Аденотонзиллэктомия

Тонзиллэктомия является одной из самых популярных хирургических процедур в Соединенных Штатах. Ежегодно проводится почти 550 000 случаев у детей в возрасте до 15 лет. Нарушение дыхания во сне и частые инфекции горла являются двумя распространенными причинами этой операции. Тонзиллэктомия была связана с рядом проблем, включая кровоизлияние, велопарингеальную недостаточность и обезвоживание. По данным Академии отоларингологии-хирургии головы и шеи в Америке, тонзиллэктомия определяется как хирургическое вмешательство, обычно выполняемое с аденоидэктомией, при котором полностью удаляется миндалина и ее капсула путем рассечения перитонзиллярного пространства между капсулой миндалины и мышечной стенкой. Это может быть тонзиллэктомия с аденоидэктомией,  в зависимости от ситуации, особенно в отношении нарушения дыхания во сне.

Тонзиллэктомия по-прежнему является популярной операцией и одной из наиболее распространенных крупных хирургических процедур, выполняемых у детей, несмотря на ее долгую историю. Это лечение до сих пор чревато спорами, особенно когда речь идет о хирургических причинах и хирургической технике.

Аденоидэктомия - это хирургическое лечение, при котором удаляются аденоиды. Лимфоидная ткань в задней части носа известна как аденоиды. Они часто неправильно понимаются населением в целом и не отоларингологами, потому что их редко можно увидеть во время стандартных физических осмотров из-за их положения. Несмотря на то, что аденоиды и миндалины имеют одинаковую тканевую конституцию, заболевания, связанные с инфицированными аденоидами, отличаются от заболеваний, связанных с инфицированными миндалинами, из-за их расположения. Это добавляет путаницы, потому что аденоиды иногда путают с миндалинами, когда академические статьи публикуют результаты. Аденоидэктомия часто выполняется в сочетании с другими операциями (например, тонзиллэктомия, размещение тимпаностомических трубок).

Эпидемиология

Поскольку аденотонзиллэктомия обычно выполняется в амбулаторных клиниках, данные не регулируются и не поддерживаются тщательно, получение последних данных является сложной задачей. Когда операция в основном проводилась в стационарных условиях в конце 1970-х и начале 1980-х годов, были собраны хорошие данные. Более 1 миллиона операций тонзиллэктомии и аденоидэктомии, только тонзиллэктомии или только аденоидэктомии были выполнены в Соединенных Штатах в 1971 году, причем 55 000 из этих операций включали только аденоидэктомию.

В 1987 году было проведено 260 000 комбинированных или единичных процедур, причем только было проведено 15 000 операций аденоидэктомии. Тем не менее, амбулаторная тонзиллэктомия и аденоидэктомия, а также аденоидэктомия стали все более распространенными в течение этого периода времени, что может объяснить потенциальную недооценку общего количества завершенных процедур. Если дополнительные проблемы или медицинские проблемы не требуют госпитализации или ночевки, практически все аденоидэктомии в настоящее время выполняются в амбулаторных условиях. Если ребенок не очень маленький, или другие проблемы или медицинские проблемы не требуют госпитализации или ночевки, тонзиллэктомия и аденоидэктомия обычно выполняются в амбулаторных условиях.

Статистические данные всех управляемых медицинских фирм по всей территории Соединенных Штатов, вероятно, являются лучшим источником для определения фактической заболеваемости и частоты процедур. Наиболее распространенным основным хирургическим лечением в Соединенных Штатах является тонзиллэктомия и аденоидэктомия.

