Мастэктомия

Обзор

Рак молочной железы является наиболее частым видом рака среди женщин в США, и стандарты лечения постоянно меняются. Хирургическое вмешательство, такое как сохранение молочной железы или мастэктомия, часто используется при лечении рака молочной железы. Мастэктомия - это операция, при которой удаляется все или часть молочной железы.

Определение мастэктомии

Мастэктомия - это операция, при которой хирург удаляет ткань одной или обеих молочных желез. Это слово происходит от греческого слова "мастос", что означает "женская грудь", и латинского термина "эктомия", что означает "удаление". Мастэктомия разделяется на четыре типа: частичную, простую, модифицированно-радикальную и радикальную. Кроме того, в терминологии или методике часто используются также мастэктомия с сохранением кожи и соска-ареолярной мастэктомия, которые часто сочетаются с реконструкцией груди.

Анатомия и физиология

Грудь расположена на передней стенке грудной клетки и находится выше большой грудной мышцы. Верхняя граница женской груди приближается к уровню второго или третьего ребра и затем продолжается вниз до субмаммарной складки. Стернальная граница является медиальной границей груди. Грудь простирается в боковом направлении до срединной подмышечной линии. Приблизительно две трети груди лежит на большой грудной мышце сзади, а оставшаяся половина лежит на передней поверхности мышц средней зубчатой и верхней части мышц прямой брюшной стенки.

Хвостовидный отросток Спенса относится к области верхней части груди, которая простирается в направлении подмышечной впадины. Грудь делится на четыре квадранта, что позволяет унифицировать отчеты при физическом обследовании или обследовании груди. Четыре квадранта: верхнего внутреннего, верхнего внешнего, нижнего внутреннего и нижнего внешнего. Верхний внешний квадрант груди содержит большую часть ткани груди, включая хвостовидный отросток Спенса. В результате, он имеет наивысшую частоту возникновения рака молочной железы.

Грудь состоит из молочной ткани и окружена подкожным жиром и кожей, а также поверхностными и глубокими фасциальными слоями. Поверхностный слой фасции проникает глубоко в дерму и покрывает переднюю часть груди, затем простирается над медиальной и боковой грудью. Глубокий слой поверхностной фасции покрывает заднюю поверхность груди и находится перед фасцией большой грудной мышцы.

Поддерживающие связки Купера представляют собой волокнистые тяжи соединительной ткани, пересекающие паренхиму молочной железы и входящие перпендикулярно дерме из глубокого слоя поверхностной фасции. Ослабление этих связок является причиной опущения груди. Ткань молочной железы состоит из эпителиальных паренхиматозных частей, а также стромальной ткани.

Эпителиальный компонент составляет от 10 до 15% от общего объема молочной железы, а остальная часть состоит из стромальных частей. Строма молочной железы состоит из 15–20 долей, которые далее подразделяются на 20–40 долек. Дольки состоят из трубчато-альвеолярных желез, которые ветвятся. В промежутках между отдельными долями видна жировая ткань. Каждая доля впадает в большой млечный проток, который идет до соска.

В 95% случаев отток лимфы из груди происходит через подмышечную впадину. Анатомы и хирурги немного различаются в своих описаниях групп лимфатических узлов. Как правило, подмышечные узлы определяются по их соединению с малой грудной мышцей. Лимфатические узлы I уровня располагаются латеральнее или ниже нижнего края малой грудной мышцы и часто включают группы наружных грудных, подмышечных вен и лопаточных лимфатических узлов.

Группа центральных лимфатических узлов и, вероятно, некоторые из подключичных узлов находятся глубоко в малой грудной мышце в лимфатических узлах уровня II. Подключичные лимфатические узлы располагаются медиальнее или выше верхнего края малой грудной мышцы на III уровне подмышечных узлов. Хирурги также обычно выявляют узлы Роттера или межгрудные узлы, которые расположены между большой и малой грудными мышцами.

Показания к мастэктомии

Рак молочной железы является наиболее распространенной причиной мастэктомии. Большинство случаев рака молочной железы требуют целенаправленного хирургического лечения (либо мастэктомии, либо органосохраняющей хирургии), которое можно сочетать с неоадъювантной или адъювантной терапией, такой как лучевая терапия, химиотерапия или препараты-антагонисты гормонов, или их комбинация.

