. Таким образом, выбранное ребро обнажается, после чего выполняется продольный разрез его надхрящницы вдоль его средней оси. Под ребром выполняют осторожный круговой субперихондральный разрез, обнажая его заднюю поверхность. Крайне важно избегать повреждения надхрящницы, что может привести к таким проблемам, как пневмоторакс.

Хирурги также берут немного надхрящницы с верхней стороны ребра, чтобы она служила материалом для трансплантата. Изогнутый или прямоугольный элеватор используется под прямым углом зрения для подъема ребра из подлежащей надхрящницы.

Ножом надрезают ребро наполовину по его толщине, прежде чем приступить к элеватору. Ребро рассекают медиально у грудины и латерально в месте соединения ребер. Длина этого извлеченного ребра составляет 4,5-6 см. В ситуациях ревизии врачу также может потребоваться взять часть соседнего ребра. Эти трансплантационные материалы погружают в физиологический раствор с гентамицином. Пока нос оперируют, трансплантат держат в этом растворе и проверяют на коробление.

 Закрытие:

Мы промываем донорский участок термальным раствором перед закрытием и ищем пузырьки воздуха, когда используется вентиляция с положительным давлением. Это поможет нам гарантировать отсутствие повреждения плевры легкого или пневмоторакса (когда воздух просачивается в пространство между легким и грудной стенкой).

Замыкание выполняется слоями. Фасцию над мышцей ушивают узловыми швами акриловой нитью 3-0 для облегчения послеоперационной боли и обеспечения адекватного оттока крови. Швы Vicryl 4-0 используются для подкожного закрытия, в то время как узловые швы нейлона 6-0 используются для закрытия кожи. Чтобы предотвратить снятие швов, можно подкожно использовать 5-0 PDS или викрил.

Рассечение носа

Использовалась открытая трансколумеллярная техника с использованием перевернутого V-образного разреза. По средней части колумеллы делают перевернутый V-образный разрез, который соединяют с двусторонними краевыми разрезами.

С помощью анатомических ножниц и элеваторов кожный лоскут приподнимают до уровня надхрящницы нижнего латерального хряща. Избыток подкожной клетчатки у пациентов с толстой кожей может быть иссечен (но не агрессивно) для лучшего послеоперационного определения кончика.

К перегородке приближаются путем разделения двух медиальных ножек и определяют суб перихондральное плоскость каудальной перегородки.

Перегородку изолируют от верхнего латерального хряща путем поднятия двусторонних слизисто-надхрящничных лоскутов. Дорсо-каудальная L-образная распорка перегородки сохраняется для стабильности перегородки. Хотя этот собранный септальный трансплантат можно использовать в качестве каудального септального трансплантата (CSEG) или шинного трансплантата, он может быть неадекватным в ситуациях ревизии.

Вырезание и размещение реберного хряща:

Мы измеряем высоту носа в области носа, риниона и кончика носа перед вырезанием трансплантата реберного хряща. Это позволяет нам определить количество резьбы нашего трансплантата. Спинной и расширительный трансплантаты вырезают из центральной части рассеченного ребра. При разрезании трансплантата учитывается толщина кожи пациента.

Конечный результат может быть не так заметен у толстокожих людей, как у тонкокожих. Острые линии и углы смягчаются толстой кожей. Хирурги придают трансплантату «веретенообразную» форму с сужающимися концами и более широкой средней частью. Вогнутая часть трансплантата служит дном имплантата.

Чтобы определить соответствующую высоту и ширину прогнозируемой формы носа, выполняется точное вырезание и сглаживание с последующей последовательной проверкой путем помещения трансплантата в кожно-мягкий лоскут носа.

Чтобы предотвратить деформацию, в хряще делаются сбалансированные разрезы в разных направлениях. Большая часть коробления происходит в течение 15-60 минут после сбора урожая; следовательно, очень важно дождаться раннего коробления, чтобы выровнять трансплантат перед установкой. Таким образом, трансплантат разрезается одинаково с обеих сторон, что приводит к сбалансированному поперечному сечению трансплантата.