Анатомия и физиология

Кольцо лимфоидной ткани Вальдейера включает в себя небные миндалины. Аденоид, трубная миндалина и язычная миндалины также включены. Фиброзная капсула, отходящая от глоточно-базилярной фасции, отделяет лимфоидную ткань от соседней мускулатуры. Перитонзиллярное пространство — это пустое пространство между капсулой и мышцей. Миндалины расположены между передним и задним столбами, которые образованы палатоглоссой и палатофарингеальной мышцами соответственно. Миндалина находится сбоку от верхней констрикторной мышцы. Языкоглоточный нерв расположен глубоко в этих мышцах и уязвим для травм во время тонзиллэктомии. Изменения вкуса и отальгия могут быть вызваны временным отеком вокруг этого нерва. Сосудистая система миндалин обеспечивается несколькими кровеносными сосудами. Язычные, лицевые, восходящие глоточные и внутренние верхнечелюстные артерии отходят из ветвей наружной сонной артерии. Тонзиллярная ветвь происходит из язычной артерии. Тонзиллярная и восходящая небная ветвь выходит из лицевой артерии. Миндалины снабжаются внутренней верхнечелюстной артерией и нисходящей небной артерией. Эта архитектура может содержать ряд аномалий.

Патофизиология

Язычная миндалина, глотка (аденоидная) миндалина и небная миндалина представляют собой три тканевые массы. Миндалины представляют собой лимфоидную ткань, покрытую инвагинированным респираторным эпителием, который генерирует крипты.

Миндалины участвуют в выработке иммуноглобулинов в дополнение к лимфоцитам. Предполагается, что миндалины играют роль в иммунитете, потому что они являются первыми лимфоидными сгустками в аэродигестивном тракте. Здоровые миндалины обеспечивают иммунологическую защиту, но больные хуже выполняют свои иммунные функции. Повышенная передача антигена, снижение производства антител выше исходного уровня и хронические бактериальные инфекции связаны с больными миндалинами.

Показания к аденотонзиллэктомии

Как указывалось ранее, нарушение дыхания во сне и рецидивирующий тонзиллит являются двумя наиболее распространенными причинами тонзиллэктомии. Рецидивирующая частичная или полная верхняя окклюзия во время сна вызывает нарушение дыхания во сне, нарушая нормальную вентиляцию и циклы сна. Она может быть диагностирован на основе истории болезни пациента и физического осмотра. Гиперактивность, дневная усталость и раздражительность — все это симптомы нарушения дыхания во сне. Громкий храп, наблюдаемое апноэ, нарушение сна, задержка роста, плохая успеваемость и ночной энурез — все это симптомы нарушения дыхания во сне. По сравнению с детьми без нарушения дыхания во сне, дети с нарушением дыхания во сне имеют значительно более высокие показатели использования антибиотиков, на 40% больше посещений больниц и на 210% больше использования медицинских услуг из-за увеличения инфекций верхних дыхательных путей.  Нарушение сна чаще всего вызывается тонзиллярной и аденоидной гипертрофией. Тонзиллярный размер не всегда соответствует тяжести нарушения дыхания во сне, и полисомнография может быть использована для оценки пациентов с симптомами нарушения дыхания во сне, но без гипертрофии миндалин.

Пациентам с рецидивирующим тонзиллитом показано проявлять осторожность, если у них было менее семи эпизодов в предыдущем году, менее пяти эпизодов в год в предыдущие два года или менее трех эпизодов ежегодно в предыдущие три года. Если количество инфекций достигает этих порогов, в качестве варианта лечения может быть рекомендована тонзиллэктомия. Для каждой инфекции должны быть задокументированы болезненное горло и один или несколько из следующих симптомов: температура выше 38,3 ° C, шейная лимфаденопатия, тонзиллярные экссудаты или положительный  БГСА. Непереносимость антибиотиков, PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и аденит) или перитонзиллярный абсцесс у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом могут потребовать более ранних хирургических вмешательств.

Тонзиллярная асимметрия и злокачественность являются еще двумя причинами тонзиллэктомии. Плоскоклеточный рак и лимфома являются наиболее распространенными видами рака небных миндалин. Лимфома является наиболее распространенной злокачественной опухолью у детей.