Параметры опухоли, такие как размер и расположение, а также желание пациента, играют важную роль в процессе принятия решения, учитывая, что показатели выживаемости пациентов после мастэктомии или лампэктомии с адъювантной лучевой терапией часто сопоставимы.

Короче говоря, рак молочной железы может иметь как инвазивную, так и неинвазивную гистологию. Инвазивный протоковый рак является наиболее частым видом рака молочной железы, на его долю приходится примерно 85 % всех инвазивных раков молочной железы. Напротив, инвазивная лобулярная карцинома и другие необычные гистологические изменения, такие как саркома молочной железы или лимфома, встречаются гораздо реже. Неинвазивные карциномы молочной железы включают протоковую карциному in situ и дольковую карциному in situ. Последнее часто рассматривается как фактор риска будущего рака молочной железы и может быть лучше классифицировано как доброкачественное предраковое поражение.

Пациенты с болезнью Педжета молочной железы также могут быть кандидатами на мастэктомию. Болезнь Педжета — редкий вид рака молочной железы, при котором опухолевые клетки обнаруживаются в эпидермисе сосково-ареолярного комплекса. Хотя заболевание может быть ограничено одним местом, от 80 до 90 процентов людей будут иметь ассоциированное злокачественное новообразование в другом месте пораженной груди.

Обычным методом хирургического лечения болезни Педжета является тотальная мастэктомия с биопсией подмышечного сигнального узла. Было показано, что в сочетании с лучевой терапией всей груди центральная лампэктомия с полным иссечением сосково-ареолярного комплекса эффективна для местного контроля у пациентов без других видов рака молочной железы.

Из-за опухолевой нагрузки внутри дермальных лимфатических путей и более широкого поражения нижележащей паренхимы молочной железы пациентам с воспалительным раком молочной железы проводят мастэктомию в дополнение к системной химиотерапии и лучевой терапии.

Пациенты, перенесшие органосохраняющую операцию (люмпэктомию или частичную мастэктомию) и имеющие поражение края опухолевыми клетками, могут быть кандидатами на мастэктомию, если повторное иссечение края не удается или технически и эстетически невозможно. Четкие или отрицательные края после удаления первоначальной опухоли являются важным компонентом в снижении вероятности рецидива. Мастэктомия также рекомендуется людям с рецидивирующим раком молочной железы, которые ранее перенесли лампэктомию и лучевую терапию.

В редких случаях мастэктомия может быть вариантом для снижения риска или профилактики у людей, у которых нет онкологического диагноза. Пациенты, у которых обнаружена вредная генетическая мутация BRCA, подвергаются повышенному риску развития рака молочной железы на протяжении всей жизни. У носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 вероятность развития рака молочной железы в течение жизни составляет 80–85 %.

Противопоказания к мастэктомии

Если это рекомендовано с медицинской точки зрения, мастэктомия обычно может быть выполнена безопасно и легко. Есть несколько критических вопросов, которые следует учитывать в качестве хирургических противопоказаний. Их часто делят на две категории: системные и локорегиональные. У лиц с установленным отдаленным метастатическим заболеванием мастэктомия может быть противопоказана. Кроме того, из-за бремени общего состояния здоровья и низкого функционального статуса ослабленные или пожилые пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями или системной недостаточностью органов не могут быть кандидатами на операцию.

Пациенты с высоким риском смерти от операции или анестезии не подходят для операции. Мастэктомия может быть сравнительно противопоказана пациентам с далеко зашедшим локорегионарным заболеванием на момент постановки диагноза, если имеется поражение кожи или стенки грудной клетки, а также опасения по поводу возможности закрытия хирургического разреза или получения отрицательного хирургического края. В некоторых случаях неоадъювантная химиотерапия, лучевая или гормональная терапия могут быть полезны для уменьшения объема или распространенности местного заболевания и позволяют провести операцию.