Верхняя часть трансплантата, которая будет помещена над корнем, располагается с конвергенцией вверх, чтобы опираться на подлежащую кость. Для дополнительной аугментации под трансплантат-накладку можно поместить дополнительный реберный хрящ.

Каудальный конец собранного реберного трансплантата сужается и должен заканчиваться сразу за задними латеральными хрящами, обеспечивая подвижность нижней трети носа. Конечным результатом должен стать нос, который подходит к остальным чертам лица. Трансплантат-накладка закрепляется на месте с помощью 2 или 3 фиксирующих швов PDS 5.0, обернутых вокруг трансплантата и проходящих через билатеральные верхние латеральные хрящи.

Во время вскрытия носа капсула от ранее установленного силиконового имплантата сохраняется и используется в качестве маскировочного трансплантата. Точно так же можно использовать собранную надхрящницу ребра или височную фасцию, чтобы обернуть ребро и скрыть аномалии.

Послеоперационный уход

После закрытия раны может потребоваться стандартная рентгенография груди. Чтобы избежать гематомы, разрез на груди аккуратно перевязывается и сохраняется в течение трех дней. В большинстве случаев дренаж не требуется. 

Независимо от цели и объема извлечения хряща ребра, боль является наиболее распространенной жалобой. Многие авторы отмечают, что боль на донорском сайте часто достигает пика в первую неделю и постепенно исчезает в течение следующих трех месяцев. Контроль шрамов является важной составляющей послеоперационного ухода при использовании аутологичного хряща ребра. Однонаправленное оттяжение кожи полезно во время извлечения, чтобы уменьшить истирание края кожи и снизить нежелательное истирание кожи. 

Рана закрывается четырьмя слоями: мышцы, фасции, подкожной ткани и кожи. Многослойные швы могут помочь снизить вертикальное напряжение, вызванное растяжкой верхней части тела. Ежедневно в течение недели на шовный шрам следует наносить антибиотическое мазь. Триамцинолон может быть введен на место извлечения хряща ребра в качестве профилактической стратегии у пациента с историей келоидов или гипертрофических рубцов. Шов удаляется через неделю, а силиконовые листы от рубцов могут использоваться в течение двух месяцев для минимизации видимых рубцов.

Каковы преимущества аутологичного реберного хряща?

Когда требуются значительные объемы ткани, аутологичный реберный хрящ является отличным выбором. Реберный хрящ приятный на ощупь и обладает высокой жизнеспособностью, легко собирается в большом количестве. При отсутствии достаточного количества септального хряща в качестве материала для вторичной ринопластики используют аутологичный реберный хрящ. Это самый обильный источник хряща для аутологичных трансплантатов.

Он также предлагает структурную поддержку и дорсальную аугментацию, которые часто требуются, когда обнаруживаются значительные аномалии. В этом сценарии необходимость значительного объема и прочности ограничивает использование септального и ушного хрящей.

Эти свойства делают его отличным материалом для улучшения контуров и, в частности, структурной поддержки. Однако заявление о конкретных преимуществах реберных трансплантатов при каждом дефекте требует дополнительных исследований с большим размером выборки в каждой категории деформаций и более длительного наблюдения.

Каковы недостатки и побочные эффекты аутологичного реберного хряща?

Преимущество реберного хряща состоит в том, что он обеспечивает большой объем, но он может вызывать деформацию, что является обычным и непредвиденным последствием, а также оставляет шрам на груди.

Деформация:

Деформация рассматривается как существенный недостаток трансплантации реберного хряща. Деформация – это естественная склонность хряща изгибаться или искривляться с течением времени, что приводит к деформации эстетического профиля в послеоперационном периоде. Деформация является наиболее частым осложнением использования трансплантата реберного хряща при ринопластике и составляет 10% всех случаев.

Для деформации было предложено несколько гипотез. Некоторые утверждают, что силы поверхностного натяжения заставляют реберные хрящи изгибаться. Другие показали, что белковые полисахариды в хрящах вызывают внутренние растягивающие напряжения, которые изменяют структуру. На самом деле деформация вызвана совокупным действием всех таких сил.

Хрящ следует разрезать одинаково с обеих сторон, чтобы сохранить симметричные поперечные сечения трансплантата. Большая часть коробления происходит в течение 15-60 минут после сбора урожая. Ожидание раннего искривления и последующая корректировка трансплантата перед имплантацией может значительно уменьшить эту проблему.