Аденотонзиллэктомия: противопоказания

Противопоказания к аденэктомии

Тотальная аденоидэктомия имеет некоторые относительные противопоказания:

• Серьезное заболевание кровотечений, которое можно лечить антикоагулянтами и методами до, во время и после операции, является относительным противопоказанием к аденоидэктомии.
• Дети , которые подвержены риску развития велоубной недостаточности из-за короткого неба, подслизистой расщелины неба, истинной расщелины неба, мышечной усталости или гипотонии, связанной с неврологическим состоянием, велокардиофациальным синдромом или синдромом Кабуки. Эти проблемы могут быть решены с помощью частичной аденоидэктомии или предоперационного планирования мышечной логопедии после аденоидэктомии.
• У 10 процентов детей с синдромом Дауна наблюдается нестабильность атлантоаксиального сустава. Операция в нейтральной позе или после нейрохирургической иммобилизации может позволить выполнить операцию, не причиняя травмы пациенту.

Противопоказания к тонзиллэктомии

К противопоказаниям для тонзиллэктомии относятся следующие:

• Склонность к кровотечениям
• высокий риск анестезии или неконтролируемые медицинские заболевания
• Анемия
• Острая инфекция

Оборудование

Необходимое оборудование для тонзиллэктомии варьируется в зависимости от используемой процедуры. Для выполнения холодной тонзиллэктомии используются ротовой кляп, зажим Аллиса, скальпель, изогнутые ножницы Метценбаума, миндальный нож/диссектор Фишера, связывающие петли, кюретки для аденоидэктомии и аденоидные щипцы Сент-Клера-Томпсона. Монополярное прижигание используется для проведения рассечения горячих миндалин. Коблация, которая является биполярной радиочастотной абляцией, является еще одной возможностью. Также используются такие методы, как Микродебридер (особенно при выполнении интракапсулярной тонзиллэктомии).

Подготовка

Независимо от используемой процедуры, анестетик вводится одинаково. Пациента интубируют и помещают лежа на спине. Эндотрахеальные трубки Oral Ring, Adair и Elwyn (RAE) предпочитают большинство хирургов. На среднюю точку трубки накладывается лента. После этого кровать поворачивается на 45-180 градусов, чтобы хирург мог сидеть или стоять у края кровати, и ставится плечевой валик. Кляп удерживает рот пациента открытым.

Техника тонзиллэктомии

Горячая тонзиллэктомия

Оба варианта – экстракапсулярная или интракапсулярная тонзиллэктомия. В США наиболее распространен «горячий» экстракапсулярный метод с использованием монополярного прижигания. Миндалины медиализируются после того, как верхний кончик миндалины захватывается зажимом Allis. Подслизисто, боковой край миндалин распознается. Если используется стандартный наконечник, верхний наконечник разрезается примерно с мощностью 20 Вт. Между миндалинами и мышцами обнаруживается аваскулярная плоскость. В большинстве случаев вся небная миндалина удаляется от верхнего к нижнему кончику. Тампоны, отсасывание, прижигание или наложение швов используются для поддержания гемостаза.

Холодная тонзиллэктомия

Острый диссектор используется для проведения холодной тонзиллэктомии. С помощью зажима Allis миндалины захватываются и медиализируются. Скальпель используется для идентификации и разрезания боковой части миндалин. Затем аваскулярная плоскость идентифицируется с помощью ножниц Метценбаума. Оказавшись внутри плоскости, диссектор миндалин Фишера отделяет миндалины от ямки до тех пор, пока не останется только нижний полюс соединения миндалин. Затем миндалина отделяется от нижнего полюса с помощью ловушки. Гемостаз поддерживается с использованием прокладки миндалин, всасывания, прижигания или швов.

Кобляция, которая сравнима с монополярным прижиганием, может быть выполнена для удаления миндалин. Кобляция использует промывание физиологическим раствором для создания ионизированной плазменной пленки, которая заставляет ткань распадаться молекулярно. Выделяется очень мало тепла, и это частый метод частичной тонзиллэктомии. Частичная тонзиллэктомия также может быть выполнена с использованием микродебридера.