Виды мастэктомии

Односторонняя vs. двусторонняя мастэктомия

Пациенты с высоким риском смерти от операции или анестезии не подходят для операции. Мастэктомия может быть сравнительно противопоказана пациентам с далеко зашедшим локорегионарным заболеванием на момент постановки диагноза, если имеется поражение кожи или стенки грудной клетки и существуют опасения по поводу возможности закрытия хирургического разреза или получения отрицательного хирургического края. В некоторых случаях неоадъювантная химиотерапия, лучевая и гормональная терапия могут быть полезны для уменьшения объема или распространенности местного заболевания и позволяют провести операцию.

Превентивные (профилактические) мастэктомии также выполняются двусторонне у лиц, входящих в группу высокого риска, но не имеющих диагноза рака молочной железы. У многих женщин с ранней стадией рака одной молочной железы есть возможность сделать одностороннюю или двустороннюю мастэктомию. Это не всегда легкий выбор.

Некоторые женщины выбирают двустороннюю мастэктомию, несмотря на то, что односторонняя мастэктомия является для них вариантом из-за:

• Опасения по поводу косметического вида груди, если удаляется или реконструируется только одна грудь. Страх, что новый второй рак молочной железы разовьется в здоровой молочной железе.
• Опасения по поводу постоянной необходимости наблюдения. Опасения по поводу возможной необходимости будущих биопсий здоровой молочной железы.

За последние два десятилетия все большее число женщин в Соединенных Штатах, у которых был диагностирован рак молочной железы на ранней стадии в одной груди, выбрали двустороннюю мастэктомию. Контралатеральная профилактическая мастэктомия относится к удалению другой молочной железы, в которой нет рака.

При простой мастэктомии хирург удаляет всю ткань молочной железы, кожу, сосок и ареолу (темную область вокруг соска). под рукой на стороне опухоли, чтобы определить, мигрировал ли туда рак. Сигнальные лимфатические узлы являются первыми лимфатическими узлами, на которые может распространиться рак.

Лимфатическое картирование выполняется за день до операции, утром или во время операции, чтобы помочь хирургу найти сигнальные лимфатические узлы. При этой процедуре под сосок или рядом с опухолью вводят радиоактивную жидкость, синий краситель или и то, и другое. При радикальной мастэктомии хирург удаляет всю ткань молочной железы, кожу, сосок и ареолу во время модифицированной радикальной мастэктомии. Хирург также выполнит диссекцию подмышечных лимфатических узлов, что означает, что многие лимфатические узлы (обычно около 10) под рукой на стороне опухоли будут удалены, чтобы увидеть, не мигрировал ли туда рак.

Мастэктомия с сохранением груди

Мастэктомия с сохранением сосков удаляет всю ткань молочной железы, но оставляет нетронутыми сосок, ареолу и кожу груди. Лимфатические узлы также обычно удаляют, чтобы определить, не распространился ли рак за пределы молочной железы (если только мастэктомия не является профилактической). В зависимости от вашего точного диагноза будет выполнена диссекция сторожевых лимфатических узлов или подмышечных лимфатических узлов. Кроме того, ткань из-под соска и ареолы берется для поиска раковых клеток. При обнаружении рака в этой области необходимо удалить сосок и, в большинстве случаев, ареолу.

Обычно это делается позже в отдельной операции. Другая причина, по которой сосок может потребовать удаления в рамках отдельного лечения, заключается в том, что ему не хватает адекватного кровотока и развивается некроз (распад ткани). Во время мастэктомии с сохранением сосков грудь обычно быстро восстанавливают с помощью тканевых расширителей, грудных имплантатов или тканевых лоскутов. Если соски должны быть удалены, их можно восстановить впоследствии с помощью операции по реконструкции сосков, татуировки сосков или того и другого.

Поскольку лечение дает превосходные, естественные эстетические результаты с минимальными шрамами, популярность мастэктомии с сохранением сосков и быстрой реконструкцией возросла. Однако, если вам сделали мастэктомию с сохранением сосков, вам не следует ожидать сильного (или какого-либо) ощущения в сосках после операции. Кроме того, после этой операции ваши соски могут казаться все время напряженными. Если у вас есть опухоль рядом или затрагивающая сосок и ареолу, вы не можете быть кандидатом на мастэктомию с сохранением соска.