Хотя использование К-спиц для закрепления трансплантатов реберного хряща может предотвратить деформацию, особенно в больших дорсальных и колумеллярных трансплантатах, могут возникнуть такие проблемы, как инфекция, дискомфорт, онемение слизистой оболочки переднего неба и экструзия К-спицы.

Пневмоторакс:

Наиболее важным возможным последствием забора реберного хряща является пневмоторакс, который можно легко предотвратить, сохранив надхрящницу на нижней поверхности ребра. Сохранение внутренней надхрящницы также способствует развитию хондроцитов (клеток хряща), сводит к минимуму резорбцию и улучшает прочность на растяжение.

Боль:

Болезненность после удаления ребер была определена как существенная болезненность в исследовании метаанализа. Это можно уменьшить, проводя забор трансплантата с «расщеплением» мышц, а не «разрезом», инфильтрацией раны ксилокаином (местным анестетиком) в конце процесса и использованием послеоперационной анальгезии.

Для облегчения сильной хирургической боли предварительно локально на межреберный нерв наносили анестетик длительного действия. Другие исследования, однако, недавно показали, что сильную боль можно уменьшить, изменив процедуры забора ребер. Например, необходима особая осторожность, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок по нижней линии после подъема надхрящницы вверх и вниз.

Инфекционное заболевание:

Несмотря на то, что частота инфицирования минимальна, это происходит на фоне ревизионных вмешательств, увеличения продолжительности операции, использования надхрящницы. Это лечится дренированием и внутривенным введением антибиотиков, осложнения возникают редко.

Смещение хряща:

Смещение аутологичного реберного хряща было связано с опытом хирурга, а не с самим хрящом.

Заключение

Чтобы добиться более высокой переносицы и более гладкого кончика носа, многие пациенты выбирают методы увеличения, такие как имплантация искусственных имплантатов и инъекции наполнителей. При правильном выполнении реберный аутологичный трансплантат является очень гибким трансплантационным материалом, который можно использовать для увеличения носа с меньшими осложнениями.

Наиболее распространенными косметическими проблемами носа являются низкая спинка и неполированный кончик. В результате, большинство ринопластик включает как аутологическое или искусственное увеличение спинки носа, так и операцию на кончике носа.

В 1900 году фон Мангольдт впервые применил аутологичный хрящ в ринопластике на сифилитических носах. Перегородочный хрящ (из носовой перегородки), хрящ раковины (из ушных хрящей) и реберный хрящ являются наиболее часто используемыми аутологичными материалами для трансплантации (из реберных хрящей). Каждый из них имеет свой набор преимуществ и недостатков.

Преимущество реберного хряща заключается в том, что он обеспечивает большое количество, но он может вызывать деформацию, что является распространенным и непредвиденным побочным эффектом, а также оставляет шрам на груди.

Трансплантаты с низким уровнем осложнений и высокой долгосрочной удовлетворенностью пациентов считаются лучшими для прививки. Эти свойства проявляются в аутотрансплантатах (например, аутологичных реберных хрящах), которые считаются предпочтительными вариантами ринопластики. Поскольку успех ринопластики отличается от пациента к пациенту, каждый пациент должен быть должным образом оценен.

Необходимо, чтобы врач имел полное представление о потребностях пациента. То, что хирург считает подходящей высотой спинки носа или проекцией кончика носа для пациента, может быть недостаточным. В этих обстоятельствах методологии моделирования, которые указывают на ожидаемые послеоперационные результаты, могут быть обсуждены с пациентом, но должны быть указаны реалистичные результаты.

Боль является наиболее распространенной жалобой, независимо от цели или количества взятого реберного хряща. Многие специалисты отмечали, что боль в донорской области обычно достигала пика в первую неделю, а затем постепенно уменьшалась в течение следующих трех месяцев.

Наиболее распространенными рисками забора аутологичного реберного хряща являются деформация и послеоперационный дискомфорт. Другие менее распространенные проблемы включают образование рубцов, инфекцию, пневмоторакс и смещение хряща.