Преимущества одной техники перед другой по-прежнему являются предметом спора. В целом, стоимость, снижение частоты осложнений (т.е. риска кровотечения), время в операционной и послеоперационная боль влияют на преимущество одной процедуры. Ожидается, что «холодная» тонзиллэктомия вызовет меньше послеоперационной боли, тогда как считается, что «горячая» тонзиллэктомия вызывает меньшую интраоперационную кровопотерю и время операции. Выбранная процедура определяется мастерством хирурга и уровнем комфорта.

Побочные эффекты аденотонзиллэктомии

После тонзиллэктомии наряду с аденоидэктомией кровоизлияние является одним из самых распространенных и страшных последствий. В период с 2009 по 2013 год исследования с участием более 100 000 детей показали, что около 3% детей имели внеплановые консультации по поводу кровоизлияния после тонзиллэктомии, 1,7% процентов обратились в отделение неотложной помощи, а 1% потребовалась операция. Вариации циркадного ритма, вибрационные эффекты храпа на ротоглотку или сухость слизистой оболочки рота от дыхания ртом предполагаются причинами повышенного кровоизлияния ночью, причем 50% в кровоизлияния происходит между 22:00 и 01:00. Пациенты с подтвержденной коагулопатией могут подвергаться повышенному риску кровотечения.

Еще одним распространенным последствием после тонзиллэктомии является послеоперационная тошнота и рвота. Они поражают до 70%  лиц, которым не давали профилактические противорвотные средства. Послеоперационная тошнота и рвота могут привести к более высоким показателям госпитализации, большей потребности во внутривенных жидкостях, большему количеству обезболивающих препаратов и более низкой удовлетворенности пациентов. Для профилактики этих осложнений рекомендуется однократная доза интраоперационного дексаметазона после тонзиллэктомии. Поскольку послеоперационная тошнота и рвота наиболее распространены в течение первых 24 часов после операции, некоторые практикующие врачи часто дают одну дозу ондансетрона для амбулаторных процедур.

Боль является наиболее распространенной причиной заболеваемости после тонзиллэктомии, что приводит к снижению перорального потребления, обезвоживанию, затрудненному глотанию и потере веса. Крайне важно, чтобы лица, осуществляющие уход, были способны распознавать признаки обезвоживания и поощрять своих детей поддерживать гидратацию. Чередование временных доз ацетаминофена и ибупрофена является одним из способов уменьшения боли в ротоглотке.

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия также могут вызвать некомпетентность велофарингеи. Гиперназальная речь и пищевой рефлюкс через носовой ход во время еды являются двумя распространенными симптомами.

Советы после аденотонсиллэктомии 

У вашего ребенка часто болит горло. Это ухудшится примерно через три дня после операции, но будет улучшаться день ото дня после этого. Вы должны убедиться, что у вас достаточно обезболивающих препаратов, по крайней мере, в течение следующих семи дней. Чтобы вашему ребенку было комфортно, обезболивающие препараты следует назначать ежедневно, в том числе в ночное время, в течение семи дней. Чтобы сделать еду и питье более приятными, лечение боли следует проводить за полчаса до еды. Для их миндалин характерно оставлять желтые корочки в горле. Они будут присутствовать в течение примерно десяти дней. Хотя горло вашего ребенка может болеть, когда он возвращается домой, очень важно следить за тем, чтобы он регулярно ел и пил, чтобы помочь горлу восстановиться. Заживающие ложа миндалин должны постоянно содержаться в чистоте с тостами, печеньем и чипсами. В течение нескольких дней после операции часты боли в ушах и неприятный запах изо рта, и ваш ребенок может храпеть в течение нескольких недель, пока отек не спадет. У них также обычно бывает перегруженный или забитый нос. В течение первых нескольких дней ваш ребенок должен максимально расслабиться и избегать контакта с другими людьми, у которых есть кашель или простуда. Это делается во избежание заражения. Они должны будут взять двухнедельный отпуск из школы. В течение первых трех недель после операции избегайте полетов и международных поездок.

Прогноз аденотонзиллэктомии

Тонзиллэктомия или аденотонзиллэктомия приводили к дополнительному, но незначительному уменьшению приступов боли в горле, дней школьных прогулов из-за боли в горле и инфекций верхних дыхательных путей по сравнению с бдительным наблюдением. Другие исследования показали, что пациенты счастливее и имеют лучшее качество жизни в целом.