Кроме того, операция не рекомендуется пациентам с воспалительным раком молочной железы. Курильщик, наличие рубцов вокруг сосков в результате предыдущих операций или облучение груди в прошлом может снизить ваши шансы на получение благоприятного результата мастэктомии с сохранением сосков. В определенных ситуациях наличие большой и обвисшей груди может затруднить получение достойного эстетического результата после мастэктомии с сохранением сосков.

Есть риск, например, что соски окажутся не на своем месте. В этом случае ваша хирургическая бригада может посоветовать вам пройти серию операций. Например, у вас может быть лампэктомия, за которой следует подтяжка или уменьшение груди (или и то, и другое), а затем мастэктомия с сохранением сосков в качестве второй операции. Мастэктомия с сохранением кожи Хирург удаляет всю ткань молочной железы, сосок и, в редких случаях, ареолу во время мастэктомии с сохранением кожи, но большая часть кожи над грудью остается неповрежденной.

Подготовка к мастэктомии

Мастэктомия часто является плановой операцией, и ожидается, что пациенты явятся в больницу или хирургическое учреждение в день операции. Пациенты, перенесшие мастэктомию, с подмышечной операцией или реконструкцией или без них, должны получать предоперационную антибиотикотерапию, чтобы снизить риск инфекции области хирургического вмешательства. Если у пациента нет аллергии или у него в анамнезе не было инфекции, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком, цефалоспорин первого поколения является антибиотиком выбора для профилактики.

После введения анестезии пациента укладывают в положение лежа на спине в операционной, и обнажают грудь, грудную стенку, подмышечную впадину и плечо. Многие хирурги включают контралатеральную грудь в операционное поле. Операционное поле стерильно подготавливается с использованием агента, который снижает присутствие кожной флоры и риск инфицирования области хирургического вмешательства. Для хирургической антисептики обычно используются препараты для кожи на спиртовой основе, такие как глюконат хлоргексидина.

Хирурги должны подготовить пациентов к операции и обсудить с ними ожидаемое послеоперационное течение и уход в периоперационный период. Многие хирурги предпочитают вставлять дренаж во время мастэктомии, чтобы удалить любую жидкость, которая может скапливаться в раневом ложе, и улучшить прилипание лоскута к грудной стенке. Пациенты получают пользу от обучения обслуживанию дренажа и ведения точного выходного журнала. Пациенты также должны быть проинформированы о послеоперационных ограничениях, таких как поднятие тяжестей, вождение автомобиля и любые другие ограничения в начальный период восстановления.

Хирургическая техника

Хотя хирургическое иссечение груди восходит к 18 веку, Уильям Холстед подробно описал свой подход к радикальной мастэктомии в 1894 году, заявив, что «подозреваемую ткань следует удалять одним куском». Эта агрессивная процедура представляет собой тотальную резекцию молочной железы единым блоком, включая большую грудную мышцу и регионарные лимфатические сосуды.

При этом методе было потеряно большое количество кожи, и часто требовалась пересадка кожи для закрытия дефекта грудной стенки. В результате такого лечения у женщин остались серьезные пороки развития и нарушения. В результате были внесены различные улучшения в процедуру, чтобы уменьшить болезненность операции. Дэвид Пэти улучшил радикальную мастэктомию по Холстеду в 1940-х годах, сохранив грудную мышцу, и его результаты были хорошими в отношении менее послеоперационных проблем, таких как дискомфорт, лимфедема и нарушения движения верхних конечностей.

В 1972 году Джон Мэдден описал текущую норму мастэктомии. Этот метод предполагает создание эллиптического разреза вокруг молочной железы, включая сосково-ареолярный комплекс, и сохранение локализации опухоли в качестве фокального маркера. Ткань молочной железы отделяют от кожных лоскутов и удаляют поперек большой грудной фасции с сохранением обеих грудных мышц. В результате требуется минимальное повреждение соседних нервно-сосудистых и лимфатических тканей.