Пациентов с частыми инфекциями горла изучали Парадайз и его коллеги. У пациентов с тонзиллэктомией было меньше инфекций горла в первые два года после терапии, чем у пациентов без тонзиллэктомии.

После тонзиллэктомии было обнаружено, что уровень альфа-стрептококков повышается. Это проясняет, почему тонзиллэктомия снижает риск стрептококковой инфекции, включая фарингит.

Согласно недавним исследованиям о персистенции обструктивного апноэ сна у детей после операции, аденотонсиллэктомия улучшает дыхательные нарушения у детей с обструктивным апноэ сна, хотя только 25% пациентов достигают полной нормализации. Ожирение, которое становится все более распространенным у детей, и индекс апноэ-гипопноэ при постановке диагноза являются ключевыми факторами хирургического прогноза. Авторы подчеркнули, что лечение не только болезни внимания, но и основных нарушений сна, которые оказывают негативное влияние на дневное поведение и концентрацию, полезно в случаях синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Наконец, исследования постепенно показывают высокую распространенность обструктивного апноэ во сне в некоторых группах, таких как люди с расщелиной неба.

Будущее и противоречия

Исследования тонзиллэктомии по-прежнему важны.  До сих пор неясно, существует ли оптимальный метод тонзиллэктомии, полезны ли периоперационные кортикостероиды и приемлема ли амбулаторная тонзиллэктомия.

Тонзиллотомия с помощью лазеров может быть менее болезненной и эффективной, чем тонзиллэктомия для лечения закупорки дыхательных путей, вызванной увеличенными миндалинами. Взрослые также могут достичь этой цели, уменьшая объем подслизистой ткани с помощью радиочастот. Чтобы продемонстрировать эффективность этих стратегий, необходимы хорошо спланированные исследования.

По-прежнему существует необходимость в дополнительных исследованиях эффективности тонзиллэктомии в лечении частых болей в горле. Со времени первоначального исследования Paradise et al, которое показало, что тонзиллэктомия предпочтительна у пациентов с частыми болями в горле, не было никаких убедительных исследований.

В период с 1985 по 2006 год после тонзиллэктомии было подано 155 жалоб на халатность, согласно опросу, проведенному 16 компаниями по страхованию медицинской ответственности. 18% претензий были связаны с кровотечением, в то время как 46% были связаны с различными претензиями, такими как увулярные травмы и хирургические шрамы. Ожоговые травмы составили 18% всех претензий. Эти результаты подразумевают, что осложнения, отличные от кровотечения, которое традиционно считается наиболее распространенным последствием после тонзиллэктомии, составляют большинство заявлений о халатности.

Из-за опасений по поводу угнетения дыхания и смерти FDA выпустило предупреждение против использования кодеина после тонзиллэктомии. Поскольку опиоидная эпидемия продолжается, другие опиаты используются для тонзиллэктомии. По данным медицинской комиссии врачей, в настоящее время региональные правила требуют, чтобы хирурги обеспечивали опиоидами от 5 до 10 дней.

Заключение

Тонзиллэктомия и аденоидэктомия были впервые использованы для лечения бета-гемолитического стрептококкового фаринготонзиллита группы А и его страшного последствия, ревматической болезни сердца, в начале двадцатого века. Многим детям были проведены процедуры тонзиллэктомии и аденоидэктомии, которые не были необходимы из-за отрицательного анамнеза стрептококковой инфекции, но считались кандидатами на операцию, потому что у другого члена семьи была рецидивирующая стрептококковая инфекция или более тяжелая форма.

У детей нарушение дыхания во сне заменило рецидивирующее заболевание в качестве наиболее распространенной причины тонзиллэктомии и аденоидэктомии. Частота проблем уменьшилась по мере улучшения хирургических и анестезирующих процедур. Эффективное управление болью и снижение частоты осложнений кровотечения и обезвоживания являются одними из целей терапии на будущее.