Модифицированная процедура радикальной мастэктомии Мэддена первоначально включала подмышечную лимфаденэктомию уровня I-III для стадирования, и предполагалось, что это также имеет терапевтическое преимущество. Тотальная мастэктомия, в отличие от этого модифицированного метода радикальной мастэктомии, относится к хирургическому удалению всей ткани молочной железы. Однако диссекции подмышечного узла не требуется.

Сохраняющая мастэктомия удаляет ткань молочной железы и грудную фасцию, оставляя неповрежденными сосково-ареолярный комплекс и всю кожную оболочку молочной железы. Этот хирургический метод применяется только у пациентов, которым требуется срочная реконструкция груди. Крайне важно поддерживать приток крови к сосково-ареолярному комплексу, используя этот метод, чтобы избежать ишемии или коллапса лоскута.

Все вышеупомянутые процедуры мастэктомии создают однородные лоскуты путем рассечения чуть выше поверхностного слоя поверхностной фасции молочной железы. Соответствующая толщина лоскута горячо обсуждалась с конечной целью удаления всей возможной ткани молочной железы при сохранении жизнеспособности кожи. Как указывалось ранее, независимо от стиля или места разреза кожи мастэктомию следует продолжать до анатомических границ молочной железы.

Пока хирург оттягивает ткань молочной железы от окружающих тканей, лоскуты приподнимаются и отводятся под прямым углом к грудной стенке. Кожный лоскут приподнимают выше ключицы, латерально до передней границы широчайшей мышцы спины, медиально до края грудины и снизу чуть ниже подгрудной складки. После отделения верхних лоскутов молочная железа иссекается вместе с большой грудной мышцей от верхне-медиальной к нижнелатеральной границе. Закрытый отсасывающий дренаж часто имплантируют в раневое ложе за кожными лоскутами, а разрез ушивают в два слоя рассасывающимся швом.

Осложнения мастэктомии

В большинстве случаев пациенты успешно переносят мастэктомию с небольшой заболеваемостью и летальным исходом. Однако возможны различные трудности. Примерами этого являются развитие серомы или гематомы, раневая инфекция, распад или некроз кожного лоскута и лимфедема. Серома представляет собой скопление жидкости в хирургически созданной полости, вызванной пересечением артерий и лимфатических сосудов.

Чтобы замедлить рост сером, большинство хирургов использовали закрытые отсасывающие дренажи под кожными лоскутами. Инфекция в области хирургического вмешательства поражает примерно 8% людей после операции на груди. Staphylococcus aureus и Streptococcus epidermidis являются наиболее распространенными микроорганизмами, и инфекции следует лечить соответствующим антибиотиком с открытием раны или без него. Точно так же некроз лоскута поражает примерно 8% пациентов и связан с недостаточным притоком крови к лоскуту, закрытием раны при напряжении, ожирением и стилем разреза. Некроз лечат санацией раны и, при необходимости, покрытием кожным трансплантатом.

Лимфедема стала менее распространенной с момента введения модифицированных методов мастэктомии. С зарегистрированной распространенностью более 20% диссекция подмышечных лимфатических узлов является наиболее важным фактором риска развития лимфедемы. Лимфедема развивается у 3,5–11% пациентов, которым проводят биопсию сторожевого лимфатического узла. Раннее вмешательство с помощью физиотерапии и методов компрессионного массажа у людей с лимфедемой может помочь предотвратить развитие и, в некоторых случаях, свести к минимуму лимфедему.

Заключение

Мастэктомия является единственным хирургическим вариантом хирургического лечения рака молочной железы для некоторых женщин. Хирургическое удаление всей молочной железы известно как мастэктомия. С тех пор, как Холстед впервые сообщил о своей радикальной операции в конце 1800-х годов, произошли значительные прорывы в лечении пациентов с раком молочной железы. Сохранение груди становится все более популярным, и были проведены различные исследования для оценки эффективности операции по сохранению груди по сравнению с традиционными подходами мастэктомии.

Некоторым женщинам предоставляется выбор между мастэктомией и лампэктомией (обычно известной как органосохраняющая операция) плюс лучевая терапия, и они выбирают мастэктомию.